OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) Wychowanie i oświata (rodzaj zadania publicznego 2) )

Transkrypt

1 OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.. Data i miejsce złożenia oferty (wypełnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1) ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-ÓW), O KTÓRYM (-YCH) MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOSCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536) 1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO Wychowanie i oświata (rodzaj zadania publicznego 2) ) Prowadzenie świetlicy w Lubsku, ul. Moniuszki 36 (tytuł zadania publicznego) w okresie od r. do r. W FORMIE POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO / WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO 1) PRZEZ Burmistrz Miasta Lubsko (organ administracji publicznej) składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie 1

2 I. Dane oferenta/oferentów 1), 3) 1) nazwa: Stowarzyszenie Przyjaciół Jedynki 2) forma prawna: 4) ( x ) stowarzyszenie ( ) fundacja ( ) kościelna osoba prawna ( ) kościelna jednostka organizacyjna ( ) spółdzielnia socjalna ( ) inna 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 5) KRS ) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 6) r. 5) nr NIP: nr REGON: ) adres: miejscowość: Lubsko ul.: Strzelecka 1 dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: 7) gmina: Lubsko powiat: 8) Żary województwo: lubuskie kod pocztowy: poczta: Lubsko 7) tel.: , faks: olajaroni@wp.pl, anusiao51@wp.pl 8) numer rachunku bankowego: nazwa banku: BGŻ 9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów 1) : a) Małgorzata Lewicka b) Ewa Woźniak- Burzawa 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie: 9) Nie dotyczy. 11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) Anna Gibek , Aleksandra Jaroni

3 12) przedmiot działalności pożytku publicznego: a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego - wspomaganie działalności dydaktycznej, wychowawczej, profilaktycznej i opiekuńczej Szkoły Podstawowej Nr 3 w Lubsku, - wyrównywanie szans edukacyjnych, - pomoc dzieciom będącym w trudnej sytuacji życiowej, - ochrona i promocja zdrowia, - upowszechnienie kultury fizycznej i sportu wśród dzieci i młodzieży, - organizacja i wspomaganie wypoczynku dzieci. Powyższe cele zawarte są w Statucie Stowarzyszenia Przyjaciół Jedynki - pkt. II cele i środki działania 2 pkt. 1-1), 2) 4) 6). b) działalność odpłatna pożytku publicznego Nie dotyczy. 13) jeżeli oferent /oferenci 1) prowadzi/prowadzą 1) działalność gospodarczą: a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców b) przedmiot działalności gospodarczej Nie dotyczy. II. Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej wraz z przytoczeniem podstawy prawnej 10) Nie dotyczy. 3

4 III. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji 1. Krótka charakterystyka zadania publicznego Zadanie dotyczy utworzenia nowej świetlicy w Szkole podstawowej nr 3 w Lubsku. Będą się tam odbywały zajęcia profilaktyczne dla dzieci. Zajęcia te są przeznaczone dla dzieci z rodzin z problemem alkoholowym i niewydolnych wychowawczo. Świetlica ma na celu wpojenie dzieciom zdrowych norm społecznych i zapewnienie dzieciom miejsca do nauki i odpoczynku. Formy działalności: - kształtowanie prawidłowych postaw interpersonalnych i społecznych, - rozwój zainteresowań i uzdolnień u dzieci, - promocja zdrowego style życia, - profilaktyka uzależnień i agresji, - współpraca z rodzicami i instytucjami społecznymi. Wszystkie założenia i działania mają na celu wszechstronny i harmonijny rozwój dzieci. 2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn oraz skutków Obecnie na tym terenie, nie ma żadnej świetlicy o działalności profilaktycznej, która zajęłaby się dziećmi, które są zaniedbane przez swoje rodzinne środowisko. Dzieciom brak alternatywnych form spędzania wolnego czasu, co prowadzi do tego, że coraz młodsze dzieci sięgają po alkohol i papierosy. Rodzice często nie chcą, lub nie potrafią zająć się swoimi dziećmi, bardzo często to właśnie oni przekazują negatywne wzorce swoim dzieciom. Stąd konieczność wyjścia naprzeciw tym dzieciom- zajęcia się nimi. Nowa świetlica stworzy miejsce gdzie dzieci będą mogli uzyskać pomoc w odrabianiu lekcji, będą mogli rozwijać swoje zainteresowania i w godnych warunkach spędzać swój czas wolny, oraz dostać ciepły posiłek. Takie konkretne działania na pewno zmniejszą ilość dzieci popadających w uzależnienia oraz zredukują oddziaływanie patologicznego środowiska. Dzieci dostając pozytywne wzorce, ćwiczą przebywając w świetlicy zachowania społecznie akceptowane tzn. odzywanie się do siebie z szacunkiem, że warto mówić dziękuję i proszę, że warto się uczyć. Dla zwykłego człowieka są to podstawowe normy postępowania społecznego, jednak młody człowiek dorastając w patologicznym domu ma inne wzory do naśladowania. Świetlica daje dzieciom szanse na zrozumienie i nabycie tych podstawowych norm postępowania. 4

5 Efektem tych działań będzie poprawa funkcjonowania dzieci w szkole i środowisku, umiejętność radzenia sobie w sytuacjach trudnych, stresujących oraz wzrost świadomości wychowanków na temat zagrożeń wynikających ze spożywania alkoholu, palenia tytoniu, a także roli rodziny i zdrowego trybu życia. 3. Opis grup adresatów zadania publicznego Zajęcia są przeznaczone dla dzieci z rodzin biednych, alkoholowych, niewydolnie wychowawczo i patologicznych. Będzie jedna grupa wiekowa : będą to dzieci od lat 7 do 11. Programem będzie objętych 30 uczniów. 4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze wskazaniem w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania. 11) Nie dotyczy. 5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci 1) otrzymał/otrzymali 1) dotację na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem inwestycji, które zostały dofinansowane, organu który udzielił dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji. 11) Nie dotyczy. 6. Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji 5

6 Zadanie obejmuje prowadzenie świetlicy z programem profilaktycznym dla dzieci z rodzin ubogich, z problemem alkoholowym, niepełnych, wielodzietnych, bezrobotnych i niewydolnych wychowawczo zamieszkujących ulice: Moniuszki, Poznańska, Gdańska, Krakowskie Przedmieście, Warszawska i okolice. Głównym zadaniem jest stworzenie miejsca w którym dzieci będą mogły spokojnie odrabiać lekcje, spędzić aktywnie i twórczo czas wolny pod nadzorem pedagogów. Istotą funkcjonowania świetlicy jest głównie realizacja celów terapeutycznych: 1. Zapewnieni optymalnego rozwoju wychowanków w zakresie życia osobistego, w szczególności: - kontroli własnego zachowania, - ekspresji i kontroli uczuć, - zdolności umiejętnego funkcjonowania w szkole, w rodzinie, w środowisku. 2. Stworzenie atmosfery życzliwości, akceptacji, bezpieczeństwa, aby wychowankowie mogli odnaleźć poczucie własnej wartości, pozwalającej na wchodzenie w życie bez lęku. 3. Dostarczenie wiedzy na temat zagrożeń wynikających z nałogów: alkoholizmu, nikotynizmu, narkomanii. 4. Kompensowanie deficytów rozwojowych, uzupełnienie zaniedbań szkolnych i wyrównywanie poziomu wiedzy. 5. Stworzenie warunków do rozwijania własnych zainteresowań i uzdolnień. 6. Wdrażanie do przestrzegania zasad higieny. 7. Organizowanie zajęć, które pozwolą na zaspokojenie potrzeb emocjonalnych dzieci. 8. Współpraca z rodzicami. 7. Miejsce realizacji zadania publicznego Szkoła Podstawowa Nr 3 w Lubsku, boisko szkolne, sala gimnastyczna, biblioteka szkolna. 6

7 8. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego 12) Organizacja pracy świetlicy. 1. Nabór uczestników w świetlicy od do : - ustalenie jakiej pomocy oczekują wychowankowie i ich rodziny na podstawie wywiadów z wychowawcami. 2. Opracowanie i realizacja planu zajęć w świetlicy. 3. Zadbanie o wystrój sali przeznaczonej na świetlicę z programem profilaktycznym: - kontrakt świetlicy, - plakaty promujące zdrowy tryb życia, - wystawy prac dzieci. 4. Założenie i prowadzenie dziennika oraz innej dokumentacji niezbędnej do działalności świetlicy. 5. Uzupełnienie zaopatrzenia świetlicy w materiały biurowe i dydaktyczne potrzebne do prowadzenia zajęć. Realizacja programu profilaktycznego. Program będziemy realizować w kilku blokach tematycznych: Zajęcia edukacyjno-wyrównawcze ( pomoc w odrabianiu lekcji) Zajęcia artystyczno- plastyczne ( zajęcia te to terapia przez sztukę, pozwalają dziecku się wyciszyć, stworzyć samodzielną pracę, pokazać, że też cos potrafi) Zajęcia komputerowe ( naszym podopiecznym zaproponujemy naukę korzystania i obsługi komputera) Zajęcia z zakresu profilaktyki ( zajęcia te maja na celu budowanie wzajemnego zaufania, wzmacnianie pozytywnego obrazu samego siebie, wiary we własne siły, poznawanie negatywnych skutków zażywania alkoholu) Pomoc w nauce. 1. Pomoc w dzieciom mającym trudności w nauce- dostosowanie ćwiczeń do poziomu wiedzy. 2. Uzyskanie informacji od uczniów, jakiej pomocy oczekują. 3. Wskazanie sposobów uczenia się. 4. Organizowanie gier i zabaw umysłowych. 5. Zachęcanie do czytania książek. 6. Umiejętność organizowania nauki własnej. Zajęcia sportowe i rekreacyjne. 1. Zabawy i gry ruchowe. 2. Ćwiczenia i gry terenowe. 3. Zabawy i gry stolikowe. 4. Gry drużynowe. 5. Sporty zimowe. 7

8 9. Harmonogram 13) 8

9 Zadanie publiczne realizowane w okresie od do Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania Terminy realizacji publicznego 14) poszczególnych działań Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego ORGANIZACJA PRACY: 1. Nabór uczestników świetlicy w Szkole Podstawowej Nr 3 w Lubsku: - powitanie nowych uczestników świetlicy, - rozmowy indywidualne z dziećmi, rodzicami, wychowawcami w celu ustalenia jakiej pomocy oczekują wychowankowie. Wrzesień 2012r. 2. Opracowanie planu zajęć świetlicy: - wspólne tworzenie regulaminu świetlicy, - wyznaczanie dyżurów i obowiązków, - opracowanie planu pracy w oparciu o wywiady z wychowankami, rodzicami i wychowawcami. Wrzesień 2012r. Wrzesień 2012r. 3. Zadbanie o wystrój sali udostępnionej na Świetlicę z programem profilaktycznym. - plakaty promujące zdrowy tryb życia, - informacje dotyczące działalności świetlicy, - wystawa prac dzieci. 4. Założenie i prowadzenie dziennika zajęć oraz innej dokumentacji niezbędnej do działalności świetlicy. Od IX do XII 2012r. 5. Uzupełnieni zaopatrzenia świetlicy w materiały biurowe i dydaktyczne niezbędne do prowadzenia zajęć. 9

10 6. Ustalenie zajęć i tematyki: - zajęcia profilaktyczne, - zajęcia dydaktyczno- wyrównawcze, - pomoc dla uczniów mających trudności w nauce, - zajęcia dramowe, wzmacniające więzi rodzinne oraz zasady kulturalnego zachowania się, - zajęcia sportowe. Wrzesień 2012r. Od IX do XII 2012r. 7. Zaplanowanie poczęstunku dla wychowanków. Zadania i tematyka zajęć 1. Integracja wychowanków świetlicy. - wzajemne poznanie się, - budowanie zaufania, - umiejętność wspólnego funkcjonowania w grupie, - doskonalenie empatii. Realizowane przez: wspólne rozmowy, dyskusje, scenki, konkursy. 2. Jaki jestem. - bilans wad i zalet samego siebie, moje atuty. Realizowane przez: ćwiczenia praktyczne, scenki rodzajowe. 3. Jestem ważny i potrzebny. - kształtowanie poczucia przynależności do grupy, - umiejętność wczuwania się w położenie innej osoby. Realizowane przez: scenki, praca metodami aktywnymi. Od 17 września do 21 września Od 24 września do 28 września Od 1 października do 5 października Od 8 października do 12 października 10

11 Uczę się podejmować właściwe decyzje i 2012r. 4. rozwiązywać problemy. - uczenie dzieci dokonywania wyborów, przemyślanego podejmowania decyzji, - poznanie sposobów rozwiązywania problemów. Realizowane przez: zabawy ruchowe, scenki, plakaty. 5. To jaką masz rodzinę zależy od Ciebie. - rodzina jako podstawowa jednostka społeczna, - uświadomienie wychowankom, że życie rodzinne jest bardzo ważne. Realizowane przez: rozmowy, ankiety, scenki, prace plastyczne. 6. Agresji mówimy NIE! - rozmowa na temat co to jest złość, agresja, - radzenie sobie z własnymi emocjami. Realizowane przez: rozmowy i dyskusje, prace w parach. 7. Umiem opanować stres. - kontrola zachowań pozytywnych i negatywnych, - poznanie oznak stresu. Realizowane przez: techniki relaksacyjne, rozmowa w kręgu. 8. Jestem asertywnym człowiekiem. - wzmacnianie poczucia własnej wartości, - poznanie zagadnienia co znaczy być człowiekiem asertywnym. Realizowane przez: praca w parach Od 15 października do 19 października Od 22 października do 26 października Od 29 października do 2 listopada Od 5 listopada do 9 listopada 2012r. 11

12 9. Książka mój przyjaciel. - rozwijanie zamiłowania do obcowania z książką, - rozwijanie zainteresowania kulturą innych narodów. Realizowane prze: wizyta w bibliotece, rozmowy w kręgu, tworzenie plakatów. 10. Nikotynie mówimy NIE! - co to jest uzależnienie?, - co to jest nikotyna?, - jak szybko można się uzależnić?, - jak szkodliwie na człowieka wpływa nikotyna. Realizowane przez: rozmowy, pogadanki, plakaty, film edukacyjny. 11. Żyję bez uzależnień. - rozmowa o tym, że picie alkoholu i zażywanie narkotyków jest szkodliwe dla organizmu człowieka, - rozmowa o skutkach sięgania po używki. Realizowane przez: dyskusja, pogadanki, plakaty, prace w grupach. Od 12 listopada do 16 listopada 2012r. Od 19 listopada do 23 listopada 2012r. Od 26 listopada do 30 listopada 2012r. Od 3 grudnia do 7 grudnia 2012r. 12. Umiem opanować stres. - sposoby radzenia sobie ze stresem. Realizowane przez: techniki relaksacyjne. Od 10 grudnia do 14 grudnia 2012r. 13. Kultywowanie tradycji Świąt Bożego Narodzenia. - poznanie tradycji Świąt Bożego Narodzenia: potrawy, kolędy. Realizowane przez: wykonanie kartek świątecznych, nauka układania życzeń. 12

13 Zadania i tematyka zajęć Pomoc w odrabianiu zadań domowych: - współpraca z nauczycielami, - wspieranie pokonywaniu trudności, - zajęcia edukacyjne. Kształtowanie nawyków systematycznego uczenia się: - rozwijanie samodzielności i działania, - opanowanie wiadomości związanych z nową lekcją, - kształtowanie określonych umiejętności i nawyków. Motywowanie wychowanków do nauki. - wewnętrzny spokój, - wyciszenie, - koncentracja, - praca krok po kroku. Kształtowanie samodzielności. -przyzwyczajanie wychowanków do zapamiętywania poleceń wychowawców, - rozmawiać z dzieckiem, naprowadzać ale nie wyręczać, - pomagać w razie potrzeby ale bardzo dyskretnie, - umożliwiać dziecku praktyczne zastosowanie wiedzy i zdobytych umiejętności. Zajęcia sportowe. - zabawy zespołowe np. w dwa ognie, - skoki na skakance, - piłka nożna, - zabawy integracyjne np. z chustą Klanzy, - rytm, muzyka, taniec, - gry stolikowe, - gry terenowe, - sporty zimowe. Realizowane od: 17 września do 15 grudnia 2012r. 13

14 14

15 10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego 15) Zmniejszenie zachowań agresywnych i nabycie umiejętności radzenia sobie z tymi emocjami Umiejętność życiowej zaradności (samoobsługa) Zwiększenie zachowań asertywnych i umiejętność szukania pomocy Wzmocnienie poczucia wartości i przynależności do społeczeństwa oraz odpowiedzialności za innych ludzi Poznanie, utrwalenie i stosowanie norm społecznych IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego 1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: Lp. Rodzaj kosztów 16) Ilość jednostek Koszt jednostkowy (w zł) Rodzaj miary Koszt całkowity (w zł) z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zł) z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł, w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego 17 ) (w zł) Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy (w zł) I Koszty merytoryczne 18) po stronie (nazwa Oferenta) 19) : 1) wynagrodzenie: kierownik świetlicy(1050x 4mc) Wychowawca (1000x 4mc) 2) poczęstunek (71dni x 1,50 x 30 dzieci= 3195) 3) ubezpieczenie uczestników 4) materiały dydaktyczne , os. os. os. Kpl. Kpl II Koszty obsługi 20) zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie (nazwa Oferenta) 19) : 1)... 2).. 15

16 3.1 wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego 17) 0 zł 0 % 3.3 pozostałe 17) 0 zł 0 % III Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie (nazwa Oferenta) 19) : 1).. 2).. IV Ogółem: Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego 1 Wnioskowana kwota dotacji zł 97, 55 % 2 Środki finansowe własne 17 ) 300 zł 2,45 % 3 Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt ) 11) 0 zł 0 % 3.2 środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych) 17) 0 zł 0 % 4 Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków) 0 zł 0 % 5 Ogółem (środki wymienione w pkt 1-4) zł 100% 3. Finansowe środki z innych źródeł publicznych 21) Nazwa organu administracji publicznej lub innej jednostki sektora finansów publicznych Kwota środków (w zł) Informacja o tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie środków został (-a) rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a) Nie dotyczy TAK/NIE 1) Termin rozpatrzenia w przypadku wniosków (ofert) nierozpatrzonych do czasu złożenia niniejszej oferty 16

17 Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy TAK/NIE 1) TAK/NIE 1) TAK/NIE 1) Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: Nie dotyczy. V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego 1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego 22) Kierownik świetlicy- mgr Aleksandra Jaroni- kwalifikacje: - wykształcenie wyższe: * licencjat z pracy socjalnej i resocjalizacji, * studia magisterskie z wychowania przedszkolnego i nauczania początkowego, * kurs kwalifikacyjny z zakresu oligofrenopedagogiki, * szkolenia i warsztaty: Szkolne Koło Turystyczno- Krajoznawcze jako atrakcyjna forma zajęć pozalekcyjnych, Jak uczyć skutecznie, czyli aktywny uczeń?, Diagnoza funkcjonalna wiedzy i umiejętności dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością intelektualną, Kurs kierowników wycieczek szkolnych, Kierowanie klasą- jak wdrażać uczniów do dyscypliny w klasie, Wychowanie przedszkolne dziecka o specjalnych potrzebach edukacyjnych. * konferencja naukowa: Rozwijanie zainteresowań i uzdolnień u dzieci. Wychowawca- mgr Anna Gibek- kwalifikacje: - wykształcenie wyższe: * licencjat z kształcenia zintegrowanego z wychowaniem przedszkolnym, * studia magisterskie z opieki i profilaktyki niedostosowania społecznego, * kursy doskonalenia zawodowego z: Kurs dla kierowników wycieczek szkolnych, Metoda dobrego startu skutecznym pomysłem na naukę pisania i czytania dla 6- latków, Jak pracować z uczniami ze specyficznymi trudnościami w czytaniu i pisaniu w kontekście nowej podstawy programowej. * konferencja naukowa: Rozwijanie zainteresowań i uzdolnień u dzieci. 17

18 * warsztaty: matematyka TRZY- CZTE- RY! O kluczowych zmianach w klasach 3 i 4 oraz o strategiach liczenia. 2. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów 1) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania 23) Pomieszczenie (świetlica) w Szkole Podstawowej Nr 3 w Lubsku, wyposażone w ławki, stoliki, krzesła, szafki, naczynia kuchenne, gry planszowe, zabawki, komputer. Możliwość korzystania z boiska szkolnego, placu zabaw na terenie szkoły, biblioteki szkolnej. 3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną). Kierownik świetlicy- praca w świetlicy szkolnej w Gimnazjum Nr 1 w Gubinie, Informacja, czy oferent/oferenci 1) przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. Nie dotyczy. 18

19 Oświadczam (-y), że: 1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego oferenta/oferentów 1) ; 2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie 1) opłat od adresatów zadania; 3) oferent/oferenci 1) jest/są 1) związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia...; 4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 5) oferent/oferenci 1) składający niniejszą ofertę nie zalega (-ją)/zalega(-ją) 1) z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne 1) ; 6) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą ewidencją 1) ; 7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. Małgorzata Lewicka Ewa Woźniak- Burzawa (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu oferenta/oferentów 1) Data 5 września 2012r. Załączniki: 1. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji 24) 2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający upoważnienie do działania w imieniu oferenta(-ów). Poświadczenie złożenia oferty 25) Adnotacje urzędowe 25) 19

20 1) Niepotrzebne skreślić. 2) Rodzajem zadania jest jedno lub więcej zadań publicznych określonych w art. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 3) Każdy z oferentów składających ofertę wspólną przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci dołączają właściwe pola. 4) Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. Należy zaznaczyć odpowiednią formę lub wpisać inną. 5) Podać nazwę właściwego rejestru lub ewidencji. 6) W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał. 7) Osiedle, sołectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypełnienie nie obowiązkowe. Należy wypełnić jeżeli zadanie publiczne proponowane do realizacji ma być realizowane w obrębie danej jednostki. 8) Nie wypełniać w przypadku miasta stołecznego Warszawy. 9) Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy wypełnić jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej. 10) Należy określić czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo, prokura czy też inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wspólnej. 11) Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji. 12) Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wspólnej należy wskazać dokładny podział działań w ramach realizacji zadania publicznego między składającymi ofertę wspólną. 13) W harmonogramie należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań oraz liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów). 14) Opis zgodny z kosztorysem. 15) Należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki. 16) Należy uwzględnić wszystkie planowane koszty, w szczególności zakupu usług, zakupu rzeczy, wynagrodzeń. 17) Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. 18) Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. 19) W przypadku oferty wspólnej kolejni oferenci dołączają do tabeli informację o swoich kosztach. 20) Należy wpisać koszty związane z obsługą i administracją realizowanego zadania, które związane są z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obsługą finansową i prawną projektu. 21) Wypełnienie fakultatywne umożliwia zawarcie w umowie postanowienia, o którym mowa w 16 ramowego wzoru umowy, stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia... w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczących realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego. 22) Informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby kadrowe do dysponujących nimi oferentów. 23) Np. lokal, sprzęt, materiały. W przypadku oferty wspólnej należy przyporządkować zasoby rzeczowe do dysponujących nimi oferentów. 24) Odpis musi być zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezależnie od tego, kiedy został wydany. 25) Wypełnia organ administracji publicznej. 20