Metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu raka pęcherza moczowego

Transkrypt

1 Metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu raka pęcherza moczowego Marek Lipiński artykuł ukazał się w Przeglądzie Urologicznym 2008/9/2 (48) Za metody pomocne w rozpoznawaniu nowotworów pęcherza moczowego w pewien sposób można uważać zarówno badanie podmiotowe, jak i przedmiotowe [1]. Badanie podmiotowe. W wywiadzie istotna jest informacja o na-rażeniu na działanie czynników usposabiających do rozwoju choroby (działanie związków aromatycznych - rodzaj wykonywanej pracy, działanie używek - palenie papierosów, picie alkoholu, uwarunkowania genetyczne). Występowanie objawów dyzurycznych (częstomoczu, bolesnego oddawania moczu, parć naglących) oraz krwiomoczu (mikroskopowego, makroskopowego, ze skrzepami, związanego z bólem lub bezbólowego), a także dolegliwości bólowych w podbrzuszu. Badanie przedmiotowe. Dość trudno uważać je za podstawową metodę diagnostyczną powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego, choć nieliczni autorzy podkreślają możliwość współ-istnienia zmian w pęcherzu moczowym z obecnością licznych brodawek na skórze, a także przepełnieniem pęcherza moczowego. Badanie dwuręczne pęcherza moczowego, w zwiotczeniu chorego, jest bardzo istotne w ocenie zaawansowania rozwoju choroby w naciekających nowotworach pęcherza moczowego. Badania laboratoryjne. Ostateczne rozpoznanie w przypadku podejrzenia raka pęcherza moczowego można postawić wyłącznie na podstawie badania cystoskopowego i histopatologicznej oceny materiału pobranego w czasie biopsji lub otrzymanego drogą elektroresekcji. W przypadku carcinoma in situ i małych ognisk nowotworowych cystoskopia może dać wynik fałszywie negatywny. Z tego powodu diagnostykę raka pęcherza uzupełnia się o badanie cytologiczne, które służy nie tylko do potwierdzenia rozpoznania, ale jest też wykorzystywane jest do oceny możliwości wystąpienia nawrotów choroby u osób już leczonych. Jest to szczególnie istotne u pacjentów z nienaciekającymi rakami pęcherza moczowego (Ta, T1), stanowiącymi 60-80% wszystkich nowotworów wywodzących się z nabłonka przejściowego. Mimo dobrej prognozy dla chorych cierpiących na nienaciekające raki pęcherza moczowego w ciągu pierwszych dwóch lat po usunięciu ogniska nowotworowego w 50-70% przypadków dochodzi do nawrotu choroby, a u 10-25% pacjentów występuje zmiana stopnia zróżnicowania, naciekanie błony mięśniowej lub ujawniają się przerzuty. Do diagnostyki cytologicznej raka pęcherza moczowego zalicza się: - ocenę cytologiczną komórek z osadu moczu - ocenę obecności pęcherzowego antygenu nowotworowego (BTA - Bladder Tumor Antigen) przy użyciu testów BTA stat Test i BTA TRAK - ocenę wystąpienia białka NMP22. Ocena cytologiczna komórek izolowanych z próbki moczu wykazuje przydatność w diagnostyce od ponad stu lat [2]. Komórki barwione są metodą Papanicolaou, a następnie oceniane pod mikroskopem przez patologa.

2 Za cechy nieprawidłowe mogące świadczyć o procesie nowotworowym uważa się: - powiększenie jądra komórkowego - wzrost stosunku jądro komórkowe/cytoplazma - nierównomierne rozłożenie chromatyny - nierówności w grubości błony jądrowej, anizocytoza i anizonukleoza jąderek w jądrach komórkowych. Możliwość wystąpienia wyników fałszywie dodatnich związana jest z obecnością: - swoistych i nieswoistych zapaleń pęcherza - odleżyn występujących w pęcherzu w wyniku istnienia złogów lub długotrwałego cewnikowania - metaplazji łuskowatej - leukoplakii - procesów nowotworowych w narządach sąsiednich naciekających pęcherz moczowy. Działanie testów BTA stat i BTA TRAK oparte jest na wykryciu obecności w moczu pęcherzowego antygenu nowotworowego (Bladder Tumor Antigen). Powstaje on w wyniku rozkładu błony podstawnej poprzez enzymy wydzielane przez komórki raka [3, 4, 5]. Powstałe fragmenty łączą się z komórkami nowotworowymi, tworząc kompleksy błony podstawnej (Basement Membrane Complexes). Antygenem identyfikowanym przez testy BTA jest białko związane z ludzkim czynnikiem H dopełniacza (human Complement Factor H related protein), podobne pod względem struktury i funkcji do komplementu. hcfhrp jest proteiną indukującą wzrost nowotworu poprzez ochronę przed systemem immunologicznym chorego, wytwarzaną tylko przez komórki raka pęcherza moczowego [3, 4, 6]. Wykonanie testu BTA stat polega na naniesieniu kilku kropli moczu pacjenta na podstawkę pokrytą cząsteczkami lateksu opłaszczonymi przeciwciałami klasy IgG. Obecność aglutynacji i zmiana koloru pozwalają na stwierdzenie dodatniego wyniku (fot. 1). Fotografia 1 Zestaw do oznaczania testu BTA stat Test BTA TRAK oparty jest na reakcji immunoenzymatycznej. Wykorzystywane są dwa rodzaje przeciwciał monoklonalnych łączących się z antygenem. Ilość występującego antygenu mierzona jest poprzez absorpcję światła o długości fali 405 nm [3, 4, 7]. BTA stat wykonywany może być ambulatoryjnie w ciągu 3 minut, natomiast BTA TRAK wymaga działań laboratoryjnych. NMP22 (Nuclear Matrix Protein 22) jest białkiem tworzącym wewnętrzne rusztowanie jądra komórkowego, związanym z replikacją DNA i syntezą RNA, regulatorem procesu mitozy. NMP22 występuje w niewielkich ilościach w moczu osób zdrowych, a w dużych u ludzi cierpiących na raka wywodzącego się z nabłonka przejściowego. Test na wykrycie w moczu

3 obecności NMP22 jest reakcją immunoenzymatyczną z użyciem 2 rodzajów przeciwciał monoklonalnych [8]. Podstawową informacją świadczącą o przydatności testów diagnostycznych jest ich czułość i swoistość. Schamhart i wsp., porównując badanie cytologiczne z BTA stat wykazali, iż ogólna czułość dla badań cytologicznych wynosi 17,7%, zaś dla BTA 32,3% (brak zależności statystycznej) [6]. Połączenie obu metod skutkowało wzrostem czułości do 41,9%, co nie dawało polepszenia diagnozy w stosunku do BTA, ale wnosiło lepsze rozpoznanie w porównaniu do oceny cytologicznej komórek. Im większy stopień zaawansowania choroby, tym wyższa czułość BTA w porównaniu do badań cytologicznych (tab. 1). Im większy stopień zróżnicowania, tym wyższa czułość badań cytologicznych. Wyniki dla testów BTA są porównywalne, a w stopniu zróżnicowania G1 i G2 nawet lepsze (tab. 1). Czułość testów BTA jest wyższa niż przy zastosowaniu badań cytologicznych dla grupy niskiego ryzyka (TaG1, TaG2), natomiast swoistość porównywalna (tab. 2). Z wniosków autorów wynika, iż BTA może być używany do monitorowania progresji u osób z grupy niskiego ryzyka (lepsza swoistość niż w metodach cytologicznych), ale zawodzi w przypadku chorych o wysokim ryzyku progresji i Cis (czułość w Cis 0,0%). Badania przeprowadzone przez Leyh i wsp. [9] wykazały, że ogólna czułość BTA jest wyższa od czułości metod cytologicznych, co jest znamienne statystycznie (tab. 3), swoistość zaś jest statystycznie znamiennie większa dla badania cytologicznego [8]. W tabeli 4 zebrano wyniki oceny czułości testu BTA oraz badania cytologicznego w zależności od G (grade) i T (stage) nowotworu. Zauważono statystycznie większą czułość BTA dla G1 oraz G2 (p<0,005) i dla Ta (p<0,001). Jednocześnie w 100% wykryto Cis (5 przypadków). Uzyskano większą czułość BTA dla pacjentów, u których wykryto raka pęcherza moczowego po raz pierwszy (73%) w stosunku do pacjentów, u których doszło do nawrotów choroby (58%). W przypadku występowania u pacjentów z rakiem pęcherza moczowego innych chorób układu moczowo-płciowego swoistość testów BTA obniża się z 71% do 46%. Autorzy wniosku-ją, iż może to być skutkiem podobieństwa struktury hcfh do struktury antygenu bladder-tumor-antigen associated powstającego też w innych niż rak pęcherza jednostkach chorobowych, takich jak: kamica, infekcje w drogach odprowadzających mocz, nowotwory stercza i nerek oraz inne raki wywodzące się z nabłonka przejściowego. Porównanie czułości badania cytologicznego oraz testu BT stat w zależności od stopnia zaawansowania (T - Stage) i Tabela 1 zróżnicowania (G - Grade) raka pęcherza moczowego (wg Schamhart i wsp.)

4 Porównanie czułości i swoistości badania cytologicznego oraz testu BTA stat dla Tabela 2nowotworów pęcherza moczowego z grupy niskiego ryzyka (Ta G1 i Ta G2) (wg Schamhart i wsp.) Porównanie czułości badania cytologicznego oraz Tabela 3 testu BTA stat (wg Leyh i wsp.) Porównanie czułości badania cytologicznego oraz Tabela 4testu BTA stat (wg Leyh i wsp.) dla różnych T (stage) i G (grade) nowotworu Tabela 5 Wartości BTA TRAK (U/ml) w zależności od T (stage) i G (grade) nowotworu (wg Chautard i wsp.)

5 Irani i wsp. porównali dwie metody bazujące na wykryciu BTA-BTA stat i BTA TRAK [4]. Czułość testu stat i TRAK wyniosła odpowiednio 65,3% i 77,5% przy p<0,05, natomiast swoistość 71,8% i 62,5%, co nie stanowi związku statystycznie znaczącego. Badacze stwierdzili większą swoistość BTA TRAK w stosunku do BTA stat dla Ta i G1, co jest zależnością statystycznie znamienną p<0,05. Jednocześnie autorzy proponują przyjąć jako punkt odcięcia dla BTA TRAK poziom 14 U/ml, który daje najbardziej optymalne wyniki czułości i swoistości. Podwyższenie wartości zwiększa specyficzność kosztem czułości. Porównanie czułości BTA TRAK i badań Tabela 6cytologicznych w zależności od T (stage) i G (grade) nowotworu (wg Chautard i wsp.) Porównanie czułości NMP22, testu BTA oraz Tabela 7badania cytologicznego dla różnych T (stage) i G (grade) nowotworu (wg Del Nero i wsp.) Del Nero i wsp. w swojej pracy sprawdzili przydatność oznaczenia NMP22 w porównaniu do badań cytologicznych i testów BTA [8]. Poziom NMP22 w populacji osób wolnych od raka pęcherza moczowego był niższy (7,42 U/ml) niż u osób chorych (28,88 U/ml). Różnica była statystycznie znamienna przy p=0,004. Przy przyjęciu jako punkt odcięcia wartości 10 U/ml osiągnięto najlepszy stosunek czułość/swoistość, wynoszący w % 82,8/86,6. Im niższa wartość punktu odcięcia, tym wyższa czułość, ale gorsza swoistość. Czułość dla oznaczania NMP22 > 6 U/ml dla różnych T i G w porównaniu z testem BTA oraz badaniem cytologicznym jest przedstawiona w tabeli 7.

6 Tabela 8 Porównanie czułości i swoistości BTA stat, BTA TRAK, cytologii, UBC Rapid oraz UBC IRMA (wg Babjuk i wsp.) Tabela 9 Czułość poszczególnych testów dla powierzchownych i inwazyjnych raków pęcherza moczowego oraz różnych stopni zróżnicowania nowotworu (wg Babjuk i wsp.) Babjuk i wsp. przedstawili wyniki badań porównujących rolę testów BTA, cytologii oraz testów UBC Rapid i UBC IRMA w wykrywaniu raka pęcherza moczowego [3]. Idea testów UBC polega na wykryciu w moczu fragmentów cytokeratyny 8 i 18, wykazujących ekspresję w nowotworowo zmienionym nabłonku dróg moczowych. Czułość i swoistość badanych metod BTA stat, BTA TRAK, cytologii, UBC Rapid, UBC IRMA przedstawiono w tabeli 8. Wysoka swoistość BTA stat związana była z wykluczeniem z grup badanych pacjentów cierpiących na infekcje układu moczowego i wcześniej leczonych wlewkami dopęcherzowymi. Ogólna czułość poszczególnych testów dla powierzchownych raków pęcherza moczowego (Ta, T1, Tis), a także dla stadiów inwazyjnych przedstawiona jest w tabeli 9. Czułość wszystkich zastosowanych metod badawczych wzrastała wraz ze stopniem zróżnicowania komórek nowotworowych i jest przedstawiona w tab. 9 dla stopni G1, G2, G3. Autorzy sprawdzili również wpływ połączenia metod diagnostycznych na czułość i swoistość przeprowadzonych testów. Największą swoistość osiągnięto po połączeniu BTA stat i oceny cytologicznej - 87,1% (wartość niższa od oddzielnie wykonanej cytologii = 100%). Najwyższą czułość dla raków powierzchownych (87,9%) opisano po zastosowaniu BTA TRAK I UBC IRMA, zaś dla raków inwazyjnych (95,0%) dla BTA stat i cytologii. Lipiński i Jeromin zweryfikowali zastosowanie metody BTA stat w wykrywaniu nawrotów raka pęcherza moczowego w stosunku do wyników zanotowanych po zastosowaniu diagnostyki fotodynamicznej (PDD - photodynamic diagnosis) [5]. Diagnostyka fotodynamiczna związana jest z podaniem miejscowym lub ogólnym fotouczulaczy (w tym wypadku kwasu 5-aminolewulinowego, 5-ALA), czyli związków chemicznych wychwytywanych przez wszystkie komórki organizmu. Po 24 godzinach związki te są w całości usuwane z komórek zdrowych, natomiast pozostają zwią-zane z błoną komórkową komórek nowotworowych. Użycie światła UV powoduje wzbudzenie fotouczulacza, co manifestuje się jego czerwoną fluorescencją. Zanotowano czułość BTA stat na poziomie 81%. Badania patologiczne pobranych wycinków wykazały u 17 pacjentów nowotwór w stadiach Ta-1, G1-2, u 2 - T1G2, u 2 - T1G3 i u 14 - Cis. W grupie 8 pacjentów z wynikiem fałszywie

7 ujemnym diagnostyka fotodynamiczna ujawniła zmiany u 3 z nich, zidentyfikowaneudwóchjakocis,aujednegojakot1g1.autorzy podkreślają większą czułość PDD w stosunku do BTA stat. Diagnostyka fotodynamiczna pozwala na wykrycie nawet najmniejszych ognisk raka. Podsumowując zauważyć można, iż czułość badań cytologicznych wahała się, biorąc pod uwagę cytowane prace, od 17,7% do 46,7%. Autorzy zgodnie podkreślają, iż duży wpływ na wynik ma doświadczenie patologa oraz że jest to badanie w dużej mierze oparte na subiektywnej ocenie badacza. Paez i wsp. przeprowadzili badania mające na celu wykazanie niezawodności cytologii poprzez sprawdzenie zgodności rezultatów diagnostyki cytologicznej wykonanej przez 3 różnych patologów [10]. Wyniki wskazują dla patologa nr 1, nr 2, nr 3: czułość-swoistość (0,90-0,45, 0,67-0,72, 0,71-0,8). Jednakże stosunek swoistości do czułości pozostawał podobny (0,67, 0,7, 0,75). We wnioskach badacze twierdzą, iż konieczne jest ustalenie odpowiednich ogólnych kryteriów diagnostycznych dla cytologii raka pęcherza moczowego celem uniknięcia przede wszystkim wyników fałszywie negatywnych mogących mieć wpływ na proces leczniczy. Najlepsze wyniki metody cytologiczne uzyskują w stadium G3, gdzie czułość waha się od 41,2% do 80%. Średnio ok. 64%. Dla porównania wartość testów BTA pod względem czułości ogólnie daje wyniki między 32,3% a 81,0%. Przewaga testów BTA ujawnia się zwłaszcza w grupie pacjentów TaG1 i G2. Ocena cytologiczna wykazuje wyższą swoistość niż testy BTA. Dla badań cytologicznych swoistość wynosi średnio powyżej 90%, natomiast dla BTA średnio ok. 70%. Niższa swoistość BTA jest związana z wynikami fałszywie dodatnimi mogącymi zaistnieć przy obecności procesów zapalnych i kamicy w drogach odprowadzających mocz, a także nowotworów innych niż rak pęcherza moczowego. Jest to skutek istnienia białek podobnych w strukturze i funkcji do hcfhrp, wykrywanych przez testy BTA. Przewaga testów BTA wynika też z szybkości wykonania (BTA stat ok. 3 min), jak również z możliwości wyeliminowania subiektywnej oceny patologa. Do ich za-stosowania wystarczy przeszkolony technik. BTA TRAK będące analizą ilościową jest przeprowadzane w laboratoriach, wymaga więc dodatkowego wyposażenia i profesjonalnej obsługi, co pod-nosi koszty diagnostyki. BTA TRAK uzyskuje jednak przewagę pod względem większej czułości w stosunku do BTA stat. Najlepsze wyniki w diagnostyce cytologicznej uzyskało oznaczenie NMP22. Czułość oznaczenia NMP22 jest ogólnie większa od czułości cytologii i testów BTA. Różnica ta jest też zaznaczona przy tzw. low stage (Ta, T1) i low grade. Konieczne w wypadku oznaczeń białka NMP22 jest wykorzystanie laboratorium i sprzętu specjalistycznego. W ostatnich latach pojawiło się kilka prac podkreślających znaczącą rolę ekspresji Surviviny w rozpoznawaniu zarówno naciekającego, jak i nienaciekającego raka pęcherza moczowego [11]. Survivina to białko (16,5 kda) związane z hamowaniem apoptozy i podziałem komórkowym. Chociaż ekspresja surviviny znacząco wzrasta w tkankach embrionalnych, jest również istotnie większa w praktycznie każdym nowotworze występującym u czło-wieka. Jedna z prac porównuje specyficzność ekspresji messenger RNA (mrna) surviviny i dwóch podjednostek telomerazy (htert i htr) z badaniem cytologicznym i wskaźnikiem hemoglobiny. Uzyskane przez autorów wyniki sugerują, że obecność w osadzie moczu mrna surviviny jest bardzo specyficznymi czułym markerem dla nowotworów z nabłonka przejściowokomórkowego. Zebrane przez Iraniego [11] doniesienia znajdują korelacje pomiędzy wysokim poziomem białka surviviny a zaawansowaniem patologicznym guza, wyższym T (stage) i G (grade) oraz częstością nawrotów, progresją i wskaźnikami śmiertelności. W przeciwieństwie do tych doniesień, w innej pracy obecność surviviny w surowicy i moczu oceniana metodą ELISA (enzym-linked immunosorbent assay) nie pozwala na rozróżnienie chorych z lub bez raka pęcherza moczowego [11]. Wszystkie prace

8 potwierdzają potrzebę kolejnych badań dla ustalenia roli ekspresji surviviny w rozpoznawaniu raka pęcherza moczowego. Badania genetyczne w raku pęcherza są prowadzone od dawna. W połowie lat sześćdziesiątych XX wieku stwierdzono, że najczęściej występującą aberracją komórek raka pęcherza moczowego jest utrata części lub całego chromosomu 9. W końcu XX wieku stworzono, wykorzystując technikę FISH (Fluorescencje In Situ Hybridization), test diagnostyczny (UroVysion) umożliwiający wykrycie w osadzie moczu komórek raka pęcherza moczowego [12]. Technika FISH umożliwia rozpoznanie aberracji zarówno w chromosomach metafazalnych (dzielących się), jak i w jądrach interfazowych (niebędących w trakcie podziału). Test UroVysion może być przeprowadzony wyłącznie w osadach cytologicznych moczu, których komórki nie uległy zniszczeniu poprzez złe przechowywanie oraz pozbawionych bakterii i komórek odczynu zapalnego. Przeprowadzenie testu UroVysion jest dość skomplikowane i wymaga odpowiedniego sprzętu laboratoryjnego. Badacze posługujący się tym testem [12] wykazali jego większą czułość (czułość UroVysion = 80%- 83%) w porównaniu do czułości badania cytologicznego osadu moczu (czułość cytologii = 40%-64%) dla wszystkich stadiów T i G. W innym badaniu prowadzonym przez zespół Hallinga porównano czułość testu UroVysion, cytologii i cystoskopii. Analizowano 265 chorych (150 monitorowanych i 115 nowych). Czułość testu UroVysion oceniono na 81%, cystoskopii na 74%, a badania cytologicznego na 58%. Porównano również czułość cystoskopii standardowej + cytologii (88%) oraz cystoskopii standardowej i UroVysion (98%). Reasumując należy stwierdzić, iż test UroVysion może być pomocnym narzędziem w diagnostyce raków pęcherza moczowego, pozwalającym na blisko 100%, w połączeniu ze standardową cystoskopią, możliwość rozpoznania choroby. Badania radiologiczne i obrazowe Fotografia 2 Obraz cystografiiurograficznej(polewejzmianynowotworowe w pęcherzu moczowym, po prawej - pęcherz moczowy w dnie gładkościenny, widoczny wpuklający się gruczolak stercza) Urografia z cystografią Urografia w połączeniu z cystografią urograficzną pozwala na ocenę dróg odprowadzających mocz oraz ocenę kształtu pęcherza moczowego (fot. 2). Stosowana winna być zawsze u chorych z pierwszorazowym rozpoznaniem nowotworu pęcherza moczowego dla oceny funkcji nerek oraz dróg odprowadzających mocz, a także dla oceny pęcherza moczowego. U chorych będących w obserwacji po zastosowanym leczeniu winna być wykonana przynajmniej raz w roku, choć jej wartość dla oceny pęcherza moczowego uległa zmniejszeniu po wprowadzeniu badań ultrasonograficznych. Wprowadzone niejonowe środki kontrastowe pozwoliły na znaczne zmniejszenie objawów niepożądanych i spowodowały możliwość wykonywania badania w warunkach ambulatoryjnych [1].

9 Ultrasonografia przez powłokowa W badaniu USG przez powłoki brzuszne stosuje się głowice 3,5 MHz. Przy wypełnionym pęcherzu moczowym USG przez-powłokowe pozwala na orientacyjną ocenę ścian pęcherza oraz jego wnętrza (fot. 3). Podstawowym warunkiem prawidłowej oceny zawartości pęcherza w tym badaniu jest odpowiednie wypełnienie pęcherza płynem, tak aby był on rozciągnięty. Jest to proste bada-nie, możliwe do przeprowadzenia w każdym gabinecie USG [13]. Ultrasonografia przezcewkowa Jest najdokładniejszą techniką badania USG pęcherza moczowego. Jest integralną częścią badania cystoskopowego i powinna być wykonywana przez urologów w trakcie cystoskopii [13]. Wprowadzone do pęcherza przez płaszcz cystoskopu sondy ultra-dźwiękowe o częstotliwości 5,5 MHz i kącie rozwarcia emitowanej fali od 60 do 135 wykonują ruchy rotacyjne. Uzyskane obrazy są więc przekrojami poprzecznymi pęcherza moczowego i pozwalają na dobrą ocenę ścian pęcherza moczowego i jego zawartości (fot. 4 i 5). Obecnie w Polsce ultrasonografia przezcewkowa jest wykonywana tylko w niektórych ośrodkach urologicznych. Tomografia komputerowa Tomografia komputerowa pęcherza moczowego wykonywana jest dla określenia stopnia zaawansowania nowotworu, stwarza bowiem lepsze niż badanie USG możliwości oceny przechodzenia procesu nowotworowego przez ścianę pęcherza moczowego, a także wykazuje większą czułość w wykrywaniu powiększonych węzłów chłonnych miednicy mniejszej. Różnicowanie stopnia za-awansowania we wczesnych stadiach raka pęcherza moczowego leży poza możliwościami metody, ponieważ nie uwidacznia ona poszczególnych warstw tworzących ścianę pęcherza. Guz w badaniu TK przedstawia się jako odcinkowe pogrubienie ściany pęcherza lub egzofityczny twór wewnątrz jego światła(fot.6)[14]. Tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego Guzy pęcherza moczowego widoczne są jako obszary o obniżonej intensywności sygnału w obrazach T2 - zależnych i podwyższonej w obrazach T1 - zależnych w stosunku do wypełniającego pęcherz moczu. Dzięki możliwości wielopłaszczyznowego obrazowania badanie MR dokładniej niż TK ocenia naciekanie przestrzeni okołopęcherzowej, pęcherzyków nasiennych i gruczołu krokowego lub pochwy i macicy oraz odbytnicy (fot. 7) [14]. Fotografia 3 Ultrasonografiaprzezpowłokowapęcherzamoczowego(polewejzmiananowotworowawbłonieśluzowejpęcherzamoczowegowpuklającasię do światła pęcherza moczowego, po prawej - błona śluzowa pęcherza gładka, bez zmian wpuklających się do światła pęcherza)

10 Fotografia 4 Ultrasonografiaprzezcewkowa.Widokzdopęcherzowejsondywirującej5,5 Mhz - na lewej ścianie pęcherza moczowego wyinkrustowany guz Fotografia Ultrasonografiaprzezcewkowa.Widokzdopęcherzowejsondywirującej5,5 5 Mhz - na prawej ścianie egzofitycznierosnącyguzpęcherzamoczowego Obrazy tomografii komputerowej poprzez pęcherz moczowy. Strzałką zaznaczono Fotografia pogrubienie ściany pęcherza moczowego 6 odpowiadające nowotworowi pęcherza moczowego

11 Obraz T2 - zależny MR pęcherza moczowego. Widoczne obszary obniżonej Fotografia 7intensywności sygnału w ścianie pęcherza moczowego odpowiadające obecności guzów nowotworowych Płaszcz cystoskopu wraz z mandrynem i Fotografia 8 łącznikiem Wziernikowanie pęcherza moczowego - cystoskopia Wziernikowanie pęcherza moczowego jest podstawową i ogólnie stosowaną metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego. Łatwość jej przeprowadzenia i oceny oraz wymagania sprzętowe (fot. 8) sprawiają, że jest dostępna na każdym oddziale urologicznym w Polsce, a także na wielu oddziałach chirurgii ogólnej. Jednak wiele przeoczonych niewielkich, umiejscowionych w nietypowych miejscach zmian nowotworowych może być odpowiedzialne za występujące nawroty. Ze względu na możliwości przeoczenia zmian nowotworowych w cystoskopii z wykorzystaniem światła białego poszukuje się bardziej precyzyjnych metod [1]. Cystoskopia fluorescencyjna- diagnostyka fotodynamiczna (photodynamic diagnosis - PDD) Wprowadzona przez Kriegmaira i wsp. w 1992 roku metoda endo-skopowej oceny błony śluzowej pęcherza moczowego po podaniu dopęcherzowym roztworu fotouczulacza (5-ALA) w świetle ultrafioletowym pozwala na rozpoznanie ognisk zmiannowotworowych z dużą dokładnością [15]. Zmiany nowotworowe uwidaczniane są jako różowe lub czerwone obszary na niebieskim tle (fot. 9). W ostatnim dziesięcioleciu staje się coraz powszechniej stosowa-ną metodą wczesnej diagnostyki powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego, a także jest pomocna w ocenie doszczętności przezcewkowej elektroresekcji nowotworów pęcherza moczowego [16]. Wydaje się być metodą diagnostyczną, która pozwoli w niedalekiej przyszłości na wczesne rozpoznanie powierzchownych nowotworów pęcherza moczowego, dając tym samym szansę na ich dokładne i całkowite wyleczenie. Istotnym problemem diagnostycznym jest stadium Ca in situ raka pęcherza moczowego. Śródnabłonkowy rak pęcherza moczowego (Cis) jest obecny u 25% chorych z rakiem o wysokim zróżnicowaniu (high grade, G3), w przypadku naciekania na mięśniówkę pęcherza moczowego obecność Cis wykrywa się nawet w 83% [16]. Chorzy z rozpoznanym Cis należą do grupy pacjentów

12 wysokiego ryzyka. Według badań EORTC ryzyko progresji choroby wynosi w tym przypadku 41,6%. Rozpoznanie raka śródnabłonkowego jest wyjątkowo trudne. Cystoskopia w świetle białym, będąca pod-stawowym elementem w diagnostyce raka pęcherza moczowego, w przypadku Cis bardzo często zawodzi, dając wyniki fałszywie negatywne. Jedną z metod obecnie stosowanych w diagnostyce Cis jest biopsja randomizowana. Wprowadzenie diagnostyki foto-dynamicznej (PDD) dało urologom wspaniałe narzędzie, umożli-wiające najdokładniejsze obrazowanie tkanki nowotworowej. Diagnostyka fotodynamiczna polega na wprowadzeniu do światła pęcherza moczowego fotouczulacza (kwas 5-aminolewulinowy - 5-LA) na około 2 godziny przed planowaną cystoskopią. Podany w instalacji dopęcherzowej fotosensytyzer łączy się z błoną komórkową komórek nabłonka urotelialnego zarówno zdrowego, jak i zmienionego nowotworowo. Po około 90 minutach jest wydalany z komórek zdrowych, natomiast z komórek nowotworowych dopiero po kilku godzinach. Ta różnica stężeń fotouczulacza jest łatwa do zaobserwowania przy użyciu światła lampy ksenonowej D-Light Storz. Ekspozycja na światło ultrafioletowe powoduje fluorescencję fotouczulacza w kolorze czerwonym, co pozwala na obserwowanie zmian podejrzanych o występowanie nowotworu, a następnie na pobranie wycinków oraz zniszczenie zmiany na drodze elektroresekcji lub elektrokoagulacji przezcewkowej. W przypadku raka śródnabłonkowego diagnostyka fotodynamiczna pozwala na szybkie rozpoznanie i zastosowanie odpowiedniego leczenia. PDD jest rekomendowanym przez wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (European Assotiation of Urology Guidlines) badaniem w rozpoznawaniu raka śródnabłonkowego pęcherza moczowego [1]. Metoda diagnostyki fotodynamicznej jest stosowana w II Klinice Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi od 1996 roku. W latach PDD pęcherza moczowego poddano 146 chorych (110 mężczyzn i 36 kobiet) na nawrotowe nie naciekające nowotwory pęcherza moczowego w stadiach Ta low and high grade oraz T1 low and high grade [17]. Wszyscy zakwalifikowani do PDD chorzy byli uprzednio leczeni przezcewkową elektroresekcją stwierdzonych zmian nowotworowych (TURBT). U wszystkich 3 miesiące po TURBT wykonano cystoskopię w świetle białym i ultrafioletowym. W świetle białym stwierdzono zmiany u 43 chorych (hist-pat: PUNLMP u 3, 28 Ta low grade oraz u 12 T1 high grade). W świetle ultrafioletowym, poza wyżej opisanymi stwierdzono zmian o typie Cis u 33 (u 2 PUNLMP +Cis, u 7 T1 high grade +Cis, u 24 Cis). Przeprowadzone obserwacje pozwalają na stwierdzenie, iż PDD umożliwia prawidłową ocenę oraz wykrycie raka śródnabłonkowego pęcherza moczowego i zastosowanie odpowiedniej metody leczenia i winna być stosowana w diagnostyce Cis. Należy oczekiwać, iż w najbliższym czasie procedura diagnostyki fotodynamicznej zostanie wprowadzona do katalogu świadczeń NFZ.

13 Obraz błony śluzowej pęcherza moczowego po aplikacji fotouczulacza (cystoskopia fluorescencyjna-diagnostyka fotodynamiczna-pdd) w świetle białym oraz w świetle ultrafioletowym. W świetle białym nie stwierdzono zmian podejrzanych o nowotworowe poza blizną Fotografia 9 po TURBT w dolnym prawym kwadrancie obrazu. W świetle ultrafioletowym blizna odgraniczona wyraźnie od pozostałej części błony śluzowej oraz widoczna zmiana koloru różowego - pobrano wycinek i zniszczono zmianę prądem diatermicznym - histopatologicznie Cis dr hab. n. med. Marek Lipiński II Klinika Katedry Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi kierownik kliniki: dr hab. n. med. Waldemar Różański, prof. nadzw. UM w Łodzi 1. Oosterling- W., van der Meijden- A.,Sylwester- R., Bohle- A., Rintala- E., Solsona Narvon- E., Lobel- B. Guidelines on Ta T1 ( non muscle invasive ) Bladder Cancer. EAU Hanke-J, Lutz-W, Jeromin-L: Wykrywanie Raka Pęcherza Moczowego Metodami Laboratoryjnymi oraz Badaniem Cystoskopowym, Instytut Medycyny Pracy w Łodzi: Babjuk-M, Kostirova-M, Mudra-K, Pecher-S, Smolova-H, Pecen-L, i wsp: Qualitative and Quantitative Detection of Urinary Human Complement Factor H - Related Protein (BTA stat and BTA TRAK) and Fragments of Cytokeratins 8, 18 ( UBC Rapid and UBC IRMA) as Markers for Transitional Cell Carcinoma of the Bladder: Eur-Urol Jan; 41(1): Irani-J, Desgrandchamps-F, Millet-C, Toubert-M-E, Bon-D, Aubert-J, I wsp: BTA stat and BTA TRAK: A Comparative Evaluation of Urine Testing for the Diagnosis of Transitional Cell Carcinoma of the Bladder: Eur-Urol.1999 Feb; 35 (2): Lipiński-M; Jeromin-L: Comparison of Bard BTA stat test with Photodynamic Diagnosis (PDD) in Patients with Recurrent Superficial Urinary Bladder Tumours Pathologicaly Confirmed: BJU-Int May; 89(7): 757-9

14 6. Schamhart-D-H-J; de Reijke-T-M; van der Poel-H-G; Witjes-J-A; de Boer-E-C; Kurth-K-H; i wsp: The Bard BTA Test: Its Mode of Action, Sensitivity and Specificity, Compared to Cytology of Voided Urine, in the Diagnosis of Superficial Bladder Cancer: Eur-Urol 1998 Aug; 34 (2): Chautard-D, Daver-A, Bocqullion-V, Verriele-V, Colls-P, Bertrand-G, i wsp: Comparison of the Bard Trak Test with Voided Urine Cytology in the Diagnosis and Follow-Up of Bladder Tumors: Eur-Urol Dec; 38(6): Del Nero-A, Esposito-N, Curro-A, Biassoni-D, Montanari-E, Mangiarotti-B, i wsp:evaluation of Urinary Level of NMP22 as a Diagnostic Marker for Stage ptapt1 Bladder Cancer: Comparison with Urinary Cytology and BTA Test: Eur-Urol Feb; 35 (2): Leyh-H, Marberger-M, Conort-P, Sternberg-C, Pansadoro-V, Pagano-F, i wsp: Comparison of the BTA stat Test with Voided Urine Cytology and Bladder Wash Cytology in the Diagnosis and Monitoring of Bladder Cancer: Eur-Urol (1) Jan. : Paez-A; Coba-J-M; Murillo-N; Fernandez-P; de la Cal-M-A; Lujan-M; i wsp: Reliability of the Routine Cytological Diagnosis in Bladder Cancer: Eur-Urol 1999, March; 35 (3): Irani -J., Mottet- N., Ribal Capravos -M. J., Teillac- P. New Trends in Bladder Cancer Management, Eur. Urol., Supplements 2007, 6, 4: Binka-Kowalska A., Constantinou M., KaŁuzewski B. Przydatność testu UroVysion w diagnostyce raka pęcherza moczowego Urol. Pol. 2006,59,4 : Jakubowski-W w Diagnostyka Ultrasonograficzna red. Jakubowski-W, PZWL 1989: Walecki- J.,Ziemianski- A., red. Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej., Springer PWN, Warszawa Kriegmair-M; Baumgartner-R; Riesenberg-R; Jocham-D; Sassy-T; Stocker-S; Lumper-W; Unsold-E; Hofstetter-A Photodynamic diagnosis following topical application of delta-aminolevulinic acid in a rat bladder tumor model. Investig-Urol- (Berl). 1994; 5: Lipiński-M, Jeromin-L-M. Experiences in the use of photodynamic method in the diagnosis of superficial urinary bladder tumours Urologia 2005, XI, 2 : Lipiński-M, Markowski-M, Różański-W. Wartość badania fotodynamicznego (PDD) w rozpoznawaniu raka śródnabłonkowego (Cis) pęcherza moczowego. Acta Clinica et Morphologica 2007, 10, 1: