WNIOSEK O PRZYJĘCIE BENEFICJENTA W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI TEL:... ADRES MAILOWY:...

Transkrypt

1 ..., dn.... WNIOSEK O PRZYJĘCIE BENEFICJENTA W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI 1. JA,... IMIĘ, NA)WISKO, )MIES)KAŁY/A..., MIEJSCOWOŚĆ, UL.... (ULICA, NR BUDYNKU, NR MIESZKANIA), TEL:... ADRES MAILOWY:... LEGITYMUJĄCY/A SIĘ DOWODEM OSOBISTYM SERIA/NR... WYDANYM PR)E)... JAKO... (BENEFICJENT, RODZIC, LUB OPIEKUN PRAWNY BENEFICJENTA), IMIĘ I NA)WISKO BENEFICJENTA... WPISAĆ W PR)YPADKU BENEFICJENTA NIELETNIEGO, UBE)WŁASNOWOLNIONEGO )WRACAM SIĘ ) UPR)EJMĄ PROŚBĄ O PR)YJĘCIE DO GRONA PODOPIEC)NYCH FUNDACJI "LEPS)Y LOS" W CELU UDZIELENIA POMOCY W FORMIE:... NALEŻY WPISAĆ ROD)AJ POMOCY O JAKI WNIOSKUJE BENEFICJENT Strona 1 z 7

2 2. OŚWIADC)AM, IŻ: TĄ C)ĘŚĆ WYPEŁNIA JEDYNIE OPIEKUN BENEFICJENTA NIELETNIEGO A. D)IECKO JEST OSOBĄ NIEPEŁNOSPRAWNĄ B. ROD)ICE BENEFICJENTA PRACUJĄ C. ROD)ICE BENEFICJENTA SĄ OSOBAMI BE)ROBOTNYMI D. JEDNO ) OPIEKUNÓW JEST OSOBĄ BE)ROBOTNĄ DRUGIE OSOBĄ PRACUJĄCĄ E. OPIEKUN PO)OSTAJE OJCEM/MATKĄ SAMOTNIE WYCHOWUJĄCYM/CĄ D)IECKO F. OPRÓC) BENEFICJENTA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ DOTKNIĘCI SĄ RÓWNIEŻ INNI C)ŁONKOWIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO G. OTR)YMUJĘ )ASIŁKI STAŁE ) OPIEKI SPOŁEC)NEJ/ CENTRUM POMOCY ROD)INIE/ PEFRON H. NIE OTRZYMUJĘ )ASIŁKÓW STAŁYCH ) OPIEKI SPOŁEC)NEJ/ CENTRUM POMOCY ROD)INIE/ PEFRON. OŚWIADC)AM, IŻ: TĄ C)ĘŚĆ WYPEŁNIA BENEFICJENT BĘDĄCY OSOBĄ PEŁNOLETNIĄ A. JESTEM OSOBĄ NIEPEŁNOSPRAWNĄ B. JESTEM OSOBĄ BE)ROBOTNĄ C. JESTEM OSOBĄ PRACUJĄCĄ D. JESTEM OJCEM/MATKĄ SAMOTNIE WYCHOWUJĄCYM/CĄ D)IECKO E. PO)OSTAJĘ W )WIĄ)KU MAŁŻEŃSKIM/PARTNERSKIM F. OBYDWOJE W )WIĄ)KU JESTEŚMY OSOBAMI BE)ROBOTNYMI G. OBYDWOJE W )WIĄ)KU JESTEŚMY OSOBAMI PRACUJĄCYMI H. W )WIĄ)KU JEDNO ) NAS PRACUJE DRUGIE JEST BE)ROBOTNE I. OPRÓCZ BENEFICJENTA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ DOTKNIĘCI SĄ RÓWNIEŻ INNI C)ŁONKOWIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO J. OTR)YMUJĘ )ASIŁKI STAŁE ) OPIEKI SPOŁEC)NEJ/ CENTRUM POMOCY ROD)INIE/ PEFRON K. NIE OTR)YMUJĘ )ASIŁKÓW STAŁYCH ) OPIEKI SPOŁEC)NEJ/ CENTRUM POMOCY ROD)INIE/ PEFRON 4. FORMY WYSTĘPOWANIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI: Strona 2 z 7

3 5. INFORMACJA DOTYC)ĄCA DOCHODU W GOSPODARSTWIE: (PRZEZ OSTATNIE 3 MIESIĄCE, JEŻELI JEST TO DOCHÓD STAŁY WPISUJEMY RA) A. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O B. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O C. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O D. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O Strona 3 z 7

4 E. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O F. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O 6. DOKUMENTY )AŁĄC)ONE DO WNIOSKU: A. KSERO DOWODU OSOBISTEGO LUB DOKUMENTU POTWIERD)AJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ BENEFICJENTA, LUB BENEFICJENTA I OPIEKUNA JEŻELI BENEFICJENT JEST OSOBĄ NIEPEŁNOLETNIĄ. B. )AŚWIADC)ENIA O DOCHODACH WS)YSTKIE WYMIENIONE POWYŻEJ LUB )AŚWIADC)ENIE ) UR)ĘDU PRACY O BRAKU )ATRUDNIENIA, EWENTUALNIE OŚWIADC)ENIE O BRAKU ZATRUDNIENIA I ZAREJSTROWANIA W UR)ĘD)IE PRACY. C. DOKUMENTACJE MEDYC)NE POTWIERD)AJĄCE WYSTĘPOWANIE NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI U BENEFICJENTA, DODATKOWO JEŻELI WYSTĘPUJE U INNYCH C)ŁONKÓW )AMIES)KUJĄCYCH GOSPODARSTWO DOMOWE. D. OPINIA DOTYC)ĄCA SYTUACJI MATERIALNO - BYTOWEJ ROD)INY ) MIEJSKIEGO LUB GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁEC)NEJ. E. FAKTURA PRO-FORMA ) DATĄ MAKSYMALNIE MIESIĄC WSTEC) OBRA)UJĄCA KOS)T CELU NIE DOTYC)Y OSÓB STARAJĄCYCH SIĘ O POMOC ŻYWNOŚCIOWĄ, WYPRAWKI S)KOLNE. 7. BENEFICJENT LUB JEGO OPIEKUN PRAWNY ZOOBOWIĄZUJĄ SIĘ DO PRZESŁANIA W FORMIE ELEKTRONICZNEJ OD DO RÓŻNYCH ZDJĘĆ PRZEDSTAWIAJĄCYCH BENEFICJENTA, WYKONANYCH NIE WCZEŚNIEJ JAK MIESIĄCE POPRZEDZAJĄCE MIESIĄC W KTÓRYM ZŁOŻONY ZOSTANIE WNIOSEK. BENEFICJENT LUB JEGO OPIEKUN PRAWNY ZOOBOWIĄZUJĄ SIĘ DO PRZESŁANIA W FORMIE ELEKTRONICZNEJ OPISU OBECNEJ SYTUACJI BYTOWEJ WRAZ Z HISTORIĄ CHOROBY LUB PRZEDSTAWIAJĄCĄ POWODY SYTUACJI W JAKIEJ SIĘ ZNAJDUJE. POZWOLI TO NA SPORZĄDZENIE PRZEZ PRACOWNIKÓW OPIS ILUSTRUJĄCEGO ŻYCIE I HISTORIĘ BENEFICJENTA. OPIS ZAWIERAĆ MUSI OKOŁO 7 ZNAKÓW. PO ZREALIZOWANIU CELU O JAKI UBIEGAŁ SIĘ BENEFICJENT, ZOBOWIĄZANY JEST DO PRZESŁANIA NA ADRES MAILOWY FUNDACJI ZDJĘĆ W ILOŚCI MIN. SZTUK Z ZAKUPIONYM DZIĘKI POMOCY FUNDACJI ZAŁOŻONYM CELEM. ZDJĘCIE ZOBOWIĄZUJE SIĘ PRZESŁAĆ NA OFICJALNY ADRES MAILOWY FUNDACJI: BIURO@LEPSZYLOS.PL Strona 4 z 7

5 8. BENEFICJENT A W PR)YPADKU JEGO NIEPEŁNOLETNOŚCI JEGO OPIEKUN PRAWNY, OŚWIADC)A, IŻ POSIADA PEŁNE PRAWA AUTORSKIE DO WYKONANYCH I PR)ESŁANYCH )DJĘĆ ORA) OSÓB NA NICH WIDOC)NYCH I WYRAŻA )GODĘ NA PR)ETWAR)ANIE DANYCH OSOBOWYCH JAK RÓWNIEŻ WI)ERUNKU BENEFICJENTA I OSÓB WIDNIEJĄCYCH NA )DJĘCIACH PR)E) FUNDACJĘ "LEPS)Y LOS", JAK RÓWNIEŻ WYKOR)YSTYWANIE ICH POPRZEZ PARTNERÓW FUNDACJI W CELU )EBRANIA ŚRODKÓW NA REALI)ACJĘ CELU - POMOCY BENEFICJENTOWI. 9. BENEFICJENT A W PR)YPADKU JEGO NIEPEŁNOLETNOŚCI JEGO OPIEKUN PRAWNY, OŚWIADC)A, IŻ WS)ELKIE PR)EDSTAWIONE DANE W W/W WNIOSKU JAK RÓWNIEŻ PODC)AS KONTAKTU ) PRACOWNIKAMI FUNDACJI SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYC)NYM MATERIALNYM I PRAWNYM, JAK RÓWNIEŻ OŚWIADC)A, IŻ NIE )ATAIŁ CELOWO ŻADNYCH DANYCH NIE)BĘDNYCH W CELU WERYFIKACJI SYTUACJI MATERIALNO-PRAWNEJ BENEFICJENTA A TYM SAMYM W PR)YPADKU USTALENIA PR)E) FUNDACJĘ NIE)GODNOŚCI DANYCH POPR)E) CELOWE WPROWAD)ENIE W BŁĄD FUNDACJI )E STRONY BENEFICJNTA LUB JEGO OPIEKUNA PRAWNEGO ŚWIADOMY ODPOWIED)IALNOŚCI KARNEJ ) art. KODEKSU KARNEGO, KTÓRY )A SKŁADANIE NIERAWD)IWYCH )E)NAŃ PR)EWIDUJE KARĘ PO)BAWIENIA WOLNOŚCI DO LAT DOBROWOLNIE PODDA SIĘ KAR)E USTALONEJ WSPÓLNIE ) ORGANAMI ŚCIGANIA A W PÓŹNIEJS)YM POSTEPOWANIU KARNYM )GODNIE ) WYROKIEM SĄDU. 10. BENEFICJENT A W PR)YPADKU JEGO NIEPEŁNOLETNOŚCI JEGO OPIEKUN PRAWNY, OŚWIADC)A, IŻ )OSTAŁ POINFORMOWANY O POBIERANEJ PR)E) FUNDACJĘ PROWI)JI W WYSOKOŚCI % U)YSKANYCH ŚRODKÓW NA R)EC) POMOCY BENEFICJENTA, KTÓRE )OSTANĄ PR)E)NAC)ONE NA CELE STATUTOWE FUNDACJI. W PR)YPADKU WSPÓŁPRACY ) PARTNERAMI FUNDACJI PODC)AS ORGANI)ACJI )BIÓRKI KWOTA PROWI)JI POWIĘKS)ONA )OSTANIE O WYSYKOŚĆ PROWI)JI POBIERANEJ PRZEZ PARTNERÓW FUNDACJI M.IN. SERWIS SIEPOMAGA.PL ) )ASTR)EŻENIEM, IŻ PARNER POWIĘKS)Y KWOTĘ )BIÓRKI O RÓWNOWARTOŚĆ POBIERANEJ PR)E) NIEGO PROWI)JI TAK, ABY BENEFICJENT NIE PONOSIŁ DODATKOWYCH KOS)TÓW. FUNDACJA "LEPSZY LOS" NATOMIAST POBIERA RÓWNOWARTOŚĆ % SUMY ŚRODKÓW KTÓRE WPŁYNĄ NA R)EC) BENEFICJENTA BE)POŚREDNIO NA RACHUNEK BANKOWY FUNDACJI "LEPS)Y LOS". 11. W PRZYPADKU ZBIÓRKI NA RZECZ POMOCY POPRZEZ )AKUP SPR)ĘTU ORTOPEDYC)NEGO, REHABILITACYJNEGO, FINANSOWANIA LECZENIA SZPITALNEGO, REHABILITACYJNEGO, WYJA)DU DO OŚRODKA REHABILITACYJNEGO LUB KAŻDEJ INNEJ POMOCY, KTÓREJ KONKRETNĄ WARTOŚĆ OKREŚLA WYSTAWIONA PR)E) USŁUGODAWCĘ NA RZECZ BENEFICJENTA FAKTURA PRO-FORMA, ŚRODKI ZEBRANE PODCZAS ZBIÓRKI, PR)EKRAC)AJĄCE SUMĘ WIDOC)NĄ NA FAKTUR)E PRO-FORMA PRZEZNACZONE )OSTANĄ NA R)EC) POKRYCIA KOSZTÓW REALIZACJI CELÓW STATUTOWYCH FUNDACJI "LEPSZY LOS" O KTÓRYCH )ADECYDUJE )AR)ĄD FUNDACJI. JEDNOC)EŚNIE W MOMENCIE STWIERD)ENIA POPR)E) )AR)ĄD FUNDACJI O KONIEC)NOŚCI DODATKOWEJ POMOCY BENEFICJENTOWI W SPOSÓB ODMIENNY OD OKREŚLONEGO W )BIÓRCE CELU PR)Y ZEBRANIU WYŻS)EJ SUMY ŚRODKÓW PODC)AS )BIÓRKI PROWAD)ONEJ NA R)EC) BENEFICJENTA )AR)ĄD FUNDACJI MOŻE PODJĄĆ DECY)JĘ O PR)EKA)ANIU NADMIARU )EBRANYCH ŚRODKÓW NA DODATKOWY CEL POMOCY BENEFICJENTOWI UZGODNIONY WSPÓLNIE Z BENEFICJENTEM. 12. BENEFICJENT A W PR)YPADKU JEGO NIEPEŁNOLETNOŚCI JEGO OPIEKUN PRAWNY, OŚWIADC)A, IŻ )OSTAŁ POINFORMOWANY O NIE PR)EKA)YWANIU PR)E) FUNDACJĘ "LEPS)Y LOS" NA R)EC) BENEFICJENTA W RAMACH PROWADZONYCH NA JEGO RZECZ ZBIÓREK, ŻADNYCH ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH.O)NAC)A TO, IŻ BENEFICJENT NIE MOŻE ŻĄDAĆ OD FUNDACJI PR)ELANIA )EBRANYCH ŚRODKÓW NA PRYWATNE KONTO BANKOWE, KONTO BANKOWE INNEJ FUNDACJI, JAK RÓWNIEŻ WYPŁATY RÓWNOWARTOŚCI W GOTÓWCE. FUNDACJA OŚWIADC)A, IŻ )EBRANE ŚRODKI PO POTRĄCENIU PROWI)JI )OSTANĄ PR)ELANE WYŁĄC)NIE NA KONTA BANKOWE USŁUGODAWCÓW ŚWIADC)ĄCYCH SWOJE USŁUGI NA R)EC) BENEFICJENTA MAJĄCYCH Strona 5 z 7

6 )APEWNIĆ REALI)CJĘ CELU JAKIM JEST POMOC BENEFICJENTOWI W ZAKRESIE CELU PRZEDSTAWIONEGO W )ŁOŻONYM WNIOSKU. 13. ZAR)ĄD FUNDACJI MA PRAWO ODMOWY UD)IELENIA POMOCY BENEFICJENTOWI PO )APO)NANIU SIĘ )E )ŁOŻONYM PR)E) NIEGO WNIOSKIEM, MA PRAWO UD)IELENIA POMOCY W OKREŚLONYM PR)E) BENEFICJENTA CELU, JAK RÓWNIEŻ )AR)ĄD FUNDACJI MA PRAWO UD)IELENIA POMOCY BENEFICJENTOWI NIE W PEŁNYM )AKRESIE CELU ORKREŚLONEGO BR)E) BENEFICJENTA, JEŻELI WE WNIOSKU )OSTANIE OKREŚLONYCH WIĘCEJ NIŻ JEDEN CEL. )AR)ĄD MOŻE WYBRAĆ DOWOLNĄ ILOŚĆ CELÓW PR)EDSTAWIONYCH PRZEZ BEFICJENTA. PODJĘTĄ DECY)JĘ PR)EKAŻE BENEFICJENTOWI TELEFONIC)NIE, BENEFICJENT MOŻE WYRA)IĆ NA TO )GODĘ LUB )RE)YGNOWAĆ ) POMOCY FUNDACJI INFORMUJĄC FUNDACJĘ O ANULACJI WNIOSKU, JEDNAKŻE W TERMINIE NIE DŁUŻS)YM NIŻ D)IEŃ ROBOC)Y OD DNIA W KTÓRYM OTR)YMA INFORMACJE Z FUNDACJI. W PRZYPADKU BRAKU ODPOWIEDZI OD BENEFICJENTA FUNDACJA U)NAJE TO )A ANULACJĘ WNIOSKU. 14. W PR)YPADKU PROŚBY O POMOC POPR)E) REALI)ACJĘ CELU O NIE OKREŚLONEJ WARTOŚCI FAKTURĄ PRO- FORMĄ, )AR)ĄD FUNDACJI SAMOD)IELNIE OKREŚLI WARTOŚĆ REALI)ACJI CELU PR)EDSTAWIONEGO PR)E) BENEFICJENTA. 15. W PRZYPADKU WYPADKU, NIE POC)YTALNOŚCI, LUB BRAKU KONTAKTU ) BENEFICJENTEM ŚRODKI )GROMAD)ONE NA CEL BENEFICJENTA )OSTANĄ )ATR)YMANE DO POPRAWY )DROWOTNEJ BENEFICJENTA, PR)Y BRAKU KONTAKTU ) BENEFICJENTEM W CIĄGU MIESIĘCY MIMO PRÓB )E STRONY FUNDACJI, ŚRODKI PRZECHOD)Ą NA REALI)ACJĘ INNYCH CELÓW STATUTOWYCH FUNDACJI. W PR)YPADKU ŚMIERCI BENEFICJENTA )GROMAD)ONE ŚRODKI PR)ECHOD)Ą RÓWNIEŻ NA REALI)ACJĘ CELÓW STATUTOWYCH FUNDACJI. 16. FUNDACJA O KTÓREJ MOWA WE WNIOSKU TO FUNDACJA "LEPSZY LOS", WPISANA DO KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWNICTWA POD NUMEREM:, NIP:, REGON:, ) SIED)IBĄ W WARSZAWIE, PR)Y UL. ŻYTNIA LOK., -156 WARSZAWA. REPREZENTOWANA PRZEZ ZAR)ĄD W SKŁAD)IE: WOJCIECH BIELECKI - PRE)ES )AR)ĄDU FUNDACJI, ALEKSANDRA DEPTUŁA - WICEPRE)ES )AR)ĄDU FUNDACJI. 17. BENEFICJENT A W PR)YPADKU JEGO NIEPEŁNOLETNOŚCI JEGO OPIEKUN PRAWNY, OŚWIADC)A, IŻ )APO)NAŁ SIĘ S)C)EGÓŁOWO )E WS)YSTKIMI PUNKTAMI WNIOSKU JAK ROWNIEŻ ) ICH TREŚCIĄ I SĄ DLA NIEGO W PEŁNI JASNE I )RO)UMIAŁE, TYM SAMYM OŚWIADC)A, IŻ SKŁADAJĄC WNIOSEK DO FUNDACJI "LEPS)Y LOS" POTWIERD)ONY WŁASNORĘC)NYM PODPISEM, W PEŁNI I BE) )ASTR)EŻEŃ AKCEPTUJE WS)ELKIE PR)EDSTAWIONE POWYŻEJ )APISY MIEJSCOWOŚĆ I DATA (CZYTELNY PODPIS BENEFICJENTA LUB OPIEKUNA) Strona 6 z 7

7 WYPEŁNIA PRACOWNIK FUNDACJI D)IAŁAJĄC W IMIENIU FUNDACJI "LEPS)Y LOS", PO )APO)NANIU SIĘ ) WNIOSKIEM ORA) )AŁĄC)ONYMI DOKUMENTAMI PR)EDSTAWIAJĄCYMI SYTUACJĘ MATERIALNĄ I BYTOWĄ BENEFICJENTA, WYRAŻAM OPINIĘ O.... W CELU.... A TYM SAMYM O... W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI "LEPSZY LOS" W WARSZAWIE Z POWODU MIEJSCOWOŚĆ I DATA OSOBA SPRAWD)AJĄCA WICEPRE)ES )AR)ĄDU FUNDACJI PRE)ES )AR)ĄDU FUNDACJI Strona 7 z 7