WNIOSEK O PRZYJĘCIE BENEFICJENTA W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI TEL:... ADRES MAILOWY:...
|
|
- Janina Olszewska
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 ..., dn.... WNIOSEK O PRZYJĘCIE BENEFICJENTA W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI 1. JA,... IMIĘ, NA)WISKO, )MIES)KAŁY/A..., MIEJSCOWOŚĆ, UL.... (ULICA, NR BUDYNKU, NR MIESZKANIA), TEL:... ADRES MAILOWY:... LEGITYMUJĄCY/A SIĘ DOWODEM OSOBISTYM SERIA/NR... WYDANYM PR)E)... JAKO... (BENEFICJENT, RODZIC, LUB OPIEKUN PRAWNY BENEFICJENTA), IMIĘ I NA)WISKO BENEFICJENTA... WPISAĆ W PR)YPADKU BENEFICJENTA NIELETNIEGO, UBE)WŁASNOWOLNIONEGO )WRACAM SIĘ ) UPR)EJMĄ PROŚBĄ O PR)YJĘCIE DO GRONA PODOPIEC)NYCH FUNDACJI "LEPS)Y LOS" W CELU UDZIELENIA POMOCY W FORMIE:... NALEŻY WPISAĆ ROD)AJ POMOCY O JAKI WNIOSKUJE BENEFICJENT Strona 1 z 7
2 2. OŚWIADC)AM, IŻ: TĄ C)ĘŚĆ WYPEŁNIA JEDYNIE OPIEKUN BENEFICJENTA NIELETNIEGO A. D)IECKO JEST OSOBĄ NIEPEŁNOSPRAWNĄ B. ROD)ICE BENEFICJENTA PRACUJĄ C. ROD)ICE BENEFICJENTA SĄ OSOBAMI BE)ROBOTNYMI D. JEDNO ) OPIEKUNÓW JEST OSOBĄ BE)ROBOTNĄ DRUGIE OSOBĄ PRACUJĄCĄ E. OPIEKUN PO)OSTAJE OJCEM/MATKĄ SAMOTNIE WYCHOWUJĄCYM/CĄ D)IECKO F. OPRÓC) BENEFICJENTA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ DOTKNIĘCI SĄ RÓWNIEŻ INNI C)ŁONKOWIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO G. OTR)YMUJĘ )ASIŁKI STAŁE ) OPIEKI SPOŁEC)NEJ/ CENTRUM POMOCY ROD)INIE/ PEFRON H. NIE OTRZYMUJĘ )ASIŁKÓW STAŁYCH ) OPIEKI SPOŁEC)NEJ/ CENTRUM POMOCY ROD)INIE/ PEFRON. OŚWIADC)AM, IŻ: TĄ C)ĘŚĆ WYPEŁNIA BENEFICJENT BĘDĄCY OSOBĄ PEŁNOLETNIĄ A. JESTEM OSOBĄ NIEPEŁNOSPRAWNĄ B. JESTEM OSOBĄ BE)ROBOTNĄ C. JESTEM OSOBĄ PRACUJĄCĄ D. JESTEM OJCEM/MATKĄ SAMOTNIE WYCHOWUJĄCYM/CĄ D)IECKO E. PO)OSTAJĘ W )WIĄ)KU MAŁŻEŃSKIM/PARTNERSKIM F. OBYDWOJE W )WIĄ)KU JESTEŚMY OSOBAMI BE)ROBOTNYMI G. OBYDWOJE W )WIĄ)KU JESTEŚMY OSOBAMI PRACUJĄCYMI H. W )WIĄ)KU JEDNO ) NAS PRACUJE DRUGIE JEST BE)ROBOTNE I. OPRÓCZ BENEFICJENTA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ DOTKNIĘCI SĄ RÓWNIEŻ INNI C)ŁONKOWIE GOSPODARSTWA DOMOWEGO J. OTR)YMUJĘ )ASIŁKI STAŁE ) OPIEKI SPOŁEC)NEJ/ CENTRUM POMOCY ROD)INIE/ PEFRON K. NIE OTR)YMUJĘ )ASIŁKÓW STAŁYCH ) OPIEKI SPOŁEC)NEJ/ CENTRUM POMOCY ROD)INIE/ PEFRON 4. FORMY WYSTĘPOWANIA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI: Strona 2 z 7
3 5. INFORMACJA DOTYC)ĄCA DOCHODU W GOSPODARSTWIE: (PRZEZ OSTATNIE 3 MIESIĄCE, JEŻELI JEST TO DOCHÓD STAŁY WPISUJEMY RA) A. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O B. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O C. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O D. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O Strona 3 z 7
4 E. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O F. KWOTA NETTO... ) TYTUŁU... )ASIŁEK, UMOWA O 6. DOKUMENTY )AŁĄC)ONE DO WNIOSKU: A. KSERO DOWODU OSOBISTEGO LUB DOKUMENTU POTWIERD)AJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ BENEFICJENTA, LUB BENEFICJENTA I OPIEKUNA JEŻELI BENEFICJENT JEST OSOBĄ NIEPEŁNOLETNIĄ. B. )AŚWIADC)ENIA O DOCHODACH WS)YSTKIE WYMIENIONE POWYŻEJ LUB )AŚWIADC)ENIE ) UR)ĘDU PRACY O BRAKU )ATRUDNIENIA, EWENTUALNIE OŚWIADC)ENIE O BRAKU ZATRUDNIENIA I ZAREJSTROWANIA W UR)ĘD)IE PRACY. C. DOKUMENTACJE MEDYC)NE POTWIERD)AJĄCE WYSTĘPOWANIE NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI U BENEFICJENTA, DODATKOWO JEŻELI WYSTĘPUJE U INNYCH C)ŁONKÓW )AMIES)KUJĄCYCH GOSPODARSTWO DOMOWE. D. OPINIA DOTYC)ĄCA SYTUACJI MATERIALNO - BYTOWEJ ROD)INY ) MIEJSKIEGO LUB GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁEC)NEJ. E. FAKTURA PRO-FORMA ) DATĄ MAKSYMALNIE MIESIĄC WSTEC) OBRA)UJĄCA KOS)T CELU NIE DOTYC)Y OSÓB STARAJĄCYCH SIĘ O POMOC ŻYWNOŚCIOWĄ, WYPRAWKI S)KOLNE. 7. BENEFICJENT LUB JEGO OPIEKUN PRAWNY ZOOBOWIĄZUJĄ SIĘ DO PRZESŁANIA W FORMIE ELEKTRONICZNEJ OD DO RÓŻNYCH ZDJĘĆ PRZEDSTAWIAJĄCYCH BENEFICJENTA, WYKONANYCH NIE WCZEŚNIEJ JAK MIESIĄCE POPRZEDZAJĄCE MIESIĄC W KTÓRYM ZŁOŻONY ZOSTANIE WNIOSEK. BENEFICJENT LUB JEGO OPIEKUN PRAWNY ZOOBOWIĄZUJĄ SIĘ DO PRZESŁANIA W FORMIE ELEKTRONICZNEJ OPISU OBECNEJ SYTUACJI BYTOWEJ WRAZ Z HISTORIĄ CHOROBY LUB PRZEDSTAWIAJĄCĄ POWODY SYTUACJI W JAKIEJ SIĘ ZNAJDUJE. POZWOLI TO NA SPORZĄDZENIE PRZEZ PRACOWNIKÓW OPIS ILUSTRUJĄCEGO ŻYCIE I HISTORIĘ BENEFICJENTA. OPIS ZAWIERAĆ MUSI OKOŁO 7 ZNAKÓW. PO ZREALIZOWANIU CELU O JAKI UBIEGAŁ SIĘ BENEFICJENT, ZOBOWIĄZANY JEST DO PRZESŁANIA NA ADRES MAILOWY FUNDACJI ZDJĘĆ W ILOŚCI MIN. SZTUK Z ZAKUPIONYM DZIĘKI POMOCY FUNDACJI ZAŁOŻONYM CELEM. ZDJĘCIE ZOBOWIĄZUJE SIĘ PRZESŁAĆ NA OFICJALNY ADRES MAILOWY FUNDACJI: BIURO@LEPSZYLOS.PL Strona 4 z 7
5 8. BENEFICJENT A W PR)YPADKU JEGO NIEPEŁNOLETNOŚCI JEGO OPIEKUN PRAWNY, OŚWIADC)A, IŻ POSIADA PEŁNE PRAWA AUTORSKIE DO WYKONANYCH I PR)ESŁANYCH )DJĘĆ ORA) OSÓB NA NICH WIDOC)NYCH I WYRAŻA )GODĘ NA PR)ETWAR)ANIE DANYCH OSOBOWYCH JAK RÓWNIEŻ WI)ERUNKU BENEFICJENTA I OSÓB WIDNIEJĄCYCH NA )DJĘCIACH PR)E) FUNDACJĘ "LEPS)Y LOS", JAK RÓWNIEŻ WYKOR)YSTYWANIE ICH POPRZEZ PARTNERÓW FUNDACJI W CELU )EBRANIA ŚRODKÓW NA REALI)ACJĘ CELU - POMOCY BENEFICJENTOWI. 9. BENEFICJENT A W PR)YPADKU JEGO NIEPEŁNOLETNOŚCI JEGO OPIEKUN PRAWNY, OŚWIADC)A, IŻ WS)ELKIE PR)EDSTAWIONE DANE W W/W WNIOSKU JAK RÓWNIEŻ PODC)AS KONTAKTU ) PRACOWNIKAMI FUNDACJI SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYC)NYM MATERIALNYM I PRAWNYM, JAK RÓWNIEŻ OŚWIADC)A, IŻ NIE )ATAIŁ CELOWO ŻADNYCH DANYCH NIE)BĘDNYCH W CELU WERYFIKACJI SYTUACJI MATERIALNO-PRAWNEJ BENEFICJENTA A TYM SAMYM W PR)YPADKU USTALENIA PR)E) FUNDACJĘ NIE)GODNOŚCI DANYCH POPR)E) CELOWE WPROWAD)ENIE W BŁĄD FUNDACJI )E STRONY BENEFICJNTA LUB JEGO OPIEKUNA PRAWNEGO ŚWIADOMY ODPOWIED)IALNOŚCI KARNEJ ) art. KODEKSU KARNEGO, KTÓRY )A SKŁADANIE NIERAWD)IWYCH )E)NAŃ PR)EWIDUJE KARĘ PO)BAWIENIA WOLNOŚCI DO LAT DOBROWOLNIE PODDA SIĘ KAR)E USTALONEJ WSPÓLNIE ) ORGANAMI ŚCIGANIA A W PÓŹNIEJS)YM POSTEPOWANIU KARNYM )GODNIE ) WYROKIEM SĄDU. 10. BENEFICJENT A W PR)YPADKU JEGO NIEPEŁNOLETNOŚCI JEGO OPIEKUN PRAWNY, OŚWIADC)A, IŻ )OSTAŁ POINFORMOWANY O POBIERANEJ PR)E) FUNDACJĘ PROWI)JI W WYSOKOŚCI % U)YSKANYCH ŚRODKÓW NA R)EC) POMOCY BENEFICJENTA, KTÓRE )OSTANĄ PR)E)NAC)ONE NA CELE STATUTOWE FUNDACJI. W PR)YPADKU WSPÓŁPRACY ) PARTNERAMI FUNDACJI PODC)AS ORGANI)ACJI )BIÓRKI KWOTA PROWI)JI POWIĘKS)ONA )OSTANIE O WYSYKOŚĆ PROWI)JI POBIERANEJ PRZEZ PARTNERÓW FUNDACJI M.IN. SERWIS SIEPOMAGA.PL ) )ASTR)EŻENIEM, IŻ PARNER POWIĘKS)Y KWOTĘ )BIÓRKI O RÓWNOWARTOŚĆ POBIERANEJ PR)E) NIEGO PROWI)JI TAK, ABY BENEFICJENT NIE PONOSIŁ DODATKOWYCH KOS)TÓW. FUNDACJA "LEPSZY LOS" NATOMIAST POBIERA RÓWNOWARTOŚĆ % SUMY ŚRODKÓW KTÓRE WPŁYNĄ NA R)EC) BENEFICJENTA BE)POŚREDNIO NA RACHUNEK BANKOWY FUNDACJI "LEPS)Y LOS". 11. W PRZYPADKU ZBIÓRKI NA RZECZ POMOCY POPRZEZ )AKUP SPR)ĘTU ORTOPEDYC)NEGO, REHABILITACYJNEGO, FINANSOWANIA LECZENIA SZPITALNEGO, REHABILITACYJNEGO, WYJA)DU DO OŚRODKA REHABILITACYJNEGO LUB KAŻDEJ INNEJ POMOCY, KTÓREJ KONKRETNĄ WARTOŚĆ OKREŚLA WYSTAWIONA PR)E) USŁUGODAWCĘ NA RZECZ BENEFICJENTA FAKTURA PRO-FORMA, ŚRODKI ZEBRANE PODCZAS ZBIÓRKI, PR)EKRAC)AJĄCE SUMĘ WIDOC)NĄ NA FAKTUR)E PRO-FORMA PRZEZNACZONE )OSTANĄ NA R)EC) POKRYCIA KOSZTÓW REALIZACJI CELÓW STATUTOWYCH FUNDACJI "LEPSZY LOS" O KTÓRYCH )ADECYDUJE )AR)ĄD FUNDACJI. JEDNOC)EŚNIE W MOMENCIE STWIERD)ENIA POPR)E) )AR)ĄD FUNDACJI O KONIEC)NOŚCI DODATKOWEJ POMOCY BENEFICJENTOWI W SPOSÓB ODMIENNY OD OKREŚLONEGO W )BIÓRCE CELU PR)Y ZEBRANIU WYŻS)EJ SUMY ŚRODKÓW PODC)AS )BIÓRKI PROWAD)ONEJ NA R)EC) BENEFICJENTA )AR)ĄD FUNDACJI MOŻE PODJĄĆ DECY)JĘ O PR)EKA)ANIU NADMIARU )EBRANYCH ŚRODKÓW NA DODATKOWY CEL POMOCY BENEFICJENTOWI UZGODNIONY WSPÓLNIE Z BENEFICJENTEM. 12. BENEFICJENT A W PR)YPADKU JEGO NIEPEŁNOLETNOŚCI JEGO OPIEKUN PRAWNY, OŚWIADC)A, IŻ )OSTAŁ POINFORMOWANY O NIE PR)EKA)YWANIU PR)E) FUNDACJĘ "LEPS)Y LOS" NA R)EC) BENEFICJENTA W RAMACH PROWADZONYCH NA JEGO RZECZ ZBIÓREK, ŻADNYCH ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH.O)NAC)A TO, IŻ BENEFICJENT NIE MOŻE ŻĄDAĆ OD FUNDACJI PR)ELANIA )EBRANYCH ŚRODKÓW NA PRYWATNE KONTO BANKOWE, KONTO BANKOWE INNEJ FUNDACJI, JAK RÓWNIEŻ WYPŁATY RÓWNOWARTOŚCI W GOTÓWCE. FUNDACJA OŚWIADC)A, IŻ )EBRANE ŚRODKI PO POTRĄCENIU PROWI)JI )OSTANĄ PR)ELANE WYŁĄC)NIE NA KONTA BANKOWE USŁUGODAWCÓW ŚWIADC)ĄCYCH SWOJE USŁUGI NA R)EC) BENEFICJENTA MAJĄCYCH Strona 5 z 7
6 )APEWNIĆ REALI)CJĘ CELU JAKIM JEST POMOC BENEFICJENTOWI W ZAKRESIE CELU PRZEDSTAWIONEGO W )ŁOŻONYM WNIOSKU. 13. ZAR)ĄD FUNDACJI MA PRAWO ODMOWY UD)IELENIA POMOCY BENEFICJENTOWI PO )APO)NANIU SIĘ )E )ŁOŻONYM PR)E) NIEGO WNIOSKIEM, MA PRAWO UD)IELENIA POMOCY W OKREŚLONYM PR)E) BENEFICJENTA CELU, JAK RÓWNIEŻ )AR)ĄD FUNDACJI MA PRAWO UD)IELENIA POMOCY BENEFICJENTOWI NIE W PEŁNYM )AKRESIE CELU ORKREŚLONEGO BR)E) BENEFICJENTA, JEŻELI WE WNIOSKU )OSTANIE OKREŚLONYCH WIĘCEJ NIŻ JEDEN CEL. )AR)ĄD MOŻE WYBRAĆ DOWOLNĄ ILOŚĆ CELÓW PR)EDSTAWIONYCH PRZEZ BEFICJENTA. PODJĘTĄ DECY)JĘ PR)EKAŻE BENEFICJENTOWI TELEFONIC)NIE, BENEFICJENT MOŻE WYRA)IĆ NA TO )GODĘ LUB )RE)YGNOWAĆ ) POMOCY FUNDACJI INFORMUJĄC FUNDACJĘ O ANULACJI WNIOSKU, JEDNAKŻE W TERMINIE NIE DŁUŻS)YM NIŻ D)IEŃ ROBOC)Y OD DNIA W KTÓRYM OTR)YMA INFORMACJE Z FUNDACJI. W PRZYPADKU BRAKU ODPOWIEDZI OD BENEFICJENTA FUNDACJA U)NAJE TO )A ANULACJĘ WNIOSKU. 14. W PR)YPADKU PROŚBY O POMOC POPR)E) REALI)ACJĘ CELU O NIE OKREŚLONEJ WARTOŚCI FAKTURĄ PRO- FORMĄ, )AR)ĄD FUNDACJI SAMOD)IELNIE OKREŚLI WARTOŚĆ REALI)ACJI CELU PR)EDSTAWIONEGO PR)E) BENEFICJENTA. 15. W PRZYPADKU WYPADKU, NIE POC)YTALNOŚCI, LUB BRAKU KONTAKTU ) BENEFICJENTEM ŚRODKI )GROMAD)ONE NA CEL BENEFICJENTA )OSTANĄ )ATR)YMANE DO POPRAWY )DROWOTNEJ BENEFICJENTA, PR)Y BRAKU KONTAKTU ) BENEFICJENTEM W CIĄGU MIESIĘCY MIMO PRÓB )E STRONY FUNDACJI, ŚRODKI PRZECHOD)Ą NA REALI)ACJĘ INNYCH CELÓW STATUTOWYCH FUNDACJI. W PR)YPADKU ŚMIERCI BENEFICJENTA )GROMAD)ONE ŚRODKI PR)ECHOD)Ą RÓWNIEŻ NA REALI)ACJĘ CELÓW STATUTOWYCH FUNDACJI. 16. FUNDACJA O KTÓREJ MOWA WE WNIOSKU TO FUNDACJA "LEPSZY LOS", WPISANA DO KRAJOWEGO REJESTRU SĄDOWNICTWA POD NUMEREM:, NIP:, REGON:, ) SIED)IBĄ W WARSZAWIE, PR)Y UL. ŻYTNIA LOK., -156 WARSZAWA. REPREZENTOWANA PRZEZ ZAR)ĄD W SKŁAD)IE: WOJCIECH BIELECKI - PRE)ES )AR)ĄDU FUNDACJI, ALEKSANDRA DEPTUŁA - WICEPRE)ES )AR)ĄDU FUNDACJI. 17. BENEFICJENT A W PR)YPADKU JEGO NIEPEŁNOLETNOŚCI JEGO OPIEKUN PRAWNY, OŚWIADC)A, IŻ )APO)NAŁ SIĘ S)C)EGÓŁOWO )E WS)YSTKIMI PUNKTAMI WNIOSKU JAK ROWNIEŻ ) ICH TREŚCIĄ I SĄ DLA NIEGO W PEŁNI JASNE I )RO)UMIAŁE, TYM SAMYM OŚWIADC)A, IŻ SKŁADAJĄC WNIOSEK DO FUNDACJI "LEPS)Y LOS" POTWIERD)ONY WŁASNORĘC)NYM PODPISEM, W PEŁNI I BE) )ASTR)EŻEŃ AKCEPTUJE WS)ELKIE PR)EDSTAWIONE POWYŻEJ )APISY MIEJSCOWOŚĆ I DATA (CZYTELNY PODPIS BENEFICJENTA LUB OPIEKUNA) Strona 6 z 7
7 WYPEŁNIA PRACOWNIK FUNDACJI D)IAŁAJĄC W IMIENIU FUNDACJI "LEPS)Y LOS", PO )APO)NANIU SIĘ ) WNIOSKIEM ORA) )AŁĄC)ONYMI DOKUMENTAMI PR)EDSTAWIAJĄCYMI SYTUACJĘ MATERIALNĄ I BYTOWĄ BENEFICJENTA, WYRAŻAM OPINIĘ O.... W CELU.... A TYM SAMYM O... W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI "LEPSZY LOS" W WARSZAWIE Z POWODU MIEJSCOWOŚĆ I DATA OSOBA SPRAWD)AJĄCA WICEPRE)ES )AR)ĄDU FUNDACJI PRE)ES )AR)ĄDU FUNDACJI Strona 7 z 7
WNIOSEK O PRZYJĘCIE BENEFICJENTA W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI
..., dn.... WNIOSEK O PRZYJĘCIE BENEFICJENTA W POCZET PODOPIECZNYCH FUNDACJI 1. JA,... (imię, nazwisko), ZMIESZKAŁY/A..., (miejscowość, kod pocztowy), UL.... (ulica, nr budynku, nr mieszkania), TEL:...
Bardziej szczegółowoWniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.
Wniosek nr.../..r./...... Data wpływu wniosku do MOPS Pieczęć MOPS i podpis pracownika Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa
Bardziej szczegółowoRegulamin Promocji kredytu gotówkowego Oprocentowanie niższe niż najniższe - edycja świąteczna. Obowiązuje od 13.11.2014 r. do 30.04.2015 r.
Regulamin Promocji kredytu gotówkowego Oprocentowanie niżse niż najniżse - edycja świątecna Obowiąuje od 13.11.2014 r. do 30.04.2015 r. 1. Organiator Promocji 1. Promocja Oprocentowanie niżse niż najniżse
Bardziej szczegółowoData złożenia wniosku:.., Nr wniosku:.
Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego tryb i warunki Wniosek o udzielenie wsparcia w ramach realizacji Projektu cyfrowemu w Gminie Starogard Gdański Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. 1. DANE
Bardziej szczegółowoWniosek zgłoszeniowy ... IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY NUMER TELEFONU ADRES ADRES ZAMIESZKANIA ULICA
Wniosek zgłoszeniowy... data wypełnienia wniosku WYPEŁNIA OSOBA PEŁNOLETNIA PROSZĄCA O POMOC (DRUKOWANYMI) IMIĘ I NAZWISKO ADRES ZAMIESZKANIA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD POCZTOWY NUMER TELEFONU ADRES E-MAIL
Bardziej szczegółowoRegulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia
Regulamin udzielania pomocy Fundacji Tęczowe Marzenia Fundacja Tęczowe marzenia pomaga osobom znajdującym się w trudnej sytuacji finansowej, zdrowotnej i życiowej poprzez wsparcie finansowe oraz materialne.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ) 2.DANE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO/ OPIEKUNA PRAWNEGO /PEŁNOMOCNIKA (WPEŁNIĆ,
Bardziej szczegółowoREGULAMIN UDZIELANIA POMOCY FUNDACJI WŁĄCZ SIĘ
2018 REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY FUNDACJI WŁĄCZ SIĘ Microsoft 20180101 1. Fundacja Włącz Się została powołana w celu: REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY FUNDACJI WŁĄCZ SIĘ 1 Postanowienia ogólne A. prowadzenia
Bardziej szczegółowoI DANE WNIOSKODAWCY. Tel. kontaktowy. Adres zamieszkania. Adres do korespondencji
Nazwa podmiotu realizującego świadczenia OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ Adres ul. 5 Stycznia 47, 64-200 Wolsztyn WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM. Imię i nazwisko...
WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ON...20... Załącznik nr 1 Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*......
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
PCPR...20... Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*... urodzenia...
Bardziej szczegółowo1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL
1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
. Data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Łódź, dnia... CZĘŚĆ A I. Dane wnioskodawcy: 1) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic/opiekun prawny pełnoletni uczeń/słuchacz
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
. Data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO CZĘŚĆ A Łódź, dnia... I. Dane wnioskodawcy: 1) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic/opiekun prawny pełnoletni uczeń/słuchacz dyrektor
Bardziej szczegółowo2. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego jest:
Procedura rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych 1. Wnioski o dofinansowanie ze środków
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY
Fundacja Wspierania Profilaktyki, Rehabilitacji i Oświaty Niemożliwe możliwym 43-211 Piasek, ul. Mickiewicza 20 KRS: 0000593809 NIP: 6381813788 REGON: 363313120 Bank BGŻ BNP Paribas S.A. numer konta: 94
Bardziej szczegółowoWniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych
(Załącznik nr 2 do regulaminu) Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych projektu pn.: Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol realizowanego
Bardziej szczegółowo... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372.SR...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013
Białystok, dnia... PREZYDENT MIASTA BIAŁEGOSTOKU WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013 I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium/ PESEL..
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAKUPU SPRZETU REHABILITACYJNEGO
.../201 /... Numer wniosku... Data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok podpis przyjmującego) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Bydgoszczy, ul. Ogrodowa 9 Dział Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
. Pieczątka wpływu PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier: technicznych, w komunikowaniu się, architektonicznych w miejscu
Bardziej szczegółowo2. Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik. ( Imię i nazwisko)...
Nr wniosku...... Data wpływu wniosku WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej. A) 1.
Bardziej szczegółowoREGULAMIN UDZIELANIA WSPARCIA
Aktualiacja dn. 15.05.2017, wersja 2 REGULAMIN UDZIELANIA WSPARCIA w ramach projektu pt. KSZTAŁTOWANIE ŚWIADOMOŚCI ZDROWOTNEJ KOBIET W WIEKU 50-69 LAT W ZAKRESIE PROFILAKTYKI RAKA PIERSI współfinansowanego
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.
Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Skarżysko Kościelne WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ TIPTOP
REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY PRZEZ FUNDACJĘ TIPTOP 1 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin Przyznawania Pomocy przez Fundację TipTop (zwany dalej Regulaminem ) określa zasady przyznawania wsparcia
Bardziej szczegółowoOgółem /w. 02 + 04/ 01 655 334 241 162 6152 4231 909 587
MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ ul. Nowogrodka 1/3/5, 00-513 Warsawa Powiatowy Urąd Pracy MPiPS - 01 Prekaać/Wysłać do 5 dnia robocego Sprawodanie o rynku pracy każdego miesiąca do Numer statystycny-regon
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY. Część A Informacje o Wnioskodawcy
Załącznik nr 2 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni Nr WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Wypełnia Zarząd Fundacji Część A Informacje o Wnioskodawcy
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi: tłumacza języka migowego, tłumacza - przewodnika
. Pieczątka wpływu PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi: tłumacza języka migowego, tłumacza - przewodnika ORZECZENIE: czasowe do dnia...,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW
Nr urzędowy. Data wpłynięcia wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW Na podstawie art. 90n ust. 2 stawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
Bardziej szczegółowoDYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RADOMIU
DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RADOMIU WNIOSEK O PRZYZNA ZASIŁKU SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM... Zgodnie z art. 90 b ustawy z dnia 7 września 99 r. o systemie oświaty pomoc materialna przysługuje:.
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko opiekuna (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)
. Pieczątka wpływu PCPR Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego
Bardziej szczegółowoKorzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE
nr wniosku DR.501. /16 POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LUBINIE 59-300 Lubin, ul. Składowa 3, tel. 76 847 96 86 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Część I
Organ właściwy wierzyciela ) realizujący świadczenia z funduszu alimentacyjnego: Załącznik nr Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH PRZEZ FUNDACJĘ SAMOTNA MAMA
REGULAMIN PRZYZNAWANIA ŚWIADCZEŃ SOCJALNYCH PRZEZ FUNDACJĘ SAMOTNA MAMA Program socjalny ma na celu wyrównywanie szans rodzin niepełnych wielodzietnych znajdujących się w trudnej sytuacji materialnej.
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Fundacji Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Fundacji Prokuratorów i Pracowników Prokuratury im. Ireny Babińskiej I. IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY... ULICA... KOD POCZTOWY... MIEJSCOWOŚĆ... NUMER TELEFONU... ADRES E MAIL...
Bardziej szczegółowoORZECZENIE: czasowe do dnia..., na stałe I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY (osoba niepełnosprawna) Adres zamieszkania: ul...nr domu...m...
. Pieczątka wpływu PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC
Wersja Dokumentu: 9.1 REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI BEZ TAJEMNIC 1 PRZEPISY OGÓLNE 1. Niniejszy Regulamin Przyznawania Pomocy Materialnej dla Podopiecznych Fundacji
Bardziej szczegółowoBurmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200...
Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 200.../200... CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca. Informacja o uczniu/słuchaczu
Bardziej szczegółowoR e g u l a m i n. przyznawania pomocy materialnej w ramach Programu Charytatywno Ekologicznego Zakretki.info Pomagamy nie tylko przyrodzie
Wersja dokumentu: N1.0 R e g u l a m i n przyznawania pomocy materialnej w ramach Programu Charytatywno Ekologicznego Zakretki.info Pomagamy nie tylko przyrodzie 1 PRZEPISY OGÓLNE 1. Niniejszy regulamin
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
ON...20... Załącznik nr 1 WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres stały zamieszkania*... urodzenia...
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych
(Data przyjęcia wniosku) Nr wniosku PCPR.41123.SR../2017 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny indywidualnych osób niepełnosprawnych 1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu nr RPDS /16 pn. Wrocławskie krasnale DANE RODZICA / OPIEKUNA DZIECKA
Zał. nr 1 do Regulaminu Rekrutacji do projektu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu nr RPDS.08.04.02-02-0006/16 pn. Wrocławskie krasnale UWAGA!! Przed przystąpieniem do rekrutacji należy zapoznać się z Regulaminem
Bardziej szczegółowo(imię i nazwisko).. syn/córka (imię ojca)... legitymujący się dow. Osob. (seria nr) wydanym w dniu..
... Data wpływu wniosku... Data wpływu kompletnego wniosku Numer wniosku.. WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
Bardziej szczegółowoKWARTALNE SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA ZADAŃ Z ZAKRESU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 1) 2) ZA II KWARTAŁ 2019 R.
Miejski Ośrodek Pomocy Społecnej w Bielsku Podlaskim 17-100 Bielsk Podlaski Kaimierowska 18 Tel. 85 7303230 Fax 85 7302006 Gmina Bielsk Podlaski KWARTALNE SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA
Bardziej szczegółowoKWARTALNE SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA ZADAŃ Z ZAKRESU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 1) 2) ZA II KWARTAŁ 2018 R.
Miejski Ośrodek Pomocy Społecnej w Bielsku Podlaskim 17-100 Bielsk Podlaski Kaimierowska 18 Tel. 85 7303230 Fax 85 7302006 Gmina Bielsk Podlaski KWARTALNE SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA. Ja niżej podpisany/a oświadczam,
(imię i nazwisko rodzica) (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA KANDYDATA DO PRZEDSZKOLA Ja niżej podpisany/a że jestem rodzicem syna/córki*. (imię i nazwisko)., samotnie wychowującym
Bardziej szczegółowoREGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI NADZIEI IM. OJCA LEONA KNABITA
Fundacja Kropla Nadziei im. Ojca Leona Knabita REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY MATERIALNEJ DLA PODOPIECZNYCH FUNDACJI NADZIEI IM. OJCA LEONA KNABITA Kraków, Marzec 2012 Fundacja Kropla Nadziei im. Ojca Leona
Bardziej szczegółowoWniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły
Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)
numer wniosku data przyjęcia wniosku WNIOSEK o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Biesiekierz na rok szkolny 2014/2015 w formie: (właściwe
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA
WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA I. Wnioskodawca nazwisko imię, adres zamieszkania, numer telefonu: II. Dane ucznia nazwisko
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE
1 1...... Data wpływu wniosku Nr sprawy POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŻYWCU UL.KS.PR.ST. SŁONKI 24 tel: ( 033) 861-94-19 / 861-93-36 e-mail: pcpr_zywiec@op.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW
Bardziej szczegółowoWNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...
Wągrowiec, dnia... WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /... WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM
Bardziej szczegółowoDYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RADOMIU
DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RADOMIU WNIOSEK O PRZYZNA ZASIŁKU SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM... Zgodnie z art. 90 b ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty pomoc materialna przysługuje:
Bardziej szczegółowoFORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Formularz zgłoszeniowy będzie rozpatrzony wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet wymaganych dokumentów Data wysłania wniosku: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC ORAZ
Bardziej szczegółowoWniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.
BURMISTRZ Nr decyzji (Wypełnia FN) BLACHOWNI WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego)* na okres od 1 września 2013 r. do 30 czerwca 2014 r. Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012
/data wpływu wniosku/ Wójt Gminy w Rakszawie WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012 CZĘŚĆ A (WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA) I WNIOSKODAWCA RODZIC / OPIEKUN PRAWNY UCZNIA PEŁNOLETNI
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka... (imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia (słuchacza) składającego wniosek)...
Bardziej szczegółowoREGULAMIN REFINANSOWANIA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM
REGULAMIN REFINANSOWANIA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM 1. Definicje pojęć użytych w Regulaminie: a. Regulamin Regulamin refinansowania kosztów związanych z leczeniem; b. Beneficjent osoba, która występuje
Bardziej szczegółowoW RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)
Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN
Bardziej szczegółowoWniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj
Bardziej szczegółowoI. PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY, OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK: Imię i Nazwisko... ur... lat... PESEL... dowód osobisty: seria... nr...
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny
Bardziej szczegółowoKWARTALNE SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA ZADAŃ Z ZAKRESU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 1) 2) ZA IV KWARTAŁ 2017 R.
Miejski Ośrodek Pomocy Społecnej w Wodisławiu Śląskim 44-300 Wodisław Śląski ul. Dasyńskiego Tel. 324553557 Fax 324556200 Gmina Wodisław Śląski KWARTALNE SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA ZADAŃ
Bardziej szczegółowoURZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Zdrowia i Spraw Społecznych. SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)1) z wykonania zadania publicznego...
SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)1) wykonania adania publicnego... (nawa adania) w okresie od... do..., określonego w umowie nr..., awartej w dniu..., pomiędy... a... (nawa organu lecającego) (nawa organiacji
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:......
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Stara Biała WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO I. WNIOSKODAWCA RODZIC/OPIEKUN
Bardziej szczegółowoKWARTALNE SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA ZADAŃ Z ZAKRESU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 1) 2) ZA IV KWARTAŁ 2017 R.
UMP st. Warsawa 00-950 Warsawa Pl. Bankowy 3/5 22 443-05-01 Tel. Fax 443-05-51 Gmina M. st. Warsawa KWARTALNE SPRAWOZDANIE RZECZOWO-FINANSOWE Z WYKONYWANIA ZADAŃ Z ZAKRESU ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 1) 2) ZA
Bardziej szczegółowoRzeszów, ul.langiewicza 22 tel/fax: (017) , Internet: NIP:
Załącznik nr 1 Formularz Zgłoszenia osoby niepełnosprawnej do uzyskania pomocy materialnej i wsparcia personalnego w ramach projektu Łagodzenie skutków ubóstwa osób niepełnosprawnych I. Dane osoby zgłoszonej
Bardziej szczegółowoOświadczenie rodzica o zatrudnieniu, pobieraniu nauki w systemie dziennym, prowadzeniu działalności gospodarczej lub gospodarstwa rolnego
Oświadczenie rodzica o zatrudnieniu, pobieraniu nauki w systemie dziennym, prowadzeniu działalności gospodarczej lub gospodarstwa rolnego Ja, niżej podpisana/y... zamieszkała/y... legitymująca/y się dowodem
Bardziej szczegółowoGorzów Wielkopolski, dnia 7 grudnia 2015 r. Poz. 2359 UCHWAŁA NR 62/XI/2015 RADY POWIATU GORZOWSKIEGO. z dnia 25 listopada 2015 r.
DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA LUBUSKIEGO Gorów Wielkopolski, dnia 7 grudnia 2015 r. Po. 2359 UCHWAŁA NR 62/XI/2015 RADY POWIATU GORZOWSKIEGO dnia 25 listopada 2015 r. w sprawie trybu udielania i rolicania
Bardziej szczegółowoWNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..
Załącznik nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej data wpływu wniosku potwierdzenie zamieszkania ucznia na terenie Gminy Babice numer sprawy Babice, dnia WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
Data wpływu wniosku Załącznik nr 3 do Uchwały Nr XXIX/207 Rady Gminy w Przybiernowie z dnia 20 listopada 2013r. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Dane Wnioskodawcy Wnioskodawca: (właściwe zaznaczyć
Bardziej szczegółowo... (czytelny podpis wnioskodawcy)
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej
Bardziej szczegółowoBurmistrz Miasta i Gminy Wieliczka
Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia wnioskodawca 1. Informacja o uczniu/słuchaczu oraz szkole/kolegium*. Dane ucznia/słuchacza* Nazwisko: Imiona:
Bardziej szczegółowoTabela oprocentowania produktów bankowych Banku Spółdzielczego w Starachowicach Starachowice, maj 2015 r.
Załącnik nr 6 do Uchwały nr 22/2015 Zarądu Banku Spółdielcego w Starachowicach dnia 29 kwietnia 2015 r. Tabela oprocentowania produktów bankowych Banku Spółdielcego w Starachowicach Starachowice, maj 2015
Bardziej szczegółowoINFORMATOR O DOFINANSOWANIACH
INFORMATOR O DOFINANSOWANIACH ŻRÓDŁA FINANSOWANIA: NFZ MOPR/ PCPR/ MOPS (ze środków PFRON) Fundacje pożytku publicznego. Inne sposoby na pozyskanie środków na zakup sprzętu medycznego. DOFINANSOWANIE W
Bardziej szczegółowoDo Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)
Załącznik nr l do Zarządzenia Nr... Wójta Gminy Jakubów z dnia l września 2005 roku. Do Wójta Gminy w Jakubowie Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego: Wnioskodawca (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA
PROŚBA O POMOC BĘDZIE ROZPATRYWANA TYLKO WTEDY, GDY ZOSTANĄ DO NIEJ DOŁĄCZONE DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO OCENY SYTUACJI RODZINY I DZIECKA WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA data złożenia wniosku Dane
Bardziej szczegółowoOŚWIADCZENIE. oświadczam, że kandydat. ( imię i nazwisko ).., zamieszkuje w obwodzie szkoły ( data urodzenia)
( imię i nazwisko rodzica) OŚWIADCZENIE że kandydat. ( imię i nazwisko ), zamieszkuje w obwodzie szkoły ( data urodzenia) podstawowej na terenie którego znajduje się Przedszkole w Jankowicach. Jestem świadomy/a
Bardziej szczegółowoOrganizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)
... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia): Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Seria i nr dowodu
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO Część I. Imię 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia 2) : Nazwisko Numer PESEL 3) Stan cywilny Obywatelstwo Miejsce
Bardziej szczegółowoProszę o wypełnianie drukowanymi literami. Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki
Załącznik nr Wzór Gmina Książ Wielki Ul. Warszawska 7 32-20 Książ Wielki Załącznik nr. do regulaminu uczestnictwa w projekcie p.n Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki wniosek złożono
Bardziej szczegółowoCZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca
Wniosek o przyznanie stypendium /zasiłku szkolnego * w roku szkolnym 2012/2013 na zmniejszenie różnic w dostępie do edukacji wynikających z trudnej sytuacji materialnej ucznia/słuchacza, finansowanego
Bardziej szczegółowoKARTA ZGŁOSZENIOWA KWALIFIKACJE, DOŚWIADCZENIE i PRACA to się opłaca!
KARTA ZGŁOSZENIOWA KWALIFIKACJE, DOŚWIADCZENIE i PRACA to się opłaca! nr WND-RPPD.02.01.00-20-0160/16 Dane podstawowe uczestnika projektu Imię (imiona) Nazwisko PESEL Wykształcenie brak podstawowe gimnazjalne
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA
PROŚBA O POMOC BĘDZIE ROZPATRYWANA TYLKO WTEDY, GDY ZOSTANĄ DO NIEJ DOŁĄCZONE DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO OCENY SYTUACJI RODZINY I DZIECKA WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA data złożenia wniosku Dane
Bardziej szczegółowoWnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole
Załącznik do Uchwały Nr II/13/05 Rady Gminy Osielsko z dnia 30 marca 2005r. Wniosek do Wójta Gminy Osielsko o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego * *
Bardziej szczegółowoKorzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE
Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 r. (Dz. U. Nr 230, poz. 1694) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACYJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub, w przypadku osoby niepełnoletniej,
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nr ewidencyjny wniosku.../.../... 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Informacja o szkole Nazwa
Bardziej szczegółowonr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel
nr wniosku.. POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W LEGNICY 59-220 Legnica, ul. Pl. Słowiański 1, tel. 76 72 43 486 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Bardziej szczegółowoWNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny
1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK Numer sprawy: o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Bardziej szczegółowoUmowa licencyjna na dane rynkowe - poufne
ZAŁĄCZNIK NR 4 do UMOWY LICENCYJNEJ NA DANE RYNKOWE (obowiąujący od dnia 30 cerwca 2017) CENNIK Wsystkie Opłaty predstawione w Cenniku dotycą i będą nalicane godnie e Scegółowymi Zasadami Korystania i
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Orła Białego w Kobylanach na rok szkolny 2019/2020 Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 07.03.2019 r. do godz.
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......
Załącznik Nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Malbork WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM
Bardziej szczegółowoIMIĘ... NAZWISKO ULICA...NR DOMU...NR MIESZKANIA... PLANOWANY TERMIN UCZESTNICTWA U TURNUSIE...
Numer sprawy WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby
Bardziej szczegółowoWniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08
zdjęcie WNIOSEK LICEALISTY Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08 Nr ID... wypełnia Fundacja WNIOSKUJĘ PO RAZ PIERWSZY KONTYNUACJA Prosimy
Bardziej szczegółowo