Ogólne Warunki Ubezpieczenia Bieżącej Opieki Zdrowotnej

Transkrypt

1 Ogólne Warunki Ubezpieczenia Bieżącej Opieki Zdrowotnej

2

3 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA BIEŻĄCEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ SPIS TREŚCI Postanowienia ogólne... 5 Definicje... 5 Przedmiot i zakres ubezpieczenia... 6 Umowa... 6 Przystąpienie do Umowy... 6 Okres ubezpieczenia... 7 Składka ubezpieczeniowa... 7 Świadczenia zdrowotne... 7 Dokumentacja medyczna... 7 Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa... 8 Odstąpienie od Umowy... 8 Rozwiązanie Umowy... 8 Postępowanie odwoławcze... 8 Sposób rozpatrywania skarg i zażaleń... 9 Postanowienia końcowe... 9 ZAŁĄCZNIK NR 1 Wykaz Świadczeń zdrowotnych ZAŁĄCZNIK NR 2 Standardy dostępności ZAŁĄCZNIK NR 3 Regulamin refundacji

4

5 OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA BIEŻĄCEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ OWU G_PP_AB_01_2015 Rodzaj informacji Jednostka redakcyjna Przesłanki wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub wartości wykupu ubezpieczenia 8 ust Ograniczenia oraz wyłączenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń uprawniające do odmowy wypłaty odszkodowania i innych świadczeń lub ich obniżenia 10 ust. 1-3 Postanowienia ogólne Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia, zwane dalej OWU, mają zastosowanie do Grupowej Umowy Pocztowego Pracowniczego Ubezpieczenia na Życie, zwanej dalej Umową, zawartej pomiędzy Pocztowym Towarzystwem Ubezpieczeń na Życie Spółką Akcyjną, zwanym dalej Towarzystwem, a Pocztowymi Usługami Finansowymi spółką z ograniczoną odpowiedzialnością, zwaną dalej Ubezpieczającym. 2. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia stanowią uzupełnienie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Pocztowego Pracowniczego Ubezpieczenia na Życie. DEFINICJE Definicje W 2 znajdują się definicje pojęć używanych w umowie Przez użyte w OWU określenia rozumie się: 1) akt przemocy bezprawne i celowe działanie fizyczne nakierowane na jakiekolwiek dobro chronione prawem; za akt przemocy nie 5

6 uważa się przekroczenia granic obrony koniecznej lub stanu wyższej konieczności; 2) akt terroru bezprawne i celowe działanie o charakterze indywidualnym lub zbiorowym, mające na celu wywarcie wpływu na organy władzy publicznej przy użyciu przemocy lub groźby jej użycia; 3) certyfikat dokument elektroniczny potwierdzający objęcie Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy; 4) ciąża o przebiegu fizjologicznym ciąża o przebiegu prawidłowym, niewymagająca podczas swojego przebiegu objęcia opieką perinatalną w ośrodku referencyjnym, hospitalizacji będącej w bezpośrednim związku z ciążą, w szczególności na oddziale patologii ciąży z przyczyn leżących po stronie zarówno matki, jak i płodu; 5) ciąża wysokiego ryzyka ciąża charakteryzująca się zagrożeniem dla zdrowia lub życia matki lub płodu, związanym z występowaniem czynników ryzyka statystycznie zwiększających częstość powikłań ciąży i porodu, które mogą mieć związek ze schorzeniami występującymi przed ciążą, schorzeniami występującymi w trakcie ciąży, nałogami, przeszłością położniczą i ginekologiczną, schorzeniami występującymi w rodzinie; 6) choroba stan organizmu polegający na nieprawidłowej reakcji układów lub narządów na bodźce środowiska zewnętrznego lub wewnętrznego, powodujący wskazanie do leczenia; 7) deklaracja przystąpienia deklaracja zgody Ubezpieczonego na objęcie ochroną ubezpieczeniową w ramach Umowy, w której Ubezpieczony wybiera jeden z oferowanych zakresów ochrony ubezpieczeniowej; 8) dziecko dziecko biologiczne lub przysposobione Ubezpieczonego, które nie ukończyło 18 roku życia, a w przypadku gdy kontynuuje naukę nie ukończyło 25 roku życia; 9) dziecko pełnoletnie dziecko biologiczne lub przysposobione Ubezpieczonego pracownika, jego partnera życiowego lub małżonka, które ukończyło 18 rok życia; 10) dzień zapłaty składki dzień, w którym składka za danego Ubezpieczonego została uznana na rachunku bankowym Towarzystwa w pełnej należnej wysokości; 11) lekarz osoba posiadająca odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami polskiego prawa, w tym w szczególności Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty [tj. z dnia 27 września 2011 r. (Dz.U. Nr 277, poz z późn.zm.)]; 12) małżonek osoba pozostająca w chwili zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową w związku małżeńskim z Ubezpieczonym; 13) nieszczęśliwy wypadek nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie są przedmiotem ubezpieczenia, będące bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową. W rozumieniu niniejszych OWU za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zawału serca i udaru mózgu oraz innych chorób, nawet występujących nagle; 14) okres ubezpieczenia przedział czasu, w jakim Towarzystwo udziela Ubezpieczonemu ochrony ubezpieczeniowej; 15) operator podmiot uprawniony do organizacji i wykonywania świadczeń zdrowotnych w imieniu i na rzecz Towarzystwa, wskazany Ubezpieczonemu przez Towarzystwo; 16) partner życiowy osoba zgłoszona w deklaracji przystąpienia, płci przeciwnej względem Ubezpieczonego, pozostająca z Ubezpieczonym w chwili zajścia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową we wspólnym pożyciu. Partner życiowy i Ubezpieczony, nie mogą być ze sobą spokrewnieni w linii prostej lub bocznej do drugiego stopnia włącznie, ani pozostawać w związku małżeńskim lub w związku z innym partnerem życiowym. Ubezpieczony w okresie ubezpieczenia może zgłosić przystąpienie tylko jednego partnera życiowego; 17) Placówka medyczna jednostka organizacyjna przedsiębiorstwa podmiotu wykonującego działalność leczniczą, uprawniona do udzielania Świadczeń zdrowotnych, ambulatoryjnych lub szpitalnych, działająca na terenie i zgodnie z prawem obowiązującym w Polsce, udostępniona przez operatora do realizacji świadczeń zdrowotnych; 18) Podmiot z grupy Poczty Polskiej Poczta Polska S.A., Bank Pocztowy S.A., Pocztowe Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych, Poczta Polska Usługi Cyfrowe sp. z o.o. lub inne podmioty zależne od któregokolwiek ze wskazanych wyżej podmiotów; 19) pracownik osoba fizyczna współpracująca na podstawie umowy o pracę, kontraktu menadżerskiego lub na podstawie umowy cywilnoprawnej (niezwiązanej z prowadzeniem przez tę osobę działalności gospodarczej) z Podmiotem z grupy Poczty Polskiej; 20) rekonwalescencja pobyt na zwolnieniu lekarskim wystawionym przez lekarza prowadzącego leczenie szpitalne Ubezpieczonego, po pobycie w szpitalu; 21) rocznica pierwszy dzień miesiąca kalendarzowego odpowiadający dacie wejścia w życie Umowy, w którym rozpoczyna się kolejne 12 miesięcy jej obowiązywania; 22) sporty wysokiego ryzyka alpinizm, baloniarstwo, bobsleje, jazda konna, jazda na nartach wodnych, lotniarstwo, motolotnictwo, narciarstwo lub snowboard (poza wyznaczonymi trasami zjazdowymi), nurkowanie przy użyciu sprzętu specjalistycznego lub na głębokość większą niż 5 m, paralotniarstwo, parkour, pilotowanie samolotów silnikowych, rafting i inne sporty uprawiane na rzekach górskich, skoki na elastycznej linie, skoki narciarskie, spadochroniarstwo, speleologia, sporty motorowe i motorowodne, sporty walki oparte na uderzeniach lub chwytach lub na walce z bronią, szybownictwo, żeglarstwo morskie lub transoceaniczne; 23) stan pod wpływem alkoholu stan, w którym zawartość alkoholu w organizmie wynosi lub prowadzi do stężenia 0,2 promila alkoholu lub więcej lub zawartość alkoholu w 1 dm 3 wydychanego powietrza wynosi lub prowadzi do stężenia 0,1 mg lub więcej; 24) szpital przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego działające na terytorium Polski udzielające całodobowych, kompleksowych świadczeń zdrowotnych, które nie mogą być udzielane w warunkach ambulatoryjnych, za pomocą personelu posiadającego uprawnienia do wykonywania zawodu pielęgniarki i lekarza, prowadzące dla każdego pacjenta dokumentację medyczną, z wyłączeniem: a) szpitali uzdrowiskowych, sanatoryjnych, rehabilitacyjnych, b) ośrodków dla psychicznie chorych, ośrodków leczenia uzależnień, c) hospicjów, domów opieki, ośrodków opieki paliatywnej, ośrodków wypoczynkowych; 25) Ubezpieczony: pracownik, który przystąpił do Umowy, albo przystępujący do Umowy małżonek Ubezpieczonego pracownika, albo przystępujące do Umowy dziecko pełnoletnie Ubezpieczonego pracownika; 26) Uprawniony wskazane przez Ubezpieczonego w deklaracji przystąpienia dziecko lub małżonek albo partner życiowy; 27) świadczenie zdrowotne konsultacja lekarza lub konsultacje w zakresie psychologii, dietetyki, logopedii, fizjoterapii realizowane przez operatora, wizyta domowa lub zlecone przez lekarza wskazanego przez operatora badanie lub zabieg: pielęgniarski, diagnostyczny lub leczniczy, uzasadnione chorobą lub niezbędną z medycznego punktu widzenia potrzebą jej zapobiegania bądź nieszczęśliwym wypadkiem, oraz świadczenia zdrowotne związane z prowadzeniem ciąży o przebiegu fizjologicznym, określone i realizowane przez operatora zgodnie z zakresem określonym w załączniku nr 1 do OWU Wykaz Świadczeń zdrowotnych ; 28) wyczynowe uprawianie sportu uprawianie sportu w ramach klubów, związków i organizacji sportowych z uczestnictwem w zawodach oraz treningach przygotowujących do zawodów, 6

7 zgrupowaniach i obozach szkoleniowych; za wyczynowe uprawianie sportu nie uważa się zajęć organizowanych przez szkołę, do której uczęszcza dziecko. UMOWA UBEZPIECZENIA W tej części znajdują się informacje o: przedmiocie i zakresie ubezpieczenia, sposobie opłacania składki, zasadach wypłaty świadczenia. Przedmiot i zakres ubezpieczenia Przedmiotem ubezpieczenia jest zdrowie Ubezpieczonego lub zdrowie Ubezpieczonego oraz Uprawnionych. 2. Odpowiedzialność Towarzystwa w ramach udzielanej ochrony ubezpieczeniowej polega na zorganizowaniu i pokryciu kosztów świadczeń zdrowotnych na terenie Polski, udostępnionych Ubezpieczonemu i Uprawnionym, wykonywanych za pośrednictwem operatora. 3. Zakres przysługujących Ubezpieczonemu lub Uprawnionym świadczeń zdrowotnych jest uzależniony od wybranego wariantu ubezpieczenia, przy czym Uprawnieni mają taki sam zakres przysługujących im świadczeń zdrowotnych jak Ubezpieczony. 4. Poza zakresem udzielanej przez Towarzystwo ochrony ubezpieczeniowej pozostają świadczenia zdrowotne: a) realizowane w celu ratowania życia zgodnie z Ustawą z dnia 8 września 2006 r. o państwowym ratownictwie medycznym (Dz.U ze zm.); b) realizowane w placówkach medycznych bez pośrednictwa operatora, c) realizowane w placówkach medycznych, nieobjęte zakresem ubezpieczenia; d) polegające na wystawianiu orzeczeń, zaświadczeń, oświadczeń, wniosków niezwiązanych z koniecznością kontynuacji procesu diagnostycznego i terapeutycznego prowadzonego w Placówce medycznej; e) polegające na wykonywaniu badań niezbędnych do planowego leczenia szpitalnego realizowanego w ramach świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. 5. W trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej Ubezpieczony może dokonać zmiany zakresu świadczeń zdrowotnych w dowolnym momencie poprzez złożenie deklaracji przystąpienia, z zastrzeżeniem iż zawężenie zakresu świadczeń zdrowotnych określonego w załączniku nr 1 do OWU Wykaz Świadczeń zdrowotnych możliwe jest jedynie w rocznicę. Umowa Umowa jest zawierana na okres 12 miesięcy. Najpóźniej na 3 miesiące przed upływem okresu, na jaki Umowa została zawarta, Ubezpieczający lub Towarzystwo mogą złożyć drugiej stronie oświadczenie o nieprzedłużaniu okresu trwania Umowy. W przypadku niezłożenia oświadczenia o nieprzedłużeniu Umowy w powyższym terminie ulega ona przedłużeniu na okres kolejnych 12 miesięcy. Zasada ta ma zastosowanie również do kolejnych 12-miesięcznych okresów obowiązywania Umowy. 2. Ubezpieczony może żądać, aby Towarzystwo udzieliło mu informacji o postanowieniach zawartej Umowy oraz OWU w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków Ubezpieczonego. Przystąpienie do Umowy Warunkiem objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową jest: a) złożenie deklaracji przystąpienia do Umowy; b) posiadanie na dzień złożenia deklaracji przystąpienia statusu pracownika albo małżonka Ubezpieczonego, albo dziecka pełnoletniego; c) posiadanie statusu Ubezpieczonego w ramach Grupowej Umowy Pocztowego Pracowniczego Ubezpieczenia na Życie; d) ukończenie 18 roku życia i nieukończenie 69 roku życia na dzień złożenia deklaracji przystąpienia; e) niepozostawanie na dzień złożenia deklaracji przystąpienia na zwolnieniu lekarskim, urlopie dla poratowania zdrowia, w szpitalu, na rekonwalescencji, niepodleganie opiece paliatywnej; f) brak orzeczenia w stosunku do niego niezdolności do pracy przez organ uprawniony do orzekania o niezdolności do pracy na dzień złożenia deklaracji przystąpienia. 2. Warunkiem objęcia Uprawnionego ochroną ubezpieczeniową jest: a) posiadanie statusu małżonka albo partnera życiowego lub dziecka; b) niepozostawanie na dzień złożenia deklaracji przystąpienia na zwolnieniu lekarskim, urlopie dla poratowania zdrowia, w szpitalu, na rekonwalescencji, niepodleganie opiece paliatywnej; c) brak orzeczenia w stosunku do niego niezdolności do pracy przez organ uprawniony do orzekania o niezdolności do pracy na dzień złożenia deklaracji przystąpienia; d) ukończenie 18 roku życia i nieukończenie 69 roku, w przypadku dziecka nieprzekroczenie 18 roku życia, a w przypadku gdy kontynuuje naukę nieukończenie 25 roku życia. 3. Deklarację przystąpienia Ubezpieczony składa na formularzu Towarzystwa. Okres ubezpieczenia Z zastrzeżeniem ust. 2 4 ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w odniesieniu do danego Ubezpieczonego oraz Uprawnionego 1. dnia drugiego z kolei miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu, w którym do Towarzystwa wpłynęła deklaracja przystąpienia, o ile za Ubezpieczonego oraz Uprawnionego zapłacono składkę w terminie ustalonym w Umowie. 2. Towarzystwo zastrzega sobie prawo odmowy objęcia danej osoby ochroną ubezpieczeniową. Decyzja Towarzystwa następuje niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 14 dni od dnia przekazania Towarzystwu deklaracji przystąpienia. O decyzji odmowy objęcia ochroną ubezpieczeniową Towarzystwo poinformuje Ubezpieczonego w ciągu 14 dni od daty podjęcia decyzji. 3. Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do danego Ubezpieczonego wygasa w: a) dniu otrzymania przez Towarzystwo oświadczenia o odstąpieniu przez Ubezpieczającego od Umowy; b) dniu śmierci Ubezpieczonego; c) ostatnim dniu miesiąca kalendarzowego, w którym Towarzystwo wezwało Ubezpieczającego do zapłaty zaległej składki za danego Ubezpieczonego, przy czym wezwanie to będzie wskazywało termin zapłaty nie krótszy niż 7 dni od dnia otrzymania przez Ubezpieczającego wezwania do zapłaty; d) ostatnim dniu miesiąca kalendarzowego, następującego po miesiącu, w którym Ubezpieczony kończy 70 rok życia; e) ostatnim dniu miesiąca, następującego po miesiącu, w którym ustał stosunek łączący Ubezpieczonego pracownika z Podmiotem z grupy Poczty Polskiej; f) miesiącu, w którym zakończyła się odpowiedzialność Towarzystwa wobec Ubezpieczonego w ramach Umowy Grupowego Ubezpieczenia Pracowników Grupy Poczty Polskiej; g) dniu rozwiązania Umowy. 4. Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do danego Uprawnionego wygasa w: a) dniu wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej wobec Ubezpieczonego; 7

8 b) ostatnim dniu miesiąca kalendarzowego, następującego po miesiącu, w którym Uprawniony będący dzieckiem kończy 18 rok życia, a jeśli kontynuuje naukę gdy kończy 25 rok życia; c) ostatnim dniu miesiąca kalendarzowego, następującego po miesiącu, w którym Uprawniony kończy 70 rok życia. 5. Ubezpieczony może złożyć pisemną rezygnację z ochrony ubezpieczeniowej wobec siebie lub wobec Uprawnionego w każdym czasie, ze skutkiem na koniec kolejnego miesiąca kalendarzowego następującego bezpośrednio po miesiącu, w którym rezygnacja wpłynęła do Towarzystwa lub Ubezpieczającego. 6. Ponowne objęcie przez Towarzystwo ochroną ubezpieczeniową Ubezpieczonego lub Uprawnionego możliwe jest, o ile upłynęło co najmniej 12 miesięcy od wygaśnięcia wobec Ubezpieczonego lub Uprawnionego ochrony ubezpieczeniowej udzielanej przez Towarzystwo na podstawie niniejszych OWU. Składka ubezpieczeniowa Ubezpieczający obowiązany jest opłacać na rzecz Towarzystwa składkę ubezpieczeniową z tytułu objęcia ochroną ubezpieczeniową każdego z Ubezpieczonych i Uprawnionych w wysokości i w terminie ustalonym w Umowie. 2. Składka ubezpieczeniowa płatna jest przelewem na rachunek bankowy Towarzystwa. 3. Wysokość składek obliczana jest na podstawie zakresu ochrony ubezpieczeniowej, która będzie udzielana poszczególnym Ubezpieczonym i Uprawnionym oraz wypełnianej przez Ubezpieczonego i Uprawnionych ankiety medycznej lub uzyskanych dodatkowych informacji o stanie zdrowia Ubezpieczonego i Uprawnionych i innych danych mających wpływ na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego. 4. Roszczenie o zapłatę składki przysługuje Towarzystwu wyłącznie przeciwko Ubezpieczającemu. Zarzut mający wpływ na odpowiedzialność Towarzystwa może ono podnieść również przeciwko Ubezpieczonemu lub Uprawnionemu. Świadczenia zdrowotne Świadczenia zdrowotne udzielane są wyłącznie na rzecz Ubezpieczonych lub Uprawnionych, którzy zostali objęci ochroną ubezpieczeniową przez Towarzystwo. 2. Świadczenia zdrowotne dostępne są w Placówkach medycznych w godzinach ich funkcjonowania. 3. Liczba Placówek medycznych, w ramach których realizowane będą świadczenia zdrowotne w okresie ubezpieczenia, nie będzie mniejsza niż 10 w województwie. Lista Placówek medycznych, w ramach których realizowane będą świadczenia zdrowotne, dostępna jest na stronie internetowej Towarzystwa. 4. Ubezpieczony i Uprawniony nie mogą dokonać przelewu swoich praw wynikających z ubezpieczenia na osobę trzecią. 5. W celu zweryfikowania uprawnienia do otrzymania świadczeń zdrowotnych Ubezpieczony lub Uprawniony zobowiązany jest, przed przystąpieniem do realizacji świadczenia zdrowotnego, okazać w Placówce medycznej dowód tożsamości, opatrzony w zdjęcie. W przypadku odmowy okazania ww. dokumentu operator ma prawo odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego. 6. Warunkiem udzielenia świadczenia zdrowotnego w ramach ubezpieczenia jest uprzednie uzgodnienie terminu i miejsca jego wykonania z operatorem lub Placówką medyczną osobiście, telefonicznie lub za pośrednictwem innych kanałów komunikacji udostępnionych przez operatora. Sposób umawiania wizyt w Placówce medycznej, w tym kanały komunikacji z operatorem, Towarzystwo udostępni Ubezpieczonym i Uprawnionym na stronie internetowej Towarzystwa lub operatora. 7. Świadczenia zdrowotne wykonywane są w ramach ubezpieczenia na podstawie wskazań medycznych, wynikających z diagnostyki lub terapii prowadzonej przez lekarza operatora i wystawionego przez niego skierowania. 8. Ubezpieczony lub Uprawniony stawia się na wizytę z co najmniej 10-minutowym wyprzedzeniem przed uzgodnionym terminem wykonania świadczenia zdrowotnego. 9. W przypadku stawienia się Ubezpieczonego lub Uprawnionego z opóźnieniem większym niż 10 minut operator może odmówić wykonania świadczenia zdrowotnego w danym terminie. 10. Ubezpieczony i Uprawniony mają obowiązek odwołania zarezerwowanej wizyty, jeżeli nie będą mogli z niej skorzystać. 11. Jeżeli Uprawniony nie ukończył 18 roku życia, na udzielenie świadczeń zdrowotnych wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy nie ma on przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe zezwolenie sądu opiekuńczego. 12. Świadczenie zdrowotne zostanie zrealizowane przez operatora w terminach wskazanych w załączniku nr 2 do OWU Standardy dostępności. W sytuacjach określonych w załączniku nr 3 Regulamin refundacji Ubezpieczony lub Uprawniony ma prawo zgłosić wniosek o refundację. Dokumentacja medyczna W związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych operator prowadzi dokumentację medyczną Ubezpieczonego oraz Uprawnionego. 2. Sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej i ich wydanie następuje za pokwitowaniem, na koszt wnioskodawcy, zgodnie z Ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 r. (Dz.U Nr 52, poz. 417) [tj. z dnia 24 stycznia 2012 r. (Dz.U. z 2012 r., poz. 159)]. 3. Dokumentacja związana z realizacją świadczeń zdrowotnych sporządzana jest w języku polskim. Wyłączenia odpowiedzialności Towarzystwa Towarzystwo nie realizuje świadczeń zdrowotnych polegających na lub będących następstwem (co oznacza konieczność zaistnienia związku przyczynowo-skutkowego): 1) diagnozowania i leczenia zaburzeń płodności; 2) prowadzenia ciąży wysokiego ryzyka; 3) diagnozowania i leczenia związanego ze zmianą płci; 4) przeprowadzania zabiegów aborcji; 5) diagnozowania i leczenia protetycznego, ortodontycznego, periodontologicznego, implantologicznego; 6) diagnozowania i leczenia oraz zabiegów lub operacji z zakresu medycyny estetycznej, chirurgii plastycznej lub kosmetologii; 7) diagnozowania lub leczenia niezleconego przez operatora; 8) leczenia sanatoryjnego i uzdrowiskowego oraz pobytów rehabilitacyjnych, w domu opieki lub innej placówce opiekuńczoleczniczej lub leczniczo-pielęgnacyjnej; 9) leczenia zakażenia wirusami HIV (AIDS); 10) wirusami wirusowego zapalenia wątroby (z wyłączeniem WZW typu A); 11) chorób Ubezpieczonego lub Uprawnionego zakwalifikowanych w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) jako zaburzenia psychiczne lub zaburzenia zachowania (kod: F00-F99). 2. Odpowiedzialność Towarzystwa nie obejmuje realizacji świadczeń zdrowotnych, których konieczność udzielenia Ubezpieczonemu lub Uprawnionemu jest następstwem (co oznacza konieczność zaistnienia związku przyczynowo-skutkowego): 8

9 1) stanu wojennego, aktów terroru, działań wojennych, czynnego udziału Ubezpieczonego lub Uprawnionego w aktach przemocy; 2) uczestnictwa Ubezpieczonego lub Uprawnionego w locie w charakterze pilota, członka załogi lub pasażera samolotu wojskowego lub prywatnego nielicencjonowanych linii lotniczych; 3) poddania się przez Ubezpieczonego lub Uprawnionego naukowo nieuznanym metodom leczenia lub leczeniu w ramach medycyny niekonwencjonalnej lub orientalnej; 4) przyjęcia lub stosowania przez Ubezpieczonego lub Uprawnionego leków niedopuszczonych do użytku w Polsce; 5) udziału Ubezpieczonego lub Uprawnionego w eksperymentach medycznych lub badaniach klinicznych; 6) transplantacji organów lub tkanek, komórek, hodowli komórkowych (pochodzenia naturalnego lub sztucznego); 7) wykorzystania autoprzeszczepu, wszczepiania implantów lub urządzeń medycznych; 8) wyczynowego uprawiania sportów lub uprawiania sportów wysokiego ryzyka; 9) epidemii lub stanów klęski żywiołowej ogłoszonych przez organy administracji państwowej; 10) samodzielnego diagnozowania, leczenia, umyślnej modyfikacji przez Ubezpieczonego lub Uprawionego zaleconego leczenia; 11) działania energii jądrowej, promieniowania radioaktywnego i pola elektromagnetycznego; 12) prowadzenia pojazdu przez Ubezpieczonego lub Uprawnionego bez uprawnień lub prowadzenia pojazdu bez aktualnego badania technicznego, zgodnych z obowiązującymi przepisami; 13) pozostawania w stanie pod wpływem alkoholu lub zatrucia alkoholem; 14) pozostawania pod wpływem lub zatrucia narkotykami lub innymi substancjami odurzającymi lub psychotropowymi, środkami zastępczymi w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu narkomanii (tekst jednolity z dnia 10 stycznia 2012 r. Dz.U. z 2012 r. poz. 124 z późn. zm.) lub lekami stosowanymi niezgodnie z zaleceniem lekarza; 15) usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego lub Uprawnionego przestępstwa lub wykroczenia; 16) usiłowania popełnienia przez Ubezpieczonego lub Uprawnionego samobójstwa, usiłowania lub dokonania samookaleczenia, umyślnego spowodowania rozstroju zdrowia; 17) detoksykacji, zabiegów odwykowych lub leczenia odwykowego; 18) uzyskania świadczeń zdrowotnych wskutek przestępstwa lub wykroczenia, wyłudzenia lub celowego wprowadzenia w błąd operatora. 3. Towarzystwo nie odpowiada za skutki realizacji świadczeń zdrowotnych, które wynikły z: 1) błędów medycznych; 2) błędów wynikających z nienależycie prowadzonej przez operatora dokumentacji medycznej Ubezpieczonego lub Uprawnionego. 4. Za błędy wymienione w ust. 3 pkt 1 i 2 odpowiada operator. Odstąpienie od Umowy 11. Ubezpieczający może odstąpić od Umowy w terminie 7 dni od dnia jej zawarcia. Odstąpienie od Umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim Towarzystwo udzielało ochrony ubezpieczeniowej. Postępowanie odwoławcze Jeżeli Ubezpieczający, Ubezpieczony lub osoba uprawniona do świadczenia zdrowotnego nie zgadza się z ustaleniami Towarzystwa co do odmowy zaspokojenia roszczeń, może w terminie 30 dni od daty otrzymania decyzji w tej sprawie zgłosić na piśmie wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez Zarząd Towarzystwa. 2. Wskazana przez Zarząd Towarzystwa komórka organizacyjna jest zobowiązana rozpatrzyć sprawę i zawiadomić Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub inną osobę uprawnioną o swoim stanowisku w terminie 30 dni od daty otrzymania wniosku. 3. Ubezpieczający, Ubezpieczony lub Uprawniony do świadczenia zdrowotnego może dochodzić roszczeń, w tym w związku ze świadczeniami zdrowotnymi, na drodze sądowej, z pominięciem postępowania odwoławczego. Powództwo wynikające z Umowy można wytoczyć albo według przepisów o właściwości ogólnej, albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uprawnionego z Umowy. Ponadto jeżeli Ubezpieczający, Ubezpieczony lub osoba uprawniona do świadczenia zdrowotnego nie zgadza się z decyzjami Towarzystwa co do odmowy wykonania świadczenia zdrowotnego, może wnieść skargę lub zażalenie do Rzecznika Ubezpieczonych. Sposób rozpatrywania skarg i zażaleń Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu lub Uprawnionemu przysługuje prawo wniesienia skargi lub zażalenia, dotyczących realizacji Umowy ubezpieczenia przez Towarzystwo. 2. Właściwym adresatem skargi lub zażalenia do ich rozpatrzenia jest Zarząd Towarzystwa. 3. Towarzystwo udziela pisemnej odpowiedzi na skargę lub zażalenie w terminie 30 dni od daty otrzymania skargi lub zażalenia. 4. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. Postanowienia końcowe W zakresie nieuregulowanym w niniejszych OWU zastosowanie mają przepisy Kodeksu cywilnego, ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz inne właściwe przepisy prawa. 2. Na dzień zatwierdzenia niniejszych OWU świadczenia zdrowotne przysługujące z tytułu Umowy opodatkowane są na zasadach wskazanych w: 1) Ustawie o podatku dochodowym od osób fizycznych (w odniesieniu do osób fizycznych) albo 2) Ustawie o podatku dochodowym od osób prawnych w odniesieniu do osób prawnych. 3. Niniejsze OWU zostały zatwierdzone Uchwałą nr Zarządu Pocztowego Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie i wchodzą w życie z dniem 6 lutego 2015 roku. Rozwiązanie Umowy 12. Ubezpieczający może wypowiedzieć Umowę w każdym czasie jej trwania z zachowaniem trzymiesięcznego terminu wypowiedzenia, ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego. Artur Olech Prezes Zarządu Pocztowe Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Aleksandra Widziewicz Wiceprezes Zarządu Pocztowe Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. 9

10 ZAŁĄCZNIK NR 1 Wykaz Świadczeń zdrowotnych A. PAKIET PODSTAWOWY 1. Podstawowe konsultacje specjalistyczne 1) Podstawowe konsultacje specjalistyczne obejmują dostęp bez skierowania do konsultacji lekarzy w Placówkach medycznych wskazanych przez operatora. 2) Konsultacje obejmują: wywiad, poradę lekarza specjalisty wraz z uzasadnionymi medycznie czynnościami wynikającymi z zakresu ubezpieczenia niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. 3) Lekarze dyżurni są dostępni w godzinach pracy we wskazanych przez operatora Placówkach medycznych wyłącznie w dniu zgłoszenia. 4) W przypadku: i) Ubezpieczonych i Uprawnionych powyżej 18 roku życia wizyty dotyczą konsultacji w następującym zakresie: dermatologii ginekologii interny laryngologii neurologii okulistyki lekarza dyżurnego (interna, medycyna rodzinna) reumatologii lekarza medycyny rodzinnej hematologii diabetologii ii) Uprawnionych do 18 roku życia wizyty dotyczą konsultacji w następującym zakresie: pediatrii lekarza medycyny rodzinnej lekarza dyżurnego (pediatria, medycyna rodzinna) 5) W ramach podstawowych konsultacji, o których mowa w punkcie 4, nie są realizowane: i. konsultacje lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora, jak również konsultacje lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego, ii. inne konsultacje niż określone w punkcie Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne 1) Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne obejmują zabiegi niewymagające: hospitalizacji, reżimu sali operacyjnej lub kierowania do specjalistycznych poradni dla dzieci. 2) Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne wykonywane są zgodnie z kompetencjami przez lekarza lub pielęgniarkę, lub położną podczas właściwej dla zabiegu konsultacji lekarskiej lub poza konsultacją lekarską w Placówkach medycznych wskazanych przez operatora. 3) Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne obejmują: i) Zabiegi ambulatoryjne ogólnolekarskie: Mierzenie RR / ciśnienia Pomiar wzrostu i wagi ciała Usunięcie kleszcza niechirurgiczne ii) Zabiegi ambulatoryjne chirurgiczne: Szycie rany do 3 cm Usunięcie kleszcza chirurgiczne Usunięcie kleszcza niechirurgiczne Założenie/zmiana/usunięcie opatrunek mały (niewymagający opracowania chirurgicznego) Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym po zabiegach wykonywanych w Placówkach własnych operatora Usunięcie szwów po zabiegach wykonywanych poza Placówkami własnymi operatora kwalifikacja przypadku po ocenie lekarza (nie wykonuje się zdejmowania szwów po porodzie) iii) Zabiegi ambulatoryjne laryngologiczne: Badanie trąbek słuchowych, przedmuchiwanie Kateteryzacja trąbki słuchowej Płukanie ucha Usunięcie ciała obcego z nosa/ucha Proste opatrunki laryngologiczne Koagulacja naczyń przegrody nosa Elektrokoagulacja naczyń przegrody nosa Usunięcie tamponady nosa Zaopatrzenie krwotoku z nosa, dwie strony Zaopatrzenie krwotoku z nosa, jedna strona Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym po zabiegach laryngologicznych wykonywanych w Placówkach własnych operatora Usunięcie szwów po zabiegach laryngologicznych wykonywanych poza Placówkami własnymi operatora kwalifikacja przypadku po ocenie lekarza Donosowe podanie leku obkurczającego śluzówki nosa w sytuacji doraźnej Założenie/zmiana/usunięcie sączka w przewodzie słuchowym zewnętrznym iv) Zabiegi ambulatoryjne okulistyczne: Badanie dna oka Dobór szkieł korekcyjnych (nie obejmuje soczewek z płynną ogniskową) Gonioskopia (ocena kąta przesączania) Usunięcie ciała obcego z oka Badanie ostrości widzenia Badanie autorefraktometrem Podanie leku do worka spojówkowego Pomiar ciśnienia śródgałkowego Badanie widzenia przestrzennego Płukanie kanalików łzowych v) Zabiegi ambulatoryjne ortopedyczne: Dopasowanie drobnego sprzętu ortopedycznego małe stawy Nastawienie zwichnięcia lub złamania Przygotowanie: gips tradycyjny opaska Wykonanie iniekcji dostawowej i okołostawowej Punkcja dostawowa pobranie materiału do badań Założenie gipsu Zdjęcie gipsu, kończyna dolna Zdjęcie gipsu, kończyna górna Blokada dostawowa i okołostawowa Założenie/zmiana/usunięcie opatrunek mały vi) Zabiegi ambulatoryjne dermatologiczne: Dermatoskopia vii) Zabiegi ambulatoryjne ginekologiczne: Pobranie standardowej cytologii z szyjki macicy viii) Zabiegi ambulatoryjne alergologiczne: Odczulanie oraz kwalifikacja ix) Zabiegi ambulatoryjne pielęgniarskie: Iniekcja dożylna Iniekcja podskórna/domięśniowa Kroplówka w sytuacji doraźnej Podanie leku doustnego w sytuacji doraźnej Pomiar temperatury ciała (bez skierowania lekarza) Założenie/zmiana/usunięcie opatrunek mały Pobranie krwi Mierzenie RR / ciśnienia (bez skierowania lekarza) Pomiar wzrostu i wagi ciała (bez skierowania lekarza) Usługa położnej w gabinecie badanie palpacyjne piersi 10

11 4) W ramach konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych operator zapewnia materiały i środki medyczne, takie jak: gips tradycyjny, opatrunki, bandaże, venflon, strzykawki, waciki, plastry, igły, surowica antytoksyna tężcowa, środki dezynfekujące, szwy i nici chirurgiczne. 5) Za inne niż wskazane w punkcie 4 materiały i środki medyczne użyte do zabiegów w ramach konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych pobierana jest opłata. 3. Profilaktyka bez skierowania 1) Profilaktyka bez skierowania jest dostępna dla Ubezpieczonych lub Uprawnionych, którzy ukończyli 18 rok życia, i jest realizowana wyłącznie w Placówkach medycznych wskazanych przez operatora. 2) Profilaktyka bez skierowania obejmuje jednorazowe wykonanie, bez skierowania lekarza (w ciągu 12 kolejnych miesięcy okresu ubezpieczenia), panelu badań laboratoryjnych, zawierającego: Mocz badanie ogólne Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny Cholesterol całkowity Glukoza / Glucose na czczo Standardowa cytologia ginekologiczna 4. Podstawowe badania diagnostyczne 1) Podstawowe badania diagnostyczne obejmują niżej wymienione badania diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej i czynnościowej, wykonywane w Placówkach medycznych wskazanych przez operatora. Liczba realizowanych badań nie jest limitowana. 2) Wszystkie badania diagnostyczne dostępne w ramach usługi wykonywane są na podstawie skierowań wystawionych przez lekarzy Placówek medycznych wskazanych przez operatora. 3) Diagnostyka laboratoryjna obejmuje: i) badania hematologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: OB / ESR Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny Rozmaz ręczny krwi ii) badania biochemiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Transaminaza GPT / ALT Transaminaza GOT / AST Cholesterol całkowity Cholesterol badanie paskowe Glukoza / Glucose na czczo Glukoza / Glucose badanie glukometrem Glukoza / Glucose 120 / 120 po jedzeniu Glukoza / Glucose 60 / 60 po jedzeniu Kreatynina / Creatinine Troponina badanie paskowe iii) badania moczu wraz z pobraniem materiału (mocz) do badania: Mocz badanie ogólne iv) badania cytologiczne wraz z pobraniem materiału do badania: Standardowa cytologia szyjki macicy 4) Diagnostyka obrazowa obejmuje: i) badania rentgenowskie (wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej Placówce medycznej): Rtg. klatki piersiowej PA Rtg. klatki piersiowej PA + bok ii) badania elektrokardiograficzne: Badanie EKG spoczynkowe 5) Inne badania diagnostyczne obejmują: Spirometria bez leku Spirometria próba rozkurczowa Audiometr standardowy 6) Wynik badania wydawany jest na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej Placówce medycznej. 5. Szczepienie przeciwko grypie sezonowej / anatoksyna p/tężcowa 1) Szczepienia przeciwko grypie sezonowej / anatoksyna przeciwtężcowa składa się z: konsultacji lekarskiej przed szczepieniem, szczepionki (preparat), wykonania usługi pielęgniarskiej w postaci iniekcji. 2) Szczepienia przeciwko grypie sezonowej realizowane są w Placówkach medycznych oraz terminach wskazanych przez operatora. B. PAKIET ROZSZERZONY 1. Rozszerzone konsultacje specjalistyczne 1) Rozszerzone konsultacje specjalistyczne obejmują dostęp do konsultacji lekarzy w Placówkach medycznych wskazanych przez operatora. 2) Konsultacje obejmują: wywiad, poradę lekarza specjalisty wraz z uzasadnionymi medycznie czynnościami wynikającymi z zakresu ubezpieczenia niezbędnymi do postawienia diagnozy, podjęcia decyzji terapeutycznej oraz monitorowania leczenia. 3) Lekarze dyżurni są dostępni w godzinach pracy we wskazanych przez operatora Placówkach medycznych wyłącznie w dniu zgłoszenia. 4) W przypadku: i) Ubezpieczonych i Uprawnionych powyżej 18 roku życia wizyty nie wymagają skierowania od lekarza Placówki medycznej wskazanej przez operatora i dotyczą konsultacji w następującym zakresie: alergologii chirurgii ogólnej dermatologii diabetologii endokrynologii gastroenterologii ginekologii hematologii interny kardiologii laryngologii nefrologii neurologii okulistyki onkologii ortopedii reumatologii urologii lekarza dyżurnego (interna, medycyna rodzinna) lekarza medycyny rodzinnej ii) Uprawnionych do 18 roku życia wizyty nie wymagają skierowania od lekarza Placówki medycznej wskazanej przez operatora i dotyczą konsultacji w następującym zakresie: pediatrii lekarza medycyny rodzinnej lekarza dyżurnego (pediatria, medycyna rodzinna) iii) Ubezpieczonych i Uprawnionych powyżej 18 roku życia wizyty wymagają skierowania od lekarza Placówki medycznej wskazanej przez operatora i dotyczą konsultacji w następującym zakresie: foniatrii hepatologii neurochirurgii 5) W ramach podstawowych konsultacji, o których mowa w punkcie 4, nie są realizowane: i. konsultacje lekarzy ze stopniem doktora habilitowanego lub tytułem naukowym profesora, jak również konsultacje lekarzy będących na stanowisku: docenta, profesora nadzwyczajnego i profesora zwyczajnego, ii. inne konsultacje niż określone w punkcie Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne 1) Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne obejmują zabiegi niewymagające: hospitalizacji, reżimu sali operacyjnej lub kierowania do specjalistycznych poradni dla dzieci. 11

12 2) Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne wykonywane są zgodnie z kompetencjami przez lekarza lub pielęgniarkę, lub położną podczas właściwej dla zabiegu konsultacji lekarskiej lub poza konsultacją lekarską w Placówkach medycznych wskazanych przez operatora. 3) Konsultacyjne zabiegi ambulatoryjne obejmują: i) Zabiegi ambulatoryjne ogólnolekarskie: Mierzenie RR / ciśnienia Pomiar wzrostu i wagi ciała Usunięcie kleszcza niechirurgiczne ii) Zabiegi ambulatoryjne chirurgiczne: Szycie rany do 3 cm Usunięcie kleszcza chirurgiczne Usunięcie kleszcza niechirurgiczne Założenie/zmiana/usunięcie opatrunek mały (niewymagający opracowania chirurgicznego) Usunięcie innego ciała obcego bez nacięcia Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym po zabiegach wykonywanych w Placówkach własnych operatora Usunięcie szwów po zabiegach wykonywanych poza Placówkami własnymi operatora kwalifikacja przypadku po ocenie lekarza (nie wykonuje się zdejmowania szwów po porodzie) iii) Zabiegi ambulatoryjne laryngologiczne: Badanie trąbek słuchowych, przedmuchiwanie Kateteryzacja trąbki słuchowej Płukanie ucha Usunięcie ciała obcego z nosa/ucha Proste opatrunki laryngologiczne Koagulacja naczyń przegrody nosa Elektrokoagulacja naczyń przegrody nosa Usunięcie tamponady nosa Zaopatrzenie krwotoku z nosa, dwie strony Zaopatrzenie krwotoku z nosa, jedna strona Usunięcie szwów w gabinecie zabiegowym po zabiegach laryngologicznych wykonywanych w Placówkach własnych operatora Usunięcie szwów po zabiegach laryngologicznych wykonywanych poza Placówkami własnymi operatora kwalifikacja przypadku po ocenie lekarza Donosowe podanie leku obkurczającego śluzówki nosa w sytuacji doraźnej Założenie/zmiana/usunięcie sączka w przewodzie słuchowym zewnętrznym iv) Zabiegi ambulatoryjne okulistyczne: Badanie dna oka Dobór szkieł korekcyjnych (nie obejmuje soczewek z płynną ogniskową) Gonioskopia (ocena kąta przesączania) Usunięcie ciała obcego z oka Badanie ostrości widzenia Badanie autorefraktometrem Podanie leku do worka spojówkowego Pomiar ciśnienia śródgałkowego Badanie widzenia przestrzennego Płukanie kanalików łzowych v) Zabiegi ambulatoryjne ortopedyczne: Dopasowanie drobnego sprzętu ortopedycznego małe stawy Nastawienie zwichnięcia lub złamania Przygotowanie: gips tradycyjny opaska Wykonanie iniekcji dostawowej i okołostawowej Punkcja dostawowa pobranie materiału do badań Założenie gipsu Zdjęcie gipsu, kończyna dolna Zdjęcie gipsu, kończyna górna Blokada dostawowa i okołostawowa Założenie/zmiana/usunięcie opatrunek mały vi) Zabiegi ambulatoryjne dermatologiczne: Dermatoskopia vii) Zabiegi ambulatoryjne ginekologiczne: Pobranie standardowej cytologii z szyjki macicy viii) Zabiegi ambulatoryjne alergologiczne: Odczulanie oraz kwalifikacja ix) Zabiegi ambulatoryjne pielęgniarskie: Iniekcja dożylna Iniekcja podskórna/domięśniowa Kroplówka w sytuacji doraźnej Podanie leku doustnego w sytuacji doraźnej Pomiar temperatury ciała (bez skierowania lekarza) Założenie/zmiana/usunięcie opatrunek mały Pobranie krwi Mierzenie RR / ciśnienia (bez skierowania lekarza) Pomiar wzrostu i wagi ciała (bez skierowania lekarza) Usługa położnej w gabinecie badanie palpacyjne piersi 4) W ramach konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych operator zapewnia materiały i środki medyczne, takie jak: gips tradycyjny, opatrunki, bandaże, venflon, strzykawki, waciki, plastry, igły, surowica antytoksyna tężcowa, środki dezynfekujące, szwy i nici chirurgiczne. 5) Za inne niż wskazane w punkcie 4 materiały i środki medyczne użyte do zabiegów w ramach konsultacyjnych zabiegów ambulatoryjnych pobierana jest opłata. 3. Profilaktyka bez skierowania 1) Profilaktyka bez skierowania jest dostępna dla Ubezpieczonych lub Uprawnionych, którzy ukończyli 18 rok życia, i jest realizowana wyłącznie w Placówkach medycznych wskazanych przez operatora. 2) Profilaktyka bez skierowania obejmuje jednorazowe wykonanie, bez skierowania lekarza (w ciągu 12 kolejnych miesięcy okresu ubezpieczenia), panelu badań laboratoryjnych, zawierającego: Mocz badanie ogólne Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny Cholesterol całkowity Glukoza / Glucose na czczo Standardowa cytologia ginekologiczna 4. Prowadzenie ciąży 1) Prowadzenie ciąży obejmuje prowadzenie ciąży o przebiegu fizjologicznym przez lekarza w Placówkach medycznych wskazanych przez operatora oraz składa się z czynnego poradnictwa zdrowotnego w zakresie fizjologii przebiegu ciąży i porodu w następującym zakresie: Konsultacja ginekologa prowadzenie ciąży Glukoza / Glucose na czczo Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g glukozy po 1 godzinie Glukoza / Glucose test obciążenia 75 g glukozy po 2 godzinach Grupa krwi AB0, Rh, p/ciała przeglądowe HBs Ab / przeciwciała HBs Ag / antygen HCG beta / free (wolna frakcja) HCV Ab / przeciwciała HIV I / HIV II Mocz badanie ogólne Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny AFP alfa fetoproteina P/ciała odpornościowe przeglądowe / alloprzeciwciała (zastępuje P/ciała anty Rh / /) Różyczka IgG / Rubella IgG Różyczka IgM / Rubella IgM Serologia kiły podstawowa (VDRL lub USR lub anty TP) Standardowa cytologia szyjki macicy Toksoplazmoza IgG / Toxoplasmosis IgG 12

13 Toksoplazmoza IgM / Toxoplasmosis IgM Total Beta-hCG Wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku GC Wymaz z odbytu, posiew w kierunku pac. hem. z gr. B (GBS) Wymaz z pochwy w kierunku GBS Wymaz z pochwy w kierunku GC Posiew w kierunku GC (GNC), wymaz z pochwy Posiew w kierunku GC (GNC), wymaz z kanału szyjki macicy USG ciąży USG ciąży transvaginalne USG ginekologiczne przez powłoki brzuszne USG ginekologiczne transvaginalne 2) Badania ultrasonograficzne obejmują prezentację 2D i nie obejmują rozszerzonego USG genetycznego. 3) W ramach konsultacji i badań z zakresu prowadzenia ciąży, o których mowa w punkcie 1, nie są realizowane: i) badania wykonywane technikami biologii molekularnej; ii) inne konsultacje i badania niż określone w punkcie Rozszerzone badania diagnostyczne 1) Rozszerzone badania diagnostyczne obejmują niżej wymienione badania diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej i czynnościowej, wykonywane w Placówkach medycznych wskazanych przez operatora. Liczba realizowanych badań nie jest limitowana. 2) Wszystkie badania diagnostyczne dostępne w ramach usługi wykonywane są na podstawie skierowań wystawionych przez lekarzy Placówek medycznych wskazanych przez operatora. 3) Diagnostyka laboratoryjna obejmuje: i) badania hematologiczne i koagulologiczne wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: OB / ESR Morfologia + płytki + rozmaz automatyczny Rozmaz ręczny krwi INR / Czas protrombinowy / Quick APTT ii) badania biochemiczne i hormonalne oraz markery nowotworowe wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: CRP ilościowo Transaminaza GPT / ALT Transaminaza GOT / AST Amylaza / Amylase Albuminy / Albumin Białko całkowite / Total Protein Chlorki / Cl Cholesterol całkowity HDL cholesterol LDL cholesterol Fosfataza zasadowa / Alkaline Phosphatase GGTP Glukoza / Glucose na czczo Glukoza / Glucose 120 / 120 po jedzeniu Glukoza / Glucose 60 / 60 po jedzeniu Kreatynina / Creatinine Kwas moczowy / Uric acid Lipidogram (CHOL, HDL, LDL, TG) Magnez / Mg Mocznik / Azot mocznikowy / BUN Potas / K Sód / Na Trójglicerydy / Triglicerides Wapń / Ca Żelazo / Fe Całkowita zdolność wiązania żelaza / TIBC TSH / htsh Total Beta-hCG PSA wolna frakcja PSA całkowite / Total PSA iii) szybkie testy paskowe: CRP test paskowy Cholesterol badanie paskowe Glukoza / Glucose badanie glukometrem Troponina badanie paskowe iv) badania serologiczne i diagnostyka infekcji wraz z pobraniem materiału (krew) do badania: Odczyn TPHA ASO ilościowo ASO jakościowo RF CZYNNIK REUMATOIDALNY ilościowo Test BTA Grupa krwi AB0, Rh, p/ciała przeglądowe P/ciała odpornościowe przeglądowe / alloprzeciwciała (zastępuje P/ciała anty-rh / /) HBs Ag / antygen HCV Ab / przeciwciała Toksoplazmoza IgG / Toxoplasmosis IgG Toksoplazmoza IgM / Toxoplasmosis IgM v) badania moczu wraz z pobraniem materiału (mocz) do badania: Mocz badanie ogólne vi) badania bakteriologiczne wraz z pobraniem wymazu do badania (usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii molekularnej): Posiew moczu Kał posiew ogólny Wymaz z gardła posiew tlenowy Wymaz z gardła posiew beztlenowy Wymaz z migdałka Wymaz z migdałka posiew tlenowy Wymaz z migdałka posiew beztlenowy Antybiogram do posiewu (mocz, gardło, nos, oko) Wymaz z ucha Wymaz z ucha posiew beztlenowy Wymaz z ucha posiew tlenowy Wymaz z oka posiew tlenowy Wymaz z nosa Wymaz z nosa posiew beztlenowy Wymaz z nosa posiew tlenowy Wymaz z nosogardła posiew beztlenowy Wymaz z nosogardła posiew tlenowy Wymaz z odbytu posiew w kierunku pac. hem. z gr. B (GBS) Wymaz z pochwy Wymaz z pochwy posiew tlenowy Wymaz z pochwy posiew beztlenowy Wymaz z pochwy w kierunku GBS Wymaz z pochwy w kierunku GC Wymaz z rany Wymaz z rany posiew beztlenowy Czystość pochwy Posiew plwociny Posiew plwociny beztlenowy Wymaz z kanału szyjki macicy posiew beztlenowy Wymaz z kanału szyjki macicy w kierunku GC Antybiogram do posiewu (materiał różny) vii) badania kału wraz z pobraniem materiału do badania: Krew utajona / FOB viii) badania cytologiczne wraz z pobraniem materiału do badania: Standardowa cytologia szyjki macicy ix) badania mykologiczne wraz z pobraniem wymazu do badania (usługa nie obejmuje badań wykonywanych technikami biologii molekularnej): Badanie mykologiczne posiew w kierunku grzybów, paznokieć nogi 13

14 Badanie mykologiczne posiew w kierunku grzybów, paznokieć ręki Badanie mykologiczne posiew w kierunku grzybów, włosy Badanie mykologiczne posiew w kierunku grzybów, wymaz ze skóry Badanie mykologiczne posiew w kierunku grzybów, zeskrobiny skórne Kał posiew w kierunku grzybów drożdż. Posiew moczu w kierunku grzybów drożdż. Posiew plwociny w kierunku grzybów drożdż. Posiew pokarmu w kierunku grzybów drożdż. Posiew treści ropnia w kierunku grzybów drożdż. Posiew w kierunku grzybów drożdżopodobnych wydzielina Posiew w kierunku grzybów drożdżopodobnych wymaz Wymaz z cewki moczowej posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z gardła posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z kanału szyjki macicy posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z migdałka posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z nosa posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z nosogardła posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z oka posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z pochwy posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z rany posiew w kierunku grzybów drożdż. Wymaz z ucha posiew w kierunku grzybów drożdż. x) badania toksykologiczne wraz z pobraniem materiału (krew do badania): Digoksyna Ołów 4) Diagnostyka obrazowa obejmuje: i) badania elektrokardiograficzne: Badanie EKG spoczynkowe ii) badania rentgenowskie (wynik badania na nośniku zgodnym z przyjętym standardem w danej placówce medycznej): Rtg. czaszki, kanały nerwów czaszkowych Rtg. czaszki, oczodoły Rtg. czaszki PA + bok Rtg. czaszki PA + bok + podstawa Rtg. czaszki, podstawa Rtg. czaszki półosiowe wg Orleya Rtg. czaszki, siodło tureckie Rtg. czaszki styczne Rtg. twarzoczaszki Rtg. jamy brzusznej inne Rtg. jamy brzusznej na leżąco Rtg. jamy brzusznej na stojąco Rtg. klatki piersiowej Rtg. klatki piersiowej + bok Rtg. kości krzyżowej i guzicznej Rtg. nosa boczne Rtg. podudzia (goleni) AP + bok Rtg. podudzia (goleni) AP + bok obu Rtg. uda + podudzia Rtg. kości udowej AP + bok Rtg. barku / ramienia osiowe Rtg. barku / ramienia osiowe obu Rtg. barku / ramienia AP + bok Rtg. barku / ramienia AP + bok obu zdjęcie porównawcze Rtg. barku / ramienia AP Rtg. barku / ramienia AP obu zdjęcie porównawcze Rtg. przedramienia AP + bok Rtg. przedramienia / obu przedramion AP + bok Rtg. łokcia / przedramienia AP + bok Rtg. łokcia / przedramienia obu AP + bok Rtg. ręki bok Rtg. ręki PA Rtg. ręki PA obu Rtg. palec/palce PA + bok / skos ręki Rtg. palec/palce PA + bok / skos obu rąk Rtg. kości łódeczkowatej Rtg. stopy AP + bok/skos Rtg. stopy AP + bok/skos obu Rtg. stóp AP (porównawczo) Rtg. kości śródstopia Rtg. palca/palców stopy AP + bok/skos Rtg. pięty + osiowe Rtg. pięty boczne Rtg. kręgosłupa lędźwiowego AP + bok Rtg. kręgosłupa lędźwiowego AP + bok + skos Rtg. kręgosłupa lędźwiowego bok Rtg. kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego skosy Rtg. kręgosłupa lędźwiowo krzyżowego AP + bok Rtg. czynnościowe kręgosłupa lędźwiowego Rtg. kręgosłupa piersiowego Rtg. kręgosłupa piersiowego AP + bok Rtg. kręgosłupa piersiowego AP + bok + skos Rtg. kręgosłupa piersiowego bok Rtg. kręgosłupa piersiowego skosy Rtg. kręgosłupa szyjnego Rtg. kręgosłupa szyjnego AP + bok Rtg. kręgosłupa szyjnego bok Rtg. kręgosłupa szyjnego bok + skosy (3 projekcje) Rtg. kręgosłupa szyjnego skosy Rtg. czynnościowe kręgosłupa szyjnego Rtg. kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego Rtg. kręgosłupa w pozycji stojącej Rtg. łopatki Rtg. miednicy i stawów biodrowych Rtg. mostka AP Rtg. mostka/boczne klatki piersiowej Rtg. żuchwy Rtg. zatok przynosowych Rtg. żeber (1 strona) w 2 skosach Rtg. nadgarstka boczne Rtg. nadgarstka boczne obu Rtg. nadgarstka PA + bok Rtg. nadgarstka PA + bok obu Rtg. ręki PA + skos Rtg. ręki PA + skos obu Rtg. rzepki osiowe obu Rtg. rzepki osiowe obu w 2 ustawieniach Rtg. rzepki osiowe obu w 3 ustawieniach Rtg. stawów krzyżowo biodrowych PA Rtg. stawów krzyżowo biodrowych skosy Rtg. stawu biodrowego AP Rtg. stawu biodrowego AP obu Rtg. stawu biodrowego osiowe Rtg. stawu kolanowego AP + bok Rtg. stawu kolanowego AP + bok obu Rtg. stawu kolanowego boczne Rtg. stawu skokowo goleniowego AP + bok Rtg. stawu skokowo goleniowego AP + bok obu Rtg. czynnościowe stawów skroniowo żuchwowych Rtg. nosogardła Rtg. barku (przez klatkę) Rtg. barku AP + osiowe Rtg. obojczyka iii) badania ultrasonograficzne: USG jamy brzusznej 14