Załącznik nr 1 - do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 - do Regulaminu przyznawania środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości.. miejscowość, data WNIOSEK O PRZYZNANIE WSPARCIA FINANSOWEGO NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI w ramach realizacji Projektu Biznesmen Bizneswomen Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia CZĘŚĆ I Projekt: Biznesmen - Bizneswomen współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa Nr Umowy z Instytucją Wdrażającą o dofinansowanie projektu: UDA-POKL /11-00 Nr wniosku:... Data złożenia wniosku:... CZĘŚĆ II Dane Uczestnika/Uczestniczki Projektu:... imię i nazwisko. pesel.. adres zameldowania / zamieszkania.. nr telefonu

2 Wnoszę o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości, w celu sfinansowania pierwszych wydatków umożliwiających funkcjonowanie działalności, zgodnie z załączonym biznesplanem oraz harmonogramem rzeczowo-finansowym. Wnoszę o przyznanie wsparcia finansowego na łączną kwotę w wysokości....pln (słownie: złotych). Wnioskowana forma zabezpieczenia prawidłowej realizacji umowy o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości.... Do niniejszego wniosku załączam następujące dokumenty : potwierdzenie doradczo szkoleniowej oraz poświadczenie uczestnictwa w co najmniej 80 % zajęć przewidzianych w Indywidualnym Programie dla Uczestnika/Uczestniczki Projektu (załącznik do Umowy o świadczenie doradczo szkoleniowej); oświadczenie o wysokości otrzymanej pomocy de minimis lub o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w bieżącym roku kalendarzowym i w okresie poprzedzających go 2 lat kalendarzowych wraz z zaświadczeniami dokumentującymi jej otrzymanie; formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis; oświadczenie o niezaleganiu ze składkami na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o niezaleganiu z uiszczaniem podatków (dotyczy wyłącznie Uczestników/Uczestniczek Projektu, którzy posiadali zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie dłuższym niż 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu oraz osób, które prowadziły działalność gospodarczą poza terytorium Polski); biznesplan na okres 2 lat działalności przedsiębiorstwa; harmonogram rzeczowo-finansowy wydatków; oświadczenie o niekorzystaniu równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza środków Funduszu Pracy, PFRON, oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej; oświadczenie o niekaralności za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; oświadczenie o braku zobowiązań z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych i nie toczeniu się przeciwko mnie postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjnego dotyczącego niespłaconych zobowiązań. Oświadczenia Uczestnika/Uczestniczki Projektu dodatkowe informacje.... podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu lub osoby upoważnionej

3 Załącznik nr 1 - do Wniosku o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości POTWIERDZENIE WYKONANIA USŁUGI DORADCZO SZKOLENIOWEJ w ramach realizacji Projektu Biznesmen Bizneswomen Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Nazwa Beneficjenta/Partnera Nr Umowy o dofinansowanie Projektu POWIATOWY URZĄD PRACY W. UDA-POKL / Nazwisko i imię Uczestnika/Uczestniczki Projektu Nr umowy z Uczestnikiem /Uczestniczką Projektu NIP Uczestnika/Uczestniczki Projektu INFORMACJE O UCZESTNIKU / UCZESTNICZCE PROJEKTU 4 Kod / Miejscowość 5 Ulica, nr domu 6 Gmina/Powiat 7 Telefon/fax 8 Zakres tematyczny POTWIERDZENIE WYKONANIA USŁUGI SZKOLENIOWEJ Wykonawca Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego

4 Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego

7 Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego Zakres tematyczny Wykonawca POTWIERDZENIE WYKONANIA USŁUGI DORADCZEJ Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu

8 Podpis wykonawcy /prowadzącego Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego Zakres tematyczny Miejsce Data Czas w godzinach Podpis Uczestnika/ Uczestniczki Projektu Podpis wykonawcy /prowadzącego Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych, obecnie lub w przyszłości, przez Wojewódzki Urząd Pracy w Katowicach (zgodnie z ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.926, z późn. zm.) w celach zgodnych z ustawowymi zadaniami Urzędu. Potwierdzam wykonanie doradczo szkoleniowej pieczątka i podpis wykonawcy Podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu

9 Zaświadcza się, że Pan/i PESEL imię i nazwisko brał/a udział we wsparciu doradczo szkoleniowym w okresie od.... do... w ramach Projektu Biznesmen Biznewomen, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia i potwierdza się, że W/w uczestniczył/a w co najmniej 80% zajęć przewidzianych w Indywidualnym Programie szkolenia pn. Szkolenie i doradztwo z zakresu przedsiębiorczości, opracowanym dla każdego Uczestnika/Uczestniczki Projektu, którego celem było pozyskanie wiedzy niezbędnej do założenia oraz prowadzenia działalności gospodarczej... miejscowość, data.. pieczątka i podpis wykonawcy

10 Załącznik nr 2 - do Wniosku o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS LUB O NIESKORZYSTANIU Z POMOCY DE MINIMIS w ramach realizacji Projektu Biznesmen Bizneswomen Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Ja niżej podpisany/na (imię i nazwisko) Pesel zamieszkały/ła... (adres) legitymujący/ca się dowodem osobistym. (seria i numer dowodu) wydanym przez. Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, oświadczam, że: w ciągu roku, w którym ubiegam się o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości w ramach programu VI PO KL Rynek pracy otwarty dla wszystkich Działanie 6.2. Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia, Projekt pn. Biznesmen Bizneswomen oraz w ciągu dwóch lat go poprzedzających otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię wszystkich zaświadczeń o otrzymanej pomocy de minimis. L.p. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy * niepotrzebne skreślić Łącznie:. miejscowość, data.... podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu

11 Załącznik nr 3 - do Wniosku o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS w ramach realizacji Projektu Biznesmen Bizneswomen Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia BIZNESMEN - BIZNESWOMEN Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

12 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2 2

13 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka). 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) Data utworzenia ) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 3 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

14 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy. 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? tak nie dotyczy nie 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? tak nie dotyczy nie 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym 4)? tak tak nie nie 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? tak nie b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się tak lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące ta na trudności w zakresie płynności finansowej?... tak tak tak tak tak tak nie nie nie nie nie nie nie nie 3) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącznie producentów. Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2 4

15 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? tak nie Jeśli tak, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? tak nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? tak nie dotyczy nie b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? tak nie dotyczy nie c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? tak nie dotyczy nie Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 5 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

16 C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis. Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? tak tak tak nie nie nie 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie tak tak nie nie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa nie działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? tak nie 6) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2 6

17 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy nominalna brutto Przeznaczenie pomocy 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b ) Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 6 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

18 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt. 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:... 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt. 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 7 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

19 Załącznik do formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedynie pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis. 1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych, bez konieczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione. 3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3) Uwaga: istnieją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej. Podstawa prawna - informacje podstawowe Podstawa prawna - informacje szczegółowe 3a 3b 3c 3d 3e ustawa przepis ustawy ustawa przepis ustawy akt wykonawczy przepis aktu wykonawczego - ustawa przepis ustawy akt wykonawczy przepis aktu wykonawczego decyzja/uchwała/ umowa ustawa przepis ustawy - - decyzja/uchwała/ umowa Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

20 Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - należy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy numer, przedmiot oraz strony umowy. 4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się. 5. Forma pomocy (kol. 5) - należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa). 6. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - należy podać: a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)). 7. Przeznaczenie pomocy (kol. 7) należy podać kod wskazujący przeznaczenie otrzymanej pomocy według poniższej tabeli. Wyszczególnienie 1 Kod 2 A. POMOC HORYZONTALNA Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną pomoc na projekty badawczo-rozwojowe pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw a1.1 a1.2 Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

21 pomoc na techniczne studia wykonalności pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług pomoc na doradcze w zakresie innowacji i wsparcia innowacji pomoc na tymczasowe zatrudnienie wysoko wykwalifikowanego personelu a1.3 a1.4 a1.5 a1.6 pomoc na klastry innowacyjne pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych a1.8 i średnich przedsiębiorstw Pomoc na ochronę środowiska pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczpospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowanie norm surowszych niż normy a2.1 wspólnotowe w zakresie ochrony środowiska lub podniesienie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku a2.2 braku norm wspólnotowych pomoc na szybkie przystosowanie małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych a2.3 norm wspólnotowych pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność a2.4 energii pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji a2.5 o wysokiej sprawności pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii ze a2.6 źródeł odnawialnych pomoc na badania środowiska a2.7 pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych pomoc na efektywne energetycznie ciepłownictwo komunalne pomoc na gospodarowanie odpadami pomoc na rekultywację zanieczyszczonych terenów pomoc na relokację przedsiębiorstw pomoc dotycząca programów handlu uprawnieniami Pomoc inwestycyjna i na zatrudnienie dla małych i średnich przedsiębiorstw pomoc inwestycyjna pomoc na zatrudnienie a1.7 a2.8 a2.9 a2.10 a2.11 a2.12 a2.13 Pomoc na doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach pomoc na doradcze a5 a3 a4 Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

22 pomoc na udział w targach a6 Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oraz pracowników niepełnosprawnych pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w a11 szczególnie niekorzystnej sytuacji pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracowników a12 niepełnosprawnych pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudnianiem a13 pracowników niepełnosprawnych Pomoc szkoleniowa a14 Pomoc na ratowanie Pomoc na restrukturyzację Pomoc udzielana na naprawienie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia Pomoc udzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzictwa kulturowego Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczych, o ile nie zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym B. POMOC REGIONALNA pomoc inwestycyjna pomoc na zatrudnienie regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne pomoc operacyjna pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw C. INNE PRZEZNACZENIE pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym pomoc de minimis D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne a24 a15 a16 a17 a18 a19 a20 a21 a22 a23 b1 b2 b3 b4 b5 c5 e1 Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

23 SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla pomoc na inwestycje początkowe SEKTOR TRANSPORTU ŻEGLUGA MORSKA pomoc inwestycyjna pomoc na poprawę konkurencyjności pomoc na repatriację marynarzy pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu LOTNICTWO pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego pomoc na portu lotniczego pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności SEKTOR KOLEJOWY pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru pomoc w celu anulowania długów pomoc na koordynację transportu TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU SEKTOR ENERGETYKI pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązaniem umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej SEKTOR KINEMATOGRAFII pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audio-wizualnych SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY d3.1 d3.2 d3.3 d3.4 d4.1 d4.2 d4.3 d4.4 d5.1 d5.2 d5.3 d6.1 d6.2 d6.3 d7 t d8 d9 d10 Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

24 Załącznik nr 4 - do Wniosku o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU ZE SKŁADKAMI NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE I ZDROWOTNE ORAZ O NIEZALEGANIU Z UISZCZANIEM PODATKÓW w ramach realizacji Projektu Biznesmen Bizneswomen Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Ja niżej podpisany/na (imię i nazwisko) Pesel zamieszkały/ła... (adres) legitymujący/ca się dowodem osobistym. (seria i numer dowodu) wydanym przez. Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Oświadczam, że nie zalegam z uiszczaniem podatków oraz opłacaniem składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub innych należności wymaganych odrębnymi ustawami (dotyczy wyłącznie Uczestników/ Uczestniczek Projektu, którzy posiadali zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie dłuższym niż 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu oraz osób, które prowadziły działalność gospodarczą poza terytorium Polski) miejscowość, data podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu

25 Załącznik nr 5 - do Wniosku o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości BIZNESPLAN Uczestnika/Uczestniczki ubiegającego się o środki na rozwój przedsiębiorczości w ramach Projektu Biznesmen Bizneswomen Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 6.2 Wparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Biznesplan musi być sporządzony zgodnie z załączonym wzorem.

26 I. DANE UCZESTNIKA / UCZESTNICZKI PROJEKTU. Dane osobowe 1. Nazwisko i imię 2. Miejsce zameldowania, telefon, 3. Adres do korespondencji 4. Wykształcenie, zawód wyuczony - wykonywany 5. Pesel, NIP 6. Nazwa banku, nr rachunku bankowego 7. Dodatkowe kwalifikacje (ukończone kursy, szkolenia) 8. Informacja o wcześniej prowadzonej działalności gospodarczej * rodzaj działalności gospodarczej okres prowadzenia działalności gospodarczej przyczyny rezygnacji (*) jeśli dotyczy 9. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje zawodowe Uczestnika /Uczestniczki Projektu do prowadzenia działalności gospodarczej w wybranym profilu (należy dołączyć kserokopie dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem przez stosowny organ wydający lub potwierdzone za zgodność przez pracownika przyjmującego dokument np. certyfikaty, świadectwa, dyplomy, zaświadczenia, świadectwa pracy, listy referencyjne itp.)

27 10. zaciągnięte kredyty, pożyczki oraz zobowiązania z wykupu wierzytelności: rodzaj zobowiązań, wobec jakiego podmiotu wysokość zadłużenia na dzień złożenia wniosku sposób spłaty zobowiązania (np. wysokość miesięcznej raty, planowany termin spłaty) zabezpieczenie 11. poręczenia udzielone przez Uczestnika/Uczestniczkę Projektu: z jakiego tytułu kwota na rzecz obowiązuje do dnia inne zobowiązania (np. weksle, alimenty, zaległości podatkowe i inne proszę wymienić) Dane dotyczące tworzonego przedsiębiorstwa 1. Planowane miejsce prowadzenia działalności (adres siedziby przedsiębiorstwa). 2. Czy Uczestnik/Uczestniczka Projektu będzie posiadać status podatnika VAT w okresie pierwszych 12 miesięcy prowadzenia działalności? (TAK/NIE) II.OPIS PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Opis planowanego przedsięwzięcia 1. Planowana data rozpoczęcia działalności 2. Nazwa i rodzaj działalności w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej 3. Symbol i nazwa podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)

28 4. Miejsce prowadzenia działalności (należy dołączyć kserokopie dokumentów potwierdzających prawo do lokalu np. wstępne/przedwstępne umowy najmu lokalu, dzierżawy, użyczenia, darowizny, akt własności lokalu) 5. Forma organizacyjno prawna planowanego przedsięwzięcia 6. Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym 7. Źródła finansowania wkładu własnego (gotówka, kredyt, pożyczka, inne jakie?) dotyczy wyłącznie sytuacji, kiedy wnioskodawca zadeklarował wkład własny 8. Charakterystyka planowanego przedsięwzięcia: opis działalności będącej przedmiotem planowanego, przedsięwzięcia (przedmiot i zakres działalności), motywy założenia przedsiębiorstwa, krótkie uzasadnienie wyboru branży,

29 9.Działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej: uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, certyfikaty (należy dołączyć stosowne dokumenty) odbycie szkoleń, przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, dostawcami, odbiorcami należy załączyć kserokopie dokumentów), uzyskane dodatkowe środki finansowe inne (należy wymienić) 10.Posiadane środki techniczne i finansowe potrzebne do prowadzenia działalności gospodarczej: maszyny i urządzenia (należy wymienić) środki transportu (należy wymienić) środki finansowe (na koncie, lokacie, akcje, obligacje, itp.- należy wymienić) inne (należy wymienić) 11. Czy wnioskodawca posiada niezbędne pomieszczenia? Czy należy zwiększyć ich powierzchnię lub dostosować je do planowanej działalności?

30 III. PLAN MARKETINGOWY Opis produktu / oraz konkurencji 1. Opis produktu / 2.Główni, potencjalni odbiorcy produktu lub usług (krótka charakterystyka wskazująca czy planowane przedsięwzięcie zdobędzie wystarczająco duży rynek, aby jej prowadzenie było opłacalne)

31 3. Charakterystyka konkurencji (czy w rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością i czy stanowią one zagrożenie dla planowanego przedsięwzięcia) 4. W jaki sposób planowana działalność będzie konkurencyjna w stosunku do istniejących o podobnym profilu? (należy podać w jaki sposób produkt różni się od produktów / usług konkurencji. Czy jest to nowy produkt na rynku?)

32 5. Proszę wskazać zalety produktu / różnicujące go od innych istniejących na rynku produktów /usług. Charakterystyka rynku 6. Kim będą nabywcy produktów i usług? Proszę podać szacunkową liczbę potencjalnych klientów. 7. Czy produkty i są przeznaczone na rynek lokalny, regionalny, krajowy czy eksport?

33 8. Jakie są oczekiwania i potrzeby nabywców odnośnie produktów i usług? 9. Czy popyt na produkt/usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości? 10. Jakie mogą być koszty i bariery wejścia przedsiębiorstwa na rynek? Proszę przeprowadzić analizę SWOT Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza. To metoda określenia słabych i silnych stron firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących, gdzie S to silne strony firmy w pozytywny sposób wyróżniające ją wśród konkurencji, W to słabe strony działania firmy, O to szanse rozwoju, T to trudności i bariery dla działania i rozwoju firmy: S-strong (mocne strony) W-weak (słabe strony)

34 O-opportunity (szanse) T-threat (zagrożenia) Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek: 1. Mocne strony wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia. 2. Słabe strony wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji. 3. Szanse zewnętrzne czynniki pozytywne należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej. 4. Zagrożenia zewnętrzne czynniki negatywne należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata. Realistyczna analiza ww. czynników pozwoli na wyciągnięcie wniosków, które umożliwią osiągnięcie dwóch głównych celów: wykorzystanie w pełni mocnych stron i pojawiających się szans; ograniczenie słabych stron i skutków zewnętrznych zagrożeń.

35 Dystrybucja i promocja 11. Proponowane sposoby wejścia na rynek (jakie metody będą stosowane w celu sprzedaży produktów/usług) 12. W jaki sposób klienci będą informowani o produktach / usługach? Proszę opisać formę promocji / reklamy. 13. Jakie będą przewidziane formy płatności (przelew, gotówka, karta)? IV. PROGNOZA PRZYCHODÓW Z PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI L.p Produkt/ usługa Rocznie Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Ilość Wartość sprzedaży Ilość Wartość sprzedaż y Ilość Wartość sprzedaż y Ilość Wartość sprzedaż y Ilość Wartość sprzedaż y

36 SUMA Komentarz do ujęcia liczbowego V. ANALIZA PRZEWIDYWANYCH EFEKTÓW EKONOMICZNYCH PLANOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA Rachunek zysków i strat Rachunek ten dostarcza informacji, jak dochodowe jest przedsiębiorstwo. Należy przedstawić rzetelne dane Pozycja Rok, w którym została założona działalność Rok Rok gospodarcza ogółem I II III IV kwartał kwartał Kwartał kwartał PRZYCHODY (brutto) 1.1 z działalności handlowej 1.2 z działalności produkcyjnej 1.3 z działalności usługowej 1.4 spłaty należności 1.5 inne (należy wymienić inne przychody) 1. RAZEM PRZYCHODY Koszty (brutto) 2.1 zakupy towarów 2.2 zakupy surowców / materiałów 2.3wynagrodzenie pracowników 2.4 narzuty na wynagrodzenie

37 2.5 czynsz 2.6 transport 2.7 energia, co, gaz, woda 2.8 obce 2.9 podatki lokalne 2.10 reklama 2.11 ubezpieczenia rzeczowe 2.12 koszty administracyjne i telekom leasing 2.14 inne koszty 2.15 odsetki od kredytów 2.16 amortyzacja 2. RAZEM KOSZTY 4. KOSZTY UZYSKANIA PRZYCHODÓW 5. ZUS właściciela 6. ZYSK BRUTTO (1-4-5) 7.PODATEK DOCHODOWY 8. ZYSK NETTO (6-7) Komentarz do ujęcia liczbowego USTALENIE WIELKOŚCI KOSZTÓW STAŁYCH I ZMIENNYCH W SKALI MIESIĄCA I ROKU Rodzaj kosztu: Koszty stałe: Koszty zmienne: Kwota w zł: Kwota w zł: Rodzaj kosztu: m-c rok m-c rok

38 Razem koszty stałe: Razem koszty zmienne: Próg rentowności: Obliczenie kosztów zmiennych przypadających na każdą złotówkę przychodu: kjz = koszty zmienne roczne : przychody roczne kjz =... :... =... Obliczenie progu rentowności: BEP = koszty stałe roczne : ( 1- kjz ) BEP =... : ( ) =... VI. KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Uczestnicy/Uczestniczki Projektu rozliczają wydatki ponoszone w ramach wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości w kwotach brutto (łącznie z podatkiem VAT) bez względu na fakt, czy są płatnikami podatku VAT czy też nie. Jednocześnie zobowiązują się - do dokonania zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004r o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011r. nr 177, poz. 1054), podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanego wsparcia. KWOTA wydatków ogółem w ramach wnioskowanej kwoty W tym: w ramach środków własnych* w ramach innych źródeł*

39 Środki na podjęcie działalności gospodarczej Koszty całkowite ( w PLN) W przypadku wykazania wydatków w kolumnie 4 i 5 należy określić odrębnie rodzaj każdego wydatku i odpowiadającą mu kwotę (np. darowizna, kredyt, pożyczka, inne należy je wymienić) Dodatkowe wyjaśnienia :... Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem... Miejscowość, data.. Podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu

40 Załącznik nr 6 - do Wniosku o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości Dane osobowe Uczestnika/Uczestniczki Projektu (beneficjenta pomocy):... HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY WYDATKÓW do Projektu: Biznesmen Bizneswoman finansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Należy określić harmonogram rzeczowo-finansowy wydatków pokrytych ze środków wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości Proszę podać planowany termin rozpoczęcia i zakończenia realizacji działań kwalifikowalnych (czyli wydatkowania przyznanego wsparcia) tj. do 2 miesięcy od dnia zawarcia umowy Od do (tj. nie dłużej niż w okresie do 2 m-cy od dnia zawarcia umowy) Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

41 Plan wdrożenia działań Lista szczegółowa wydatków kwalifikowalnych Koszt jednostkowy brutto w PLN Ilość jednostek/sztuk planowanych do zakupu Planowany łączny koszt kwalifikowany brutto w PLN Działanie nr 1 (Zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn - dowolna część otrzymanych środków) Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

42 Łączna wartość działania kwalifikowalnego nr 1 Działanie nr 2 (Wydatki na promocję i reklamę do 10% wartości otrzymanych środków) Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

43 Łączna wartość działania kwalifikowalnego nr 2 Działanie nr 3 (Zakup surowców i materiałów do 25% wartości otrzymanych środków) Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

44 Łączna wartość działania kwalifikowalnego nr 3 Łączna wartość działań kwalifikowalnych (suma od 1 do 3)...PLN Oczekiwana wielkość wsparcia... PLN...% całkowitych wydatków kwalifikowalnych Szczegółowe uzasadnienie konieczności poniesienia wydatków objętych wnioskiem Lp. Kategoria kosztów Parametry techniczne i jakościowe Uzasadnienie (jeśli dotyczy) Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

45 Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

46 data oraz podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu Biznesmen - Bizneswomen Lider: Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie, ul. Szymanowskiego 15 Partnerzy: Powiatowy Urząd Pracy w Kłobucku, ul. Długosza 114 Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Działanie 6.2

47 Załącznik nr 7 - do Wniosku o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU RÓWNOLEGLE Z INNYCH ŚRODKÓW PUBLICZNYCH w ramach realizacji Projektu Biznesmen Bizneswomen Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Ja niżej podpisany/na (imię i nazwisko) Pesel zamieszkały/ła... (adres) legitymujący/ca się dowodem osobistym. (seria i numer dowodu) wydanym przez. Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym w szczególności środków Funduszu Pracy, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz środków oferowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej.. miejscowość, data podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu

48 Załącznik nr 8 - do Wniosku o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI ZA PRZESTĘPSTWA PRZECIWKO OBROTOWI GOSPODARCZEMU w ramach realizacji Projektu Biznesmen Bizneswomen Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Ja niżej podpisany/na (imię i nazwisko) Pesel zamieszkały/ła... (adres) legitymujący/ca się dowodem osobistym. (seria i numer dowodu) wydanym przez. Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.. miejscowość, data..... podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu

49 Załącznik nr 9 - do Wniosku o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości OŚWIADCZENIE O BRAKU ZOBOWIĄZAŃ w ramach realizacji Projektu Biznesmen Bizneswomen Priorytetu VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Ja niżej podpisany/na (imię i nazwisko) Pesel zamieszkały/ła... (adres) legitymujący/ca się dowodem osobistym. (seria i numer dowodu) wydanym przez. Pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Oświadczam, że nie posiadam zobowiązań z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych i nie toczy się przeciwko Mnie postępowanie sądowe, egzekucyjne lub windykacyjne dotyczące niespłaconych zobowiązań. miejscowość, data..... podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu

50 Załącznik nr 10 - do Wniosku o przyznanie wsparcia finansowego na rozwój przedsiębiorczości... (imię i nazwisko Uczestnika/Uczestniczki Projektu)... (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU DODATKOWE INFORMACJE Świadomy(a) brzmienia art. 297 Kodeksu Karnego, oświadczam co następuje: 1. Nie otrzymałem(łam) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień przystąpienia do projektu. 2. Nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 3. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania oraz możliwości zmiany rodzaju lub stanu prawnego działalności. 4. Złożyłem(am) / nie złożyłem(am) wniosku do innego Powiatowego Urzędu Pracy o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 5. Zapoznałem/am się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania otrzymanych środków określonych w ustawie z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. Nr 69, poz. 415 z 2008 r. z późn. zm.) oraz warunki zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2012 r. poz. 457), a w szczególności, że w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: 1) nie odmówiła bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (w szczególności: propozycji innej pracy zarobkowej, wykonywania prac społecznie użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych, udziału w szkoleniu, stażu lub przygotowaniu zawodowym dorosłych, 2) nie przerwała z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ww. ustawie, 3) po skierowaniu podjęła szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ww. ustawie. 6. Zobowiązuję się do wydatkowania i wykorzystania otrzymanych środków finansowych zgodnie z przeznaczeniem oraz do ich rozliczenia w wyznaczonym przez Beneficjenta/ Partnera terminie. 7. Zobowiązuję się do zwrotu równowartości odliczonego lub zwróconego zgodnie z ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług podatku naliczonego dotyczącego zakupionych towarów i usług w ramach przyznanych środków. 8. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy oświadczenia potwierdzającego aktualność przedstawionych danych dotyczących otrzymanej pomocy de minimis oraz pomocy publicznej.... czytelny podpis Uczestnika/Uczestniczki Projektu Niepotrzebne wykreślić