POSTĘPY REHABILITACJI KWARTALNIK. Indeksowany w EMBASE, Index Copernicus, Sport Discus, Punktacja Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego 6 pkt.

Transkrypt

1

2 POSTĘPY REHABILITACJI KWARTALNIK Indeksowany w EMBASE, Index Copernicus, Sport Discus, Punktacja Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego 6 pkt. KOMITET REDAKCYJNY Aleksander Ronikier (przewodniczący), Andrzej Gryglewicz (sekretarz naukowy), Jerzy Kiwerski, Marek Krasuski, Janusz Nowotny, Wiesław Siwek RADA REDAKCYJNA Herman Van Coppenolle (Leuven), Jerzy Grossman (Warszawa), Piotr Dylewicz (Poznań), Veronika Fialka-Moser (Wiedeń), Tadeusz Gałkowski (Warszawa), Jan Haftek (Konstancin), Anna Jegier (Łódź), Aleksander Kabsch (Poznań), Stanisław Kowalik (Poznań), Marcin Krotkiewski (Goeteborg), Jolanta Kujawa (Łódź), Krzysztof Kwiatkowski (Warszawa), Andrzej Kwolek (Rzeszów), Lajos Kullmann (Budapeszt), Crt Marincek (Ljubljana), Kazimiera Milanowska (Poznań), Christian Mucha (Kolonia), Avi Ohry (Tel Aviv), Antonina Ostrowska (Warszawa), Irena Ponikowska (Bydgoszcz), Kazimierz Rąpała (Warszawa), Stanisław Rudnicki (Warszawa), Aleksander Sieroń (Katowice), Maria Suwalska (Warszawa), Tadeusz Ulatowski (Warszawa), Zbigniew Wszołek (Jacksonville), Xantahi Michail (Ateny), Ewa Zeyland-Malawka (Gdańsk) ADRES REDAKCJI Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie Warszawa 45, skr. 55 ul. Marymoncka 34 tel. (22) postepy@awf.edu.pl sekretarz administracyjny: mgr Małgorzata Butkiewicz-Ostrowska Wydanie publikacji dofinansowało Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego. WYDAWNICTWO AWF WARSZAWA Nakład 250 egz.

3 POSTĘPY REHABILITACJI Tom 25 Numer 3 Rok 2011 Spis treści Rehabilitacja Artykuły oryginalne Agnieszka Stępień: Zakresy rotacji tułowia i miednicy u dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną 5 Dariusz Czaprowski, Łukasz Stoliński, Marianna Białek: Zmiana kąta rotacji tułowia u dzieci i młodzieży ze skoliozami idiopatycznymi poddanych intensywnej fizjoterapii prowadzonej w oparciu o koncepcję Funkcjonalnej Intensywnej Terapii Skolioz (FITS) 13 Sabina Kaczor, Aneta Bac, Paulina Brewczyńska, Renata Woźniacka, Edward Golec: Występowanie dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa i nawyków ruchowych u osób prowadzących siedzący tryb życia 19 Andrzej Magiera, Katarzyna Kaczmarczyk, Ida Wiszomirska: Wartość diagnostyczna testu Cramptona (próba ortostatyczna) u osób w podeszłym wieku. 29 Mirosław Mikicin, Ewa Mikicin: Trening autogenny i audiowizualna relaksacja (tzw. trening alpha) jako narzędzia odnowy psychosomatycznej w sporcie i rehabilitacji. 35 Joanna Kowalska: Wypalenie zawodowe wśród polskich fizjoterapeutów 43 Adaptowana Aktywność Fizyczna Artykuł poglądowo-przeglądowy Kalina Maria Kaźmierska: Ocena aktywności fizycznej osób starszych z wykorzystaniem urządzenia IDEEA przegląd piśmiennictwa 53 Terapia Zajęciowa Artykuł poglądowo-przeglądowy Grzegorz Bednarczuk, Aneta Bac, Aleksandra Kulis, Beata Kucharczyk, Rafał Bugaj: Charakterystyka metody problemowej (Problem Based Learning) na kierunkach studiów z obszaru ochrony zdrowia 63 Instrukcje dla autorów 73

4

5 Rehabilitacja Artykuły oryginalne Postępy Rehabilitacji (3), 5 12, 2011 Zakresy rotacji tułowia i miednicy u dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną*/ Agnieszka Stępień Wydział Rehabilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie */ Grant Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego Pb2 Streszczenie Wstęp: Ruchomość kręgosłupa u osób z różnymi typami nie została dotychczas dokładnie opisana. Celem badań było określenie wpływu skrzywienia kręgosłupa na zakresy rotacji tułowia i miednicy u dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną. Materiał i metody: W badaniach uczestniczyło 59 dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną w wieku lat. Warunkiem włączającym do badania było stwierdzenie na zdjęciu rentgenowskim skrzywienia piersiowego prawostronnego lub skrzywienia lędźwiowego lewostronnego. Stworzono cztery grupy uwzględniające różne typy skrzywień kręgosłupa. Pomiarów dokonywano w pozycji stojącej. Do pomiarów zakresów rotacji tułowia i miednicy wykorzystano specjalnie zaprojektowane urządzenie prototypowe połączone z systemem komputerowym. W czasie testowanych ruchów rotacyjnych stabilizowano obręcz kończyn górnych z górną częścią tułowia lub miednicę. W metodyce badań precyzyjnie określono liczbę i kolejność ruchów. Grupą kontrolną stanowiło 30 dziewcząt bez skoliozy. Do analizy statystycznej wykorzystano test ANOVA z opcją porównań wielokrotnych oraz test T-studenta. Wyniki: Wyniki wykazały wiele istotnych różnic między dziewczętami ze skoliozą dwułukową z dominującym skrzywieniem piersiowym prawostronnym, dziewczętami ze skoliozą jednołukową lub dwułukową z dominującym skrzywieniem lędźwiowym lewostronnym i grupą kontrolną. U dziewcząt ze skoliozą dwułukową z dominującym skrzywieniem piersiowym prawostronnym zaobserwowano znamienne ograniczenie zakresów rotacji tułowia i miednicy. U dziewcząt ze skoliozą jednołukową lub dwułukową z dominującym skrzywieniem lędźwiowym lewostronnym stwierdzono zwiększone zakresy rotacji miednicy. Wnioski: Zakresy rotacji tułowia i miednicy zależą od typu skrzywienia kręgosłupa, a w szczególności od lokalizacji dominującego łuku skoliozy. Występowanie dominującego skrzywienia piersiowego prawostronnego sprzyja powstaniu ograniczenia zakresów rotacji tułowia i miednicy oraz asymetrii między zakresami lewostronnej i prawostronnej rotacji tułowia i miednicy. Występowanie dominującego skrzywienia lędźwiowego lewostronnego prowadzi do zwiększenia zakresów rotacji miednicy oraz powstania asymetrii między zakresami lewostronnej i prawostronnej rotacji miednicy. Słowa kluczowe: skolioza idiopatyczna, rotacja A range of rotation of the trunk and pelvis in girls with idiopathic scoliosis. Summary Introduction: Mobility of spine in persons with different types of idiopathic scoliosis hasn t been estimate. The aim of this study was to state the influence of scoliosis on a range of rotation of trunk and pelvis in adolescent girls with idiopathic scoliosis (AIS). Methods: 59 AIS girls at the age of participated in the study. Right thoracic curve or left lumbar curve at spine radiography were the criteria for further measurements. Four groups including girls with different types of scoliosis were formed. Measurements were made orthosas@wp.pl

6 6 Agnieszka Stępień. in upright standing position. The special designed prototype axial rotation tester with the computer system was used to assess the range of rotation. The shoulder girdle with upper part of the trunk or the pelvis were fixed during tested rotation motions. The number and order of motions were precisely determined in the study. 30 healthy girls without scoliosis were tested as the control group. ANOVA test and T-test were used for statistical analyzes. Results: There are significant differences between the girls with double curve scoliosis with dominant right thoracic curve, the girls with single or double curve scoliosis with dominant left lumbar curve and the control group. Limited rotation of trunk and pelvis in horizontal plane were observed in the girls with double curve scoliosis with the dominant right thoracic curve. Increased rotation of pelvis in girls with single or double curve scoliosis with dominant left lumbar curve was found. Conclusions: A range of rotation of trunk and pelvis in girls with idiopathic scoliosis depends on a type of scoliosis, especially on location of dominant curve of scoliosis. A dominant right thoracic curve causes limitation of a range of rotation of trunk or pelvis and provokes asymmetries between a range of left and right rotation. A dominant left lumbar curve is conductive to increase a range of rotation of pelvis and provokes asymmetries between a range of left and right rotation. Key words: idiopathic scoliosis, rotation Wstęp Struktura, funkcja i aktywność ruchowa są ze sobą ściśle związane. Każde zaburzenie strukturalne w narządzie ruchu może prowadzić do zaburzeń funkcji i zmieniać ruchy wykonywane przez człowieka. Asymetryczne aktywności ruchowe i nieprawidłowe nawyki ruchowe mogą z kolei prowadzić do powstania dysfunkcji na poziomie strukturalnym. Skolioza, definiowana jako trójpłaszczyznowa deformacja kręgosłupa [1], prowadząca do zaburzenia symetrii postawy ciała w płaszczyźnie czołowej, strzałkowej i poprzecznej [2,3], jest związana z nieprawidłowościami i kompensacjami w układzie kostno-stawowym [ 4,5,6, 7,8], mięśniowym [9,10] i ośrodkowym układzie nerwowym. U osób ze skoliozami występują zaburzenia kontroli ciała, zaburzenia reakcji równoważnych [11,12,13] oraz zmieniony wzorzec chodu [13,14,15,16,17,18,19]. Nieliczne badania podejmują temat wpływu przestrzennej deformacji kręgów w skoliozie na zmianę zakresów ruchów kręgosłupa w poszczególnych płaszczyznach. W normalnych warunkach wartości zakresów bocznego zgięcia, zgięcia i wyprostu oraz rotacji są różne w odcinku szyjnym, piersiowym i lędźwiowym kręgosłupa [20,21]. Każdy z wymienionych odcinków kręgosłupa charakteryzuje się swoistą budową kręgów, krążków międzykręgowych oraz odmiennym ustawieniem powierzchni stawowych, co decyduje o możliwościach ruchowych i wartościach zakresów ruchów w tym odcinku w poszczególnych płaszczyznach. Powstanie deformacji w postaci skoliozy zmienia ustawienie powierzchni stawowych w stawach międzykręgowych kręgosłupa. Potencjalnie może to wpływać na zmianę biomechaniki kręgosłupa inicjując powstanie asymetrii i zmian zakresów ruchów kręgosłupa w porównaniu z osobami bez skoliozy. Uwzględniając zróżnicowanie zakresów ruchów w poszczególnych odcinkach kręgosłupa można także przypuszczać, że lokalizacja skrzywienia w odcinku szyjnym, piersiowym lub lędźwiowym kręgosłupa będzie wywierać odmienny wpływ na zakresy ruchów kręgosłupa w przestrzeni. Powstanie ewentualnych dysproporcji w zakresach i jakości wykonywanych ruchów może wpływać na jakość wykonywanych czynności. Tematem podjętych badań jest ocena zakresów ruchów rotacyjnych tułowia i miednicy u dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną. Zaburzenie symetrii prawostronnej i lewostronnej rotacji tułowia i miednicy może prowadzić do zaburzenia reakcji równoważnych czy zmiany wzorca chodu. Cel pracy Celem badań było określenie wpływu skrzywienia kręgosłupa na zakresy rotacji tułowia i miednicy u dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną. W badaniach podjęto próbę określenia zależności między zakresami rotacji tułowia i miednicy a typem skoliozy (lokalizacją łuków, wielkością łuków oraz kierunkiem skrzywienia). Założono, że zakresy ruchów tułowia i miednicy zależne są od ustawienia kręgosłupa w przestrzeni, a zaburzenie symetrii ustawienia kręgosłupa u osób ze skoliozą powoduje zmianę zakresów ruchów tułowia i miednicy w porównaniu z osobami bez skoliozy. Materiał i metody Grupa badana Badania przeprowadzano w Centrum Rehabilitacji Funkcjonalnej ORTHOS w Warszawie i Stołecznym Centrum Rehabilitacji STOCER oddz. XIII w Chylicach pod Warszawą. Badaniami objęto łącznie 89 dziewcząt w wieku lat pochodzących z Warszawy lub jej okolic. W grupie tej znalazło się 59 dziewcząt z rozpoznaną skoliozą idiopatyczną (średnia wieku 14,4 lat) oraz 30 zdrowych dziewcząt bez skrzywienia kręgosłupa (grupa kontrolna K; średnia wieku 13,7 lat). Wszystkie badane osoby i ich opiekunowie wyrazili

7 Postępy Rehabilitacji (3), 5 12, zgodę na udział w badaniach. Zostali poinformowani o celu prowadzonych badań i o możliwości rezygnacji z udziału w nich w dowolnej chwili. Badanie składało się z dwóch części: wstępnej i zasadniczej. W pierwszej, wstępnej części, przeprowadzano wywiad oraz dokładne badanie kliniczne mające na celu ustalenie typu skoliozy w grupie osób ze skoliozą oraz wykluczenie deformacji u osób z grupy kontrolnej. Podstawą zakwalifikowania do badania zasadniczego ukierunkowanego na pomiar zakresów ruchów rotacyjnych tułowia i miednicy u dziewcząt ze skoliozą było spełnienie kryteriów włączających: wiek lat, rozpoznanie kliniczne skoliozy idiopatycznej o kącie skrzywienia co najmniej 100 wg Cobba udokumentowane zdjęciem rentgenowskim, obecność skrzywienia piersiowego prawostronnego lub/i skrzywienia lędźwiowego lewostronnego. Do badań nie zakwalifikowano dziewcząt z innymi typami deformacji, nie zgodnymi z przyjętymi kryteriami kwalifikacji, oraz dziewcząt ze skoliozą wrodzoną. Obie badane grupy, badana i kontrolna, nie różniły się ze względu na wiek, wysokość i masę ciała. W celu dokładnej analizy ruchów wykonywanych przez dziewczęta z odmiennym typem i wielkością skrzywienia kręgosłupa, w grupie dziewcząt ze skoliozą wyodrębniono kilka mniejszych grup L, W, T1, T2 (Tabela 1). Tab 1. Charakterystyka badanych grup dziewcząt ze skoliozą. Symbol Opis grupy Liczebność grupy L W skolioza jednołukowa lędźwiowa lewostronna lub skolioza dwułukowa, piersiowa prawostronna i lędźwiowa lewostronna, z dominującym skrzywieniem lędźwiowym i różnicy między skrzywieniem lędźwiowym i piersiowym większej niż 5o skolioza dwułukowa wyrównana, piersiowa prawostronna i lędźwiowa lewostronna, o różnicy między skrzywieniami nie większej niż 5o 14 osób 16 osób Tab 2. Wartości ( średnia ± SD ) łuków skrzywienia kręgosłupa w poszczególnych grupach wyrażone w stopniach (L-skoliozy jednołukowe lub dwułukowe z dominującym skrzywieniem lędźwiowym lewostronnym, W - skoliozy wyrównane, T1- skoliozy dwułukowe z dominującym skrzywieniem piersiowym, T2- skoliozy jednołukowe piersiowe prawostronne). grupa Skrzywienie piersiowe Skrzywienie lędźwiowe Różnica między skrzywieniem piersiowym i lędźwiowym L 10,5 ± 11,6 24,7 ± 10,9-14,2 ± 5,1 W 34,8 ± 13,8 34,0 ± 15,5 0,8 ± 3,6 T1 32,0 ± 15,0 16,8 ± 14,7 15,1 ± 6,9 T2 48,7 ± 10,1 0,0 ± 0,0 48,7 ± 10,1 Metody W badaniu zasadniczym oceniano zakres rotacji tułowia i miednicy u dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną. Badanie wykonywano w pozycji stojącej niewielkim rozkroku (stopy równolegle, oś kończyn dolnych prostopadła do podłoża). Przed wykonaniem badania każda z badanych dziewcząt została poinstruowana odnośnie zasad wykonywania ruchów rotacyjnych tułowia i miednicy (opis słowny i pokaz). Instrukcja zalecała wykonywanie naprzemiennych maksymalnych ruchów rotacji tułowia lub miednicy z zatrzymaniem ruchu na końcu zakresu ruchu. Pomiarów dokonywano przy pomocy prototypowego stanowiska do pomiaru zakresów rotacji kręgosłupa ZRK1 ( firma JBA Z. Staniak) umożliwiającego badanie zakresu rotacji tułowia względem ustabilizowanej miednicy lub rotacji miednicy względem ustabilizowanej obręczy kończyn górnych i górnej części kręgosłupa piersiowego (Ryc.1). O zakresie ruchu rotacyjnego miednicy decydowała mobilność w stawach międzykręgowych w odcinku piersiowym i lędźwiowym poniżej miejsca stabilizacji, zakresy ruchu w stawach biodrowych i stawach skokowych. T1 skolioza dwułukowa, piersiowa prawostronna i lędźwiowa lewostronna, z dominującym skrzywieniem piersiowym i różnicy między skrzywieniem piersiowym i lędźwiowym większej niż 5o 22 osoby T2 skolioza jednołukowa, piersiowa prawostronna, z kątem skrzywienia powyżej 35o 7 osób W tabeli 2. przedstawiono średnie wielkości łuków skrzywienia kręgosłupa w poszczególnych grupach L, W, T1, T2. Ryc.1. Rotacja miednicy względem ustabilizowanego tułowia Ryc. 2. Zespół pomiarowy: a) piersiowy, b) lędźwiowy

8 8 Agnieszka Stępień. Podczas badania ruchów rotacji pod głowami I kości śródstopia umieszczano płytki kontaktowe sygnalizujące oderwanie się tych fragmentów stóp od podłoża. Taka sygnalizacja miała zapewnić kontakt trzech punktów podparcia każdej stopy z podłożem, w tym głowy I kości śródstopia, i ograniczyć kompensacje w czasie wykonywania badanych ruchów. Zespół pomiarowy, wyposażony w układ elektroniczny rejestrujący kąt obrotu równocześnie w trzech płaszczyznach, mocowany był za pośrednictwem ramki opasującej zakładanej na tułów lub miednicę. Swobodne połączenie znajdujące się między ramką opasującą a systemem pomiarowym uniemożliwiało przenoszenie ewentualnych ruchów ramki na położenie czujnika usytuowanego na kręgosłupie. System pomiarowy umieszczany był na wysokości T5-T7 (Ryc.2a) kręgosłupa piersiowego podczas badania ruchów tułowia oraz na poziomie L5-S1 podczas rotacji miednicy (Ryc.2b). Zapis dokonywany był z dokładnością do 0,1 stopnia. Wyniki pomiarów uzyskiwano w formie liczbowej i graficznej (Ryc. 3). Tab. 3. Wartości średnie (± SD) rotacji tułowia i miednicy u dziewcząt z różnymi typami skolioz i w grupie kontrolnej (TRL lewostronna rotacja tułowia, TRP prawostronna rotacja tułowia, MRL lewostronna rotacja miednicy, MRP prawostronna rotacja miednicy, L-skoliozy jednołukowe lub dwułukowe z dominującym skrzywieniem lędźwiowym lewostronnym, W - skoliozy wyrównane, T1- skoliozy dwułukowe z dominującym skrzywieniem piersiowym, T2- skoliozy jednołukowe piersiowe prawostronne, K- grupa kontrolna). grupa pozycja TRL [o] TRP [o] L W T1 T2 K 34,3 ± 9,55 33,4 ± 9,12 31,0 ± 8,73 33,9 ± 6,84 30,1 ± 7,71 35,0 ± 6,87 32,9 ± 11,32 36,8 ± 12,23 35,1 ± 8,99 36,0 ± 8,97 MRL [o] 37,2 ± 7,39 33,1 ± 9,45 29,0 ± 8,69 30,1 ± 5,24 32,4 ± 8,57 MRP [o] 33,1 ± 7,28 30,7 ± 7,57 27,2 ± 5,54 27,0 ± 6,75 31,0 ± 7,54 Ryc. 1. Przykładowy zapis pomiaru zakresów ruchów rotacyjnych w płaszczyźnie poprzecznej i w pozostałych płaszczyznach. W analizie danych uwzględniono 6 pierwszych ruchów maksymalnej rotacji tułowia lub miednicy (3 w lewo i 3 w prawo). Z bazy danych usunięto wszystkie próby o wartości poniżej 100 wskazującej na przypadkowe wykonanie ruchu. Na podstawie uzyskanych danych wyliczono średnie wartości maksymalnych zakresów ruchów lewostronnej (l) i prawostronnej (p) rotacji tułowia (TR) i miednicy (MR). Obliczeń statystycznych dokonano przy użyciu jednoczynnikowej analizy wariancji Anova z opcją porównań wielokrotnych oraz testu t-studenta. Przyjęto poziom istotności p<0,05. Wyniki Wyniki wykazały występowanie różnic w zakresach ruchów lewostronnej i prawostronnej rotacji tułowia i miednicy w płaszczyźnie poprzecznej między poszczególnymi grupami L,W,T1,T2 i grupą kontrolną oraz między dziewczętami z różnymi typami skolioz. Średnie wartości rotacji tułowia i miednicy przedstawiono w Tabeli 3. Tułów Ogólnie największe zakresy ruchów lewostronnej (TRL) i prawostronnej rotacji tułowia (TRP) zaobserwowano u dziewcząt bez skoliozy (Tab. 3, Ryc.4). Jedynym wyjątkiem była większa wartość TRP u dziewcząt ze skrzywieniem piersiowym T2, lecz nie była to różnica istotna statystycznie. U dziewcząt bez skoliozy stwierdzono istotnie większy (p<0,01) zakres lewostronnej rotacji tułowia (TRL) niż u dziewcząt ze skoliozą dwułukową z dominującym skrzywieniem piersiowym prawostronnym. Zakres lewostronnej rotacji tułowia w grupie T1 stanowił 85,6% wartości uzyskanej w grupie kontrolnej (Ryc.4). U większości dziewcząt ze skoliozami (grupa W,T1,T2) zakres lewostronnej rotacji tułowia był mniejszy od zakresu prawostronnej rotacji tułowia. W grupie T1 różnica ta okazała się istotna statystycznie (p<0,001). U dziewcząt z dominującą skoliozą lędźwiową (L) zakres lewostronnej rotacji tułowia był większy od zakresu rotacji prawostronnej, ale nie była to znamienna różnica.

9 Postępy Rehabilitacji (3), 5 12, Ryc. 4. Wartości procentowe zakresów lewostronnej (TRL) i prawostronnej rotacji tułowia (TRP) w pozycji stojącej u dziewcząt z różnymi typami skolioz w stosunku do grupy kontrolnej traktowanej jako 100% (L-skoliozy jednołukowe lub dwułukowe z dominującym skrzywieniem lędźwiowym lewostronnym; W - skoliozy wyrównane; T1- skoliozy dwułukowe z dominującym skrzywieniem piersiowym; T2- skoliozy jednołukowe piersiowe prawostronne). Miednica Największe wartości rotacji osiągnęły dziewczęta z dominującą skoliozą lędźwiową (L) (Ryc.5, Tab.3). Zakresy rotacji miednicy w tej grupie stanowiły odpowiednio 114,6% i 106,6% wartości uzyskanych przez dziewczęta z grupy kontrolnej. Wartość lewostronnej rotacji miednicy (MRL) w grupie L była znacząco większa od zakresu w grupie dziewcząt ze skoliozą z dominującym skrzywieniem piersiowym T1 (p<0,001) i skoliozą jednołukową piersiową prawostronną T2 (p<0,05). Wartość ta różniła się także od wartości zakresu lewostronnej rotacji miednicy u dziewcząt bez skoliozy (p<0,05). Także zakres rotacji prawostronnej miednicy (MRP) w grupie dziewcząt ze skoliozą z dominującym łukiem lędźwiowym był istotnie większy od zakresu uzyskanego przez dziewczęta z grupy T1 (p=0,001) i T2 (p<0,05). Nie wykazano natomiast znamiennej różnicy między zakresem rotacji prawostronnej miednicy w grupie L i grupie kontrolnej (K). Najmniejsze zakresy rotacji miednicy uzyskały dziewczęta ze skoliozą dwułukową z dominującym skrzywieniem piersiowym T1 (odpowiednio 89,4% i 87,8% wartości lewostronnej i prawostronnej rotacji miednicy w grupie kontrolnej). Porównanie zakresu ruchu prawostronnej rotacji miednicy (MRP) z wynikami w grupie kontrolnej wskazuje na istnienie znamiennych różnic miedzy dziewczętami bez skoliozy i osobami należącymi do grupy T1 (p<0,05). Ryc. 5. Wartości procentowe zakresów ruchów rotacji lewostronnej (MRL) i prawostronnej (MRP) miednicy w pozycji stojącej w odniesieniu do grupy kontrolnej traktowanej jako 100% (L-skoliozy jednołukowe lub dwułukowe z dominującym skrzywieniem lędźwiowym lewostronnym; W- skoliozy wyrównane; T1- skoliozy dwułukowe z dominującym skrzywieniem piersiowym; T2- skoliozy jednołukowe piersiowe prawostronne).

10 10 Agnieszka Stępień. U dziewcząt z grupy L zaobserwowano znamienną różnicę między wartościami zakresu lewostronnej i prawostronnej rotacji miednicy. Zakres rotacji lewostronnej był znacząco większy niż zakres rotacji prawostronnej (p<0,05). Dyskusja Przedstawione badania są jedną z nielicznych prób określenia zakresów ruchomości kręgosłupa u dziewcząt z różnymi typami skolioz idiopatycznych. Wyniki wskazują jednoznacznie na istnienie asymetrii ruchów i/lub ograniczenia zakresów ruchów rotacji tułowia i miednicy u tych dziewcząt. Wyniki innych prowadzonych na świecie badań, w których poddano ocenie ruchomość kręgosłupa u osób ze skoliozą idiopatyczną, wykazują dużą różnorodność. Na przykład Wilk i wsp. [22], w badaniach ukierunkowanych na pomiar zakresów ruchów zgięcia, wyprostu i zgięć bocznych w grupie kobiet ze skoliozą nie leczonych operacyjnie, grupie kobiet po zabiegu operacyjnym kręgosłupa i grupie kobiet bez skoliozy, nie wykazali istotnych różnic między osobami bez skoliozy i nie operowanymi osobami ze skoliozą. Brak różnic w zakresie ruchu zgięcia u pacjentów ze skoliozą wykazały również badania prowadzone przez Hresko i wsp. [23]. Wyniki tych badań nie pokrywają się jednak z wynikami badań zrealizowanych przez Engsberga i wsp. [24], którzy korzystając z metody analizy przestrzennej ruchu, wykazali asymetrię zakresu ruchu zgięcia bocznego u pacjentów ze skoliozą idiopatyczną. Również badania przeprowadzone przez Nakakohji [25], mające na celu ocenę zakresu ruchu kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej na podstawie czynnościowych zdjęć rentgenowskich, wykazały zależne od typu skoliozy odcinkowe ograniczenia ruchu zgięcia kręgosłupa. Wyniki tych badań wskazują zatem na istnienie ograniczeń ruchu w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej u osób ze skoliozą idiopatyczną. Jak widać wyciągnięcie jednoznacznych wniosków na podstawie jednorazowych badań nie jest łatwe, ponieważ występuje wiele zmiennych mających wpływ na wyniki badań. Do czynników decydujących o powstaniu różnic możemy zaliczyć płeć, wiek, liczebność badanej grupy, przyjętą metodykę badań oraz wielkość i typ skoliozy u badanych osób. Badaniami objęto 59 dziewcząt ze skoliozą i 30 dziewcząt bez skoliozy. Liczba badanych osób jest wystarczająca do uzyskania ogólnych informacji o ruchomości kręgosłupa u osób ze skoliozą i bez skoliozy, jednak wyodrębnienie czterech grup osób ze skoliozami powoduje, że wyniki badań należy uznać za wstępne i uzyskać ich potwierdzenie w kolejnych badaniach obejmujących większą liczbę dziewcząt z określonym typem skoliozy. Jednym z czynników istotnych dla pomiaru zakresu ruchu jest wiek badanych osób [26,27]. W przeprowadzonych badaniach uczestniczyły dziewczęta w wieku lat. Jest to przedział wieku, w którym najczęściej rozpoznaje się skoliozę i podejmuje się działania mające na celu zapobieganie progresji skrzywienia. Grupa badana i kontrolna nie różniły się ze względu na wiek, masę ciała i wysokość ciała, tak więc zaobserwowane różnice w zakresach ruchomości można uznać za realne. Uwzględniając jednak dynamikę progresji skoliozy w okresie dojrzewania należałoby przeprowadzić podobne badania w większych grupach, zróżnicowanych nie tylko ze względu na typ skoliozy, ale także ze względu na wiek (dziewczęta młodsze i starsze). Porównanie wartości zakresów rotacji tułowia u dziewcząt ze skoliozą i dziewcząt z grupy kontrolnej wykazało ograniczenie zakresów ruchów lewostronnej i prawostronnej rotacji u większości badanych dziewcząt ze skoliozą. Jedynie w grupie dziewcząt ze skoliozą jednołukową piersiową prawostronną wartości prawostronnej rotacji tułowia były większe niż w grupie kontrolnej, ale nie była to znamienna różnica. Mimo ogólnej tendencji do zmniejszenia zakresów ruchów rotacji tułowia u dziewcząt ze skoliozą, istotne ograniczenie rotacji, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono jedynie w grupie dziewcząt ze skoliozą dwułukową z dominującym skrzywieniem piersiowym prawostronnym. Wśród dziewcząt należących do tej grupy występowała także znamienna różnica między zakresami lewostronnej i prawostronnej rotacji tułowia. W tej samej grupie zaobserwowano również istotne ograniczenie zakresu prawostronnej rotacji miednicy. Jest to zatem jedyna grupa dziewcząt ze skoliozą, w której dochodziło do istotnego ograniczenia zakresów rotacji tułowia i miednicy oraz powstania asymetrii ruchów rotacyjnych w stosunku do grupy kontrolnej. W grupie dziewcząt z dominującym skrzywieniem lędźwiowym lewostronnym zaobserwowano większe wartości zakresów rotacji miednicy niż w grupie dziewcząt bez skoliozy. U wszystkich pozostałych badanych ze skoliozą wartości zakresów rotacji miednicy były mniejsze niż w grupie dziewcząt bez skoliozy. Można zatem wnioskować, że dominujące skrzywienie lędźwiowe powoduje zwiększenie mobilności odcinka lędźwiowego kręgosłupa w płaszczyźnie poprzecznej, a dodatkowo przyczynia się do powstania istotnych różnic miedzy lewostronną i prawostronną rotacją miednicy. Z kolei występowanie i progresja kompensacyjnego skrzywienia piersiowego powoduje zmniejszenie zakresów rotacji tułowia i miednicy, a z czasem może doprowadzić do istotnego ograniczenia ruchu. Podobne wyniki przyniosły badania Poussa i Melina [28], analizujących mobilność kręgosłupa w różnych płaszczyznach u pacjentów z progresywną skoliozą idiopatyczną. Autorzy wykazali, że zakresy ruchów rotacyjnych kręgosłupa zmniejszają się wraz z przyrostem wielkości skrzywienia kręgosłupa. Wyjątek stanowiły osoby ze skoliozą lędźwiową, u których nie stwierdzono ograniczenia zakresów ruchu. Prawdopodobnie czynnikiem warunkującym powstanie zmian zakresu ruchu jest zmiana ustawienia powierzchni stawowych w stawach międzykręgowych. Ustawienie powierzchni stawowych w odcinku piersiowym kręgosłupa sprzyja wykonywaniu ruchów rotacyjnych w większym zakresie niż w odcinku lędźwiowym [20]. Powstanie skrzywienia piersiowego powoduje zmianę ustawienia powierzchni stawowych w stawach międzykręgowych, prowadząc do stopniowego ograniczania zakresu rotacji w odcinku piersiowym kręgosłupa. Z kolei budowa anatomiczna kręgów lędźwiowych sprzyja wykonywaniu ruchów w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej, podczas gdy zakres ruchu rotacji jest relatywnie mniejszy [20]. Skrzywienie lędźwiowe i towarzysząca mu przestrzenna deformacja kręgów wpływa

11 Postępy Rehabilitacji (3), 5 12, prawdopodobnie na zmianę ustawienia powierzchni stawowych, umożliwiając wykonanie rotacji kręgów lędźwiowych w zwiększonym zakresie i powstanie różnicy między wartościami rotacji o przeciwnym kierunku. Wartości zakresów rotacji tułowia i miednicy uzyskane w wyróżnionych grupach mają związek z typem skoliozy, który można opisać między innymi kierunkiem i wielkością łuku (-ów), liczbą występujących łuków skrzywienia i ich lokalizacją. Istotnym czynnikiem warunkującym zakresy rotacji tułowia i miednicy u dziewcząt ze skoliozą jest różnica między wartością kąta skrzywienia piersiowego i lędźwiowego. Z przeprowadzonych badań wynika, że wraz z przyrostem wartości kąta skrzywienia w odcinku piersiowym kręgosłupa, względem skrzywienia lędźwiowego, dochodzi do zwiększenia wartości prawostronnej rotacji tułowia oraz zmniejszenia wartości prawostronnej rotacji miednicy. Największe wartości prawostronnej rotacji tułowia wśród dziewcząt ze skoliozą zaobserwowano w grupie ze skoliozą jednołukową piersiową prawostronną (T2) lub dwułukową z dominującym skrzywieniem piersiowym prawostronnym (T1). Zwiększony zakres prawostronnej rotacji tułowia w tych grupach, w stosunku do pozostałych dziewcząt ze skoliozą, może świadczyć o wpływie kierunku i wielkości skrzywienia piersiowego na zakresy ruchów rotacyjnych. U dziewcząt ze skoliozą jednołukową lędźwiową lewostronną lub dwułukową z dominującym skrzywieniem lędźwiowym lewostronnym (L) wartość zakresu prawostronnej rotacji tułowia była mniejsza od wartości lewostronnej rotacji. To niewielkie ograniczenie ruchu prawostronnej rotacji tułowia ma związek z kierunkiem dominującego skrzywienia lędźwiowego. Pomiary zakresów ruchów miednicy w płaszczyźnie poprzecznej wykazały we wszystkich grupach, że zakres lewostronnej rotacji miednicy jest większy od zakresu rotacji prawostronnej. U dziewcząt ze skoliozą jednołukową lędźwiową lewostronną lub dwułukową z dominującym skrzywieniem lędźwiowym lewostronnym (L) zakres lewostronnej rotacji miednicy był istotnie większy od zakresu uzyskanego w grupie kontrolnej. Ponownie więc widoczny jest wpływ kierunku dominującego skrzywienia na zakresy rotacji. W tym przypadku lewostronne skrzywienie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa sprzyjało zwiększeniu wartości zakresu lewostronnej rotacji miednicy. Wyniki omawianych badań wskazują, że istnieje związek między zakresami ruchów rotacji tułowia i miednicy a kierunkiem i wielkością skrzywienia kręgosłupa. Skrzywienie kręgosłupa wymusza zmianę ustawienia kręgów (głównie szczytowych) w płaszczyźnie poprzecznej w statyce, co bez wątpienia może powodować różnice w zakresach lewostronnej i prawostronnej rotacji w ruchach czynnych. Istotna jest także ilość łuków skrzywienia. Należy zwrócić uwagę na fakt, że powstanie skrzywienia w odcinku piersiowym kręgosłupa może decydować o zakresach ruchów rotacyjnych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, zaś skrzywienie w odcinku lędźwiowym wpływa na zakresy rotacji w części piersiowej kręgosłupa. Obserwacje te mają istotne znaczenie w planowaniu procesu fizjoterapii osób ze skoliozą idiopatyczną. Istotnym jest fakt, że niektóre deformacje kręgosłupa prowadzą od zwiększenia jego mobilności, inne zaś powodują stopniowe ograniczanie zakresów ruchu w płaszczyźnie poprzecznej. W związku z tym terapia osób ze skoliozami powinna być planowana indywidualnie. Zaobserwowane różnice zakresów ruchów rotacyjnych mogą wpływać na jakość czynności wymagających rotacji, wykonywanych w pozycji stojącej. Mogą także prowadzić do powstania różnic we wzorcu chodu między osobami z różnymi typami skolioz. Hipotezy te wymagają potwierdzenia w kolejnych badaniach. Wnioski 1. Wartości rotacji tułowia i miednicy u dziewcząt ze skoliozą idiopatyczną zależą od typu skoliozy, a w szczególności od lokalizacji dominującego skrzywienia kręgosłupa. 2. Występowanie skoliozy powoduje powstanie różnic między wartościami lewostronnej i prawostronnej rotacji tułowia oraz miednicy. 3. Program fizjoterapii osób ze skoliozą idiopatyczną powinien być ustalany indywidualnie. Przy planowaniu fizjoterapii należy uwzględniać zaburzenia ruchomości kręgosłupa w płaszczyźnie poprzecznej. Piśmiennictwo: 1. Stokes IAF. Three-dimensional terminology of spinal deformity: A report presented to the Scoliosis Research Society Working Group on 3-D terminology of spinal deformity. Spine; 19: Nault ML, Allard P, Hinse S et al. Relations between standing stability and body posture parameters in scoliosis. Spine 2002; 27(17); Gauchard G, Lascombes P, Kuhnast M et al. Influence of different types of progressive idiopathic scoliosis on static and dynamic postural control. Spine 2001;26(9): Stokes IAF, Gardner-Morse M. Muscle activation strategies and symmetry of spinal loading in the lumbar spine with scoliosis. Spine 2004; 29(19): Erkula G, Kiter AE, Kilic BA et al. The relation of joint laxity and trunk rotation. J Pediatr Orthop B 2005; 14(1): Karski T: Biomechanical explanation of etiology of socalled idiopathic scoliosis. Two etiological groups important for treatment and neo-prophylaxis. Pan Arab J Orthop & Trauma 2005; 9: Karski T: Recent observations in the biomechanical etiology of so-called idiopathic scoliosis. New classification of spinal deformity-i-st, II-nd and III-rd etiopathological groups. Stud Health Techno Inform 2006; 123: Kotwicki T: Badanie zakresu ruchu w stawach biodrowych modyfikacja badania i wyniki pacjentów ze skoliozą. Ann Acad Med Siles 2007; 61(1): Chwała W, M hango A, Białek M et al. Wpływ terapii na różnice biopotencjałów czynnościowych mięśni grzbietu u dzieci z idiopatyczną skoliozą dwułukową. Fizjoterapia Polska 2005; 5(2): Cheung J, Veldhuizen AG, Halberts JP et al. Geometric and electromyographic assessment in the evaluation of curve progression in idiopathic scoliosis. Spine 2006, 31(3):

12 12 Agnieszka Stępień. 11. Zabijek KF, Leroux MA, Coillard C et al. Evaluation of segmental postural characteristics during quiet standing in control and idiopathic scolisis patients. Clin Biomach 2005; 20(5): Ostrowska B, Rożek-Piechura K, Skolimowski T. Odzyskiwanie dynamicznej równowagi po zewnętrznych zaburzeniach postawy u dzieci ze skoliozą idiopatyczną. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2006; 8(3): Mallau S, Bollini G, Jouve JL et al. Locomotor skills and balance strategies in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2007; 32(1): Giakas G, Baltzopoulos V, Dangerfield PH et al. Comparison of gait patterns between healthy and scoliotic patients using time and frequency domain analysis of ground reaction forces. Spine 1996, 21(19): Hopf C, Scheidecker M, Steffan K et al. Gait analysis in idiopathic scoliosis before and after surgery: a comparison of the pre- and postoperative muscle activation pattern. Eur Spine J 1998; 7(1): Chockalingam N, Dangerfield PH, Rahmatalla A et al. Assessment of ground reaction force during scoliotic gait. Eur Spine J 2004; 13(8): Kramers-de Quervain IA, Müller R, Stacoff A et al. Gait analysis in patient with idiopathic scoliosis. Eur Spine J 2004; Aug; 13(5): Syczewska M, Łukaszewska A, Górak B et al. Zmiany stereotypu chodu u pacjentów z bocznym skrzywieniem kręgosłupa. Rehabilitacja Medyczna 2006; 10(4): Stępień A. Seyfried A, Krawczyk M et al. Wpływ deformacji kręgosłupa na sposób obciążania stóp w czasie chodu u osób ze skoliozą idiopatyczną. Postępy Rehabilitacji 2007; 2: Kapandji IA. Physiologie articulaire. Maloine S.A. Editeur, Kaltenborn FM. Kręgosłup - badanie manualne i mobilizacja. Toruń, Wydawnictwo Rolewski, Wilk B, Karol SA, Johnson CE et al. The effect of scoliosis fusion on spinal motion: a comparison of fused and nonfused patients with idiopathic scoliosis. Spine 2006, 31(3): Hresko MT, Mesiha M, Richards K et al. A comparison of methods for measuring spinal motion in female patients with idiopathic adolescent scoliosis. J Pediatr Orthop 2006; 26(6): Engsberg JR, Lenke LG, Reitenbach AK: Prospective evaluation of trunk range of motion in adolescents with idiopathic scoliosis undergoing spinal fusion surgery. Spine 2002; 27: Nakakohji: Sagittal spinal flexibility in patients with idiopathic scoliosis. Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1994; 68(12): Deviren V, Berven S, Kleinstueck F et al. Predictors of flexibility and pain patterns in thoracolumbar and lumbar idiopathic scoliosis. Spine 2002; 27(21): Grivas TB, Vasiliadis ES., Koufopoulos G. Study of trunk asymmetry in normal children and adolescent. Scoliosis 2006; 1: Poussa M, Mellin G, 1992: Spinal mobility and posture in adolescent idiopathic scoliosis at three stages of curve magnitude. Spine; Jul; 17(7):

13 Rehabilitacja Artykuły oryginalne Postępy Rehabilitacji (3), 13 18, 2011 Zmiana kąta rotacji tułowia u dzieci i młodzieży ze skoliozami idiopatycznymi poddanych intensywnej fizjoterapii prowadzonej w oparciu o koncepcję Funkcjonalnej Intensywnej Terapii Skolioz (FITS) Dariusz Czaprowski 1, Łukasz Stoliński 2, Marianna Białek 3 1 Olsztyńska Szkoła Wyższa im. Józefa Rusieckiego, Wydział Fizjoterapii, Olsztyn, Polska 2 Zespół Sportowych Szkół Ogólnokształcących im. Jana Pawła II, Skierniewice, Polska 3 Prywatny Gabinet Fizjoterapii, Jawor, Polska Streszczenie Wstęp: Zgodnie z konsensusem SOSORT w leczeniu zachowawczym skolioz wykorzystuje się obecnie leczenie gorsetowe oraz różne metody kinezyterapeutyczne uzupełnione zabiegami fizykalnymi. Biorąc jednak pod uwagę fakt, że opinie na temat skuteczności fizjoterapii w leczeniu zachowawczym skolioz idiopatycznych są podzielone, istotne jest podejmowanie działań weryfikujących jej efektywność. Celem pracy było określenie skuteczności intensywnej fizjoterapii prowadzonej w oparciu o koncepcję FITS, wyrażonej zmianą kąta rotacji tułowia (KRT), u dzieci i młodzieży ze skoliozami idiopatycznymi podczas 2-tygodniowego turnusu rehabilitacyjnego. Materiał i metody: Badaniami objęto 57 dzieci i młodzieży w wieku lat (śr. 14,6 ±1,6) z bocznym idiopatycznym skrzywieniem kręgosłupa. U wszystkich dzieci dokonano dwukrotnej oceny kąta rotacji tułowia. Pierwszy pomiar przeprowadzono na początku, drugi na końcu, 2-tygodniowego turnusu rehabilitacyjnego podczas którego prowadzono, w oparciu o koncepcję FITS, intensywną fizjoterapię. Wyniki: Analiza zebranych wyników wykazała istotne zmniejszenie wartości Kąta Rotacji Tułowia, biorąc pod uwagę wszystkie łuki skoliotyczne (9,1±5,0 vs 6,8±3,7, p=0,000). Wykazano znamienne zmniejszenie KRT, zarówno w przypadku skolioz jedno- (p=0,026), jak i dwułukowych (p=0,000). Podobne obserwacje dotyczyły zarówno wygięcia piersiowego (p=0,000) jak i lędźwiowego (p=0,013) w skoliozach dwułukowych. Wnioski: Wieloaspektowe oddziaływanie na dziecko ze skoliozą idiopatyczną wykorzystywane w funkcjonalnej intensywnej fizjoterapii skolioz (FITS) prowadzi w okresie dwóch tygodni do istotnego zmniejszenia wartości kąta rotacji tułowia. Uzyskana zmiana wartości kąta rotacji tułowia dotyczy zarówno piersiowego jak i lędźwiowego łuku skoliotycznego. Słowa kluczowe: skolioza idiopatyczna, fizjoterapia, koncepcja FITS Changing the angle of trunk rotation in children and adolescents with idiopathic scoliosis undergoing intensive physiotherapy carried out based on the Concept of FITS - Functional Intensive Therapy of Scoliosis Summary Background: In accordance with the SOSORT consensus, in non-invasive treatment for scoliosis, brace and various methods of kinesitherapy supplemented with physical treatments are currently used. Taking into account the fact that opinions on the effectiveness of non-invasive treatment for idiopathic scoliosis are divided, it is important to take action to verify its effectiveness. The aim of this study was to determine the effectiveness of intensive physiotherapy, which was based on the FITS concept, expressed through change in angle of trunk rotation (ATR), among children and adolescents who suffer from idiopathic scoliosis and underwent two-week rehabilitation course. Material and methods: The study included 57 children and adolescents aged (on ave dariusz.czaprowski@interia.pl

14 14 Dariusz Czaprowski, Łukasz Stoliński, Marianna Białek rage 14,6±1,6) afflicted by idiopathic scoliosis. All children were assessed twice with angle of trunk rotation. The first measurement was conducted at the beginning, the second at the end of two-week rehabilitation course, during which intensive physiotherapy, based on the FITS concept, was carried out. Results: The analysis of the collected results showed significant decrease of Angle of Trunk Rotation, where all the scoliotic curvatures were regarded (9,1±5,0 vs 6,8±3,7, p=0,000). Considerable decrease of ATR was shown both in the case of single-curve (p=0,026), and double-courve scoliosis (p=0,000). Similar observations concerned both the thoracic (p=0,000) and lumbar (p=0,013) curvature in double-curve scoliosis. Conclusions: Multifaceted impact on the child with idiopathic scoliosis used in functional intensive physiotherapy of scoliosis (FITS) leads during the two weeks to a significant reduction in the angle of trunk rotation. As a result of the therapy achieved reduction angle of trunk rotation around bending both thoracic and lumbar spine as. Key words: idiopathic scoliosis, physiotherapy, FITS Concept Wstęp Boczne idiopatyczne skrzywienie kręgosłupa to jego wielopłaszczyznowa deformacja, w którym obok wyboczenia w płaszczyźnie czołowej występują zmiany wielkości krzywizn kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej oraz rotacja i torsja kręgów [1]. Wg Scoliosis Research Society o skoliozie można mówić gdy wielkość wyboczenia w płaszczyźnie czołowej zmierzona wg metodyki Cobba na radiogramie przednio-tylnym wynosi minimum 10. Konsekwencje skoliozy dotyczą nie tylko kręgosłupa, ale i bezpośrednio lub pośrednio z nim związanych części narządu ruchu, klatki piersiowej i narządów wewnętrznych [2]. Wywołana uciskiem na wklęsłą i tylną stronę kręgów rotacja klinicznie objawia się garbem żebrowym tylnym zlokalizowanym zazwyczaj po stronie wypukłości skrzywienia piersiowego oraz mięśniowym wałem w odcinku lędźwiowym [3]. Rotacja kręgów z towarzyszącą jej torsją prowadzi do przemieszczenia i uciśnięcia narządów wewnętrznych znajdujących się w klatce piersiowej. W skrajnych sytuacjach może dojść do wyeliminowania czynności płuca znajdującego się po stronie wypukłości skrzywienia piersiowego, co powoduje przejęcie jego funkcji przez płuco strony przeciwnej. Z czasem może to doprowadzić do jego rozedmy [4]. Podstawowym wyznacznikiem wielkości deformacji jest określenie jej wielkości kątowej w płaszczyźnie czołowej, zazwyczaj wg metodyki Cobba. Parametr ten, jakkolwiek będący podstawowym narzędziem diagnostycznym i weryfikującym postępowanie lecznicze ma również swoje ograniczenia. Pierwszym z nich jest określenie zmian jedynie w płaszczyźnie czołowej, co przy wielopłaszczyznowym charakterze deformacji daje tylko częściowy obraz zmian zachodzących w ustawieniu kręgosłupa. Ponadto badanie radiologiczne związane jest z napromieniowaniem badanego. W związku z powyższym nie powinno być ono powtarzane w dowolny sposób. Powoduje to ograniczenie możliwości systematycznej kontroli wielkości skoliozy pod wpływem prowadzonego postępowania leczniczo-usprawniającego [5]. Biorąc pod uwagę niewątpliwe zalety badania radiologicznego należy poszukiwać metod umożliwiających nieinwazyjną ale obiektywną ocenę zmian zachodzących pod wpływem leczenia. Obecnie w postępowaniu fizjoterapeutycznym skierowanym na korekcję deformacji skoliotycznej wykorzystuje się szereg metod i koncepcji [6,7,8,9]. Różnorodność podejmowanych działań utrudnia, czasem wręcz uniemożliwia, wiarygodne określenie skuteczności prowadzonego leczenia. Ze względu na powyższe fakty, a także naturalny przebieg skoliozy, wskazujący na jej tendencję do pogłębiania się w okresach skoku wzrostowego, przy jednoczesnej możliwości samoistnej stabilizacji czy też zmniejszania się, opinie na temat skuteczności fizjoterapii w skoliozach idiopatycznych są bardzo podzielone. Z jednej strony wskazują na jej wysoką efektywność, z drugiej całkowicie ją negują [9,10,11]. Ważne jest więc aby podejmować działania mające na celu rzetelną, opartą o zweryfikowane, powtarzalne metody badawcze, ocenę skuteczności postepowania fizjoterapeutycznego w bocznych idiopatycznych skrzywieniach kręgosłupa. Jedną z takich metod jest ocena kąta rotacji tułowia (KRT) prowadzona z wykorzystaniem Skoliometru Bunnella. Parametr ten pozwala na kliniczne odwzorowanie deformacji kręgosłupa w płaszczyźnie poprzecznej [12,13], a jego zmniejszenie podczas leczenia wskazuje na uzyskanie korekcji trójpłaszczyznowej i stanowi istotny element oceny wyników leczenia [7]. Celem pracy było określenie skuteczności intensywnej fizjoterapii prowadzonej w oparciu o koncepcję FITS (Funkcjonalną Indywidualną Terapię Skolioz), wyrażonej zmianą kąta rotacji tułowia (KRT), u dzieci i młodzieży ze skoliozami idiopatycznymi podczas 2-tygodniowego turnusu rehabilitacyjnego. Materiał i Metody Obserwacjami objęto 57 dzieci i młodzieży w wieku lat (śr. 14,6 ±1,6) z bocznym idiopatycznym skrzywieniem kręgosłupa o wielkości kątowej dla łuków w odcinku piersiowym (śr. 35,1 ± 8,9) oraz dla łuków w odcinku lędźwiowym (śr. 36,8 ±7,7). Wśród badanych było 47 dziewcząt oraz 10 chłopców. Podstawowe dane antropometryczne przedstawione zostały w Tabeli 1.

15 Postępy Rehabilitacji (2), 13 18, Tab. 1. Charakterystyka badanej grupy Grupa badana Zmienna n=57 Średnia SD Wiek (lata) 14,6 1,6 Wysokość ciała (cm) 166,1 7,9 Masa ciała (kg) 49,3 10,3 Kąt Cobba w odcinku piersiowym ( ) 35,1 8,9 Kąt Cobba w odcinku lędźwiowym ( ) 36,8 7,7 Kąt Rotacji Tułowia ( ) 9,1 5,0 Kryteriami włączenia do badania były: rozpoznanie skoliozy idiopatycznej na podstawie radiogramu przednio-tylnego zgodnie z wytycznymi Scoliosis Research Society, przeprowadzenie oceny kąta rotacji tułowia, udział w 2-tygodniowym turnusie rehabilitacyjnym podczas którego prowadzono intensywną fizjoterapię prowadzoną w oparciu o Funkcjonalną Indywidualną Terapię Skolioz (FITS), pisemna zgoda rodziców/opiekunów na przeprowadzenie badań. Wśród badanych u 13 rozpoznano skoliozę jednołukową piersiową (prawostronną) (13 wygięć skoliotycznych), u pozostałych, 44 osób, skoliozę dwułukową piersiową (prawostronną) i lędźwiową (lewostronną) (88 łuków skoliotycznych). Łącznie obserwacjami objęto 101 wygięć skoliotycznych. Pomiaru kąta rotacji tułowia (KRT) dokonano, wykorzystując oryginalny Skoliometr Bunnella, podczas skłonu w przód wykonanego ze swobodnej pozycji stojącej [5,7,14]. Pomiar został przeprowadzony w obszarze wygięcia piersiowego i lędźwiowego charakteryzującym się największą wartością KRT dwukrotnie na początku i na końcu turnusu rehabilitacyjnego. Obszar ten odpowiada okolicy szczytowej wygięcia w tych odcinkach [7,14]. Pomiar wykonywany był przez jednego z autorów pracy. W pracy przyjęto następującą kolejność obserwacji: - obliczenie średniej wartości kąta rotacji tułowia biorąc pod uwagę wszystkie łuki skrzywienia (łącznie 101 łuków) a następnie określenie jej zmiany pomiędzy pierwszym a drugim badaniem; - obliczenie średniej wartości kąta rotacji tułowia dla skolioz piersiowych jednołukowych (13 łuków) a następnie określenie jej zmiany pomiędzy pierwszym a drugim badaniem; - obliczenie średniej wartości kąta rotacji tułowia dla obu łuków wszystkich skolioz dwułukowych (88 łuków) a następnie określenie jej zmiany pomiędzy pierwszym a drugim badaniem; - obliczenie średniej wartości kąta rotacji tułowia dla łuku piersiowego skolioz dwułukowych (44 łuki) a następnie określenie jej zmiany pomiędzy pierwszym a drugim badaniem; - obliczenie średniej wartości kąta rotacji tułowia dla łuku lędźwiowego skolioz dwułukowych (44 łuki) a następnie określenie jej zmiany pomiędzy pierwszym a drugim badaniem. Prowadzony program terapeutyczny oparty był o koncepcję FITS i zakładał realizację następujących zadań: uświadomienie dziecku istniejącej deformacji kręgosłupa i tułowia, oraz wskazanie kierunku korekcji skoliozy; relaksację struktur mięśniowo-powięziowych ograniczających trójpłaszczyznowy ruch korekcyjny; naukę prawidłowego obciążania stóp w celu poprawy ustawienia miednicy i równomiernego obciążania kończyn dolnych; zwiększenie siły mięśni dna miednicy oraz krótkich rotatorów kręgosłupa w celu poprawy stabilizacji dolnego tułowia; naukę prawidłowego ruchu kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej dla korekcji łuku pierwotnego ze stabilizacją (bądź utrzymaniem w korekcji) łuku wtórnego; torowanie prawidłowego trójpłaszczyznowego oddechu korekcyjnego w pozycjach fizjologicznych; wskazanie prawidłowych wzorców korygujących skoliozę oraz wszelkie deformacje tułowia związane ze skrzywieniem [15]. Zebrane dane poddano analizie statystycznej (Statistica 8.1., StatSoft, USA). Ocenę zgodności rozkładu zmiennych z rozkładem normalnym przeprowadzono testem Kołmogorowa-Smirnowa. W dalszej analizie wykorzystano test t-studenta. Jako poziom istotności różnic przyjęto wartość p<0,05. Wyniki Analiza statystyczna wykazała istotne zmniejszenie (p=0,000) średniej wartości kąta rotacji tułowia określonego dla wszystkich łuków skoliotycznych po okresie 2-tygodniowej fizjoterapii (Tab. 2). Tab. 2. Zmiana średniej wartości Kąta Rotacji Tułowia (KRT) określonej dla wszystkich łuków. KRT przed terapią ( ) KRT po terapii ( ) p Średnia SD Średnia SD 9,1 5,0 6,8 3,7 0,000 Pod wpływem prowadzonej w okresie 2 tygodni, intensywnej fizjoterapii zaobserwowano istotne zmniejszenie średniej wartości kąta rotacji tułowia zarówno w przypadku skolioz jedno- i dwułukowych (Tab. 3,4). W piersiowych skoliozach jednołukowych zaobserwowano zmniejszenie się wartości KRT z poziomu 10,5 do 8,8 (p=0,026), natomiast w przypadku wszystkich łuków w skoliozach dwułukowych kąt ten zmniejszył się z wartości 8,6 do 6,2 (p=0,000). Tab. 3. Zmiana średniej wartości Kąta Rotacji Tułowia (KRT) określonej dla jednołukowych skolioz piersiowych. KRT przed terapią ( ) KRT po terapii ( ) p Średnia SD Średnia SD 10,5 5,5 8,8 3,5 0,026 Tab. 4. Zmiana średniej wartości Kąta Rotacji Tułowia (KRT) określonej dla obu łuków w skoliozach dwułukowych. KRT przed terapią ( ) KRT po terapii ( ) p Średnia SD Średnia SD 8,6 4,9 6,2 3,6 0,000 Ocena zmian KRT pod wpływem intensywnej fizjoterapii, prowadzonej w oparciu o koncepcję FITS wykazała istotne

16 16 Dariusz Czaprowski, Łukasz Stoliński, Marianna Białek zmniejszenie jego wartości zarówno w przypadku łuku piersiowego (p=0,000), jak i lędźwiowego (p=0,013) w skoliozach dwułukowych (Tab. 5,6). Tab. 5. Zmiana średniej wartości Kąta Rotacji Tułowia (KRT) określonej dla łuku piersiowego w skoliozach dwułukowych. KRT przed terapią ( ) KRT po terapii ( ) p Średnia SD Średnia SD 11,0 5,0 7,7 3,7 0,000 Tab. 6. Zmiana średniej wartości Kąta Rotacji Tułowia (KRT) określonej dla łuku lędźwiowego w skoliozach dwułukowych. KRT przed terapią ( ) KRT po terapii ( ) p Średnia SD Średnia SD 7,1 4,3 5,9 3,5 0,013 Dyskusja Przeprowadzone przez autorów badania wykazały, że pod wpływem intensywnej fizjoterapii prowadzonej w okresie 2 tygodni, w oparciu o jednolitą, uwzględniającą konieczność wieloaspektowego oddziaływania na organizm dziecka ze skoliozą, Koncepcję FITS dochodzi do istotnego zmniejszenia wartości kąta rotacji tułowia. Co istotne, zaobserwowano korzystne zmiany zarówno w przypadku skolioz jednojak i dwułukowych. W tych ostatnich, zmniejszenie wartości KRT dotyczyło zarówno łuku piersiowego jak i lędźwiowego. Biorąc pod uwagę fakt, że zmniejszenie garbu żebrowego wskazuje na uzyskanie w rzeczywistości trójpłaszczyznowej korekcji deformacji [7,15] można stwierdzić, że pod wpływem prowadzonej, intensywnej fizjoterapii uzyskano znamienną korekcję skoliozy. Podobne wyniki, wskazujące na skuteczność Funkcjonalnej Indywidualnej Terapii Skolioz, uzyskali Białek i wsp. [7]. Autorzy Ci wykazali, że pod wpływem intensywnej fizjoterapii prowadzonej w okresie dwóch tygodni dochodzi do istotnego zmniejszenia wartości KRT w pierwotnym łuku skoliozy. Jednocześnie zauważają zwiększenie wartości kąta rotacji tułowia w obrębie wygięć wyrównawczych co tłumaczone jest rozwijaniem korzystnych mechanizmów kompensacyjnych. Warto jednak podkreślić, że koncepcja FITS charakteryzuje się indywidualnym doborem stosowanych technik. Dotyczy to zarówno terapeuty jak i ćwiczeń wykonywanych samodzielnie przez pacjenta. Może to utrudniać precyzyjne określenie, które z prowadzonych w czasie turnusu działań przyczyniły się do poprawy stanu klinicznego dzieci i młodzieży poddanych terapii. Istotnym elementem prowadzonej terapii była nauka właściwego wzorca autokorekcji deformacji. Co prawda, zarówno badanie wstępne jak i końcowe przeprowadzone były w pozycji swobodnej to jednak nie można wykluczyć, wpływu prowadzonej nauki na uzyskane wyniki. Autorzy sugerują jednak, że fakt taki należy oceniać jako pozytywne zjawisko zrozumienia przez dziecko swojej skoliozy, jej charakteru oraz towarzyszących jej zmian w obrębie kręgosłupa. Konieczne jest jednak utrwalenie wypracowanych efektów poprzez okresową kontrolę lekarską oraz prowadzoną w warunkach ambulatoryjnych fizjoterapię uwzględniającą, w przypadkach koniecznych, modyfikację prowadzonych ćwiczeń. Do weryfikacji skuteczności prowadzonej fizjoterapii autorzy posłużyli się oceną kąta rotacji tułowia. W tym celu wykorzystano oryginalny Skoliometr Bunnella. Zarówno metoda, jak i narzędzie badawcze uznawane są jako przydatne w obiektywnej ocenie deformacji tułowia. Ponadto wielu autorów wskazuje na możliwość wykorzystania tego parametru do pośredniej oceny deformacji skoliotycznej zarówno w płaszczyźnie czołowej jak i poprzecznej [13,14,16]. Pomiar KRT charakteryzuje nieinwazyjność oraz mała czasochłonność, przy jednoczesnym wysokim poziomie rzetelności, powtarzalności oraz zgodności zewnątrzgrupowej [5]. Na podstawie badań przeprowadzonych przez Krawczyńskiego i wsp. można stwierdzić, że KRT istotnie koreluje z wielkością kąta Cobba oraz kątem rotacji wg Perdiolle a dla skrzywień piersiowych [13]. W przypadku odcinka piersiowego korelacja także ma charakter dodatni, jednakże nieistotny statystycznie. Z kolei Korovessis i Stamatakis stwierdzili fakt występowania istotnej korelacji między KRT a kątem Cobba zarówno w odcinku piersiowym jak i lędźwiowym [16]. Również Białek i wsp. [7] potwierdzili istotną korelację między oceną radiologiczną kąta Cobba a wartością KRT, wskazując na możliwość wykorzystania tego parametru do oceny skuteczności leczenia dzieci ze skoliozami. W leczeniu zachowawczym skolioz wykorzystuje się obecnie leczenie gorsetowe oraz różne metody kinezyterapeutyczne uzupełnione zabiegami fizykalnymi [10]. Jakkolwiek trudno jednoznacznie ocenić przydatność konkretnej metody postępowania fizjoterapeutycznego najistotniejszym elementem podejmowanych działań są ćwiczenia czynne oparte na trójpłaszczyznowej korekcji deformacji skoliotycznej. Jedną z proponowanych przez SOSORT form prowadzenia fizjoterapii, zwłaszcza w przypadku stosowania specjalnych metod fizjoterapeutycznych, jest leczenie w warunkach stacjonarnych (tzw. SIR Stacjonarna Intensywna Rehabilitacja). Takie postępowanie jest szczególnie zalecane w początkowym okresie leczenia, gdzie istotnym elementem mogącym decydować o efektywności podejmowanych działań jest zrozumienie przez dziecko oraz rodziców charakteru choroby, a także właściwe opanowanie wykonywania ćwiczeń. Dobrym sposobem na realizację tych celów jest organizacja turnusów rehabilitacyjnych [10]. Należy jednak podkreślić, że opinie na temat możliwości wykorzystania fizjoterapii w leczeniu skolioz są podzielone. Zarzycka i wsp. przeanalizowali piśmiennictwo oraz raport Komisji Scoliosis Research Society dotyczące skuteczności różnych metod leczenia zachowawczego skolioz idiopatycznych [9]. Autorzy podkreślają przewagę negatywnych opinii na temat ich skuteczności w zmniejszaniu skrzywienia lub zahamowaniu jego progresji. Jednocześnie wskazuje się na takie korzystne efekty terapii jak: zmniejszenie dolegliwości bólowych, zmniejszenie napięcia mięśniowego, wzrost siły i elastyczności mięśni czy też poprawa wydolności i sprawności fizycznej. Jako przyczynę przeważającej liczby negatywnych opinii wskazuje się m.in. trudność w przepro-

17 Postępy Rehabilitacji (3), 13 18, wadzeniu badań o wysokiej randze naukowej, a więc badań randomizowanych z podwójnie ślepą próbą. W przypadku skolioz idiopatycznych przeprowadzenie takich badań jest trudne ze względu na brak możliwości doboru grupy kontrolnej [9,10]. Wielu autorów uważa jednak, że całkowite zaniechanie terapeutyczne byłoby błędem. Na problem skoliozy należy bowiem patrzeć nie tylko przez pryzmat samej deformacji kręgosłupa, ale i towarzyszących jej zaburzeń czynności układu krążeniowo-oddechowego czy też obniżonej samooceny. Liczne prace wskazują, że nihilizm terapeutyczny prowadzi do istotnego zaburzenia funkcji psychospołecznych, z kolei u dzieci i młodzieży objętych procesem leczniczym zauważa się zwiększony poziom akceptacji swojej osoby w porównaniu do pacjentów u których takich działań nie podjęto [2,11,17-21]. Dwutygodniowy okres terapii prowadzonej w warunkach stacjonarnych daje możliwość przeprowadzenia nie tylko intensywnego programu terapeutycznego, ale także kontroli nad poprawnością wykonywania ćwiczeń oraz oddziaływania na przyjmowane w ciągu dnia nawykowe pozycje ciała podczas codziennych czynności, takich jak np. spożywanie posiłków. Uzyskane w jego trakcie wyniki wskazują, że intensywny, dwutygodniowy okres fizjoterapii może być skutecznym narzędziem prowadzącym do istotnego zmniejszenia jednego z podstawowych parametrów klinicznych skoliozy idiopatycznej kąta rotacji tułowia. Wnioski 1. Wieloaspektowe oddziaływanie na dziecko ze skoliozą idiopatyczną wykorzystywane w Funkcjonalnej Intensywnej Fizjoterapii Skolioz (FITS) prowadzi w okresie dwóch tygodni do istotnego zmniejszenia wartości kąta rotacji tułowia. 2. Uzyskana zmiana wartości kąta rotacji tułowia dotyczy zarówno piersiowego jak i lędźwiowego łuku skoliotycznego. Piśmiennictwo 1. Newton PO, red. Adolescent Idiopathic Scoliosis. Rosemont (IL): Amer Acad OF Orthopaedic Surgeons; Głowacki M, Kotwicki T, Pucher A. Skrzywienie kregosłupa. In: Marciniak W, Szulc A, editors. Wiktora Degi Ortopedia i Rehabilitacja. Warszawa, PZWL, 2003, Tylman D. Patomechanika bocznych skrzywień kregosłupa. Warszawa: Severus, Gnat R, Saulicz E, Ryngier P, Zięba M. Zmiany wartości wybranych parametrów spirometrycznych w przebiegu kompleksowego usprawniania pacjentów z bocznymi skrzywieniami kręgosłupa I i II st. Fizjot. Pol. 2003;3: Kotwicki T, Frydryk K, Lorkowska M, Krawczyński A, Szulc A. Powtarzalność i zgodność pomiaru rotacji tułowia skoliometrem Bunnella u dzieci ze skoliozą idiopatyczna. Fizjot. Pol. 2006; 2(4), Vol.6: Barczyk K, Skolimowski T, Zawadzka D. Zmiany w postawie ciała dzieci ze skoliozą I uczestniczących w ćwiczeniach korekcyjnych w środowisku wodnym. Ortoped Traumat Rehabilit 2005;7,2: Białek M, Kotwicki T, M hango A, Szulc A. Wartość kąta rotacji tułowia w obrębie skrzywienia pierwotnego i kompensacyjnego u dzieci ze skoliozą idiopatyczną poddanych intensywnej kinezyterapii metodą FITS. Ann Acad Med Siles 2007;61,1: Morningstar MW, Woggon D, Lawrence D. Scoliosis treatment using a combination of manipulative and rehabilitation therapy: a retroscpective study. BMC Musculoskeletal Disorders 2004;5:32, doi: / Zarzycka M, Rożek K, Zarzycki M. Alternatywne metody leczenia zachowawczego skolioz idiopatycznych. Ortoped Traumat Rehabilit 2009;5(6),Vol.11, Kotwicki T, Durmała J, Czaprowski D, Głowacki M, Kołban M, Snela S, Śliwiński Z, Kowalski IM. Zasady leczenia nieoperacyjnego skolioz idiopatycznych wskazówki oparte o zalecenia SOSORT 2006 (Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment). Ortoped Traumat Rehabilit 2009;5(6);Vol. 11: Weiss HR, Goodall D. The treatment of adolescent idiopathic scoliosis (AIS) according to present evidence. A systematic review. Eur j Phys Rehabil Med 2008;44(2): Kotwicki T, Lorkowska M, Szulc A. Analiza zmienności kąta rotacji tułowia w zależności od pozycji u dzieci ze skoliozą idiopatyczną. Ann Acad Med Siles 2007;61,1: Krawczyński A, Kotwicki T, Szulc A, Samborski W. Kliniczny i radiologiczny pomiar rotacji kręgów u chorych ze skolioza idiopatyczną. Ortop Traumat Rehabilit 2006;6(6),Vol.8: Bunnell WP. An objective criterion for scoliosis screening. J Bone Joint Surg 1984, 66-A: Bialek M, M hango A. FITS Concept Functional Individual Therapy of Scoliosis. In: Grivas TB, editor. The Conservative Scoliosis Treatment. Amsterdam: IOS Press, 2008, Korovessis PG, Stamatakis MV. Prediction of scoliotic Cobb angle with the use of the scoliometer. Spine 1996;21: Aulisa AG, Guzzanti V, Perisano C, Marzetti E, Specchia A, Galli M, Giordano M, Aulisa L. Determination of quality of life in adolescents with idiopathic scoliosis subjected to conservative treatment. Scoliosis 2010; 5:21, doi: / Czaprowski D, Kotwicki T, Kowalski IM. Wydolność fizyczna i adaptacja wysiłkowa dziewcząt z bocznymi idiopatycznymi skrzywieniami kręgosłupa. Postępy Rehabilitacji 2009;(1), Danielsson AJ, Hasserius R, Ohlin A, Nachemson AL. A prospective study of brace treatment versus observation alone in adolescent idiopathic scoliosis: a follow-up mean of 16 years after maturity. Spine 2007;32, Kotwicki T, Kinel E, Stryła W, Szulc A. Estimation of the stress related to conservative scoliosis therapy: an analysis based on BSSQ questionnaires. Scoliosis 2007; 2:1, doi: / Schiller JR, Thakur NA, Eberson CP. Brace Management in Adolescent Idiopathic Scoliosis. Clin Orthop Relat Res 2010;468:

18 18 Dariusz Czaprowski, Łukasz Stoliński, Marianna Białek

19 Rehabilitacja Artykuły oryginalne Postępy Rehabilitacji (3), 19 28, 2011 Występowanie dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa i nawyków ruchowych u osób prowadzących siedzący tryb życia Sabina Kaczor 1, Aneta Bac 1, Paulina Brewczyńska 1, Renata Woźniacka 2, Edward Golec 1,3 1 Zakład Rehabilitacji w Ortopedii, Katedra Rehabilitacji Klinicznej, Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie 2 Zakład Anatomii, Katedra Fizjoterapii, Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie 3 Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SPZOZ w Krakowie Streszczenie Obecnie dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego stanowią istotny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Celem pracy była ocena dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa i nawyków ruchowych u osób prowadzących siedzący tryb życia, wynikający z charakteru wykonywanej pracy zawodowej. Badania przeprowadzono w okresie od listopada 2010 do lutego Materiał badawczy stanowiły 2 grupy osób: 57 pracowników biurowych (w tym 40 kobiet i 17 mężczyzn) oraz 43 kierowców autobusów i taksówkarzy (wyłącznie mężczyźni). W pierwszej grupie przedział wiekowy mieścił się w granicach od 21 do 60 lat, a w drugiej między 21, a 63 lat. Narzędzie badawcze stanowiła autorska ankieta składająca się z czterech części. Pierwsza i druga część zawierała pytania dotyczące danych osobowych oraz informacji na temat wykonywanej pracy. W trzeciej zapytano o ewentualne dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa, natomiast w czwartej o nawyki ruchowe, znajomość profilaktyki i sposób spędzania czasu wolnego. Uzyskane wyniki świadczą o częstszym występowaniu dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa wśród kierowców (62,8%). Problem ten dotyczy również częściej osób z wysokim nieprawidłowym BMI (25 i powyżej). Więcej nieprawidłowości w postawie ciała pojawiało się w grupie pracowników biurowych niż wśród kierowców. Prevalence of low back pain and motor habits in individuals leading a sedentary lifestyle Summary Currently, low back pain is a major health social and economic problem. The aim of this study was assessment of low back pain and habits of movement in individuals leading a sedentary lifestyle, due to the nature of their work. The study was conducted from November 2010 to February Research material consisted of two groups of people: 57 office workers (including 40 women and 17 men) and 43 bus drivers and taxi drivers (men only). In the first group age ranged from 21 to 60 years, and the second between 21 and 63 years. Research tool was the author s own questionnaire consists of four parts. The first and second part contained questions about personal data and information about the job. In the third part respondents were asked about any pain in the lower spine, while in the fourth part we asked about movement of habits, knowledge of prevention and ways of spending free time. The results indicate frequent occurrence of low back pain among drivers (62,8%). This problem also often applies to people with high abnormal BMI (25 and above). More irregularities in posture appeared in the group of office workers than among drivers. Słowa kluczowe: postawa ciała, ból, kierowcy, pracownicy biurowi anetabac@interia.pl

20 20 Sabina Kaczor i wsp. Wstęp Zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego ze względu na ich rozpowszechnienie stanowią istotny problem zdrowotny współczesnych społeczeństw, szczególnie państw wysoko rozwiniętych. Szacuje się, że przynajmniej raz w życiu na dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa skarży się od 60% do 90% populacji. Zwykle pojawiają się one między rokiem życia i w równym stopniu dotyczą obu płci. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8] Zjawisko to nie może być rozpatrywane jedynie w aspekcie medycznym. Koszty wynikające z rosnących wydatków na opiekę zdrowotną oraz nieobecności w pracy, czy też niezdolność do jej wykonywania sprawiają, iż znaczącą rolę odgrywa tu aspekt ekonomiczny. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych wydatki związane z samym leczeniem bólów krzyża wynoszą ok.100 bilionów dolarów rocznie. [9, 5] Uważa się, że gdyby świadomość społeczna w zakresie profilaktyki bólów kręgosłupa była większa, prawdopodobnie zjawisko to nie byłoby aż tak powszechne. W doniesieniach naukowych martwi fakt, że pomimo dostępności informacji, większość osób nie zna i/lub nie stosuje podstawowych zasad. Taki stan wymaga natychmiastowego podjęcia działań zmierzających do jego zmiany. [1, 10, 11, 12] Specyficzny ból krzyża stwierdzany jest bardzo rzadko (ok.10% przypadków). O wiele częściej występuje niespecyficzny ból krzyża, o nieznanym podłożu. Nie koreluje on ze zmianami strukturalnymi i zwykle charakteryzuje się korzystnym przebiegiem. U większości chorych dolegliwości zmniejszają się w ciągu kilku tygodni, a następnie mijają całkowicie. Tylko u niewielkiej grupy pacjentów (ok. 5%) ostry epizod bólu krzyża przechodzi w stan przewlekły. Częste są natomiast jego nawroty. [4, 5] Z występowaniem niespecyficznego bólu krzyża wiązane są czynniki powodujące jego przeciążenie, takie jak mikrourazy, nadmierne obciążenie, niekorzystne kierunki sił oddziaływujące na kręgosłup podczas jego pracy oraz w spoczynku. Najczęściej są to oddziaływujące w długim okresie czasu, często występujące bodźce podprogowe, które sumując się prowadzą do uszkodzenia tkanek i ich osłabienia. [13, 14, 15] Cel pracy i pytania badawcze Celem niniejszej pracy była ocena dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa i nawyków ruchowych u osób prowadzących siedzący tryb życia. 1. W której z badanych grup dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa występowały częściej? 2. Czy w badanych grupach u osób z wysokim BMI (ponad normę) występowały dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego? 3. Które z badanych nawyków ruchowych odznaczały się największym stopniem niepoprawności u badanych osób? Materiał badawczy Materiał badawczy stanowiło 100 osób (podzielonych na 2 grupy) prowadzących siedzący tryb życia, rozumianym jako długotrwałe utrzymywanie pozycji siedzącej, wynikającej z charakteru wykonywanego zawodu. Grupę pierwszą stanowili pracownicy biurowi (57 osób = 57%), w drugiej znaleźli się kierowcy autobusów oraz taksówkarze (43 osób = 43%). Wśród pracowników biurowych było 40 kobiet (70,2%) oraz 17 mężczyzn (29,8%) w wieku od 21 do 60 lat (średni wiek 40,2 lata). Masa ciała mieściła się w przedziale od 53 kg do 110 kg (średnia masa = 71,7 kg), wzrost mieścił się w granicach od 1,5 m do 1,86 m (średni wzrost = 1,69 m). W drugiej grupie (kierowców) znaleźli się sami mężczyźni (43 osoby). Wiek najmłodszego wynosił 21 lat, a najstarszego 63 lata (średni wiek = 42,6 lat). Masa ciała oscylowała w przedziale od 58 kg do 106 kg (średnia masa = 81,5 kg), wzrost mieścił się w granicach od 1,58 m do 1,9 m (średni wzrost = 1,75 m). W całej grupie (100 osób) znalazło się 40 kobiet i 60 mężczyzn (40% i 60%). Średnia wieku była równa 41,43 lat(40,8 lat dla kobiet i 41,9 lat dla mężczyzn). Średnia masa ciała była równa 75,9 kg (67,1 kg dla kobiet i 81,8 kg dla mężczyzn), a średni wzrost wśród badanych wynosił 1,71 m (1,65 m dla kobiet i 1,75 m dla mężczyzn). Wykształcenie wyższe w wśród wszystkich badanych posiadało 28% (odpowiednio 45,6% pracowników biurowych i 4,7% kierowców), wyższe niepełne 9% (14% i 2,3%), średnie 37% (40,4% i 32,6%), średnie niepełne 10% (0% i 23,3%), a zawodowe 16% (0% i 32,7%). Jako miejsce zamieszkania 50% wszystkich ankietowanych podało miasto powyżej 500 tysięcy mieszkańców, 1% miasto od 100 do 500 tysięcy mieszkańców, 1% miasto od 25 do 50 tysięcy mieszkańców, 7% miejscowość od 10 do 25 mieszkańców, a 47% wieś. Metoda badawcza Badania przeprowadzono w okresie od listopada 2010 do lutego Do ich wykonania posłużyła anonimowa, autorska ankieta składająca się z czterech części. Część pierwsza zawierała pytania dotyczące płci, daty urodzenia (rok), miejsca zamieszkania oraz posiadanego wykształcenia, a także wzrostu i masy ciała, na podstawie których wyliczono BMI. W części drugiej zapytano o charakter wykonywanego zawodu, staż pracy, ilość dni spędzanych w pracy w ciągu tygodnia, a także o ilość godzin spędzanych w pozycji siedzącej w pracy i poza pracą, Trzecia część zawierała 10 pytań dotyczących dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kregosłupa, ich dotychczasowego leczenia, wpływu na pracę zawodową, zwolnień lekarskich oraz ewentualnych przyczyn dolegliwości. Jeśli na pierwsze pytanie na temat występowania bólów dolnego odcinka kręgosłupa ankietowany odpowiedział twierdząco, odpowiadał na pozostałe 9, jeśli zaś negatywnie przechodził do czwartej części. W ostatniej, czwartej części ankiety badany został zapytany o preferowany sposób spędzania wolnego czasu, a także o znajomość zasad profilaktyki dolegliwości bólowych kręgosłupa. Dalsze pytania w tej części dotyczyły sposobów wykonywania różnych czynności w ciągu dnia siedzenia, wstawania z pozycji leżącej, stania, schylania się i podnosze-

21 Postępy Rehabilitacji (2), 19 28, nia przedmiotów, noszenia, czynności związanych z higieną, sprzątania, ścielenia łóżka oraz ubierania. Zostały one przedstawione schematycznie, a ankietowany wybierał z podanych wariantów jeden, najczęściej przez niego stosowany. Wyniki Statystyka opisowa Pierwszym analizowanym pytaniem ankietowym była długość stażu pracy. Wśród pracowników biurowych najmniej było osób o stażu pracy wynoszącym od 25 do 30 lat (8,78%), a najwięcej tych pracujących od 5 do 10 lat i poniżej 5 lat (17,53% i 17,53%). W grupie kierowców większość stanowiły osoby, których staż pracy kształtował się w granicach lat (20,94%), najmniej pracowało od 20 do 25 lat. Następnie zapytano o ilość dni spędzanych w pracy w ciągu tygodnia. Przeważająca część badanych (86%) wykonywała swoją pracę 5 dni w tygodniu (92,98% pracowników biurowych, 76,74% kierowców). Pozostali pracowali 4 lub 6 razy w tygodniu (w sumie 14%). Kolejno, badani odpowiadali na pytanie dotyczące średniego czasu spędzanego w pozycji siedzącej w ciągu dnia, co charakteryzuje tabela nr 1. Tab. 1. Rozkład ilościowy i procentowy czasu przyjmowania pozycji siedzącej w ciągu dnia w badanych grupach. pozycja siedząca pracownicy biurowi w pracy poza pracą od 0,5h do 2h od 2h do 4h od 4h do 6h od 6h do 8h od 8h do 10h 10h i więcej N % N % N % N % N % N % , , , , , ,08 1 1,76 1 1, kierowcy wszyscy badani w pracy poza pracą w pracy poza pracą , , , , , , ,91 1 2,32 1 2, Kolejne pytanie dotyczyło dotychczasowych dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. Z pośród 57 pracowników biurowych, aż u 30 (52,6%) występowały i/lub występują dolegliwości bólowe. W grupie kierowców procent tych osób był większy i wynosił 62,8%. Następnym analizowanym parametrem, był czas trwania dolegliwości. W obu grupach u znacznej liczby osób (36,66% pracowników biurowych i 29,63% kierowców), stwierdzono ich długotrwałe utrzymywanie się (powyżej 1 roku). Taki sam odsetek osób wśród kierowców cierpiał z tego powodu od kilku dni do tygodnia czasu. Częste utrzymywanie się dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowo-krzyżowej w granicach od tygodnia do miesiąca stwierdzono zaś u pracowników biurowych (26,67%). Natężenie bólu wśród badanych wahało się od 1 do 9 w 11 stopniowej skali VAS. Najczęściej osiągało ono wartość 4 lub 6 (22,8%) wśród wszystkich osób z dolegliwościami i w grupie pracowników biurowych (26,67%), natomiast u większości kierowców oceniane było na 3 lub 5 (22,23%). Wpływ pozycji siedzącej (przyjmowanej u obu grup podczas pracy) na pojawienie się i nasilenie dolegliwości opisuje tabela nr 2. Tab. 2. Wpływ pozycji siedzącej na dolegliwości bólowe w badanych grupach rozkład ilościowy i procentowy. pozycja podczas pracy pracownicy biurowi kierowcy wszyscy N % N % N % wyzwala 14 46, , ,61 nasila 8 26, , ,83 nie ma wpływu 8 26, , ,56

22 22 Sabina Kaczor i wsp. Czas spędzany w pozycji siedzącej, po którym ujawniał się ból wynosił od 1 do 8 godzin u pracowników biurowych i od 30 minut do 6 godzin u kierowców. U pierwszych dolegliwości bólowe pojawiały się przeważnie po 6 lub 8 godzinach, w drugiej grupie po 2 godzinach. Dalej, ankietowani zostali zapytani w jakim stopniu dolegliwości bólowe utrudniają im wykonywanie pracy zawodowej. Dla 13,33% pracowników biurowych i 18,52% kierowców nie były one żadną przeszkodą podczas pracy. W stopniu lekkim utrudnienie stanowiły u 10 pracowników biurowych (33,33%) i u 8 kierowców (29,63%). 13 osób (43,34%) wykonujących pracę biurową uznało, że dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa uniemożliwiają im pełnienie obowiązków zawodowych w stopniu średnim, a 3 osobom (10%) w stopniu umiarkowanym. Czterem kierowcom (14,81%) utrudniły pracę w stopniu średnim, zaś aż 10 (37,04%) w stopniu umiarkowanym. Wyniki następnych dwóch pytań zawierały informacje na temat zwolnień lekarskich wynikających z dolegliwości bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego oraz czasu ich trwania. Ze zwolnień lekarskich korzystało 30% pracowników biurowych i 40,7% kierowców. W obu grupach czas ich trwania w większości nie przekraczał okresu 2 tygodni (55,6% pracownicy biurowi, 63,6% kierowcy). Tylko jedna osoba (kierowca) przebywała na zwolnieniu powyżej 2 miesięcy. W trzeciej części ankiety zapytano najpierw o sposób spędzania wolnego czasu. Niestety u badanych przeważały bierne formy odpoczynku (66,67% pracownicy biurowi i 53,49% kierowcy), wśród których zwykle wymieniane było oglądanie telewizji, przeglądanie stron internetowych, czy też czytanie książki. Pozostała cześć ankietowanych (33,33% pracowników biurowych i 46,51% kierowców) czynnie spędza swój czas wolny, najczęściej spacerując, pływając, jeżdżąc na rowerze lub pracując na działce. Kolejne pytania wymagały od ankietowanych wyboru jednego, najczęściej przez nich stosowanego sposobu wykonywania danych czynności. Na początku badani zostali zapytani o sposób siedzenia (tabela nr 3.) Tab. 3. Ilościowy i procentowy rozkład sposobów siedzenia w badanych grupach. siedzenie a b c d e f poprawnie niepoprawnie pracownicy biurowi N % 10,5 28,1 7 36,8 8,8 8,8 38,6 61,4 kierowcy N % 32, ,6 34, ,5 53,5 wszyscy badani N %

23 Postępy Rehabilitacji (3), 19 28, W drugiej kolejności analizowano pozycję stojąca w badanej grupie, co obrazuje tabela nr 4. Tab. 4. Ilościowy i procentowy rozkład sposobów stania w badanych grupach. stanie pracownicy biurowi kierowcy wszyscy badani N % N % N % a 10 17,54 1 2, b 30 52, , c 17 29, , d poprawnie 30 52, , niepoprawnie 27 47,4 9 20, W przypadku wstawania z pozycji leżącej (np. rano z łóżka) najbardziej preferowanym (77,19% w grupie pracowników biurowych i 76,74% kierowców) było wstawanie z leżenia tyłem, przejście do leżenia bokiem, następnie siadu z opuszczeniem nóg i przejściu do stania. Najrzadziej badani wstawali z leżenia tyłem, następnie leżenia bokiem, klęku podpartego, siadu klęcznego i przejścia do stania - występował on u 2 osób (2%) pośród wszystkich badanych. Zarówno u pracownicy biurowi i kierowcy w większości schylali się (odpowiednio 64,9% i 58,1%) oraz dźwigali (71,9% i 72,1%) w sposób prawidłowy. Tab. 5. Ilościowy i procentowy rozkład sposobu schylania się i dźwigania w badanych grupach. schylanie się pracownicy biurowi kierowcy wszyscy badani N % N % N % a 20 35, , b 37 64, , poprawnie 37 64, , niepoprawnie 20 35, , dźwiganie pracownicy biurowi kierowcy wszyscy badani N % N % N % a 41 71, , b 16 28, , poprawnie 41 71, , niepoprawne 16 28, ,

24 24 Sabina Kaczor i wsp. Noszenie (np. zakupów) również realizowane było najczęściej w sposób prawidłowy (71%). Jednak to u kierowców przeważał najlepszy sposób noszenia, polegający na rozdzieleniu ciężaru na dwie ręce (41,9%). Pracownicy biurowi w większości (40,4%) nosili zakupy w jednej torbie, przekładając ją co jakiś czas z jednej ręki do drugiej. Następne dwa pytania badały sposób sprzątania (zamiatania, mycia podłogi) oraz ścielenia łóżka. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że obie te czynności wykonywane są najczęściej w sposób niewłaściwy (odpowiednio 60% i 94% u wszystkich badanych). Mycie zębów, rąk w umywalce, także w obu grupach badanych było w większej części niepoprawne (87,7% pracowników biurowych i 83,7% kierowców). Prawidłowo czynność tą wykonywało 12,3% pracowników biurowych i o 4% więcej kierowców. Poprawny sposób ściągania i/lub zakładania skarpet (spodni), w przeciwieństwie do kilku poprzednich pytań przeważał w obu grupach (59,6% pracowników biurowych i 53,5% kierowców). Z prawidłowych sposobów zwykle wybierali oni sposób polegający na siadzie z prostym tułowiem na krześle i przyciągnięciem ugiętej kończyny dolnej do klatki piersiowej (31% wszystkich badanych) niż wariant w pozycji stojącej (26%). Tab. 6. Procentowy rozkład oceny nawyków ruchowych w badanych grupach. pracownicy biurowi kierowcy wszyscy badani poprawnie niepoprawnie poprawnie niepoprawnie poprawnie niepoprawnie siedzenie 38,6% 61% 46,5% 53,5% 42% 58% schylanie się 64,9% 35,1% 58,1% 41,9% 62% 18% dźwiganie 71,9% 28,1% 72,1% 27,9% 72% 28% noszenie 70,2% 29,8% 72,1% 27,9% 71% 29% sprzątanie 40,4% 59,6% 39,5% 60,5% 40% 60% wstawanie 78,9% 21,1% 79,1% 20,9% 79% 21% ubieranie 59,6% 40,4% 53,5% 46,5% 57% 43% mycie zębów 12,3% 87,7% 16,3% 83,7% 14% 86% ścielenie łóżka 5,3% 94,7% 7% 93% 6% 94% stanie 52,6% 47,4% 79,1% 20,9% 64% 36% Ostatnim ocenianym parametrem był wskaźnik BMI. Aż u 60% wszystkich badanych wskaźnik ten wyniósł 25 i więcej. Pośród kierowców znajdowało się znacznie więcej osób z taki BMI (79,07%) niż w grupie pracowników biurowych (45,61%), z czego większą cześć stanowią osoby z BMI między 25 a 30. Wśród wszystkich badanych nie znalazła się ani jedna osoba, której BMI przekraczałoby dolną granicę normy. Tab. 7. Ilościowy i procentowy rozkład wskaźnika BMI w badanych grupach. BMI pracownicy biurowi kierowcy wszyscy badani N % N % N % < , , , , >30 5 8, , U 80% badanych charakteryzujących się BMI powyżej 30 występowały dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa. W każdej z badanych grup zjawisko to dotyczyło 4 na 5 osób. W grupach osób z BMI poniżej 25 i między 25, a 30 obecność tego problemu odnotowano u mniej więcej takiej samej części badanych (odpowiednio 55% i 54%). Tab. 8. Ilościowy i procentowy rozkład dolegliwości bólowych u badanych osób z daną wartością BMI. < >30 N % N % N % pracownicy z bólem 16 51, , biurowi bez bólu 15 48, , kierowcy z bólem 6 66, , bez bólu 3 33, , wszyscy badani z bólem bez bólu

25 Postępy Rehabilitacji (3), 19 28, Analiza statystyczna W celu zweryfikowania hipotez badawczych wykonano obliczenia statystyczne przy użyciu programu komputerowego Statistica. Dla zbadania związku między zebranymi danymi użyto testu χ2 Pearsona. Sprawdzono zależności pomiędzy odczuwaniem dolegliwości bólowych a sposobem schylania się, siedzenia, podnoszenia, noszenia, sprzątania, wstawania z łóżka, rozbierania się, mycia zębów, ścieleniu łóżka i stania. Zależność istotną statystycznie zaobserwowano tylko pomiędzy odczuwaniem dolegliwości bólowych a sposobem noszenia ciężkich rzeczy. Analizując noszenie zakupów w grupie b (noszenie zakupów w jednej ręce ale przekładanie ciężaru do drugiej reki) zaobserwowano, iż dolegliwości bólowe występują prawie dwa razy częściej niż w a (noszenie zakupów tylko w jednej ręce) (69,4/37,9=1,8), ale z podobną częstotliwością jak w c (noszenie ciężaru równomiernie rozłożonego na obie ręce). Tab. 9. Zależność pomiędzy odczuwaniem dolegliwości bólowych a noszeniem ciężkich rzeczy. Statystyka: noszenie(3) x ból(2) (Arkusz62 statystyka w postawa ciała) Chi-kwadr. df p Chi^2 Pearsona 6, df=2 p=,03499 Chi^2 NW 6, df=2 p=,03439 Sprawdzono również zależność pomiędzy natężeniem dolegliwości bólowych a postawą ciała. Różnice te sprawdzono za pomocą testu ANOVA rang Kruskala-Wallisa (gdy więcej niż dwie grupy) oraz testem Kołmogorowa-Smirnowa i testem Manna Whitneya (dla dwóch grup). Zależność istotną statystycznie zaobserwowano tylko u osób deklarujących noszenie ciężkich rzeczy w jednej ręce z przekładaniem ich od czasu do czasu do drugiej ręki. Tab. 10. Zależność pomiędzy postawą ciała a noszeniem ciężkich rzeczy (test Kołmogorowa-Smirnowa) Zmienna natężenie bólu Maks.uj. Różnica - 0, Maks.dod Różnica Test Kołmogorowa-Smirnowa (Arkusz62 w postawa ciała) Względem zmiennej: noszenie Zaznaczone wyniki są istotne z p <,05000 p Średnia b 0, p <.05 2, Średnia a 1, Odch.std b 2, Odch.std a 2, N ważn. b 36 Tab. 11. Zależność pomiędzy postawą ciała a noszeniem ciężkich rzeczy (test Manna-Whitneya). Zmienna Sum.rang b Sum.rang a natężenie bólu 1332, , ,500 0 Test U Manna-Whitneya (Arkusz62 w postawa ciała) Względem zmiennej: noszenie Zaznaczone wyniki są istotne z p <,05000 U Z p Z popraw. 1, , , p 0, N ważn. b 36 Sprawdzono również zależność pomiędzy wskaźnikiem BMI a występowaniem dolegliwości bólowych. Osoby deklarujące występowanie dolegliwości bólowych miały wyższe średnie BMI ale nie była to różnica istotna statystycznie. Tab. 12. Zależność pomiędzy BMI a występowaniem dolegliwości bólowych. Zmienna Średnia nie BMI 25, Średnia tak 26, Testy t; Grupująca: ból (Arkusz62 w postawa ciała) Grupa 1: nie Grupa 2 tak t df p N ważnych nie - 1, , N ważnych tak Odch.std nie , Odch.std tak 3, Dyskusja Dolegliwości bólowe okolicy lędźwiowo-krzyżowej są istotnym problemem, dotykającym znaczną część społeczeństw na całym świecie. Zarówno ze względów medycznych, społecznych i ekonomicznych coraz częściej próbuje się określić te grupy osób, które w szczególności są narażone na ich wystąpienie. Nie bez znaczenia jest tutaj charakter wykonywanej pracy zawodowej. [1, 2, 16] Obecnie dużo miejsca na łamach czasopism naukowych poświęca się dywagacjom na temat związku pozycji siedzącej, powodującej znaczne obciążenie kręgosłupa z dolegliwościami bólowymi jego dolnego odcinka. Siedzący tryb życia, wymuszony charakterem pracy zawodowej był do tej pory uważany za jeden z głównych czynników ryzyka tych dolegliwości, jednak ostatnie doniesienia nie potwierdzają powyżej przedstawionej zależności. [17, 18, 19] Lis i współ. [18] po dokonaniu przeglądu 24 wybranych publikacji (od

26 26 Sabina Kaczor i wsp do 2004 roku) stwierdzili, że samo siedzenie nie wykazuje związku z występowaniem bólu krzyża. Zależność ta istnieje dopiero w połączeniu z innymi czynnikami takimi jak drgania czy nieprawidłowe pozycje. Chen i współ. [17] wykonując podobną analizę (artykuły od 1998 do 2006) również doszli do wniosku, że nie ma dostatecznych dowodów na potwierdzenie związku siedzącego trybu życia z występowaniem dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. Dyskusja co do siedzącego trybu życia jako czynnika ryzyka bólów odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa pozostaje nadal nierozstrzygnięta. Większość autorów publikacji jest jednak zgodna co do faktu zwiększonego występowania tego zjawiska u niektórych grup zawodowych, wykonujących pracę w pozycji siedzącej. [17, 19, 18] Badania własne przeprowadzono na grupie 100 osób, wśród których znalazło się 57 pracowników biurowych i 43 kierowców. U ponad połowy wszystkich badanych (57%) odnotowano epizody bólów dolnego odcinka kręgosłupa, przy czym występowały one częściej w grupie kierowców (62,8%). Fakt ten można wytłumaczyć tym, że w znacznej części osoby z tej grupy spędzały więcej czasu w pracy w pozycji siedzącej oraz oddziaływaniem na nie wibracji ogólnej. Mimo, że w ostatnich latach w produkcji samochodów stosuje się innowacyjne rozwiązania mające na celu zmniejszenie niekorzystnego wpływu drgań, to z uwagi na dużą liczbę osób w tej grupie z długoletnim stażem pracy (powyżej 10 lat), można uznać ten czynnik za istotny. Odmienne rezultaty od powyższych otrzymał Sosin i współ. [8] badając grupę 100 pracowników sektora biurowego. Aż 91% osób odpowiedziało pozytywnie na pytanie dotyczące dotychczasowego występowania bólu tego regionu. Jednakże badania przeprowadzone przez Spyropoulosa i współ. [20] na większej próbie (648 pracowników biurowych), określiły rozpowszechnienie bólów krzyża na poziomie 61,6%, co jest wynikiem bardziej zbliżonym do danych uzyskanych z badań własnych. Kierowców uważa się za grupę szczególnie podatną na rozwój dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. [21, 17, , 16, 23] Według Siedleckiej [16] są one najczęstszym powodem skarg związanych z układem mięśniowo-szkieletowym w tej grupie zawodowej. Dziak [10] podaje, że w przypadku osób spędzających połowę czasu pracy na prowadzeniu pojazdów ryzyko choroby zwyrodnieniowej krążka międzykręgowego jest trzykrotnie większe. Szeto i Lam [23] w swoim artykule stwierdzili, że u kierowców (samochodów ciężarowych i autobusów) w porównaniu z grupą osób wykonujących pracę siedzącą bóle kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego występują znacznie częściej. Wyniki otrzymane z badań własnych pozwalają się zgodzić z powyższym stanowiskiem. Częste występowanie tego problemu wśród tej grupy zawodowej potwierdzają także inne doniesienia. Odnosząc się do okresu 12 miesięcy, poszczególni autorzy otrzymali wyniki wskazujące na występowanie dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa na poziomie 45,4% u kierowców autobusów, oraz 20,5% u taksówkarzy. [21, 22] W przeprowadzonych badaniach własnych większość badanych (57,89%) uznała długotrwałe utrzymywanie pozycji siedzącej podczas pracy za główną przyczyną występowania dolegliwości bólowych okolicy lędźwiowo-krzyżowej. W większości przypadków pozycja ta wyzwalała te dolegliwości po około 2 godzinach u kierowców, a po 6 lub 8 u pracowników biurowych. Podobne stwierdzenia znaleźć można w innych publikacjach. [24, 23] Na drugim miejscu znalazł się brak odpowiedniej aktywności fizycznej. Powyższe stwierdzenia mają swoje odbicie w podanych przez ankietowanych informacjach odnośnie spędzania wolnego czasu. W obu grupach dominowały biernie formy wypoczynku. Niestety tendencja ta dotyczy w znacznej mierze dzisiejszych społeczeństw. [25] Za kolejny czynnik mogący prowokować występowanie dolegliwości bólowych kręgosłupa uważa się nieprawidłowe nawyki ruchowe. [10, 26, 18, 14, 15] Niewłaściwe wykonywanie zadań ruchowych prowadzi początkowo do dysbalansu mięśniowego, a następnie do powstawania przeciążeń, które z kolei wyzwalają dolegliwości bólowe. [14, 15] Wydawać by się mogło, że wielokrotnie powtarzane w ciągu dnia czynności takie jak dźwiganie, schylanie się, siedzenie, stanie i in. będą wykonywane w sposób poprawny, czyli podając za Stodolnym [14, 15], z użyciem jak najmniejszej liczby mięśni, najmniejszej potrzebnej siły oraz z zachowaniem maksymalnego bezpieczeństwa tkanek. Niestety, nie zawsze można to potwierdzić. Rudzińska i współ. [12] oceniała sposób wykonywania trzech czynności życia codziennego przez osoby bez dolegliwości dolnego odcinka kręgosłupa. Badani byli obserwowani podczas wykonywania zmiany pozycji z leżenia tyłem (na kozetce) do stania, przyjmowania pozycji siedzącej na krześle oraz podnoszenia ciężaru z podłogi. W większości przypadków wykonanie w/w zadań ruchowych było nieprawidłowe. Najlepiej osoby radziły sobie z podnoszeniem ciężaru z podłogi (46,42%), gorzej z przyjęciem odpowiedniej pozycji siedzącej (39,63%) oraz z przejściem z leżenia tyłem do stania (23,77%). Wyniki badań własnych pozwalają częściowo zgodzić się z powyżej przedstawionymi. Zarówno pracownicy biurowi jak i kierowcy wybierali właściwy sposób dźwigania, jednak ich odsetek był znacznie większy (odpowiednio 71,9% i 72,1%). W przeciwieństwie do otrzymanych przez Rudzińską i współ. [12] danych nie odnotowano większych problemów z wstawaniem z pozycji leżącej (aż 79% wszystkich prawidłowych). Natomiast stopień poprawności przyjmowanej pozycji siedzącej był zbliżony (42% wszystkich badanych). Przyczyn występujących różnic można się doszukiwać w fakcie występowania dolegliwości bólowych wśród ankietowanych, przeciwnie do tych, objętych badaniami przez Rudzińską. [12] Przypuszczalnie, osoby, które doświadczyły bólów okolicy lędźwiowo-krzyżowej mogą posiadać wyższą świadomość zdrowotną. Prawdopodobnie zostały one poinstruowane (w przebiegu leczenia) odnośnie sposobów wykonywania niektórych zadań ruchowych szczególnie tych w wysokim stopniu narażających na wystąpienie bólu. Osoby wolne od tego rodzaju dolegliwości, które znalazły się razem z nimi w badanych grupach, poprzez wymianę poglądów i obserwacje mogły również zmienić sposób wykonywania wybranych czynności.

27 Postępy Rehabilitacji (3), 19 28, Niepoprawne siedzenie, stwierdzone w przypadku 58% wszystkich badanych w wyniku przeprowadzonych własnych badań, dopiero po pewnym okresie czasu może wyzwolić ból. Możliwe jest zatem, że na co dzień nie przywiązują oni do niej, aż tak dużej uwagi. Innym możliwym wytłumaczeniem może być brak i/lub niedostateczne dopasowanie pod względem ergonomicznym stanowiska pracy. Przeprowadzona ankieta nie zawierała pytania na ten temat, jednak na podstawie badań innych autorów można uznać to zjawisko za dość częste. [21, 22, 8, 23] Siedzący tryb życia sprzyja nadwadze i otyłości. Obecnie podobnie jak w przypadku długotrwałego utrzymywania pozycji siedzącej nie ma jednoznacznego stanowiska łączącego wysoki wskaźnik BMI (25 i powyżej), będącego kryterium rozpoznania tych stanów, z problemem bólów odcinka lędźwiowo-krzyżowego. [27, 28, 29] Gasik i Styczyński [28] przeprowadzali badania na grupie pacjentów hospitalizowanych z powodu zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowego. BMI w granicach 25-29,9 dotyczył 23% chorych, a wynoszący 30 i więcej posiadało 69%. W przeprowadzonych badaniach własnych w grupie osób z BMI wynoszącym 30 i więcej, aż 4 na 5 osób cierpiało z powodu dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. Natomiast u osób z nadwagą i prawidłowym BMI występowanie problemu odnotowano na podobnym poziomie (odpowiednio 54% i 55%). Praktycznymi implikacjami wynikającymi z niniejszej pracy jest konieczność zwrócenia uwagi na szerokie zastosowanie zasad profilaktyki dolegliwości bólowych kręgosłupa podczas czynności dnia codziennego, które to zadanie, w polskim systemie opieki zdrowotnej, spoczywa w głównej mierze na fizjoterapeutach. Wnioski 1.Dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa występowały częściej w grupie badanych kierowców. 2. U badanych osób z wysokim wskaźnikiem BMI (25 i więcej) występowały dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa, przy czym w grupie osób charakteryzujących się BMI równym lub większym 30, dolegliwości te były częstsze. 3. Spośród badanych nawyków ruchowych, ścielenie łóżka i mycie zębów charakteryzowały się najczęstszym występowaniem niepoprawności w ich wykonaniu u osób badanych. Bibliografia 1. Depa A, Drużbicki M. Ocena częstości występowania zespołów bólowych lędźwiowego odcinka kręgosłupa w zależności od charakteru wykonywanej pracy. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2008;1: Holenderskie Królewskie Towarzystwo Fizjoterapii. Zalecenia stosowania fizjoterapii u pacjentów z bólami krzyża. Rehabilitacja Medyczna 2004;8: Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332: Kuryliszyn-Moskal A. Terapia zespołów bólowych kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego strategie postępowania. Reumatologia 2009;47,6: Kwolek A, Korab D, Majka M. Rehabilitacja w zespołach bólowych dolnego odcinka kręgosłupa zasady postępowania. Postępy Rehabilitacji 2004;18,3: Marciniak W, Szulc A. Wikora Degi ortopedia i rehabilitacja. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Mikołajczyk A, Kupcewicz E. Dolegliwości bólowe pleców wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Kwartalnik Ortopedyczny 2010;1: Sosin P, Żłobiński W, Bac A. Zespoły bólowe kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego u pracowników sektora biurowego. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska Lublin- Polonia 2007;62(18),7(D): Bjork van Dijken Ch, Fjellman-Wiklund A, Hildingsson Ch. Low back pain, lifestyle factors and physical activity: a population-based study. Journal of Rehabilitation Medicine 2008;40: Dziak A. Bolesny krzyż. Kraków: Medicina Sportiva; Gałuszka G, Gałuszka R. Rola prewencji wtórnej w zapobieganiu nawrotom dolegliwości bólowych lędźwiowokrzyżowego odcinka kręgosłupa wynikających z zespołu przeciążeniowego. Kwartalnik Ortopedyczny 2005;3: Rudzińska A, Nowotny-Czupryna O, Knapik H. Ocena sposobu wykonywania wybranych czynności dnia codziennego w świetle pierwotnej profilaktyki dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa. Fizjoterapia Polska 2001;1,4: Kiwerski J. Rehabilitacja medyczna. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Stodolny J. Choroba przeciążeniowa kręgosłupa epidemia naszych czasów. Kielce, Wydawnictwo ZL Natura, Stodolny J. Jak chronić swój kręgosłup? Kielce, Wydawnictwo ZL Natura, Siedlecka J. Wybrane problemy zdrowotne związane z pracą kierowców pojazdów komunikacji miejskiej. Medycyna Pracy 2006;57(1): Chen S.-M, Liu M.-F, Cook J, Bass S, Lo S.K. Sedentary lifestyle as a risk factor for low back pain: a systematic review. International Archives of Occupational Environmental Health 2009;82: Lis AM, Black KM, Korn H, Nordin M. Association between sitting and occupational LBP. European Spine Journal 2007;16: Hartvigsen J, Leboeuf - Yde Ch, Lings S, Corder EH. Is sitting-while-at-work associated with low back pain? A systematic, critical literature review. Scandinavian Journal of Public Health 2000;28: Spyropoulos P, Papathanasiou G, Georgoudis G, Chronopoulos E, Koutis H, Koumoutsou F. Prevalence of Low Back Pain in Greek Public Office Workers. Pain Physician 2007;10: Alperovitch-Najenson D, Santo Y, Masharawi Y, Katz- Leurer M, Ushvaev D, Kalichman L. Low Back Pain among Professional Bus Drivers: Ergonomic and Occupational- Psychosocial Risk Factors. Israel Medical Association Journal 2010;12,1:26-31.

28 28 Sabina Kaczor i wsp. 22. Miyamoto M, Konno S, Gembun Y, Liu X, Minami K, Ito H. Epidemiological Study of Low Back Pain and Occupational Risk Factors among Taxi Drivers. Industrial Health 2008;46: Szeto GPY, Lam P. Work-related Musculoskeletal Disorders in Urban Bus Drivers of Hong Kong. Journal Occupational Rehabilitation 2007;17: Lisiński P, Małgowska M. Jakość życia a zespół bólowy kręgosłupa na tle przeciążeniowym. Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska 2005;70,5: Drygas W. Czy siedzący tryb życia nadal stanowi zagrożenie dla zdrowia społeczeństwa polskiego? Medycyna Sportowa 2006;22,2(6): Lewit K. Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu ruchu. Kielce, Wydawnictwo ZL Natura, Białachowski JT, Stryła W. Analiza wybranych cech antropometrycznych i rodzaju pracy zawodowej u chorych z przepukliną jądra miażdżystego części lędźwiowej kręgosłupa. Postępy Rehabilitacji 2002;16,1: Gasik J, Styczyński T. Niektóre cechy szczególne przebiegu klinicznego zespołów bólowo-korzeniowych wywołanych dyskopatią lędźwiową u chorych z otyłością. Reumatologia 2005;43,5: Shiri R, Solovleva S, Husgafvel-Purslainen K, Taimela S, Saarikoski LA, Huupponen R, Viikari J, Raitakari OT, Viikari-Juntura E. The Association between Obesity and the Prevalence of Low Back Pain in Young Adults. American Journal of Epidemiology 2008;167,9:

29 Rehabilitacja Artykuły oryginalne Postępy Rehabilitacji (3), 29 34, 2011 Wartość diagnostyczna testu Cramptona (próba ortostatyczna) u osób w podeszłym wieku. Andrzej Magiera, Katarzyna Kaczmarczyk, Ida Wiszomirska. Wydział Rehabilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie. Streszczenie. Wprowadzenie: Wydolność fizyczna i sprawność życiowa u ludzi w starszym wieku jest nie tyle wynikiem procesów starzenia się ustroju, ile biologicznie nieuzasadnionego obniżania aktywności ruchowej w miarę upływu lat. Czynniki psychologiczne, socjologiczne i inne decydują o narastającej już w średnim wieku skłonności do ograniczania w życiu codziennym wysiłku fizycznego. Diagnostyka stanu układu krążenia w zakresie wydolności fizycznej i tolerancji wysiłku u osób starszych jest znacznie utrudniona w stosunku do osób młodych. Do przyczyn powodujących taki stan rzeczy zaliczyć należy przede wszystkim naturalne procesy inwolucyjne związane z wiekiem. Cel pracy: Celem niniejszej pracy jest ocena reakcji ortostatycznej układu krążenia za pomocą wskaźnika Cramptona przy zmianie pozycji z leżącej do stojącej, oraz ewolucji wartości tego wskaźnika po 4 miesiącach wzmożonej aktywności fizycznej u osób w podeszłym wieku oraz, czy wskaźnik ten ma wartość diagnostyczną dla kwalifikacji osób starszych do badania wysiłkowego Materiał i metody: Badania przeprowadzono na 44-osobowej grupie słuchaczek Uniwersytetu III Wieku Akademii Wychowania Fizycznego z Warszawy. Średnia wieku wynosiła 64,2, średnia masa ciała 66,5 kg, średnia wysokość ciała 158,5 cm. Próba polegała na dwukrotnej ocenie częstości skurczów serca i skurczowego ciśnienia tętniczego, po dziesięciu minutach w pozycji leżącej oraz po dwóch minutach od przyjęcia postawy spionizowanej. Wyniki: Wydolność ortostatyczna układu krążenia przy zmianach pozycji ciała oceniono na poziomie dobrym i bardzo dobrym. Osiągnięcie wysokich wartości w teście Cramptona nie koreluje ze zdolnością wysiłkową. Test Cramptona ma niską wartość diagnostyczną w zakresie przewidywania tolerancji wysiłku osób starszych. Słowa kluczowe: geriatria, wydolność fizyczna, tolerancja wysiłku. The diagnostic value of the Crampton test (the orthostatic test) in the ederly individuals. anetabac@interia.pl Summary. Introduction: The aging process, characterized by physiological changes which compromise various organs and systems, is not the only factor leading to a decline in physical efficiency biologically unjustified reductions in physical activities are also observed in the elderly. Vari-ous psychological, sociological and other factors may determine elderly individuals suscepti-bility to limitations in their everyday physical activities. Diagnostics of the circulation system in terms of physical efficiency and tolerance of effort are therefore more difficult in the eld-erly than for young individuals. Objectives: To assess the orthostatic reaction of the circulation system in elderly individuals by means of the Crampton test and to observe changes in the coefficient values after 4 months of intensive physical activity. Material and method: Forty-four students of the University of the Third Age in Warsaw participated in the study. Their average age was 64.2 years, weight 66.5 kg and height cm. Their heart rate and blood pressure were re-corded after 10 minutes in recumbent position and 2 minutes after taking standing positions.

30 30 Andrzej Magiera i wsp. Results: High values in the Crampton test indicate good and very good orthostatic efficiency of the circulation system. However, these results were not found to correlate with effort ability. We conclude that the Crampton test is of low diagnostic value in the tolerance of effort prediction in the elderly. Key words: geriatrics, physical fitness, tolerance of effort, orthostatic reaction. Wstęp. Życie człowieka jest nierozłącznie związane ze zjawiskiem starzenia się organizmu, który osiąga maksymalną sprawność między 15 a 25 rokiem życia. Po tym okresie, aż do późnej starości, następuje stopniowy spadek jego funkcji. U poszczególnych osobników tego samego gatunku proces starzenia przebiega z różną szybkością i jest wypadkową oddziaływa-nia wielu czynników: genetycznych (gatunkowy program starzenia), wewnętrznych (choroby) oraz zewnętrznych (warunki środowiskowe). Skutkiem jest spadek wydolności fizycznej oraz pogorszenie się funkcjonowania układu krążenia, oddychania, nerwowo mięśniowego oraz procesów metabolizmu. Zaburzenia te nasilają się pod wpływem złego stylu życia, w tym niedostatecznej aktywności fizycznej i postępu schorzeń towarzyszących [1]. Ograniczenie ruchu, prowadzi do występowania wielu chorób zwanych cywilizacyj-nymi: otyłości, cukrzycy, miażdżycy, nadciśnienia tętniczego, chorób narządu ruchu i kręgo-słupa. Aktywność ruchowa w starszym wieku pozwala na utrzymanie wydolności fizycznej na wyższym poziomie niż u ludzi mało aktywnych, przede wszystkim wówczas, gdy w okresie młodości osiągnęli jej wysoki poziom. Postępujące w miarę upływu lat obniżenie się wy-dolności fizycznej rozpoczyna się wówczas z wyższego poziomu [2, 3, 4]. Dostatecznie wy-soka wydolność fizyczna warunkuje zachowanie do późnych lat życia aktywności zawodowej i społecznej [5]. Natężenie różnych form aktywności fizycznej musi być oczywiście odpo-wiednio dobrane, aby nie wywoływało nadmiernego zmęczenia. Należy również pamiętać o tym, że u osób starszych, a zwłaszcza mało aktywnych, nawet niewielki wysiłek może być ogromnym, sięgającym granic tolerancji wysiłku. Rodzaj i wielkość obciążeń wysiłkiem fi-zycznym muszą więc być dostosowane do wieku ćwiczącego, stanu jego układu krążenia i oddechowego oraz narządu ruchu i chorób współistniejących. Ćwiczenia, które służą rozwijaniu i utrzymywaniu siły, sprawności i wytrzymałości są ważne we wszystkich etapach życia człowieka. We wczesnym okresie starości zaleca się ćwi-czenia ogólnie usprawniające, koordynacyjne i lokomocyjne. W rytmicznie wykonywanych ćwiczeniach powinny brać udział duże grupy mięśni, zwłaszcza kończyn dolnych. Należy natomiast unikać ćwiczeń izometrycznych. Korzystne działanie ma codzienny spacer z okre-śloną szybkością i czasem trwania, a także niektóre rodzaje gier i zabaw ruchowych, uprawia-ne rekreacyjnie. Aktywność ruchowa osób starszych pomoże im utrzymać na optymalnym poziomie czynności podstawowych narządów organizmu. Ćwiczenia zatem powinny być wszechstronne, systematyczne, a wysiłek stopniowany, zależnie od aktualnych możliwości i wydolności organizmu. Udowodniono bowiem, że systematyczne ćwiczenia fizyczne wywie-rają istotny wpływ na wydolność fizyczną, koordynację nerwowo mięśniową, utrzymując, a nawet zwiększając sprawność wykonywanych ruchów, przydatnych i niezbędnych w co-dziennym życiu. Tak więc celem, ale równocześnie skutkiem aktywności ruchowej osób star-szych będzie: zachowanie sprawności, samodzielności i niezależności, podtrzymanie aktyw-ności fizycznej, pozwalającej na samodzielne wykonywanie podstawowych czynności życio-wych, zahamowanie postępu zmian inwolucyjnych, poprawa ogólnego stanu zdrowia, odprę-żenie psychiczne, przyjemność, zadowolenie, integracja rozumiana jako umiejętność rozu-mienia i współżycia z innymi ludźmi, wypełnianie dużych ilości wolnego czasu. Wydolność fizyczna i sprawność życiowa u ludzi w starszym wieku jest nie tyle wynikiem procesów starzenia się ustroju, ile biologicznie nieuzasadnionego obniżania aktywności ru-chowej w miarę upływu lat. Czynniki psychologiczne, socjologiczne i inne decydują o nara-stającej już w średnim wieku skłonności do ograniczania w życiu codziennym wysiłku fi-zycznego. Składa się na to z jednej strony dążenie do komfortu fizycznego, przesadna i nie-uzasadniona troska o zdrowie, z drugiej zaś - uzasadnione tradycją i dążeniem młodszych pokoleń do kierowania ludzi starszych na wypoczynek. Wszystko to sprawia, że zmniejsza się możliwość ruchowa wówczas, gdy staje się ona jedynym czynnikiem, który może utrzymywać obniżającą się wydolność fizyczną na poziomie niezbędnym do aktywnego życia. Diagnostyka stanu układu krążenia w zakresie wydolności fizycznej i tolerancji wysiłku u osób starszych jest znacznie utrudniona w stosunku do osób młodych. Do przyczyn powodu-jących taki stan rzeczy zaliczyć należy przede wszystkim naturalne procesy inwolucyjne związane z wiekiem dotyczące głównie układu krążenia i oddechowego oraz narządu ruchu, przebyte i trwające schorzenia układu krążenia i oddechowego, interakcje między zmianami zależnymi od procesu starzenia i patofizjologicznymi mechanizmami chorób oraz bardzo różny poziom aktywności fizycznej w latach poprzedzających ocenę. Trzeba również pamiętać o wpływie farmaceutyków na reakcje krążeniowe (głównie betablokerów) i zwiększonej z wie-kiem wrażliwości na leki. Ocena reakcji ortostatycznej dotyczy fizjologicznej sprawności serca, poprzez ocenę za-chowania się częstości skurczów serca oraz ciśnienia tętniczego podczas zmiany pozycji ciała (z leżącej na stojącą). Główną przyczyną zaburzeń krążeniowych przy zmianach pozycji ciała może być zarówno niedostateczny wzrost częstości skurczów serca jak również niedostatecz-ny wzrost, a przede wszystkim obniżenie się skurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Mecha-nizmy

31 Postępy Rehabilitacji (3), 29 34, nietolerancji ortostatycznej mogą dotyczyć zakłóceń regulacji częstości skurczów serca [6]. Wielkość ciśnienia tętniczego krwi zależy od objętości minutowej serca i obwodowego oporu naczyniowego. Zmniejszenie każdego z tych parametrów powoduje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Odruchowe mechanizmy regulacyjne ciśnienia tętniczego zależą przede wszystkim od reakcji baroreceptorów (aorta, tętnica szyjna, lewa komora serca) oraz mechanoreceptorów (żyły i przedsionki serca). W mechanizmach regulacyjnych powrotu żyl-nego należy wymienić także skurcz małych tętniczek opóźniających gromadzenie się krwi w kończynach dolnych oraz wielkość ciśnienia hydrostatycznego. Zmiany objętości krwi przy zmianach pozycji ciała prowadzą do zaburzeń oporu obwodowego i mogą wpływać na zwięk-szanie ciśnienia i przepływ w naczyniach włosowatych prowadząc do zwiększenia filtracji osocza do przestrzeni śródmiąższowej oraz na zwiększenie diurezy w wyniku zahamowania wydzielania wazopresyny. Chociaż nadciśnienie tętnicze jest chorobą bardzo rozpowszechnioną i występuje we wszystkich grupach wiekowych, to szczególnie częsta jest ona wśród osób w wieku pode-szłym. Stwierdzono, że powyżej 65 roku życia nadciśnienie występuje u ponad 60% populacji. Według wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia i Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (WHO/ISH), nadciśnienie tętnicze określa się jako stan, w którym ciśnienie skurczowe wynosi co najmniej 140 mmhg i/lub ciśnienie rozkurczowe wynosi co najmniej 90 mmhg u wszystkich osób, które ukończyły 18 rok życia. Raport nie traktuje oddzielnie nadciśnienia u osób starszych. W starszym wieku przyczyny nadciśnienia są zarówno typowe, takie jak w innych grupach wiekowych, jak i specyficzne. Co najmniej 85% wszyst-kich przypadków nadciśnienia stanowi nadciśnienie samoistne, zwane pierwotnym, którego przyczyna nie jest znana. W pozostałych przypadkach, u podstaw nadciśnienia wtórnego leżą przede wszystkim zmiany w tętnicach nerkowych o charakterze miażdżycowym, niewydol-ność nerek oraz schorzenia endokrynologiczne, takie jak niedoczynność i nadczynność tar-czycy. Specyfika nadciśnienia w starszym wieku wyraża się tym, że średnie wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego stopniowo rosną do około 60 r.ż.. Następnie w wyniku postępującego uszkodzenia ścian naczyń krwionośnych, ciśnienie rozkurczowe stabilizuje się lub nieznacznie obniża, natomiast ciśnienie skurczowe wykazuje dalszy wzrost. Przyczyną są postępujące, związane z wiekiem zmiany naczyniowe oraz zmiany w nerkach, które są nasilane są przez wpływ współistniejących chorób i zażywanych leków. Niekorzystne zmiany w naczyniach krwionośnych powstają w podeszłym wieku. Dotyczą zgrubienia i zesztywnienia ścian naczyń tętniczych oraz pogarszanie się ich elastyczności w reakcji na fizjologiczne zmiany ciśnienia krwi, czyli zanik tzw. zdolności wazodilatacyjnych. Utratę elastyczności ścian naczyń powodowane jest obniżaniem się liczby beta-receptorów. Obserwujemy również wzrost oporu stawianego przez obwodowe naczynia krwionośne. Nadmiar substancji obkur-czających pojawia się w naczyniach mięśni szkieletowych, w naczyniach nerkowych, wieńcowych i mózgowych. Wzrost oporu naczyń jest również wynikiem zwiększonej insulinemii i postępującego niedokrwienia nerek. Nadciśnienie tętnicze jest szczególnie niebezpieczne w starszym wieku. Przyjmujące wysoką wartość izolowane ciśnienie skurczowe jest najsilniej-szym czynnikiem uszkadzającym ważne narządy wewnętrzne nerki, serce, naczynia. Proces starzenia mięśnia serca przejawia się upośledzeniem rozkurczu, niewielkim przerostem lewej komory serca, postępującą degeneracją aparatu zastawkowego, często miażdżycą naczyń wieńcowych. Konsekwencją nadciśnienia jest m.in. silny przerost lewej komory i postępujące niedokrwienie i upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego oraz pojawienie się komoro-wych zaburzeń rytmu. W starszym wieku zaburzenia regulacji ciśnienia wynikają również z uszkodzeń specjalnych receptorów fizjologicznych tzw. baroreceptorów. Receptory te reje-strują zmiany ciśnienia atmosferycznego i inicjują odpowiednią reakcję naczyniowo-sercową. Uszkodzenie baroreceptorów wynika ze starzenia się naczyń i serca. Jednak zanik tych funkcji powoduje pojawienie się dodatkowego czynnika uszkadzającego układ sercowo-naczyniowy. Celem niniejszej pracy jest ocena reakcji ortostatycznej układu krążenia za pomocą wskaźnika Cramptona przy zmianie pozycji z leżącej do stojącej, oraz ewolucji wartości tego wskaźnika po 4 miesiącach wzmożonej aktywności fizycznej u osób w podeszłym wieku. Materiał i metoda badań. Zbadano 44-osobowa grupę słuchaczek Uniwersytetu III Wieku Akademii Wychowa-nia Fizycznego z Warszawy. Średnia wieku wynosiła 64,2 (SD=4,43), średnia masa ciała wy-nosiła 66,5 kg (SD=7,45), a średnia wysokość ciała 158,5 cm (SD=5,09). Wskaźnik masy ciała badanych BMI wahał się między 21,6 a 31,6, średnia wartość 26,4. Tab. 1. Charakterystyka badanych osób. Badana grupa Wiek (lata) Wysokość ciała (cm) Masa ciała (kg) x (SD) x (SD) x (SD) n = 44 64,2 (4,43) 158,5 (5,09) 66,5 (7,45) n liczebność grupy, x wartość średnia badanej cechy, SD odchylenie standardowe badanej cechy. Próba polegała na dwukrotnej ocenie częstości skurczów serca i oznaczenia wartości skurczowego ciśnienia tętniczego, po dziesięciu minutach w pozycji leżącej oraz po dwóch minutach od przyjęcia postawy spionizowanej. Częstość skurczów serca oceniana byłą za pomocą urządzenia Sport- Tester (Polar), ciśnienie tętnicze metodą Korotkowa, sfigmomano-metrem naramiennym. IC wskaźnik Cramptona; ΔBP różnica ciśnienia skurczowego po leżeniu i po 2 min. stania; ΔHR różnica częstości skurczów serca po leżeniu i po 2 min. stania;

32 32 Andrzej Magiera i wsp. Tab. 2. Typ reakcji układu krążenia na zmianę pozycji ciała klasyfikowany wskaź-nikiem Cramptona. IC OCEN A SŁOWNA 95 < bardzo dobra dobra dostateczna <65 zła Osiągnięcie pozytywnego wyniku testu Cramptona (ocena bardzo dobra i dobra) było warunkiem koniecznym, kwalifikującym do przystąpienia do próby wysiłkowej na cykloergometrze rowerowym. Próby przeprowadzane były w godzinach przedpołudniowych, w Centralnym Labora-torium Badawczym AWF Warszawa. Badania przeprowadzono dwukrotnie: przed rozpoczę-ciem zajęć w Uniwersytecie III Wieku i po 3 miesiącach uczestniczenia w zajęciach rucho-wych o charakterze rekreacyjnym. Osoby badane były kwalifikowane przez lekarza na pod-stawie braku przeciwwskazań do różnych form ćwiczeń ruchowych, w których uwzględniano preferencje aktywności każdej z osób. W ramach UTW były to następujące zajęcia ruchowe tj. ćwiczenia równoważne z małą intensywnością w pozycjach niskich, wszechstronny trening z elementami równowagi, nordic-walking, pływania czy tańce. Najbardziej popularną aktyw-nością fizyczną były ćwiczenia równoważne z małą intensywnością, w której uczestniczyło 27 osób, w treningu wszechstronnym 21 osób, nordic-walking i pływanie po 14, tańce 5 osób. Badania przeprowadzono w terminie od października 2009 r. (pierwsze badanie) do stycznia 2010 r. (drugie badanie). Wyniki opracowano przy pomocy programu Statgraphics Plus z wykorzystaniem standardowych testów statystycznych. Normalność rozkładu badanych cech potwierdzono testem Shapiro-Wilka (p>0,05). Wyniki badań i omówienie. Spośród badanych, którzy brali udział w pierwszym badaniu 10 uzyskało wynik bar-dzo dobry (x=116,82, SD=20,33), 34 wynik dobry (x=82,76, SD=3,87). Wartości tego wskaźnika nie wykazały zmian statystycznie znamiennych w badaniu drugim w stosunku do pierwszego. Ciekawy jest fakt, iż badani, których lekarz nie dopuścił do badania wysiłkowego (test na cykloergometrze rowerowym) ze względu na nadciśnienie tętnicze, w próbie Cramp-tona uzyskali następujące wyniki: 3 bardzo dobre i 10 dobrych. Patologia u osób w starszym wieku zazwyczaj współistnieje z wieloma chorobami, nakłada się na zmiany starcze, towarzyszą jej trudności diagnostyczne, szybko prowadzi do zachwiania homeostazy, a proces zdrowienia trwa dłużej. W wielu wypadkach konieczna jest kompleksowa ocena geriatryczna, dzięki której zwiększa się dokładność diagnostyczna, po-prawiają się opieka i wyniki leczenia, a także sprawność chorego, zmniejsza umieralność oraz częstość hospitalizacji. Kompleksowa ocena geriatryczna wiąże się z koniecznością uwzględ-nienia pewnych odmienności celów terapeutycznych u osób w podeszłym wieku, w których oprócz przywrócenia zdrowia i wydłużenia życia duże znaczenie przykłada się do poprawy jakości życia i sprawności czynnościowej. Dlatego, mimo że zasadnicze cele terapeutyczne nie ulegają zmianie (zmniejszenie ryzyka powikłań przez normalizację ciśnienia tętniczego i redukcja innych czynników ryzyka, z indywidualizacją celów terapeutycznych przy obecnych schorzeniach towarzyszących), to postępowanie powinno być zdecydowanie wolniejsze i ostrożniejsze z uwzględnieniem wszelkich możliwych niebezpieczeństw związanych ze zbyt intensywnym usprawnianiem, zwłaszcza przy osiąganiu zalecanych wartościach ciśnienia (< 130/80 mm Hg). Dopuszczalne jest nawet dłuższe przejściowe utrzymywanie umiarkowanie podwyższonych wartości ciśnienia, aby organizm starszego pacjenta mógł dostosować się do zmienionych warunków homeostazy. Jednym z najważniejszych zaburzeń ze strony układu krążenia jest podciśnienie ortostatyczne. Rozpoznajemy je, jeżeli po zmianie pozycji z leżącej (lub siedzącej) na stojącą i spokojnym staniu w ciągu 1 3 minut wystąpi spadek BPs o co najmniej 20 mm Hg, z często towarzyszącym spadkiem BPd o 10 mm Hg lub większym. Czę-stość tego zaburzenia jest szczególnie duża w populacji ludzi w podeszłym wieku, zwłaszcza z nadciśnieniem tętniczym. Ocenia się, że pojawia się ono u około 10% sprawnych fizycznie osób po 65 roku życia i u ponad 50% osób niedołężnych. Stwierdzono ponadto bezpośrednią zależność między wysokością BPs w pozycji leżącej, a wielkością spadku po pionizacji [7]. W procesie starzenia pojawia się wiele czynników patofizjologicznych sprzyjających niedociśnieniu przy pionizacji. Największe znacznie mają: niewydolność żylna, zaburzenia w autonomicznej kontroli ciśnienia oraz stosowane leczenie. W przypadku choroby żylakowej ilość krwi zalegającej w rozciągniętych naczyniach dolnej połowy ciała może być znaczna, zmniejsza się powrót żylny, a w konsekwencji - rzut minutowy serca i obniża się ciśnienie tętnicze. Ponadto w nadciśnieniu tętniczym lub w procesie starości, w związku z obserwowa-ną w obu tych stanach przebudową ściany naczyniowej i jej usztywnieniem, dochodzi do po-gorszenia sprawności regulacyjnej baroreceptorów tętniczych. Dodatkowo w procesie starze-nia i w nadciśnieniu pogarsza się wrażliwość receptorów β-adrenergicznych, warunkujących przyspieszenie częstości rytmu serca przy pionizacji [7]. Chociaż głównym determinantem odruchu z baroreceptorów jest podatność naczyniowa, to odruch ten może ulec upośledzeniu również na poziomie centralnego systemu nerwowego, zwojów nerwowych czy zakończeń włókien efektorowych. Neuropatia cukrzycowa jest czynnikiem nasilającym dodatkowo skłonność do hipotonii ortostatycznej [8]. U osób z nadciśnieniem (zwłaszcza w podeszłym wieku ze zmianami w krążeniu mózgowym) obserwuje się zmianę zakresu autoregulacji krą-żenia mózgowego (z zakresu średnich ciśnień wynoszących mm Hg do wartości mm Hg). Stąd nadmierne spadki ciśnienia tętniczego mogą wyzwalać zmniejszenie prze-pływów mózgowych, zwiększając ryzyko uszkodzenia mózgu [8]. Po raz pierwszy próbę ortostatyczną do oceny wytrenowania sportowców wprowadził Crampton w 1905 roku [10]. Próba ta mimo dyskusji nad kryteriami oceny i krótkiego czasu obciążenia ortostatycznego jest stosowana w medycynie sportowej [8, 11, 12].

33 Postępy Rehabilitacji (3), 29 34, W piśmiennictwie istnieją rozbieżności oceny mechanizmów tolerancji ortostatycznej [13, 14]. Sugerują obniżenie tolerancji ortostatycznej u osób poddanych treningowi. Inne ba-dania [15, 16] wskazują, że głównym czynnikiem reakcji ortostatycznej jest zaleganie krwi w łatwo rozciągalnych żyłach kończyn dolnych i utrudniony powrót żylny. Adaptacja układu krążenia badanych przy każdorazowej zmianie pozycji ciała (przej-ście z pozycji leżącej do stojącej) jest na poziomie dobrym. Główną rolę w tym procesie sta-nowi prawidłowa reakcja układu krążenia. Przy zmianie pozycji z leżącej naczynia kończyn dolnych są obciążone dodatkowym ciśnieniem hydrostatycznym słupa krwi, które trafia z tzw. krążenia centralnego (szczególnie płucnego). W ten sposób spada powrotny prąd żylny i tym samym objętość wyrzutowa i minutowa serca. Aby zapobiec znacznemu spadkowi ciśnienia (np. zapaści ortostatycznej) musi wzrosnąć na drodze odruchowej częstość skurczów serca i obwodowy opór (odruch ortostatyczny). Stan funkcjonalny baroreceptorów i objętość minu-towa serca wpływają istotnie na tolerancję ortostatyczną [13]. Za prawidłową reakcję ortostatyczną (tolerancję) układu krążenia odpowiada przede wszystkim wtórny wzrost napięcia układu współczulnego i odruchowa kontrola ciśnienia tętniczego [17]. Mimo dobrych i bardzo dobrych ocen w teście Cramptona, tylko 12 spośród badanych osób ukończyło test wysiłkowy na cykloergometrze rowerowym. Osoby, które zostały do-puszczone do próby wysiłkowej przerywały badanie z powodu duszności, bólów w klatce piersiowej lub zaburzenia rytmu serca. W wielu przypadkach dodatkowym czynnikiem po-wodującym przerwanie próby były bóle stawów głównie kolanowych - i mięśni kończyn dolnych. Prowokacja wysiłkowa w tym badaniu była ustalana na stosunkowo niskim poziomie (moc obciążenia powodująca wzrost częstości skurczów serca do wartości nie wyższej niż 130 ud./ min.), a mimo to stanowiła za duże obciążenie dla badanych. W 29 przypadkach osoby badane chorowały na nadciśnienie tętnicze (kontrolowane betablokerami), co mogło wpłynąć na wyniki próby ortostatycznej. W świetle powyżej opisanych faktów wydaje się, że test Cramptona nie jest badaniem wystarczająco czułym dla kwalifikacji osób starszych do badania wysiłkowego, a na pewno wynik tego testu nie daje podstaw do oceny zdolności wysiłkowej czy tolerancji wysiłku ba-danych osób w podeszłym wieku. Wnioski 1. Wydolność ortostatyczna układu krążenia przy zmianach pozycji ciała (przejście z po-zycji leżenia do stania) badanych osób oceniono na poziomie dobrym i bardzo dobrym. 2. Osiągnięcie wysokich wartości w teście Cramptona nie koreluje ze zdolnością wysiłkową tych osób. 3. Test Cramptona ma niską wartość diagnostyczną w zakresie przewidywania tolerancji wysiłku osób starszych. Piśmiennictwo. 1. Grębowski R. Promocja zdrowia. W: Jethon Z, red. Medycyna zapobiegawcza i śro-dowiskowa. Warszawa: PZWL; s Przewożniak L. Wybrane zagadnienia socjologii i promocji zdrowia rodziny. W: Paż-dzioch S, red. Zdrowie publiczne. Kraków: Vesalius; s Szponar L. Podstawowe błędy żywieniowe i ich następstwa. W: Karski B, red. Pro-mocja zdrowia. Warszawa: Sanmedia;1998. s Kuszewski K. Jak starzeć się pomyślnie. Ogólnopolski Przegląd Medyczny ELAMED 2008;8: Marchewka A, Jungiewicz M. Aktywność fizyczna w młodości a jakość życia w star-szym wieku. Gerontologia Polska 2008; 16/2: Kostka T. Pomyślne starzenie się. Puls Medycyny 2006;7: Gryglewska B, Skalska A, Żak M. Choroby układy ruchu. W: Kocemba J, Grodzicki T, red. Zarys Gerontologii Klinicznej. Kraków: MCKP UJ; 2000.s Verhaeverbeke I, Mets T. Drug-induced orthostatic hypotension in the elderly. Drug Safety 1997; 17: Ganong WF. Podstawy fizjologii lekarskiej. Warszawa: PZWL; Crampton C. A test of condition: preliminary report. Medical News 1905; II: 87. s Luft UC. A study of factores affecting tolerance of gravitational stress simulated by lower body negative pressure. Lovelance Found Med. Educ. Res. 1986; 8/9: Malarecki I. Modyfikacja próby ortostatycznej. Wych. Fiz. i Sport 1997; 1-2: Stegeman J. Influence of fitnes on the blood pressure system control in man. Aerosp. Med. 1984; Levine BD. Physical fitnes and cardiovascular regulation mechanisms of orthostatic intolerance. Journal Applied Physiology 1991; 70: Butler G. Reduced orthostatic tolerance following, 4th head down tilt. European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology 1991; 62: Convertino VA. Aerobic fittnes does not contribute to prediction of orthostatic toler-ance Med. Sci. Sports Exercise 1986; 18: Urbańska A. Ocena wydolności ortostatycznej układu krążenia. Borgis; Nowa Medy-cyna 1999;7:

34 34 Andrzej Magiera i wsp.

35 Rehabilitacja Artykuły oryginalne Postępy Rehabilitacji (3), 35 42, 2011 Trening autogenny i audiowizualna relaksacja (tzw. trening alpha) jako narzędzia odnowy psychosomatycznej w sporcie i rehabilitacji* 1 / Mirosław Mikicin, Ewa Mikicin Międzywydziałowe Laboratorium Neuropsychofizjologii, Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie Szpital Dziecięcy im. Prof. dr J. Bogdanowicza, Warszawa Streszczenie Doświadczanie tzw. stanu alfa (przejawiającego się w dominującej czynności bioelektrycznej alpha) jest dla sportowca niezastąpionym środkiem regeneracji oraz sposobem na zmniejszanie poziomu napięcia mięśni podczas ćwiczeń rehabilitacyjnych. Osiąganie wysokiego poziomu tego stanu stanowi podstawę do dalszej pracy neuropsychofizjologicznej sportowca związanej ze stymulacją czynności bioelektrycznej mózgu podczas startu oraz w procesie rehabilitacji po doznaniu urazu fizycznego. Cel pracy: Określenie wpływu audiowizualnej relaksacji i treningu autogennego na generowanie fal mózgowych alpha (7-12 Hz.). Materiał: W badaniach uczestniczą 15 letni pływacy (28 osób). W grupie eksperymentalnej (14 osób) stosowano przez 10 m-cy audiowizualną relaksację i trening autogenny. Metody: Freez-Framer emwave PC (stress relief system) oraz EEG. Wyniki: Osoby badane wykazują progresję w poziomie relaksu, amplitudzie fal mózgowych alpha oraz wykonywaniu zadań sportowych. Świadczy to o pozytywnym wpływie systematycznego stosowania relaksacji audiowizualnej i treningu autogennego na zachowanie. Progresywna zmiana w organizmie sportowca znajduje odzwierciedlenie w obiektywnych wskaźnikach relaksu oraz elektroencefalografii mózgu. Należy stosować trening odnowy psychosomatycznej po każdym treningu sportowym oraz ćwiczeniach rehabilitacyjnych. Słowa kluczowe: fale mózgowe, audiowizualna relaksacja mózgu, trening autogenny, EEG, odnowa psychosomatyczna, stan alfa Abstract: Experience alfa state is indispensable to sportsmen for energy recovery and becomes a way to reduce the level of stress. Reaching high level of alpha state is essential for further sportsman s mental work connected with stimulation of development during competitions. The purpose of the study: Evaluation of the effect of audiovisual brain relaxation and autogenic training on generation of alpha waves in sportsmen. Material: 15-year old swimmers (28 persons) were selected for the investigations. In experimental group (14 persons), audiovisual brain relaxation and autogenic training were used for 10 months. Methods: Freeze-Framer emwave PC (stress relief system) and EEG. Results: The investigated group showed progression in relaxation level, alpha waves amplitudes and performance of sport-related tasks. This proves positive impact of regular audiovisual brain relaxation and autogenic training on behavior. Progressive changes in sportsman s body are reflected in objective relaxation indexes and brain electroencephalography. Psychosomatic recovery training should be therefore applied after each sport activity. Key words: brain waves, audiovisual brain relaxation, autogenic training, EEG, psychosomatic recovery, Alfa state. */Temat zrealizowano w ramach projektu badawczego AWF Warszawa, BW I/35 miroslaw.mikicin@awf.edu.pl

36 36 Mirosław Mikicin, Ewa Mikicin Wprowadzenie W tzw. stanie alfa (przejawiającym się w dominującej czynności bioelektrycznej alpha) znaj-dujemy się zawsze na krótko przed zaśnięciem i zaraz po przebudzeniu, a także czasem w chwilach głębokiego zamyślenia lub skupienia [1]. Występuje wówczas przewaga fal alpha w mózgu, czyli czynności bioelektrycznej o częstotliwości 7-12 Hz. W rzeczywistości jednak nie ma takich momentów, w których mózg generuje tylko fale alpha. Dlatego możemy jedynie mówić o przewadze (dominacji) fal alpha w mózgu. Fale alpha rejestrowane są głównie w okolicy potyliczno-ciemieniowej i charakteryzują się zmienną amplitudą. Są one wyrazem synchronizacji czynności wielu jednostek dendrytycznych [2] i pojawiają się w stanie czuwa-nia z relaksem. Występują zwykle przy zamkniętych oczach. Znikają podczas wysiłku np. wykonywaniu ćwiczeń albo przy otwarciu oczu i zadziałaniu światła. Tzw. stan alfa jest doskonałym stanem do odpoczynku i regeneracji organizmu. Możemy dzięki tzw. treningowi alpha wpływać na własne zdrowie i samopoczucie, pozbywać się zahamowań, wzmacniać wiarę w siebie, łatwiej rozwiązywać problemy a co najważniejsze w sporcie, możemy pro-gramować podświadomość na osiąganie sukcesów. Hatwield [3] badając częstotliwość alpha (7-12Hz) u wykwalifikowanych snajperów podobnie jak Crews i Landers [4] badając golfi-stów oraz Landers i inni [5] w łucznictwie stwierdzili, że po treningu alpha zwiększa się wy-dajność. Strzelcy, łucznicy czy golfiści, wymagają podwyższenia amplitudy fal alpha dla po-prawy spokoju umysłu do lepszej celności, natomiast w innych dyscyplinach sportu jak gim-nastyka, jazda na nartach, jazda na łyżwach, hokej, snowboard, sporty walki, koszykówka, trening taki ma wpływ na poprawę równowagi fizycznej [6]. Wzorzec aktywności mózgu tych sportowców związany jest prawdopodobnie ze zmiennością (lub stałością) tempa pracy oraz dokładnością i starannością wykonania zadania sportowego. Systematycznie analizowano skuteczność treningu alpha w odniesieniu do rehabilitacji [7,8,9]. W szczególności, stosowany jest w rehabilitacji zaburzeń psychomotorycznych jako rozluźnienie mięśni, po którym sygnał sprzężenia zwrotnego wspomaga aktywność ruchową [10]. Badano czy trening alpha jest skuteczny w zakresie poprawy wydajności ruchu po interwencji chirurgicznej [11] oraz z porażeniem mózgowym u dzieci [12], jednak nie znaleziono na to wystarczających dowodów. Nie wiadomo również czy istnieje możliwość pozytywnego stosowania treningu alpha u osób starszych [13], ze względu na współwystępowanie innych zaburzeń zdrowotnych, takich jak zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego i problemy sercowo-naczyniowe, spadek funkcji czuciowych lub zdolności poznawczych [14]. Przy wyłączeniu tych uwarunkowań i trudności w przetwarzaniu sygnałów EEG, istnieje potrzeba oceny skuteczności tego treningu w związku z zastosowaniem go dla poprawy równowagi i mobilności osób starszych [13,15,16]. Za-stosowane przez innych autorów w badaniach różne kryteria oparte na programach dla ćwi-czenia równowagi [6] i mobilności [17] potwierdziły jego skuteczność. Interesujące dla neuropsychologa jest pytanie:, jakie zachodzą zmiany w potencjałach czyn-nościowych mózgu, jaki mają one wpływ na zachowanie [18] oraz czy sportowiec w warun-kach treningowych, startowych oraz w procesie rehabilitacji jest w stanie osiągnąć optymalny poziom relaksu mięśniowego [19]. W badaniach naukowych wykazano, że zarówno często-tliwość fal mózgowych jak i ich amplituda nie jest ściśle stała i zależy od zadania, jakie mózg wykonuje. Zastosowano audiowizualną relaksację i trening autogenny. Podczas relaksacji audiowizualnej stwierdzono, że podawane bodźce wzrokowe i słuchowe wytwarzają zmiany w dominującej częstotliwości fal mózgowych. Mózg jest bardzo czuły na bodźce i reaguje w ten sposób, że potrafi do nich dostosować się. Dochodzi wówczas do zwiększenia kreatywności i wyobraźni, polepszenia pamięci i koncentracji uwagi, relaksu, polepszenia pracy układu odpornościowego, lepszej samokontroli emocjonalnej i wielu innych zmian. Zastosowano program Najgłębsza relaksacja, który przeprowadza ćwiczącego najpierw ze stanu czuwania, poprzez głęboką relaksację, aż w końcu z powrotem w stan czuwania, aby mógł natychmiast włączyć się do wykonywania jakiejkolwiek czynności. Ponieważ zmiany potencjałów czynnościowych mózgu idą w parze z optymalnym poziomem relaksu mięśniowego, włączono dodatkowo trening autogenny Schultza [19], w którym podstawową rolę odgrywa autosugestia. Celem takiego zabiegu było uzyskiwanie tego, co relaksacji towarzyszy, to jest: we-wnętrznego spokoju, wewnętrznej pogody ducha jako reakcji demobilizacyjnej, będącej swo-istym antidotum na reakcje mobilizacyjne związane z aktywnością sportową i rehabilitacją. Zdaniem Schultza [19], technika ta określona może być mianem psychicznej gimnastyki. Za-kłada się, że audiowizualna relaksacja w połączeniu z treningiem autogennym oddziałuje na cały organizm, bowiem stymulowany właściwie mózg automatycznie wysyła informacje po-wodujące adekwatną reakcję całego organizmu. Wówczas sugestie autogenne ukierunkowują cały proces na uzyskanie demobilizacji. Postawiono następującą hipotezę: Po zastosowaniu treningu autogennego i audiowizualnej relaksacji następuje zmiana w organizmie człowieka, co znajduje odzwierciedlenie we wskaźnikach relaksu oraz poziomie amplitudy fal mózgowych alpha. Metoda i materiał Badania miały charakter eksperymentalny, zatem obserwacji poddano zmienne zależne (relaks i fale mózgowe alpha), zmienne niezależne (trening autogenny i audiowizualny) oraz zmienne pośredniczące (wysiłek i zadania sportowe). Do pomiaru poziomu relaksu i fal mózgowych alpha zastosowano narzędzia: Freez-Framer emwave PC (stress relief system), do kontroli stan relaksu. To metoda GSRBio-feedbeck (biologiczne sprzężenie zwrotne), metoda, która w swojej istocie bada proces bycia świadomym istnienia wewnętrznych funkcji organizmu oraz kontroli nad nimi [20,21]. Po-przez monitorowanie ich sygnałów w czasie rzeczywistym, podczas stosowania biologicznego sprzężenia zwrotnego otrzymujemy zwrotnie bio-sygnały z organizmu, takie jak poziom napięcia i rozluźnienia oraz częstotliwość uderzeń serca w sposób świadomie odczuwalny. Czułe instrumenty elektroniczne mierzą zmiany wyrażane przez skórę w formie potencjałów elektrycznych. Sygnały te są wzmacniane i opracowywane przez komputer,

37 Postępy Rehabilitacji (3), 35 42, a rezultaty poka-zywane w formie wykresów i wartości liczbowych. Wskaźnikiem progresji stanu relaksu mię-śni jest różnica w poziomie napięcia i rozluźnienia, przeciętnym tempie uderzeń serca na mi-nutę (Average Heart Rate in Beats per minute BPM), i ogólne pogodzenie się ze sobą (Cohe-rence Ratio Screen - %) w 7 minutowych badaniach kontrolnych. Metoda ta może również służyć do treningu relaksu. EEG elektroencefalografia mózgu. Metoda diagnostyczna używana w medycynie, którą tak przed jak i po 10 miesiącach audiowizualnej relaksacji mózgu oraz treningu autogennego, zastosowano do diagnozy dotyczącej częstotliwości i amplitudy fal alpha. EEG - to zapis (w postaci wykresu oraz wartości liczbowych), potencjałów czynnościowych mózgu odbieranych podczas wykonywania elektroencefalografii. Elektroencefalograf to urządzenie, wyposażone w układ elektrod (10 lub 20) umieszczonych w standardowych miejscach, odbierających sy-gnały z powierzchni głowy. Tradycyjnie EEG to: 1) badanie spontanicznej czynności bioelek-trycznej mózgu oraz 2) badanie potencjałów wywołanych. Pierwsze badanie dotyczy zmian potencjału elektrycznego generowanego przez duże populacje komórek mózgu, natomiast przy pomocy drugiego analizowane zmiany potencjału pozostają w ścisłym związku czasowym z określonymi zdarzeniami, takimi jak: ekspozycja bodźca, aktywność motoryczna czy rozwią-zywanie zadania (będzie wykorzystane w późniejszych badaniach). W badaniach uczestniczyło 28 pływaków (piętnastoletnich juniorów). Grupę badaną tworzyli pływacy (14 osób), którzy uczestniczyli przez 10 m-cy (każdego dnia) w treningu autogennym (grupowo przez 30 minut) i w treningu audiowizualnej relaksacji mózgu (indywidualnie w domu po popołudniowych zajęciach 35 minutowy program relaksacyjny AVS). Osoby z grupy kontrolnej to pływacy (14 osób z tej samej sekcji pływackiej), którzy nie uczestniczyli w treningach relaksacyjnych. Badania prowadzono od lutego do listopada. Próby początkowe i końcowe wykonano podczas zawodów sportowych a pomiędzy nimi wykonano pięć prób kontrolnych podczas treningów sportowych. Pomiędzy stanem wyjściowym (pierwsza próba) a efektem końcowym (ostatnia próba) kontrolowano warunki mające wpływ na obserwowane reakcje organizmu sportowców. Wszystkie warunki i okoliczności mające wpływ na badany stan aktywności mózgu ( np. wysiłek, emocje, pogoda, zadania sportowe) były jednakowe dla wszystkich osób. Jednak nie można, jednakowo dla wszystkich osób, ocenić snu i odpoczynku, ponieważ relaksacja audiowizualna i autogenna pozwala ćwiczącemu jakościowo lepiej doświadczać tych stanów. Wyniki Symptomami neuropsychofizjologicznych zmian u osób badanych, u których zastosowano trening autogenny z audiowizualną relaksacją mogą być wskaźniki napięcia i rozluźnienia (stress relief system), tj: poziomu pobudzenia, przeciętnego tempa uderzeń serca, (Avarage Heart Rate BPM), oraz poziom relaksu mięśni (Coherence Ratio Screen %). Na rycinie 1 przedstawiono zmianę w poziomie relaksu i pobudzenia podczas pierwszego treningu z zasto-sowaniem audiowizualnej relaksacji mózgu. Poziom relaksu z 31 % podwyższył się do 73 % natomiast pobudzenie spadło z 78 do 62 (Avarage Heart Rate BPM). Jednocześnie spadły wskaźniki napięcia z 36 % do 8 %. Ryc.1 Progresja relaksu 1 (31%) i 2 (73%) i obniżenie pobudzenia (78 i 62 BPM) podczas 35 minutowego treningu audiowizualnej relaksacji mózgu (Freez-Framer)

38 38 Mirosław Mikicin, Ewa Mikicin W badaniu początkowym ujawniono zbliżony poziom relaksu w obydwu grupach (ekspery-mentalnej i kontrolnej), natomiast w kolejnych badaniach kontrolnych (tabela 1) różnica ta powiększa się na korzyść osób, które stosowały trening audiowizualny i autogenny. Tab. 1 Poziom relaksu ( %) osób badanych i grupy kontrolnej w okresie 10 miesięcy (n=28) Eksp. % N=14 30,2 50,1 64,4 50,2 62,2 90,2 100 Kontr.% N=14 32,4 30,3 34,6 31,6 30,1 35,7 32,7 Osoby badane wykazują progresję w poziomie relaksu (rycina 2), osiągając w siódmym bada-niu końcowym (po 10 miesiącach) nawet 100% (7). Świadczy to o pozytywnym wpływie systematycznego stosowania relaksacji audiowizualnej i treningu autogennego. Ryc. 2. Poziom relaksu osób badanych (b) i grupy kontrolnej (k) w okresie 10 miesięcy (n=28) - Freez-Framer (stress relief system) Pokazano (ryc.3) progresję spadku pobudzenia u osób, które stosowały trening autogenny i audiowizualną relaksację. Z każdym miesiącem serce pracuje spokojniej. Przyspieszenie tempa uderzeń serca (4) związane jest prawdopodobnie z Mistrzostwami Polski, podczas których to badanie kontrolne przeprowadzono. Zastosowano wówczas programy stymulujące aktywność mózgu w okresie dwóch tygodni przed mistrzostwami, co prawdopodobnie spowodowało wzrost pobudzenia (ryc.3) i spadek poziomu relaksu do 55% (ryc. 2). Kluczem do tego jest zaangażowanie, pozwalające na harmonijną aktywność mózgu i mięśni. Ryc. 3. Przeciętne tempo uderzeń serca na minutę (Average Heart Rate in Beats per minute BPM) - Freez-Framer (stress relief system) w okresie 10 miesięcy.

39 Postępy Rehabilitacji (3), 35 42, Przeciętne tempo uderzeń serca na minutę, osób w grupie kontrolnej, osiąga wysokie 85 do ponad 110 BPM. Można przypuszczać, że w okresie 10 miesięcy w badaniach kontrolnych poziom pobudzenia zmieniał się w związku z bieżącą sytuacją. Również zauważono wzrost wartości pobudzenia przed zbliżającymi się Mistrzostwami Polski. U osób z grupy kontrolnej poziom relaksu najpierw spada, następnie rośnie najwyżej do 80%, po czym znów spada do wartości początkowej. Mając na uwadze trening sportowy, któremu są codziennie poddawane (w wymiarze takim jak osoby badane), można przypuszczać, że ich aktywność sportowa przebiega często w stanie chronicznego napięcia. W efekcie tego rozwój tych sportowców nie może przebiegać optymalnie do ich możliwości i wkładu pracy. Ponadto zarówno trening jak i rywalizacja sportowa w takim stanie staje się bardzo utrudniona. Prawdopodobnie dzięki relaksacji oraz zdolności do redukcji zakłócających bodźców ze-wnętrznych i wewnętrznych badani sportowcy potrafią również głębiej wejść w tzw. stan alfa. Stan ten u osób badanych wyrażony poziomem amplitudy fal alpha (oczy otwarte) różni się istotnie (p<, ) w badaniu początkowym (alpha_1) i badaniu końcowym (alpha_2). Nastąpił wzrost amplitudy fal alpha, co świadczy o tym, że w czasie 10 miesięcznych treningów audiowizualnych mózg uczył się generowania potencjałów w paśmie 7 12 Hz.. Tab. 2. Amplituda fal mózgowych alpha osób badanych początkowa (alpha_1) i końcowa (alpha_2) w badaniu EEG. (n=14) zmienne M SD t p alpha_1 8, , alpha_2 10,15385, różnice są istotne z p <, ,1559, Na wykresie sekwencyjnym (ryc. 4) przedstawiono progresję poziomu amplitudy alpha w centralnej okolicy mózgu (oczy otwarte) u osób badanych. Ryc. 4 Wykres sekwencyjny czynności bioelektrycznej alpha, osób badanych (n=14) w początkowym (alpha 1) i końcowym (alpha 2) badaniu EEG (oczy otwarte) Dyskusja Długotrwały i często powtarzający się stan zmęczenia, rozdrażnienia czy napięcia hamuje postęp zarówno w sporcie jak i w rehabilitacji. W takim stanie w mniejszym lub większym stopniu, sportowiec kończy każdy trening sportowy (zwłaszcza przy dużych obciążeniach). Oznacza to, że w krótkim czasie może dojść do przeciążenia organizmu. Wówczas można spodziewać się zniechęcenia do aktywności sportowej a następnie, jeśli przeciążenie będzie narastać, może dochodzić do kontuzji. Ale przecież napięcie narastające podczas treningu sportowego i stan mobilizacji potrzebny do wykonania zadań [22] nie obniżą się samoczynnie w ciągu krótkiego czasu pomiędzy treningami do poziomu, który pozwoliłby na głęboki od-poczynek. Dochodzi również do braku synchronizacji w czynności bioelektrycznej obydwu półkul mózgowych [23,24]

40 40 Mirosław Mikicin, Ewa Mikicin co w konsekwencji przejawia się w braku zrównoważenia emo-cjonalnego oraz zmniejszenia wydajności mózgu. Dzieje się tak, ponieważ występuje deficyt tzw. neurotransmiterów (przekaźników nerwowych). Przewodzenie pomiędzy komórkami mózgowymi następuje dzięki procesom biochemicznym właśnie za ich pośrednictwem [25]. W badaniach wykazano, że zastosowana metoda łącząca relaksację audiowizualna i trening autogenny, z punktu widzenia szybkości i skuteczności jest bardzo efektywną metodą odnowy psychosomatycznej w sporcie i rehabilitacji. Już po jednym 35 minutowym treningu relaksacyjnym ćwiczący odczuwają dobre samopoczucie i pozytywne emocje. Audiowizualna relaksacja w połączeniu z treningiem autogennym oddziaływuje na cały organizm, bowiem stymulowana właściwie aktywność mózgu powoduje adekwatną reakcję całego organizmu a sugestie autogenne ukierunkowują cały proces na uzyskanie demobilizacji. Wyniki te wskazują, że osoby z grupy eksperymentalnej lepiej radzą sobie w różnych okolicznościach (zmęczenie podczas treningu, wysokie pobudzenie podczas zawodów sportowych) niż osoby z grupy kontrolnej. Młodzi pływacy, którzy stosowali trening autogenny i audiowizualną relaksację lepiej wykonują zadania sportowe niż ci, którzy nie stosowali tych zabiegów odnowy psychosomatycznej. Zatem zarówno trening sportowca jak i ćwiczenia rehabilitacyjne powinny kończyć się relak-sacją, aż do momentu głębokiego odpoczynku. Należy po każdym treningu sportowym i rehabilitacyjnym stosować trening odnowy psychosomatycznej, w którym sportowiec może osiągnąć stan demobilizacji całego organizmu. Wówczas, kiedy w mózgu następuje zamiana dominujących szybkich fal beta na wolne fale alpha, kiedy mięśnie znajdują się w bezwła-dzie i pojawia się ciepło rozszerzające naczynia krwionośne, mięśnie sportowca oczyszczają się z ubocznych produktów przemiany materii nagromadzonych podczas treningu sportowego, następuje głęboki stan relaksu (rozluźnienie, odprężenie, zmniejszenie stanu mobilizacji orga-nizmu) [19]. Sportowiec doświadcza tzw. stanu alfa, który przejawia się bierną uwagą, pozytywnym myśleniem, uwolnieniem od stresu, spadkiem koncentracji, uspokojeniem we-wnętrznym, obniżeniem czynności mózgowych. Charakteryzuje on, zatem wewnętrzne po-ziomy aktywności umysłowej odpowiedzialne za spokój i odpoczynek. Taki odpoczynek pozwoli w kolejnym treningu sportowym i ćwiczeniach rehabilitacyjnych na aktywność dająca radość, satysfakcję i postęp [26]. Dlatego w pierwszym etapie neuropsychostymulacji [27] należy nauczyć mózg sportowca osiągania wysokiego poziomu tzw. stanu alfa jako reakcji demobilizacyjnej po treningu sportowym. Potencjalne korzyści z treningu alpha płyną również z domniemanego oddziaływania na układ limbiczny emocji [28,29,30], prawdopodobnie odpowiedzialny za poziom stresu. Piśmiennictwo 1. Jodzio K. Neuronalny świat umysłu. Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls; Singer W. Synchronization neuronale et représentations mentales. Pour la science, 2002; 302: Hatfield BD. The role of the left temporal region during the cognitive motor demands of shooting in skilled marksmen. Biological Psychology 2001; 58 (3): Crews DJ, Landers DM. Electroencephalographic measures of attentional patterns prior to the golf putt. Medical Science & Sports Exercise 1993; 25 (1): Landers DM, Han M, Salazar W, Petruzzello SJ, Kubitz KA, Gannon TL. Effect of learning on electroencephalographic and electrocardiographic patterns in novice arc-hers. International Journal of Sports Psychology 1994; (22): Hammond DC. Neurofeedback for the Enhancement of Athletic Performance and Physical Balance. The Journal of the American Board of Sport Psychology 2007; Vol. 1: Barclay-Goddard R, Stevenson T, Poluha W, Moffatt M, Taback S. Force platform feedback for standing balance training after stroke. Cochrane Database Syst. Rev Kirtley E, Thornton Ć, Dennis P. Efficacy of Traumatic Brain Injury Rehabilitation: Interventions of QEEG-guided Biofeedback. Computers, Strategies and Medications. Springer Science Media; LLC Kirtley E, Thornton Ć, Dennis P. Traumatic Brain Injury Rehabilitation: QEEG Bio-feedback. Treatment Protocols. Springer Science Media; LLC Egner T, Gruzelier JH. Learned self-regulation of EEG frequency components affects attention and event-related brain potentials in humans. NeuroReport 2001; (12): : Zijlstra A, Mancini M, Chiari L, Zijlstra W. Biofeedback for training balance and mo-bility tasks in older populations: a systematic review. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 2010; 7;1;58 http: // com/content. 12. Bobrowski R, Rozkres-Bobrowska M, Sobaniec P. Ocena wpływu EEG Biofeedback na obraz EEG oraz stan kliniczny u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Neu-rologia Dziecięca 2007; Vol. 16: Horlings C, Engelen B, Allum J, Bloem B. A weak balance: thecontribution of muscle weakness to postural instability and falls. Nat Clin Pract Neurol. 2008; (4): De Bruin ED, Swanenburg J, Betschon E, Murer K. A randomised controlled trial in-vestigating motor skill training as a function of attentional focus in old age. BMC Geriatrics 2009: Heiden E, Lajoie Y. Games-based biofeedback training and the attentional demands of balance in older adults. Aging Clin Exp Res Howe TE, Rochester L, Jackson A, Banks PM, Blair VA. Exercise for improving bal-ance in older people. Cochrane Database Syst. Rev. 2007; CD Eser F, Yavuzer G, Karakus D, Karaoglan B. The effect of balance training on motor recovery and ambulation after stroke: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil. Med. 2008; (44): Herzyk A, Kądzielawa D. [red.] Związek mózg-zachowanie w ujęciu neuropsychologii klinicznej. Lublin; Wydawnictwo UMCS Siek S. Treningi relaksacyjne. Warszawa. ATK Horgan J. The Myth of Mind Control: Will anyone ever decode the human brain? 2004; 25 (10).

41 Postępy Rehabilitacji (3), 35 42, Horgan J. The Forgotten Era of Brain Chips. Scientific American 2005; 293 (4): Botwina R, Starosta W. Mentalne wspomaganie sportowców teoria i praktyka. Me-dycyna Sportowa 2002; Klimkowski M., Herzyk A. [red.]. Neuropsychologia kliniczna. Wybrane zagadnienia. Lublin; Wydawnictwo UMCS Walsh K. Neuropsychologia kliniczna. Warszawa; PWN Springer SP, Deutsch G. Lewy mózg, prawy mózg - z perspektywy neurobiologii po-znawczej. Warszawa; Prószyński i S-ka Seligman M. Authentic happiness: Using the new positive psychology to realize your potential for lasting fulfilment. New York; Free Press Delgado JM. Instrumentation, working hypotheses and clinical aspects of neurostimulation. Applied Neurophysiology 1977/1978; (40): 2 4; Raymond J, Said I, Parkinson LA, Gruzelier JH. Biofeedback and dance performance: a preliminary investigation. Applied Psychophysiology and Biofeedback 2005; 30 (1): Isen AM. Rola neuropsychologii w zrozumieniu korzystnego wpływu afektu pozy-tywnego na zachowania społeczne i procesy poznawcze. [w:] Czapiński J. [red.] Psychologia pozytywna. Nauka o szczęściu, zdrowiu, sile i cnotach człowieka. Warszawa; PWN 2004: Bradley R, McCraty R, Atkinson M, Tomasino D, Daugherty A, Arguelles L. Emo-tion self-regulation, psychophysiological coherence and test anxiety: results from an experiment using electrophysiological measures. Apl. Psychophysiol. Biofeedback 2010; 35 (4):

42 42 Mirosław Mikicin, Ewa Mikicin

43 Rehabilitacja Artykuły oryginalne Postępy Rehabilitacji (3), 43 52, 2011 Wypalenie zawodowe wśród polskich fizjoterapeutów Joanna Kowalska Zakład Psychologii Rehabilitacyjnej, Wydział Psychologii, Uniwersytet Warszawski, Warszawa, Polska STRESZCZENIE Wprowadzenie: Zjawisko wypalenia zawodowego postrzegane jest jako poważny problem społeczny powiązany z obciążającym charakterem pracy opartej na kontaktach z innymi ludźmi. Fizjoterapeuci stanowią jedną z grup zawodowych szczególnie narażonych na różnorodne stresujące sytuacje, które mogą prowadzić do wypalenia. Jednakże w literaturze mało uwagi poświęca się tej grupie w porównaniu z innymi pracownikami służby zdrowia. Brak jest badań na temat występowania zjawiska wypalenia zawodowego wśród polskich fizjoterapeutów. W związku z tym celem niniejszej pracy było rozpoznanie nasilenia objawów wypalenia w tej grupie zawodowej oraz identyfikacja czynników, które mogą sprzyjać występowaniu tego zjawiska. Materiał i metoda: Badanie miało charakter kwestionariuszowy. Wzięło w nim udział 64 fizjoterapeutów, którzy wypełniali ankietę z pytaniami dotyczącymi pracy zawodowej oraz kwestionariusz wypalenia zawodowego C. Maslach (MBI) w polskiej adaptacji T.Pasikowskiego. Wyniki: Rezultaty omawianego badania wskazują, że poziom wypalenia zawodowego wśród polskich fizjoterapeutów jest niższy niż wśród przedstawicieli innych grup zawodowych narażonych na występowanie stresu zawodowego. Ponadto na podstawie przeprowadzonego badania można wskazać czynniki związane z wykonywanym zawodem fizjoterapeuty, które predysponują do rozwoju objawów wypalenia zawodowego. Wnioski: Uzyskane wyniki mogą stanowić podstawę do dalszych badań dotyczących efektywnego przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu wśród fizjoterapeutów. Słowa kluczowe: wypalenie zawodowe, fizjoterapia, stres zawodowy Professional burnout in polish physiotherapists SUMMARY Background: The professional burnout is emerging as broad social problem associated with peculiar character of work based on contacts with other people. Physiotherapists constitute one of groups especially exposed to various stressful situations which can lead to the burnout. However, in the literature little attention has been devoted to this group compared with other health service employees. There is no research about the burnout syndrome among Polish physiotherapists. The purpose of the present study was then to determine the prevalence of burnout among this occupational group and to disclose its relationship with several workrelated factors. Material and Methods: Sixty four physiotherapists completed an anonymous questionnaire concerning their work and the Polish adaptation of the MBI scale. Results: The examination has shown that the level of the professional burnout in Polish physiotherapists was lower than in the other occupational groups exposed to stressful situations at work. Moreover, current study allowed for distinguishing certain work-related factors which can promote the development of burnout manifestations. Conclusions. Obtained results can be the base for future research to further explore the problem as well as to develop effective precautions program against burnout among physiotherapists. Key words: burnout, physiotherapy, occupational stress jkowalska@psych.uw.edu.pl

44 44 Joanna Kowalska Wprowadzenie Początkowo pojęcie wypalenie było używane w sporcie dla opisania sytuacji, w której zawodnik osiągający wysokie wyniki podczas treningów przegrywał z powodu psychicznego wyczerpania w trakcie decydujących zawodów [1]. Od lat 70-tych XX wieku pojęcie wypalenia jest używane również w kontekście pracy zawodowej. Najczęściej rozumiane jest jako stopniowa utrata energii u pracownika będąca następstwem przeciążenia problemami innych ludzi [2-4]. W oparciu o koncepcję C. Maslach, wypalenie zawodowe może być zdefiniowane jako psychologiczna odpowiedź na długotrwały stres zawodowy, na który w szczególny sposób narażone są osoby pracujące w ścisłych relacjach z innymi ludźmi [3-5]. Wypalenie zawodowe może wpływać na różnorodne dziedziny funkcjonowania człowieka, na jego otoczenie oraz miejsce pracy. Do objawów omawianego syndromu zalicza się różne dolegliwości fizyczne (problemy żołądkowe, bezsenność, bóle głowy i nadciśnienie [6,7]) oraz problemy emocjonalne (uczucia rozpaczy i izolacji, nudy, cynizmu, niepokoju, wycofania, drażliwości, a także depresję i myśli samobójcze [8]). Wypalenie może wiązać się z obniżeniem poczucia własnej wartości, negatywnym stosunkiem do wykonywanej pracy, najbliższego otoczenia oraz z utratą troski o dobro klientów [4,8]. Powyższe objawy wiążą się z trzema wyodrębnionymi wymiarami zespołu: (1) wyczerpaniem fizycznym i psychicznym, (2) depersonalizacją oraz (3) poczuciem niskich osiągnięć osobistych [3-5,8]. W ciągu ostatnich czterdziestu lat prowadzono liczne badania dotyczące wypalenia zawodowego. W większości z nich udział brali przedstawiciele zawodów powiązanych ze służbą zdrowia, w szczególności pielęgniarki i lekarze różnorodnych specjalizacji (onkolodzy, pediatrzy, ortopedzi, psychiatrzy, etc.)[np.9-13]. Jednocześnie opublikowano stosunkowo niewiele danych na temat wypalenia wśród fizjoterapeutów, którzy również są pracownikami służby zdrowia pozostającymi w bezpośrednim kontakcie z pacjentami, przez co są narażeni na stresujące sytuacje mogące prowadzić do wyczerpania [14-16]. W oparciu o dostępne publikacje można wyróżnić różne źródła stresu w pracy fizjoterapeuty. G.A.Wolfe [14] wskazuje, że podstawowym zagrożeniem w tym zawodzie jest brak możliwości spełnienia oczekiwań pacjentów dotyczących pełnego powrotu do zdrowia i sprawności. W wyniku czego terapeuci mogą cierpieć z powodu poczucia niepowodzenia oraz frustracji [14]. Innym źródłem stresu w pracy fizjoterapeuty może stać się brak informacji zwrotnej od pacjentów, przeciążenie obowiązkami, brak autonomii w decyzjach dotyczących pacjentów, obciążające relacje ze współpracownikami (np. związane z brakiem wsparcia i komunikacji między członkami zespołu) oraz trudne warunki pracy (m.in.: długie godziny pracy, niewielka pensja, niski prestiż zawodowy czy mało elastyczny system zarządzania i administracji) [14-18]. Przegląd literatury dotyczącej wypalenia zawodowego wśród fizjoterapeutów sugeruje, że w różnych krajach nasilenie tego zjawiska może być różne. Norwescy badacze A. Mandy, M. Saner oraz K. Lucas [19] stwierdzili, że fizjoterapeuci uzyskują niskie wyniki na skali wypalenia. Podobnie badania prowadzone w Hiszpanii pokazują, że tylko u 4% fizjoterapeutów w tym kraju występuje wysoki poziom wypalenia [20]. Z drugiej strony istnieją dane wskazujące, że wypalenie zawodowe może być powszechnym problemem w omawianej grupie zawodowej [16]. S. LiCalzi i jego współpracownicy [21] doszli do wniosku, że włoscy fizjoterapeuci cierpią z powodu wypalenia częściej niż pielęgniarki. Z kolei z badań prowadzonych w Japoni przez S. Ogiwarę i H. Hayashiego [22] wynika, że fizjoterapeuci w tym kraju wykazują umiarkowany poziom wypalenia. A. Pavlakis, V. Raftopoulos i M. Theodorou [23] natomiast stwierdzili, że na Cyprze poziom wypalenia wśród fizjoterapeutów waha się od niskiego do umiarkowanego, jednak aż u 20% przedstawicieli tej grupy zawodowej mogą występować wybrane objawy wypalenia. Opisane powyżej różnice mogą wiązać się z organizacją służby zdrowia i odmiennymi warunkami pracy w poszczególnych krajach, a także mogą być konsekwencją zróżnicowanego sposobu przeprowadzania badań. W Polsce do tej pory prowadzono wiele badań dotyczących zespołu wypalenia zawodowego. Badania te koncentrowały się na grupach profesjonalistów szczególnie narażonych na stres w pracy, takich jak: nauczyciele [24-26], terapeuci [27,28], policjanci [29], strażacy [30], funkcjonariusze służby więziennej [31], czy pracownicy socjalni [32]. Prowadzono również liczne badania z udziałem pracowników służby zdrowia [np. 9,11,12,24,33]. Jednakże brak jest danych dotyczących występowania zjawiska wypalenia zawodowego wśród polskich fizjoterapeutów. Celem przedstawionych poniżej badań było oszacowanie nasilenia objawów wypalenia w tej grupie zawodowej oraz identyfikacja czynników związanych z warunkami pracy, które mogą sprzyjać występowaniu tego zjawiska. Materiał i metoda Osoby badane W badaniu wzięło udział 64 fizjoterapeutów (50 kobiet i 14 mężczyzn) aktywnych zawodowo. Osoby te pracowały z pacjentami cierpiącymi na różnorodne zaburzenia (neurologiczne, ortopedyczne, reumatologiczne, pulmonologiczne i kardiologiczne) a także z dziećmi, sportowcami i osobami niepełnosprawnymi. Większość uczestników badania (85,9%) pracowało z pacjentami z różnymi typami schorzeń. Przeważająca część badanych fizjoterapeutów (61 %) była zatrudniona w publicznej służbie zdrowia, około 19 % z nich pracowało w sektorze prywatnym, a około 20% było zatrudnionych w obu sektorach. Staż pracy w zawodzie fizjoterapeuty wśród badanych osób był zróżnicowany i wahał się od niespełna roku do ponad 15 lat (Tabela 1).

45 Postępy Rehabilitacji (3), 43 52, Tab. 1. Charakterystyka badanej grupy Zmienne n % Płeć Mężczyźni Kobiety Miejsce pracy Tylko sektor państwowy 39 60,9 Tylko sektor prywatny Oba Staż pracy < 1 roku lat lat lat > 15 lat Rodzaj usprawnianych pacjentów osoby z problemami Tak ortopedycz- nymi Nie osoby z problemami Tak neurologicz- nymi Nie osoby z problemami reumatologicz- Tak Nie nymi osoby z problemami Tak pulmonologicz- nymi Nie osoby z problemami kardiologicznymi Tak dzieci osoby z niepełnosprawnością Tak Nie Tak Nie Nie Tak sportowcy Nie Wykorzystywana metoda fizjoterapii kinezyterapia Tak Nie masaż Tak Nie fizykoterapia Tak Nie Dodatkowa praca Narzędzie badawcze Tak Nie Badanie miało charakter kwestionariuszowy. Narzędzie badawcze składało się z dwóch części. Pierwsza z nich zawierała pytania o dane demograficzne i ogólne warunki pracy (doświadczenia zawodowe, miejsce pracy, rodzaj usprawnianych pacjentów, itd.). Druga część obejmowała Kwestionariusz Wypalenia C. Maslach (ang. Maslach Burnout Inventory, MBI) w polskiej adaptacji T. Pasikowskiego [24]. Narzędzie to jest przeznaczone do pomiaru stopnia wypalenia na trzech wymiarach: (1) wyczerpania psychicznego (ang. emotional exhaustion EE), (2) depersonalizacji (ang. depersonalization, DP) i (3) osobistych osiągnięć (ang. personal accomplishment, PA). Łącznie zawiera 22 pozycje testowe, z których każda przypisana jest do jednego z trzech wymienionych powyżej wymiarów (skal). Osoby badane udzielają odpowiedzi na 7 - stopniowej skali, wskazując jak często doświadczają sytuacji opisanych w kwestionariuszu (zaznaczenie 0 oznacza, że dana sytuacja nigdy się nie zdarzyła, zaznaczenie 6 oznacza, że dana sytuacja zdarza się codziennie). Wysoki wynik otrzymany na skalach EE i DP oraz niski wynik na skali PA wskazują na wysoki poziom nasilenia objawów wypalenia zawodowego. Procedura Badanie zostało prowadzone w kwietniu i maju 2009 w miejscach zatrudnienia fizjoterapeutów. Ankietę dostarczono osobom, które zgodziły się wziąć udział w badaniu. Udział ten był dobrowolny i anonimowy. Respondenci zostali poinformowani o możliwości przerwania wypełniania kwestionariusza oraz poproszeni o zwrot ankiety bezpośrednio do osoby przeprowadzającej badanie. Badanie zostało przeprowadzone zgodnie ze standardami etycznymi stosowanymi w badaniach psychologicznych. Analiza wyników Dane uzyskane w badaniu analizowano za pomocą pakietu statystycznego SPSS wersja 18PL. Analizowano wyniki uzyskane w poszczególnych podsalach kwestionariusza MBI. Do oszacowania związku między wynikami kwestionariusza MBI i danymi dotyczącymi warunków pracy fizjoterapeutów wykorzystano współczynnik korelacji r Pearsona oraz dla danych rangowych współczynnik korelacji τ Kendalla. Ponieważ analizowane dane nie spełniały warunków stosowania parametrycznych testów statystycznych (np. porównywane grupy nie były równoliczne), wykorzystano testy nieparametryczne. Porównania dla prób niezależnych przeprowadzono za pomocą testu Manna- Whitney a (przy dwóch poziomach zmiennej) oraz testu Kruskala-Wallisa (przy więcej niż dwóch poziomach zmiennej). Przyjęty poziom istotności statystycznej wynosił α=0,05. Wyniki Poziom wypalenia zawodowego wśród fizjoterapeutów Fizjoterapeuci biorący udział w prezentowanym badaniu uzyskali następujące średnie wyniki w kwestionariuszu MBI: 12,9 (SD=8,7) na skali EE; 4,8 (SD=5,8) na skali DP oraz 38,2 (SD=6,6) na skali PA. Zaobserwowano wysoką pozytywną korelację między wynikami EE i DP (r=0,643; p<0,0001). Natomiast wyniki na skalach EE i PA oraz DP i PA były skorelowane negatywnie (odpowiednio: r=-0,260; p<0,04 oraz r=-0,503; p<0,0001) Ponieważ brak jest polskich norm dla kwestionariusza MBI, punktem odniesienia dla oszacowania poziomu wypalenia zawodowego polskich fizjoterapeutów stały się wyni-

46 46 Joanna Kowalska ki innych badań, w których zastosowano to samo narzędzie badawcze. Wyniki zostały porównane z rezultatami polskich badań, w których brali udział przedstawiciele różnych zawodów (Tabela 2), jak również z wynikami zagranicznych prac dotyczących wypalenia zawodowego wśród fizjoterapeutów (Tabela 3). Tab. 2. Wyniki skal kwestionariusza MBI uzyskane w polskich badaniach dotyczących wypalenia zawodowego wśród przedstawicieli różnych grup zawodowych Badanie Grupa zawodowa Prezentowane badanie Świderski, 1999 [11] Jaracz, Górna, Konieczna, 2005 [12] Pasikowski, 2009 [24] Milczarek, 2005 [25] Kawa, 2009 [27] n EE DP PA średnia SD średnia SD średnia SD fizjoterapeuci lekarze pielęgniarki szpitalne pielęgniarki nauczyciele przedszkolanki terapeuci dzieci z autyzmem W odniesieniu do polskich badań dotyczących wypalenia zawodowego wyniki skali EE uzyskane przez fizjoterapeutów były niższe niż te uzyskane przez przedstawicieli większości innych zawodów [11,12,24,27]. Podobny poziom EE był obserwowany jedynie wśród przedszkolanek [25]. Z kolei odnotowany w badanej grupie poziom DP można uznać za przeciętny. Wynik na skali DP był niższy niż wśród lekarzy [11] i pielęgniarek pracujących w szpitalach [12], zbliżony do rejestrowanego w badaniach T. Pasikowskiego [24] wśród pielęgniarek i nauczycieli i wyższy niż wśród przedszkolanek [25] oraz terapeutów pracujących z dziećmi z autyzmem [27]. Uzyskany w prezentowanym badaniu poziom PA był raczej wysoki, szczególnie w porównaniu do wyników otrzymanych przez pielęgniarki [12,24], przedszkolanki [25] i terapeutów dzieci z autyzmem [27]. Tab. 3. Wyniki skal kwestionariusza MBI uzyskane w światowych badaniach dotyczących wypalenia zawodowego wśród fizjoterapeutów. Badanie Prezentowane badanie Balogun i in [15] Ogiwara i Hayashi [22] Pavlakis i in [23] DoNiehoe i in [33] Kraj (region) Polska (Warszawa) Stany Zjednoczone (Nowy York) Japonia (Ishikawa) Cypr (badanie krajowe) Stany Zjednoczone (Massachusetts) n EE DP PA średnia SD średnia SD średnia SD Generalnie wyniki uzyskane przez osoby badane na skali EE uznać można za raczej niskie w odniesieniu do wyników uzyskanych w zagranicznych badaniach dotyczących wypalenia zawodowego wśród fizjoterapeutów [15,22,23,33]. Z kolei średni wynik DP rejestrowany w prezentowanym badaniu był niższy niż u amerykańskich fizjoterapeutów z Nowego Jorku [15] oraz ze stanu Massachusetts [33], jak również fizjoterapeutów z prefektury Ishikawa w Japonii [22]. Poziom depersonalizacji w badanej przeze mnie grupie był też podobny do obserwowanego wśród cypryjskich fizjoterapeutów [23]. Co więcej, wynik na skali PA uzyskany przez osoby badane był wyższy niż ten rejestrowany w badaniach prowadzonych w Nowym Jorku [15] oraz w prefekturze Ishikawa [22] i porównywalny do obserwowanego w badaniach cypryjskich [23] i w badaniach ze stanu Massachusetts [33].

47 Postępy Rehabilitacji (3), 43 52, Zależność między wypaleniem a warunkami pracy fizjoterapeutów Analiza wyników prezentowanego badania pozwala na wskazanie czynników sprzyjających nasilaniu objawów wypalenia zawodowego wśród fizjoterapeutów. Jednym z takich czynników może być metoda fizjoterapii stosowana przez specjalistów z badanej grupy. Okazało się, że istotnie wyższe wyniki na skali DP uzyskały osoby, które w swej pracy stosują kinezyterapię (średniedp=5,62) w porównaniu z tymi, którzy nie stosują tej metody usprawniania (średniedp=2,07; Z=473; p<0,05). Korzystanie z innych metod (t.j. masaż, fizykoterapia) nie wpływało znacząco na wyniki uzyskiwane przez osoby badane w trzech skalach kwestionariusza MBI (U-test NS). Innym czynnikiem wpływającym na wyniki kwestionariusza MBI było zróżnicowanie grupy pacjentów rehabilitowanych przez fizjoterapeutów. Obserwowano pozytywną korelację między tym czynnikiem a wynikami skali PA. Im bardziej zróżnicowana grupa leczonych pacjentów, tym wyższe poczucie osiągnięć u fizjoterapeutów (r=0,398; p<0,0001). Analiza statystyczna wyników badania wskazuje również na istnienie zależności między nasileniem objawów wypalenia (wynikami kwestionariusza MBI) wśród fizjoterapeutów a rodzajem zaburzeń, które występują u usprawnianych przez nich pacjentów. Praca z osobami z problemami neurologicznymi lub ortopedycznymi była powiązana z wyższymi wynikami na skali EE (odpowiednio: Z=620,5; p<0,005 and Z=500; p<0,05; Wykres 1). Z kolei istotnie wyższe wyniki na skali PA obserwowano u fizjoterapeutów pracujących z osobami z problemami reumatologicznymi (Z=679; p<0,05), z dziećmi (Z=306,5; p<0,05) oraz z osobami z niepełnosprawnością (Z=353,5; p<0,01) w porównaniu do fizjoterapeutów, którzy nie mieli zawodowego kontaktu z takimi pacjentami (Wykres 2). Praca z osobami z problemami kardiologicznymi czy pulmonologicznymi oraz ze sportowcami nie miała wpływu na osiągane przez osoby badane wyniki w trzech skalach kwestionariusza MBI (U-test NS, Wykres 1 i Wykres 2). Wykres 1. Średnie wyniki na skali EE otrzymane przez fizjoterapeutów pracujących bądź niepracujących z danym rodzajem pacjentów

48 48 Joanna Kowalska Wykres 2. Średnie wyniki na skali PA otrzymane przez fizjoterapeutów pracujących bądź niepracujących z danym rodzajem pacjentów Stwierdzono również, że osoby badane, które dodatkowo pracowały po godzinach uzyskiwały wyższe wyniki na skali EE od tych, którzy nie brali dodatkowych zleceń (odpowiednio: średniaee=15,18±9,52 i 10,3±6,89; Z=671,5; p<0,05). Pozostałe analizowane zmienne (płeć osób badanych, miejsce pracy i staż pracy) nie miały wpływu na wyniki kwestionariusza MBI. Dyskusja Generalnie na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że polscy fizjoterapeuci biorący udział w prezentowanym badaniu wykazywali mniejsze wyczerpanie psychiczne (niższe wyniki EE) oraz większe zadowolenie ze swojej pracy (wyższe wyniki PA) niż przedstawiciele innych zawodów t.j. lekarze, pielęgniarki, nauczyciele, czy terapeuci pracujący z dziećmi ze szczególnymi potrzebami edukacyjnymi. Wynik ten sugeruje, że poziom wypalenia zawodowego w badanej grupie jest niższy niż wśród przedstawicieli innych grup zawodowych narażonych na występowanie stresu zawodowego. Jest kilka możliwych przyczyn lepszej kondycji psychicznej fizjoterapeutów, które zostaną omówione poniżej. Po pierwsze, pomimo rozmaitych potencjalnych źródeł stresu, fizjoterapeuci mogą doświadczać większej satysfakcji z pracy z powodu zauważalnych i wymiernych efektów ich wysiłku, t.j. postępów w usprawnianiu. Sukcesy w leczeniu pacjentów mogą przyczyniać się do rozwoju poczucia własnej skuteczności i wzrostu samooceny [34]. W konsekwencji może to zmniejszać uczucie niedogodności pracy i podnosić rangę osobistych osiągnięć zawodowych [35,36]. Wydaje się również możliwe, iż fizjoterapeuci używają skutecznych strategii radzenia sobie ze stresem, które zapobiegają wypaleniu zawodowemu. Na przykład Lindsay i jej współpracownicy [17] zaobserwowali, że aż 55,1 % australijskich fizjoterapeutów stosuje masaż jako strategię radzenia sobie ze stresem. Wiąże się to prawdopodobnie z ich wiedzą na temat potencjalnych korzyści tej metody. W literaturze brak jest jednak badań na temat skuteczności strategii radzenia sobie ze stresem wykorzystywanych przez fizjoterapeutów i inne grupy zawodowe. By lepiej zrozumieć znaczenie poszczególnych metod radzenia sobie ze stresem w zapobieganiu wypaleniu niezbędne są dalsze badania w tym zakresie. Wyniki prezentowanego badania wskazują również, że polscy fizjoterapeuci wydają się być mniej wypalonymi niż ich koledzy z innych krajów. Sugeruje to, że warunki

49 Postępy Rehabilitacji (3), 43 52, uprawiania w Polsce zawodu fizjoterapeuty korzystnie różnią się od tych obecnych w innych krajach, zapobiegając wypaleniu zawodowemu. Biorąc pod uwagę stan polskiej służby zdrowia, taka hipoteza wydaje się trudna do zaakceptowania [1,9]. Możliwe jest, że obserwowane zróżnicowanie w nasileniu objawów wypalenia pomiędzy fizjoterapeutami z różnych krajów wynikają ze stosowania odmiennych wersji kwestionariusza MBI. Chociaż kwestionariusz Maslach był używany we wszystkich badaniach cytowanych w Tabeli 3, trzeba pamiętać, że mogą istnieć różnice pomiędzy adaptacjami tego testu w poszczególnych krajach. Jest również prawdopodobne, że rejestrowany poziom wypalenia zawodowego osób badanych jest niższy niż w populacji polskich fizjoterapeutów. Czynnikiem odpowiedzialnym za te różnice może być zastosowana procedura badawcza. Należy wspomnieć, że badanie zostało przeprowadzone wśród fizjoterapeutów pracujących w Warszawie i jej otoczeniu, a warunki pracy w dużym mieście mogą być lepsze niż w mniejszych ośrodkach. Ponadto trzeba pamiętać, że udział w badaniu był całkowicie dobrowolny. Stąd osoby, które czuły się przeciążone pracą, mogły uznać wypełnianie kwestionariusza za dodatkowy obowiązek i odmówić uczestniczenia w badaniu. W konsekwencji badana grupa składała się z osób, które mogły prezentować niższy poziom wypalenia niż ogólna populacja polskich fizjoterapeutów. Mimo tych ograniczeń uzyskane wyniki mogą stanowić punkt wyjścia do dalszych badań, w których powinna uczestniczyć większa grupa fizjoterapeutów z różnych regionów Polski. Wspomniany powyżej dość niski poziom nasilenia objawów wypalenia nie wyklucza ryzyka wystąpienia omawianego syndromu wśród polskich fizjoterapeutów. Zarejestrowane w prezentowanym badaniu umiarkowane wyniki na skali DP sugerują, że obszarem szczególnego zainteresowania w programach przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu powinna stać się sfera kontaktów z pacjentami. Instrumentalne i bezosobowe podejście do pacjentów, utrata troski o ich dobro mogą być objawami, które częściej występują u fizjoterapeutów niż np. wśród przedszkolanek [23], czy terapeutów dzieci z autyzmem [25]. Ponadto wyniki prezentowanego badania wskazują, że większe nasilenie tych objawów może pojawiać się u fizjoterapeutów, którzy używają kinezyterapii jako metody usprawniania pacjentów. Brak jest badań na temat obciążenia i stresu wiążącego się z poszczególnymi metodami fizjoterapii, ale jest możliwe, że kinezyterapia może być źródłem silniejszego bólu dla pacjentów niż inne metody rehabilitacji. W efekcie, by uniknąć kontaktu z cierpieniem swoich pacjentów, kinezyterapeuci mogą częściej uruchamiać emocjonalny bufor obojętności. Może to prowadzić do uzyskiwania przez tych specjalistów wyższych wyników na skali DP w porównaniu do fizjoterapeutów posługujących się innymi metodami rehabilitacji (masażem, fizykoterapią). Jednakże należy dodać, że w polskiej adaptacji kwestionariusza MBI skala DP uzyskała dość niskie wskaźniki rzetelności (alfa Cronbacha=0,59) [24]. W tym świetle wyniki otrzymane na skali depersonalizacji powinny być interpretowane ostrożnie. W oparciu o wyniki omawianego badania można również wskazać inny czynnik mający związek z pracą, który może zwiększyć ryzyko wypalenia zawodowego u fizjoterapeutów. Zaobserwowano bowiem związek pomiędzy pracą po godzinach a nasileniem objawów wyczerpania psychicznego. Fizjoterapeuci, którzy podejmowali dodatkową pracę, uzyskali wyższe wyniki na skali EE. Wynik ten nie jest zaskakujący. Dodatkowa praca często uniemożliwia psychofizyczną regenerację, odbierając czas na odpoczynek, rozrywkę, spotkania towarzyskie, budowanie i podtrzymywanie bliskich relacji z innymi ludźmi. Taka regeneracja jest bardzo ważna w zapobieganiu wypaleniu zawodowemu [3,8,14]. Wydaje się logiczne, że przeciążenie obowiązkami i brak czasu na relaks mogą powodować utratę energii, chroniczne zmęczenie, zniechęcenie, czyli innymi słowy mogą prowadzić do emocjonalnego i fizycznego wyczerpania. Kolejnym czynnikiem zwiększającym ryzyko nasilenia objawów wypalenia wśród fizjoterapeutów może być praca z osobami o konkretnych problemach zdrowotnych. W literaturze znaleźć można sugestie, że kontakt zawodowy z pacjentami z określonymi rodzajami zaburzeń może być źródłem większego stresu niż praca z innym rodzajem pacjentów [14,15,23, 37]. W prezentowanym badaniu wyższe wyniki na skali EE obserwowano u fizjoterapeutów, którzy usprawniali osoby z problemami neurologicznymi i ortopedycznymi (Wykres 1). Wynika to prawdopodobnie ze specyfiki funkcjonowania tych pacjentów i wysiłku fizycznego niezbędnego w procesie ich rehabilitacji. Praca z pacjentami neurologicznymi może łączyć się z trudnościami w porozumiewaniu się i komunikacji, które są niezbędne dla efektywnego usprawniania. Gorsze funkcjonowanie poznawcze i fizyczne osób po uszkodzeniach układu nerwowego w porównaniu z pacjentami z innymi chorobami może być przyczyną większego obciążenia psychicznego dla osób pracujących z nimi [37]. Fizjoterapia pacjentów neurologicznych ma często związek ze znacznym wysiłkiem fizycznym, co może przyczyniać się do zwiększenia poziomu wyczerpania wśród fizjoterapeutów pracujących z tą grupą [38]. Duży wysiłek fizyczny jest niezbędny również w przypadku usprawniania osób z problemami ortopedycznymi. Prawdopodobnie dlatego fizjoterapeuci pracujący z tymi grupami pacjentów mogą czuć się przepracowani [38], co przyczyniło się do uzyskania przez nich wyższych wyników na skali EE, sugerujących wysoki poziom wyczerpania. Wydaje się interesujące, że praca z innymi rodzajami pacjentów może stać się czynnikiem zapobiegającym wypaleniu zawodowemu. Wśród badanych fizjoterapeutów osoby, które pracowały z dziećmi, z ludźmi niepełnosprawnymi i pacjentami z problemami reumatologicznymi uzyskiwały wyższe wyniki na skali PA niż pozostałe osoby badane (Wykres 2). Ponieważ wynik PA odzwierciedla poczucie skuteczności, adekwatności i kompetencji w pracy, które przyczyniają się do efektywnego radzenia sobie ze stresem [4,5] wynik ten wskazuje, że praca z wymienionymi pacjentami może dawać więcej zadowolenia niż praca z innymi rodzajami pacjentów. Stwierdzenie to jest niezgodne z danymi opisywanymi w literaturze, które sugerują, że praca z dziećmi lub z osobami niepełnosprawnymi może być powiązana z większym ryzykiem wypalenia zawodowego [15,23]. Być może deklarowanie wysokiego zadowolenia ze swojej pracy jest związane

50 50 Joanna Kowalska z aktywacją pewnego rodzaju mechanizmu obronnego lub psychologicznej strategii radzenia sobie z trudną rzeczywistością. Mechanizm ten mógłby polegać na wyjaśnianiu czy usprawiedliwianiu wysiłku i wyczerpania związanego z pracą przez odwoływanie się do jej dużego znaczenia. Wydaje się, że uruchomienie tego mechanizmu może poprzedzać wystąpienie pełnych objawów wypalenia zawodowego. Dodatkowo, w rozwoju objawów wypalenia ważną rolę może pełnić również różnorodność grupy rehabilitowanych pacjentów. Obserwowano, że fizjoterapeuci mający kontakt z mniej zróżnicowaną grupą pacjentów deklarują mniejsze zadowolenie z pracy (niższe wyniki na skali PA). G.A.Wolfe [14] uzyskał podobne rezultaty i wnioskował, że przyczyną wypalenia zawodowego może stać się przeciążenie jednym typem pacjentów, jak również wysoki odsetek pacjentów, którzy robią niewielkie postępy w procesie rehabilitacji, lub tych z przewlekłą chorobą. Wyniki prezentowanego badania potwierdzają tę hipotezę. Wskazanie różnych czynników, które wiążą się z ryzykiem rozwoju wypalenia zawodowego wśród fizjoterapeutów może być ważnym krokiem w tworzeniu skutecznego programu przeciwdziałania występowaniu tego zjawiska. Należy jednak pamiętać, że wyniki prezentowanego badania powinny być interpretowane dość ostrożnie, ponieważ przebadana próba była stosunkowo niewielka i niereprezentatywna dla całej populacji polskich fizjoterapeutów. Niemniej, uzyskane rezultaty mogą stać się przyczynkiem do dalszych badań, w których powinna uczestniczyć większa grupa fizjoterapeutów z różnych regionów Polski. Wnioski Wyniki przeprowadzonego badania wskazują, że polscy fizjoterapeuci są narażeni na występowanie objawów wypalenia zawodowego w mniejszym stopniu niż przedstawiciele innych grup zawodowych doświadczających stresujących sytuacji w pracy. Ponadto uzyskane rezultaty pozwalają na wskazanie warunków pracy, które mogą przyczyniać się do nasilenia symptomów wypalenia wśród fizjoterapeutów. Wyczerpanie psychiczne jest bardziej prawdopodobne u osób podejmujących dodatkową pracę, jak również w przypadku usprawniania pacjentów z problemami neurologicznymi lub ortopedycznymi. Ponadto stosowanie kinezyterapii może wiązać się z większym obciążeniem i powodować wzrost negatywnych postaw względem innych ludzi. Z drugiej strony kontakt zawodowy z różnorodną grupą pacjentów, szczególnie z dziećmi, z osobami niepełnosprawnymi i pacjentami z chorobą reumatyczną prowadzi do odczuwania większej satysfakcji z wykonywanej pracy. Uzyskane wyniki mogą stanowić podstawę przyszłych badań, w których powinna uczestniczyć liczniejsza grupa fizjoterapeutów z różnych regionów Polski. Zgłębianie zagadnień związanych ze zjawiskiem wypalenia zawodowego może prowadzić do rozwoju skutecznych programów przeciwdziałania mu. Ponieważ konsekwencje tego zespołu spadają nie tylko na samą wypaloną osobę, ale również na ludzi z jej otoczenia, podejmowanie wczesnych działań prewencyjnych powinno przynieść korzyści danej jednostce oraz każdemu, kto pozostaje w zawodowych (pacjenci, współpracownicy) lub prywatnych (przyjaciele, rodzina) relacjach z taką osobą. Podziękowania Chciałabym podziękować pani Kornelii Maciejewskiej za jej udział w zbieraniu materiału badawczego oraz dr Iwonie Kołodziejczyk za pomoc w przygotowaniu tego artykułu. Piśmiennictwo 1. Sapilak BJ, Steciwko A, Melon M. Zespół wypalenia zawodowego- czy stoimy na przegranej pozycji? Lekarz 2006;9: Freudenberger HJ. Staff burnout. J Soc Issues 1974;30(1): Maslach, C. Burned-out. Human Behavior 1976;5(9): Maslach C. The client role in staff burnout. Soc Issues1978;34: Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job burnout. Annu Rev Psychol 2001;52: Farber BA. Burnout in psychotherapists: Incidence, types, and trends. Psychother Priv Pract 1990;8(1): Pines AM, Aronson E. Burnout: From tedium to personal growth. New York: Free Press; Rosenberg T, Pace M. Burnout among mental health professionals: Special considerations for the marriage and family therapist. J Marital Fam Ther 2006;32(1): Kamrowska A. Wypalenie zawodowe. Pol Merkur Lekarski 2007;23(136): Solera JK, Yamanb H, Estevac M, i in. Burnout in European family doctors: the EGPRN study. Fam Prac 2008;25(4): (ściągnięto z sieci ze strony: Świderski T, Langer D, Popkowska-Zerbin H. Wypalenie zawodowe a poczucie koherencji u lekarzy. Nowiny Psychol 1999, 3: Jaracz K, Górna K, Konieczna J. Burnout, stress and styles of coping among hospital nurses. Rocz Akad Med Bialymst, 2005;50(Suppl.1): Alacacioglu A, Yavuzsen T, Dirioz M, Oztop I, Yilmaz U. Burnout in nurses and physicians working at an oncology department. Psychooncology 2009;18(5): Wolfe GA. Burnout of therapists: inevitable or preventable? Phys Ther 1981;61(3): Balogun J, Titiloye V, Balogun A, Oyeyemi A, Katz J. Prevalence and determinants of burnout among physical and occupational therapists. J Allied Health 2002;31(3): Schuster N, Nelson D, Quisling C. Burnout among physical therapists. Phys Ther 1984;64(3): Lindsay R, Hanson L, Taylor M, McBurney H. Workplace stressors experienced by physiotherapists working in regional public hospitals. Aust J Rural Health 2008;16(4): Campo MA, Weiser S, Koenig KL. Job strain in physical therapists. Phys Ther 2009;89(9): Mandy A, Saner M, Lucas K. Burnout and self-efficacy in Norwegian physiotherapists. International Journal of Therapy & Rehabilitation, 2004;11(6): Serrano Gisbert MF, de Los Fayos EJ, Hidalgo Montesinos MD. Burnout in Spanish physiotherapists. Psicothema 2008;20 (3):361-8.

51 Postępy Rehabilitacji (3), 43 52, Li Calzi S, Farinelli M, Alianti L, Manigrasso V, Taroni AM. Physical rehabilitation and burnout: different aspect of the syndrome and comparison between healthcare professionals involved. Eur J Phys Rehabil Med 2006;42: Ogiwara S, Hayashi H. Burnout amongst Physiotherapists in Ishikawa Prefecture. J Phys Ther Sci 2002;14(1):7 13. (ściągnięto z sieci ze strony: Pavlakis A, Raftopoulos V, Theodorou M: Burnout syndrome in Cypriot physiotherapists: a national survey. BMC Health Serv Res 2010;10(1):63. (ściągnięto z sieci z strony: Pasikowski T. Polska adaptacja kwestionariusza Maslach Burnout Inventory. W: Sęk H, editor. Wypalenie zawodowe. Przyczyny i zapobieganie. Wydanie 2. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; str Milczarek J. Poziom wypalenia zawodowego nauczycieli przedszkoli. Ruch Pedagogiczny 2005;3-4: Sekułowicz M. Wypalenie zawodowe nauczycieli pracujących z osobami z niepełnosprawnością intelektualną. Wrocław : Wydawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego; Kawa R. Professional burnout in therapists working with children with autism. W: Pisula E, Tomaszewski P, red. New ideas in studying and supporting the development of exceptional people. Warszawa: Warsaw University Press; str Pisula E, Piętka M. Wypalenie zawodowe u terapeutów zajęciowych pracujących z osobami z autyzmem. Człowiek-Niepełnosprawność-Społeczeństwo 2005;1: Ogińska-Bulik N. Wpływ spostrzeganego stresu w pracy i radzenia sobie na poziom wypalenia zawodowego w grupie funkcjonariuszy policji. Czas Psychol 2003;1: Ogińska-Bulik N, Kaflik-Pieróg M. Stres w pracy, poczucie własnej skuteczności a zespół wypalenia zawodowego u strażaków. Acta UL, Fol. Psychol 2003;7: Nawój J. Psychospołeczne i zdrowotne koszty wykonywania zawodu funkcjonariusza więziennego. Auxil Soc 2000;1: Korlak-Łukasiewicz A. Problem wypalenia zawodowego u pracowników socjalnych : jak mu zaradzić? Pr Soc 2001;4: Donahoe E, Nawawl A, Wllker L, Schlndler T, Jette UDE. Factors associated with burnout of physiotherapists in Massachusetts rehabilitation hospitals. Phys Ther 1993;73(11): Bandura A. Self-efficacy: the exercise of control. New York: W.H. Freeman and Company; Sęk H, red. Wypalenie zawodowe. Przyczyny i zapobieganie. Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN; Cherniss C. Role of professional self-efficacy in the etiology and amelioration of burnout. W: Schaufeli B, Maslach C, Marek T, red. Professional burnout: Recent developments in theory and research. Washington DC: Taylor & Francis; str McLaughlin AM, Erdman J. Rehabilitation staff stress as it relates to patient acuity and diagnosis. Brain Inj 1992;6(1): Speakman HG, Pleasant JM, Sutton GB. The job satisfaction of physical therapists. Physiother Res Int 1996;1(4):

52 52 Joanna Kowalska

53 Adaptowana Aktywność Fizyczna Artykuł poglądowo-przeglądowy Postępy Rehabilitacji (3), 53 62, 2011 Ocena aktywności fizycznej osób starszych z wykorzystaniem urządzenia IDEEA przegląd piśmiennictwa Kalina Maria Kaźmierska Katedra Teorii i Metodyki Nauczania Ruchu, Wydział Rehabilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie Streszczenie Systematyczna, dostosowana do możliwości aktywność ruchowa ma ogromne znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania organizmu człowieka, niezależnie od wieku. Poziom jakości życia codziennego pozostaje w ścisłej zależności z poziomem aktywności fizycznej i sprawności ruchowej. Ma to znaczenie, przy obserwacji wzrostu liczby osób starszych oraz wzroście zainteresowania podtrzymywania samodzielności i jak najwyższego poziomu jakości życia tej grupy. W okresie starości następuje spadek potrzeby ruchu i ucieczka przed uczeniem się nowego ruchu. Wraz z wiekiem czas poświęcany na samoobsługę, bierny wypoczynek i obowiązkowe czynności życia codziennego rośnie, a maleje aktywność społeczna, sportowo-rekreacyjna, towarzyska. Systematyczna aktywność ruchowa opóźnia procesy inwolucji i powoduje łagodniejszy ich przebieg. Niezależność i samowystarczalność, obok integracji społecznej i uczestnictwa w życiu towarzyskim i rodzinnym to warunki szczęśliwej starości. Celem pracy była analiza piśmiennictwa z lat , w którym dokonano pomiarów parametrów aktywności fizycznej z wykorzystaniem urządzenia IDEEA. Wyniki badań wskazują, że IDEEA jest urządzeniem trafnym i rzetelnym w ocenie ADL, rozpoznawaniu i ocenie aktywności fizycznej. słowa kluczowe: aktywność ruchowa, IDEEA, wiek starczy The usage of IDEEA equipment to evaluate the level of activity of daily living of older people, including particularly physical activity literature review Abstract Regardless of age, systematical physical activity, adjusted to abilities is significant for proper functioning of human body. The level of quality of daily living is in high relation with the level of physical activity and physical fitness. Worldwide the number of older people is increasing, as well as the interest of their independence and quality of life. In older age the need of movement decreases. Time spent on self-service, passive rest and obligatory activities of daily living increases, but time spent on social and family life, sport and recreational activities decreases. Systematical physical activity retards involution processes and makes them more benignity. Independency, self-sufficiency, social integration, participating in social and family life are conditions for happy old age. The purpose of this study was to analyze literature form published in years , in which physical activity was assessed by IDEEA device. The results of studies show that, IDEEA is a reliable and valid device for assessing ADL, identifying and measuring the most common daily human physical activities. However the device still needs to be tested for its application, especially in free-living conditions. key words: physical activity, IDEEA, old age. mgrkalina@gmail.com

54 54 Kalina Maria Kaźmierska Wprowadzenie Starzenie się społeczeństwa widoczne jest w całej Europie. W 2003 roku odsetek ludzi w wieku 65 lat i więcej w krajach europejskich wynosił 11,1 % do 18,2% ogółu populacji. Według prognozy GUS na lata ogólna liczba ludności będzie stopniowo maleć przy jednoczesnym wzroście liczby ludności powyżej 60 r.ż. [1]. Od 1950 roku średnia spodziewana długość życia wydłużyła się o 20 lat. Oczekuje się, że do połowy XXI wieku obecny poziom wydłuży się o następne 10 lat. Liczba osób starszych na świecie wzrośnie z 600 milionów w 2000 roku do prawie 2 mld w 2050 roku. Taka demograficzna przemiana wywiera ma wpływ na każdy aspekt funkcjonowania jednostek, lokalnych wspólnot, narodów i społeczności międzynarodowej. Zmiany obejmą społeczne, gospodarcze, polityczne, kulturowe, psychologiczne i duchowe oblicze ludzkości [2, 3]. Wpływa to na rosnące zainteresowanie samodzielnością i jakością życia tej grupy. Systematyczna aktywność ruchowa sprzyja opóźnieniu procesów inwolucji i powoduje łagodniejszy jej przebieg. Warunkiem harmonijnego starzenia się i pogodnej starości jest zachowanie aktywności psychoruchowej na jak najwyższym poziomie. Niezależność i samowystarczalność, obok integracji społecznej i uczestnictwa w życiu towarzyskim i rodzinnym to warunki szczęśliwej starości. Należy dążyć do obiektywnej kontroli poziomu codziennej aktywności fizycznej (AF) osób starszych. Wykazano, że wraz z wiekiem czas poświęcany na samoobsługę, bierny wypoczynek i obowiązkowe czynności życia codziennego (ADL-activieties of daily living) rośnie, a maleje czas poświęcany na aktywność społeczną, sportowo-rekreacyjną, towarzyską. Osoby starsze częściej i intensywniej reagują na przewlekłe choroby, a działania obowiązkowe i dobrowolne ulegają znacznie większemu zmniejszeniu niż u osób młodszych z podobnymi schorzeniami [4]. Warunkiem harmonijnego starzenia się i pogodnej starości jest zachowanie niezbędnego minimum AF i psychicznej[5]. Nowoczesne programy interwencyjne, kształtujące zachowania zdrowotne, opierają się o informacje dotyczące zdrowia i AF. Testowanie i właściwa interpretacja wyników w zakresie AF pozwala kierować procesami aktywizacji, poprzez ustalenie optymalnego poziomu potrzeb ruchowych. Trafnie dobrane testy służą diagnozowaniu stanu i kontrolowaniu zmian związanych z różnymi fazami rozwoju fizycznego człowieka i czynnikami środowiskowymi. Obiektywna ocena poziomu AF pozwala na optymalizowanie programów profilaktycznych i leczniczych, skutecznie przeciwdziałającym niekorzystnym warunkom życia. Metody oceny AF osób starszych Precyzyjna ocena AF jest trudna, a metody oceny różnią się między sobą m.in. poziomem trafności, rzetelności, kosztów, wymaganym sprzętem, ilością czasu niezbędnego do zebrania i analizy danych. Freedson i Melanson [6] wyróżniają 3 grupy metod oceny AF: z wykorzystaniem kwestionariusza (ang. pencil and paper evaluations), oparte na mechanicznym lub elektronicznym monitorowaniu oraz oparte na pomiarze fizjologicznym. Do metod oceny AF, zapewniających naturalne zachowanie badanym należy bezpośrednia obserwacja AF. Użyteczna w przypadku dzieci do 13 roku życia, ale jest kosztowana, wymaga dobrego przeszkolenia obserwatorów oraz długiego czasu obserwacji, która może być nużąca dla badaczy [7, 8]. Zaletą kwestionariuszy są niskie koszty i możliwość zebrania wielu informacji od dużej grupy osób w krótkim czasie, ale są to jedynie subiektywne odczucia badanych, a nie rzeczywisty pomiar parametrów AF [8,9,10,11,12]. Za ważny wskaźnik poziomu AF uznaje się wielkość wydatkowanej energii (ang. energy expediture EE). Powstały różne wzory służące do wyliczenia EE wyrażanego w kcal lub MET jak na przykład [8, 10, 12, 18, 19, 20]: DAR = (P x 46) x W x K, (Moskiewski Ośrodek Naukowo Badawczy), gdzie DAR - dobowa aktywność ruchowa, P - masa ciała, W - współczynnik przeliczania zużycia energii odpowiednio do wieku, K - współczynnik odpowiedni do wykonywania pracy zawodowej, Dobowy bilans energetyczny wg Kłossowskiego wyliczony na podstawie: PPM - podstawowej przemiany materii, współczynników aktywności w stosunku do PPM dla różnych rodzajów wysiłków, czasu trwania aktywności danej kategorii wysiłku. PPM można wyliczyć np. za pomocą wzoru wg Harrisa i Benedicta. Do najbardziej wiarygodnych należy tzw. metoda podwójnie znakowanej wody (Doubly-Labeled Water). Niskim poziomem błędu pomiarowego charakteryzują się też kalorymetria bezpośrednia i pośrednia. Te trzy metody wykorzystuje się do określenia trafności innych metod. Jednak nie znajdują powszechnego zastosowania ze względu na wysokie koszty i konieczność przeprowadzenia pomiarów warunkach laboratoryjnych, a pomiar dotyczy jedynie średniego wyniku EE, nie uwzględniając rodzaju, czasu trwania, intensywności i EE poszczególnych czynności AF [8,12]. Do fizjologicznych parametrów związanych z EE, który nie wymaga warunków laboratoryjnych należy pomiar częstości skurczów serca za pomocą np. Sport-Testerów. Niedoskonałością tej metody jest duża liczba czynników mogący modyfikować zależność pomiędzy wysokością tętna a EE, jak leki, stany emocjonalne, gorączka [8, 12, 15, 16, 17]. Pomiar maksymalnego pochłaniania tlenu (VO2max) jako metoda oceny AF oparta jest o zasadę, że długotrwałe podejmowanie AF wpływa na zwiększenie wydolności fizycznej. Należy pamiętać, że poziom VO2max warunkowany jest też czynnikami genetycznymi, stanem zdrowia, stylem życia i predyspozycjami morfologicznymi, stąd ma jedynie wartość kryterium przybliżonej oceny AF [8, 14]. Oceny EE można dokonać na podstawie ilości energii uzyskiwanej w pożywieniu. Zastosowanie ma jedynie w przypadku równowagi energetycznej (przy stałej masie i składzie ciała), a dokładne wyliczenie kaloryczności każdego posiłku jest kosztowne i pracochłonne. Rozwój zaawansowanych technologii umożliwił rejestrację AF za pomocą mechanicznych i elektronicznych mierników ruchu, m.in. actometer, krokomierz, czujnik ruchu, przyspieszeniomierz [6, 8, 21]. Rzetelność pomiarów krokomierzem budzi wątpliwości, gdyż nachylenia tułowia i wstrząsy często są liczone jako kroki. Dokładniejszy pomiar objętości AF daje czujnik ruchu. Rejestruje wychylenia w 3 płaszczyznach i wyraża AF w umownych jednostkach,

55 Postępy Rehabilitacji (3), 53 62, jednak nie pozwala na ocenę EE [8, 12]. Natomiast miernik przyśpieszenia pozwala na ilościową jak i jakościową ocenę ruchu. Charakteryzuje się wysoką trafnością i rzetelnością w jednej płaszczyźnie (bieg, marsz), niestety błąd pomiaru zwiększa się przy ruchach wykonywanych w innych płaszczyznach [8, 12, 22]. Do kategorii urządzeń wykorzystujących najnowsze technologie zaliczamy IDEEA. IDEEA - budowa i działanie IDEEA (Intelligent Device for Energy Expenditure and Activity) to przenośne urządzenie firmy MiniSun do badania ludzkiego ruchu, pozwalające na ocenę poziomu rzeczywistych ADL za pomocą przyśpieszeniomierzy. Łączy zaawansowaną technologię mikrokomputera, biomedyczny czujnik, kompresję danych oraz przetwarzanie i analizę danych online. Służy do pomiarów parametrów dotyczących AF, EE i postawy ciała (ryc. 1.)[23]. Ryc. 1. Urządzenie IDEEA, źródło: Maffiuletti i wsp Urządzenie IDEEA umożliwia: rejestrowanie danych dotyczących pozycji i ruchu ciała w każdej sekundzie do 48 godzin w warunkach zapewniających swobodę wykonywania różnych czynności, rozpoznaje ponad 40 rodzajów aktywności i pozycji ciała, jak na przykład leżenie, pozycja półleżąca, siedzenie, stanie, opieranie się, zmiany pozycji ciała, chód, bieg, wchodzenie i schodzenie ze schodów, podskoki, rejestruje 17 parametrów chodu, np. prędkość, częstotliwość kroków, czas trwania podporu jednonożnego, czas trwania podporu dwunożnego, długość, rejestruje szczegółowe informacje dotyczące rozpoczęcia, zakończenia, trwania, częstotliwości i intensywności AF, wylicza prędkość, dystans, moc, pracę i EE AF, czy ćwiczeń podczas dnia lub podczas wybranego okresu czasu, za pomocą programu ActWiew prezentuje zebraną ogromną liczbę danych w zrozumiały, czytelny sposób w formie tabel, wykresów, histogramów, animacji (ryc. 2.). program komputerowy odtwarza animacje zarejestrowanych aktywności z możliwością regulacji prędkości dla dowolnie wybranego fragmentu [23]. Ryc. 2. Przykładowe wykresy z programu ActWiew: a) procentowy udział różnych rodzajów AF, b) moc, c) wydatek energetyczny. (źródło: Celem pracy była analiza piśmiennictwa, dotyczącego urządzenia służącego do pomiarów parametrów AF IDEEA. Założeniem poszukiwań było określenie możliwości wykorzystania IDEEA do oceny poziomu rzeczywistej AF życia codziennego zarówno u osób starszych sprawnych jak i niepełnosprawnych. Metody Analizie poddano piśmiennictwo z lat Do przeglądu piśmiennictwa wykorzystano internetowe bazy bibliograficzne: Academic Search Complete, Health Source Consumer Edition, Health Source-Nursing/Academic Edition, MEDLINE, SPORTDiscus, poprzez interfejs EBSCOhost. Użyto następujących haseł: activities of daily living, physical activity, aging, elderly, elder people, older adults, older people, old people, old age, senior, late life, assessment, IDEEA. Podczas analizy brano pod uwagę artykuły, w których w tytule lub słowach kluczowych znalazły się powyższe hasła. Wyniki analizy Przegląd piśmiennictwa wskazuje na wzrost zainteresowania badaczy zagadnieniami oceny poziomu czynności życia codziennego osób starszych. Dla kombinacji zestawu słów kluczowych activities of daily living, aging, assessment z lat znaleziono 41 pozycji, pozycji, pozycje, pozycji.