Historia schizofrenii

Transkrypt

1 PRACA POGLĄDOWA ISSN Tadeusz Nasierowski Katedra i Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie Historia schizofrenii The history of schizophrenia STRESZCZENIE W niniejszym artykule przedstawiono historię powstania koncepcji schizofrenii, która wpisywała się w nowe trendy rozwoju psychiatrii klinicznej, jakie pojawiły się na przełomie XIX i XX wieku, które były ściśle związane z działalnością naukową i kliniczną Karla Kahlbauma, Emila Kraepelina oraz Eugena Bleulera. Omówiono rozwój poglądów na patogenezę schizofrenii oraz historię leczenia tej grupy zaburzeń psychicznych. Schizofrenia, jak żadne inne zaburzenie psychiczne, budzi kontrowersje, a chorujące na nią osoby są narażone na ostracyzm społeczny i stygmatyzację. W artykule przedstawiono skutki zwycięstwa w Niemczech eugenicznego przekonania o słuszności stosowania sterylizacji jako środka profilaktycznego, mającego się przyczynić do zahamowania wzrostu liczby osób z zaburzeniami psychicznymi, a zwłaszcza schizofrenii. Wybuch II wojny światowej oznaczał dla pacjentów szpitali psychiatrycznych w Niemczech, Polsce i wielu innych krajach początek zagłady (akcja T4 ). Niemcy, dążąc do maksymalnego usprawnienia i przyspieszenia procesu zabijania chorych, podjęli próbę wykorzystania w tym celu gazu trującego. Metoda okazała się na tyle skuteczna, że zaczęli ją stosować na jeszcze większą skalę w obozach koncentracyjnych. Zważywszy na fakt, że sprawcy zagłady chorych zostali później realizatorami programu ostatecznego rozwiązania kwestii żydowskiej (akcja Reinhardt ), można postawić tezę, iż zagłada chorych psychicznie była wstępem do Holokaustu. ABSTRACT This article presents the history of the concept of schizophrenia which developed together with the new trends in clinical psychiatry. They emerged at the turn of the 19 th and 20 th century as a result of the works of Karl Kahlbaum, Emil Kraepelin and Eugen Bleuler. The author presents the development of schizophrenia pathogenesis conceptions and antipsychotic treatment. Schizophrenia is the most controversial mental disorder, and people who suffer from it are often stigmatized and ostracized. This article also presents the effects of implementing eugenic thesis of sterilization as a prophylactic measure in preventing mental disorders, especially schizophrenia. World War II was for many psychiatric hospitals in Germany Poland and many other European countries, the beginning of extermination ( T4 action). In order to maximize the tempo of mentally ill extermination, the Germans used toxic gas as method of killing them. This method was later used in concentration camps. Considering the fact, that the people responsible for the extermination of mentally ill were later the authors of the final solution of the Jewish problem ( Reinhardt action), it may be hypothesized that the mentally ill extermination was the prelude to the Holocaust. key words: the history of schizofrenia (dementia praecox), clinical and pathogenetic concepts, treatment, social problems słowa kluczowe: historia schizofrenii (dementia praecox), koncepcje kliniczne i patogenetyczne, leczenie, problemy społeczne Adres do korespondencji: dr n. med. Tadeusz Nasierowski Katedra i Klinika Psychiatryczna AM ul. Nowowiejska 27, Warszawa tel.: (022) w tadeusz.nasierowski@psych.waw.pl Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 1 (7): Copyright 2007 Via Medica O obliczu psychiatrii XX wieku zadecydował Emil Kraepelin. W 1879 roku został on asystentem Bernhardusa Guddena w miejsce Augusta Forela, który objął katedrę psychiatrii na Uniwersytecie w Zürichu. Gudden, w tamtym czasie jeden z najwybitniejszych specjalistów w zakresie anatomii mózgowej, w sprawach klinicznych wykazywał obojętność, a niekiedy wręcz ignorancję. Gdy proszono go o dokładną diagnozę, a tym bardziej o opinię dotyczącą rokowania, lubił powtarzać: tego to ja nie wiem. 42

2 Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii Niewątpliwie ten fakt, który wynikał w pewnym stopniu z agnostyckich poglądów Guddena, musiał wpłynąć na decyzję Kraepelina poświęcenia się zagadnieniom klinicznym i psychologii eksperymentalnej. Bezradność kierownika kliniki w najważniejszych dla jej prawidłowego funkcjonowania sprawach mogła budzić frustrację bądź wyzwolić decyzję, że nie mogąc na nikogo liczyć, trzeba tymi sprawami zająć się osobiście. W 1883 roku Kraepelin, jako docent prywatny, zaczął wykładać na Uniwersytecie w Lipsku. Nawiązał wówczas współpracę z Wilhelmem Wundtem, uważanym za pioniera psychologii naukowej, co miało olbrzymie znaczenie dla jego dalszego rozwoju naukowego. Rok 1883 był przełomowy w życiu Kraepelina z jeszcze jednego powodu wtedy to opublikowano pierwsze wydanie jego Lehrbuch der Psychiatrie (podręcznika psychiatrii). Kraepelin na początku swojej drogi naukowej dążył do oparcia całej psychiatrii na psychologii eksperymentalnej. Z biegiem lat porzucił ten zamysł, skupiając uwagę na zestawieniu setek typowych przypadków zaburzeń, co zaowocowało powstaniem koncepcji nozologicznej. Koncepcja Kraepelina, będąca kontynuacją idei Karla Kahlbauma, opierała się na założeniu, że choroba psychiczna to regularny proces biologiczny, dzielący się na kilka postaci, z których każda ma określoną etiologię, charakterystyczne objawy fizyczne i psychiczne, typowy przebieg, podstawy anatomopatologiczne ściśle związane z samą istotą choroby [...] i z góry przesądzone zejście (1896 r.). Kraepelin przejął od Kahlbauma termin jednostka chorobowa ( Krankheitseinheit ) oraz rozwinął wprowadzone przez niego pojęcie psychiatrii przebiegu ( Verlaufspsychiatrie ). Przynajmniej od 1879 roku Kraepelin znał podstawowe założenia koncepcji Kahlbauma. Jednak aż do 1889 roku Kraepelin odnosił się do tej koncepcji krytycznie i, uważając ją za zbyt abstrakcyjną, traktował ją w zasadzie jako wariant koncepcji jednej psychozy. W 1891 roku Kraepelin, po objęciu kliniki w Heidelbergu, zdecydował się testować koncepcję Kahlbauma, a zwłaszcza zalecane przez niego długoterminowe badania przebiegu zaburzeń psychicznych. Kraepelin zorganizował w Heidelbergu zespół badawczy, który realizował także inne zalecenie Kahlbauma, a mianowicie prowadzenie badań monograficznych, poświęconych oddzielnym zagadnieniom, które, zdaniem Kahlbauma, najlepiej stymulują postęp w psychiatrii. Przez 40 lat, a więc w okresie między II a IX wydaniem swojego podręcznika psychiatrii, czyli w latach , Kraepelin nie zmienił podstawowego założenia stworzonej przez siebie koncepcji, a mianowicie, że istotne cechy wszystkich zaburzeń psychotycznych zostaną w przyszłości jasno sklasyfikowane w postaci naturalnego systemu, niezależnego od tego, którą z metod naukowych się do tego zastosuje: anatomiczną, etiologiczną czy symptomatologiczną, jeśli w przyszłości metody te zostaną rozwinięte w wystarczającym stopniu, pozwalającym na wyodrębnienie naturalnych jednostek chorobowych (Natürliche Krankheitseinheiten). Dla Kraepelina i jego współpracowników już w latach nie podlegało wątpliwości, że dawne statyczne podejście w psychiatrii dobiega końca. Stało się oczywiste, że diagnostyka zaburzeń psychicznych nie może się opierać jedynie na rejestrowaniu aktualnego stanu pacjenta, że powinna ona uwzględniać dynamikę i strukturę zaburzeń. Podobnie jak Kahlbaum, Kraepelin uznał porażenie postępujące za punkt odniesienia w swoich pracach nad wyodrębnieniem kolejnych jednostek nozologicznych. W IV wydaniu swego podręcznika psychiatrii napisał: Przykład porażenia postępującego powinien nas uczyć, że nie ma patognomonicznych objawów psychoz i tylko całościowy obraz kliniczny, obejmujący cały rozwój psychozy, od początku do końca, może pozwolić nam na połączenie danej obserwacji z innymi, jednorodnymi przypadkami (1893 r.). Pierwszym rezultatem prowadzonych przez Kraepelina i jego współpracowników badań katamnestycznych, uwzględnionym w IV wydaniu podręcznika, było wyodrębnienie grupy psychoz degeneracyjnych, prowadzących do rozpadu psychicznego, określonych zapożyczonym od Bénédicta Augustina Morela ( ) terminem dementia praecox (Morel, 1852 r.), którego używał również praski lekarz Arnold Pick (1891 r.). Do grupy tej, oprócz opisanej przez Kahlbauma katatonii (1874 r.), Kraepelin włączył scharakteryzowaną przez Ewalda Heckera hebefrenię (1871 r.), a także psychozy urojeniowe o przewlekłym przebiegu, zwłaszcza psychozę paranoidalną. W kolejnych wydaniach podręcznika Kraepelin systematycznie rozszerzał tę grupę poprzez stopniowe włączanie do niej wielu zaburzeń, które można określić w ówczesnym języku psychiatrycznym mianem ostrego obłędu. W wydaniu VIII z 1913 roku grupa procesów prowadzących do rozpadu psychicznego liczyła już 10 podtypów. Katatonię z jej nieuchronnym, z góry przesądzonym zdaniem Kraepelina zejściem uznał on za wzorcowy przykład dla całej grupy procesów prowadzących do otępienia (Verblödungsprocesse). Na XXIX zjeździe psychiatrów południowo-zachodnich Niemiec, który odbył się 27 listopada 1898 roku w Heidelbergu, Kraepelin przedstawił swoje poglądy na temat rozpoznawania i rokowania 43

3 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1 w dementia praecox. Wyodrębniając dwie duże grupy psychoz otępienie wczesne i psychozy afektywne Kraepelin na tyle uprościł klasyfikację, że stało się to jednym z czynników wskazujących na korzyść jego koncepcji. Był to historyczny wykład, który wywołał liczne spory. W następnych latach obok głuchego wrzenia bądź jawnego oburzenia i udawanego ignorowania heidelbergskiej kliniki Kraepelina panowało żywe zainteresowanie rewolucyjnymi na ówczesne czasy poglądami tego naukowca. W ich umocnieniu się znaczną rolę odegrała osobowość badacza, człowieka głęboko przekonanego o słuszności głoszonych przez siebie idei, który uważał, że udało mu się wyprowadzić psychiatrię z wiekowych zaułków na prostą drogę rozwoju naukowego. Z biegiem lat wiek zachorowania przestał być w przypadku dementia praecox czynnikiem diagnostycznym. Opisano przypadki późnych katatonii, hebefrenii i otępienia paranoidalnego. Krytycy Kraepelina wskazywali, że objawy katatonii mogą występować w takich chorobach organicznych mózgu, jak: miażdżyca, porażenie postępujące, kiła; jednak nie spotkało się to z jego strony z należytym odzewem. Szczególny sprzeciw wzbudzało podstawowe założenie Kraepelina podział zaburzeń na podstawie ich zejścia prowadzące do powstania dogmatu o nieuleczalności otępienia wczesnego. Podkreślano przy tym brak konsekwencji w poglądach samego Kraepelina, który uważał, że w 8 13% przypadków dementia praecox następuje wyzdrowienie i nie dochodzi do otępienia. W 1912 roku Kraepelin nieoczekiwanie wydzielił z grupy dementia praecox postacie zaburzeń, które, prowadząc do otępienia, nie dają jednak tak typowych objawów, jak autyzm czy stępienie uczuciowe. Zaburzenia te zaliczył do nowej kategorii diagnostycznej, którą za Kahlbaumem nazwał parafrenią. W ten sposób Kraepelin powrócił do wąsko rozumianego podejścia symptomatologicznego, co należy uznać za kolejną niekonsekwencję w stosunku do jego wcześniejszych propozycji nozologicznych. Innego rodzaju zastrzeżeniem, zgłaszanym przez następców Theodora Meynerta i całą szkołę Carla Wernickego, był zarzut, że psychiatria Kraepelina jest psychiatrią bez mózgu, w której zbyt dużo miejsca zajmują zagadnienia kliniczne, a zbyt mało uwagi poświęca się kwestiom anatomopatologicznym. O tym, że nie był to zarzut do końca słuszny, świadczy współpraca Kraepelina z tak zasłużonymi dla anatomii patologicznej psychoz badaczami, jak Franz Nissl, Aloys Alzheimer i Korbinian Brodmann. Koncepcja reakcji egzogennych Karla Bonhoeffera, psychobiologia Adolfa Meyera oraz konstytucjonalizm Ernsta Kretschmera również wpisywały się w szeroki nurt antykraepelinowski. W szczytowym okresie rozwoju koncepcji Kraepelina ( ) zapoczątkowany przez Sigmunda Freuda ruch psychoanalityczny zajął się już rozwiązywaniem konkretnych problemów klinicznych. Asystent Kliniki Psychiatrycznej w Zürichu, Carl Gustaw Jung, i dyrektor Kliniki, Eugen Bleuler, podjęli próbę zastosowania teorii Freuda w przypadku osób z rozpoznaniem dementia praecox. W rezultacie w 1911 roku Bleuler opublikował monografię Dementia praecox oder die Gruppe der Schizofrenien ( Dementia praecox lub grupa schizofrenii ), która, jak sam to napisał, rozprzestrzeniła idee Freuda na dementia praecox. Bleuler ukończył Wydział Lekarski Uniwersytetu w Zürichu w 1881 roku, a następnie kontynuował naukę u Jeana Martina Charcota i Jacquesa Josepha Valentina Magnana. W 1885 roku jako asystent Kliniki Psychiatrycznej w Monachium obronił pracę doktorską poświęconą kazuistyce ogniskowych uszkodzeń mózgu. Po roku pracy w tej klinice został dyrektorem szpitala dla chorych psychicznie w Zürichu (Rheinau). Stanowisko to zajmował przez ponad 10 lat. W tym czasie współpracował z A. Forelem, którego w 1898 roku zmienił na stanowisku dyrektora szpitala Burghölzli i kierownika katedry psychiatrii na Uniwersytecie w Zürichu. Bleuler, będąc przez wiele lat członkiem Towarzystwa Psychoanalitycznego, w przeciwieństwie do Kraepelina uznawał psychoanalizę za jeden z kierunków psychiatrii klinicznej. Niewątpliwie znaczny wpływ na powstanie koncepcji schizofrenii mieli pracujący w kierowanej przez niego klinice C.G. Jung i Karl Abraham. Co ciekawe, pierwszy bezpośredni kontakt Junga z Freudem zainspirowało przesłanie temu drugiemu przez Junga pracy poświęconej psychologii dementia praecox: Die Psychologie der Dementia praecox ( Psychologia dementia praecox ) (1907 r.). W 1908 roku Bleuler oświadczył, że dementia praecox nie jest chorobą prowadzącą nieuchronnie do otępienia, że jej istota polega na rozszczepieniu funkcji psychicznych, a przynajmniej część chorych może wyzdrowieć. W tym samym roku Bleuler wspólnie z Jungiem opublikowali artykuł Komplex und Kranheitsursachen bei Dementia praecox. Zgodnie z zamysłem autorów stanowił on odpowiedź na gwałtowną krytykę, z jaką spotkała się ich próba zastosowania teorii Freuda o silnie zabarwionych uczuciowo kompleksach (affektbetonter Komplex) do objaśnienia symptomatologii dementia praecox. Bleuler i Jung podkreślili, że w dementia praecox większość symptomów stanowią objawy wtórne, które powstają na podłożu istniejącej już choroby wskutek 44

4 Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii działania kompleksu. Odnośnie do objawów pierwotnych, wywołanych przez sam proces chorobowy bez udziału kompleksu, autorzy mieli odmienne zdanie. Jung stwierdził, że objawy pierwotne nie zostały jeszcze w pełni poznane, a nawet sugerował, iż być może wcale nie istnieją. Natomiast Bleuler wyraził przekonanie, że wykazano ich istnienie. Obaj autorzy zgodnie stwierdzili, że jak dotąd przyczyna choroby nie została poznana i może nią być autointoksykacja lub jakaś przyczyna organiczna, dodając zarazem, iż na podłożu procesu chorobowego kompleks wywołuje różne objawy chorobowe, uważane za charakterystyczne dla dementia praecox. Czym silniejszy jest proces chorobowy, tym słabsze może być działanie kompleksu, i odwrotnie. Poza tym Jung wyraził pogląd, że silny afekt sam z siebie może wywoływać zmiany organiczne, doprowadzając do powstania procesu chorobowego. Bleuler, tak jak Jung, był przeciwnikiem freudowskiej idei panseksualizmu i podobnie jak Jung wystąpił z tego powodu z Towarzystwa Psychoanalitycznego, które z racji bezkrytycznego głoszenia poglądów Freuda niebezpiecznie, jego zdaniem, zmierzało w kierunku sekciarstwa. Główną ideą przewijającą się przez całą działalność naukową Bleulera była walka o uznanie uniwersalnego czynnika osobowościowego za podłoże zaburzeń psychicznych. W odróżnieniu od wielu jemu współczesnych, rozpatrujących zaburzenia psychiczne wyłącznie jako przejaw patologii mózgowej, Bleuler uważał zdeformowane procesy psychiczne u psychotyka za zbieżne z procesami zachodzącymi u zdrowego człowieka. Nie oznaczało to, że nie uwzględniał czynników organicznych. Wręcz przeciwnie uważał, że u początków zaburzeń psychicznych leżą procesy organiczne. Niemniej jednak Bleuler, tak jak Jung, próbował objaśnić nie tyle istotę choroby psychicznej, ile treść jej objawów jako rezultat wydarzeń psychologicznych mających miejsce w życiu chorego. Bleuler przyjął wobec objawów psychotycznych stanowisko bliskie Freudowi, skoncentrowawszy się na nieświadomych procesach symbolicznych, a przede wszystkim na myśleniu autystycznym, będącym według niego procesem niepoddającym się regułom logiki, wyrażającym się w odwróceniu się od świata zewnętrznego i charakteryzującym się obecnością symbolicznych obrazów oraz pragnień przypominających raczej marzenia senne. U części pacjentów psychotycznych Bleuler opisał zaburzone, nieadekwatnie wyrażone emocje oraz nieuporządkowane, chaotyczne asocjacje słowne. Dostrzeżone przez siebie, ostro wyrażone, jednoczesne występowanie dwóch przeciwstawnych uczuć nazwał ambiwalencją, czyli rozszczepieniem uczuć. Bleuler uznawał również za normalne istnienie pewnej ambiwalencji u osób zdrowych psychicznie. Różnica między obu przypadkami odnosiła się do siły, z jaką się przejawia objaw. Bleuler nie zgadzał się z Kraepelinem co do nieodwracalności otępienia w przypadku dementia praecox. Dlatego zmienił nazwę choroby z dementia praecox na schizofrenia (z greckiego: schizo rozszczepiać, rozłamywać; fren umysł), gdyż uważał, że podstawową cechą w tej grupie zaburzeń jest rozszczepienie osobowości, wyrażające się obecnością tak zwanych objawów podstawowych (osiowych) zaburzeń asocjacji, afektu oraz autyzmu i ambiwalencji. Bleuler znacznie rozszerzył granice otępienia wczesnego i włączył do grupy schizofrenii psychozy starcze, schizofrenopodobne postacie psychoz okresowych, psychozy alkoholowe i inne zaburzenia. Ogólnie wyróżnił cztery podgrupy schizofrenii: paranoidalną, katatoniczną, hebefreniczną i prostą opisaną w 1903 roku przez Otto Diema jako jedną z postaci dementia praecox. Bleuler uważał, że schizofrenia w większości przypadków jest procesem przebiegającym w sposób skryty, ze słabo zaznaczonymi objawami. Najprawdopodobniej ten właśnie pogląd stał się powodem tak znacznego rozszerzenia przez Bleulera granic dementia praecox. Koncepcja Kraepelina, wyodrębniająca dwie kategorie psychoz endogennych, wywołała problem pozycji klasyfikacyjnej psychoz atypowych, a w rezultacie spór o granicę między otępieniem wczesnym a psychozą cyrkularną. Granicy tej nie udało się wówczas jednoznacznie określić. Spór ten, jak również brak zgody wielu klinicystów na klasyfikowanie zaburzeń na podstawie ich zejścia, co było źródłem nihilizmu terapeutycznego, ucichły wraz z przyjęciem koncepcji Bleulera, który zastąpił słowo zejście słowem tendencja, w wyniku czego choroby nie postrzegano jako nieuleczalnej. Tym samym postawienie diagnozy schizofrenii nie wymagało weryfikacji, nawet w przypadku całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Z kolei Bleuler użył dla oznaczenia podstawowego objawu w grupie schizofrenii zapożyczonego od Freuda terminu Spaltung (rozszczepienie), uważając, że objaw ten jest rezultatem zaburzenia kojarzeń. Bleuler wyróżniał dwa etapy w procesie rozszczepienia, a mianowicie pierwotne Zerspaltung (dezintegracja, rzeczywista fragmentacja), w zasadzie odpowiadające terminowi dysocjacja, i Spaltung właściwe (rozszczepienie myśli na różne fragmenty). W monografii o schizofrenii Bleuler napisał: Rozszczepienie jest wstępnym warunkiem większości bardziej złożonych objawów choroby; odciska ono swoje szczególne piętno na całej symptomatologii. Ale pod tym systematycznym rozszczepieniem (Spaltung) na 45

5 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1 określone zespoły idei odnaleźliśmy wcześniej pierwotne rozluźnienie struktury skojarzeniowej, które może prowadzić do przypadkowej fragmentacji (Zerspaltung) elementów tak solidnych, jak konkretne pojęcia. Stosując termin schizofrenia, chciałem odnieść się do obu rodzajów rozszczepienia, których efekty często zlewają się ze sobą (1911 r.). Zastosowanie przez Bleulera w stosunku do schizofrenii pojęcia dysocjacji, którym Pierre Janet wcześniej tłumaczył zjawiska psychiczne obserwowane w histerii, zbliżyło do siebie obie kategorie diagnostyczne. Jednak bardzo szerokie ujęcie grupy schizofrenii, będące wynikiem dużego stopnia ogólności przyjętych dla niej kryteriów klasyfikacyjnych, oraz przepuszczalność jej granic, wynikająca z tendencji do stałego jej poszerzania, sprawiły, że to co dawniej określano mianem szaleństwa lub psychozy histerycznej zostało wchłonięte przez schizofrenię. Odtąd stany oneroidalne zaczęto wiązać z katatoniczną postacią schizofrenii, zaś histerię umiejscowiono w grupie psychonerwic. W swoich rozważaniach na temat dementia praecox Kraepelin i Bleuler nawiązywali do teorii autointoksykacyjnej, chociaż każdy z nich podchodził do tego zagadnienia w nieco inny sposób. Kraepelin sądził, że nieodwracalny charakter dementia praecox wynika z uszkodzenia mózgu przez nieznaną substancję, którą nazwał autotoksyną i która, jego zdaniem, jest przyczyną powstania choroby. Bleuler także był przekonany, że wewnętrzny czynnik wywołujący chorobę ma charakter organiczny i że jest nim toksyna, względnie infekcja lub przełom endokrynny. Po Kraepelinie i Bleulerze kolejne pokolenia psychiatrów dążyły do poznania etiologii i patogenezy schizofrenii, jak też lepszego zrozumienia samej istoty choroby. Przez kilka dziesięcioleci działania te prowadzono dwutorowo. Powstawały prace preferujące podejście biologiczne, a jednocześnie opracowania skupiające się na zagadnieniach psychospołecznych. W rezultacie stało się niemal regułą, że po okresie dominacji badań biologicznych następował czas, w którym pojawiały się nowe koncepcje psychospołeczne i vice versa. Musiało upłynąć wiele lat, zanim uznano, że etiologia schizofrenii jest wieloczynnikowa i że należy dążyć do stworzenia zintegrowanego modelu choroby. W odróżnieniu od otępienia wczesnego schizofrenii nie traktowano jako choroby nieuleczalnej, co sprawiło, że zniknął problem weryfikacji rozpoznania w przypadku wyzdrowienia pacjenta. Zmniejszenie znaczenia kwestii rokowania spowodowało, że dość łatwo przyjęto propozycje Kurta Schneidera (1950 r.) rozpoznawania schizofrenii na podstawie sporządzonej przez niego listy objawów psychopatologicznych. Drugim podejściem, które stało się podstawą do nowego uporządkowania objawów schizofrenii, z podziałem na objawy pozytywne (psychotyczne) i negatywne (ubytkowe), był neojacksonizm (Jan Mazurkiewicz, początek lat 40. XX w.; Henri Ey, lata XX w.; Timothy J. Crow i Nancy C. Andreasen, lata 80. XX w.). Neojacksoniści, jak John H. Jackson, uważają, że zaburzenia neurologiczne i psychiczne należy rozpatrywać w aspekcie dyssolucji różnych odcinków układu nerwowego. W każdym przypadku proces chorobowy przerywa czasowo bądź na stałe czynności najwyższych ośrodków nerwowych. Jeśli czasowo występuje zaburzenie funkcjonalne, przejawiające się w postaci tak zwanych objawów pozytywnych (produktywnych), których powstanie wiąże się z odhamowaniem czynności niższych pięter układu nerwowego, gdy trwale mamy do czynienia z uszkodzeniem strukturalnym, przejawiającym się w postaci tak zwanych objawów negatywnych, polegających na wypadnięciu czynności ośrodków wyższych. Obok tych dwóch koncepcji mających służyć lepszemu opisaniu schizofrenii i ułatwieniu jej diagnozowania pojawiała się koncepcja w inny sposób przedstawiająca związek między osobowością przedchorobową a genezą procesów psychotycznych, którą określono mianem automatyzmu psychicznego. Jej autorami byli: Wasilij Kandinski, który w monografii poświęconej pseudohalucynacjom opisał własne przeżycia psychotyczne (1885 r.), oraz Gaëtan Gatian de Clérambault, który w latach napisał około 20 artykułów na ten temat. Clérambault wyróżniał tak zwany mały automatyzm, będący elementarnym zaburzeniem myślenia, które może pozostawać na niezmienionym poziomie bądź stanowić wstęp do dużego lub potrójnego automatyzmu ideowerbalnego, sensoryczno-czuciowego i psychomotorycznego. Na zespół ten składa się około 20 objawów, spośród których wszystkie mają cechę przymusowości, będąc jakby narzucone choremu z zewnątrz (większość tych objawów Schneider uznał za charakterystyczne dla schizofrenii). Clérambault uważał, że zespół automatyzmu psychicznego jest zjawiskiem pierwotnym, które początkowo nie niesie żadnych treści psychologicznych i ma charakter podświadomy, a dopiero później, wraz z procesem uświadomienia, przechodzi w psychozę. O ile klinicystom łatwo przychodziło wyrażanie w swoich pracach opinii na temat możliwości pomyślnego rokowania w schizofrenii, o tyle znacznie trudniej było im się do niej zastosować w codziennej praktyce klinicznej. Dowodził tego chociażby 46

6 Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii stosunek Bleulera do kwestii przymusowej sterylizacji chorych ze względów społecznych. Bleuler, następca Forela na stanowisku dyrektora Burghölzli, przejął również jego poglądy na temat sterylizacji chorych. Forel był zwolennikiem kary śmierci i sterylizacji. Sterylizacja w przypadku choroby psychicznej była dla niego środkiem zapobiegawczym, równoważnym karze śmierci w przypadku zbrodni. W swym najsłynniejszym dziele Die sexuelle Frage. Eine naturwissenschaftliche, psychologische, hygienische und soziologische Studie für Gebildete ( Zagadnienia seksualne w świetle nauk przyrodniczych, psychologii, higieny i socjologii, 1905 r.) otwarcie wyznał, że w 2 przypadkach zlecił przeprowadzenie operacji kastracyjnej. Dodał przy tym, że panowała wówczas moda kastrowania histeryczek w celach leczniczych i że posłużył się modą jako pretekstem, który w istocie miał cel społeczny. Forel należał do grupy zwolenników przeprowadzenia reformy prawnej, która zezwalałaby na kastrowanie i sterylizowanie chorych. W czasie rządów Bleulera w Burghölzli ( ) nadal stosowano sterylizację i przeprowadzano operacje kastracyjne, mimo braku odpowiednich uregulowań prawnych w kantonie Zürich, co świadczy o tym, że twórca koncepcji schizofrenii nie uwolnił się całkowicie od poczucia nihilizmu terapeutycznego. Nie pomogły mu w tym sukcesy, jakie w ostatnich latach jego życia osiągano na polu biologicznych metod leczenia zaburzeń psychicznych, w tym schizofrenii, którymi bez wątpienia było: zastosowanie zakażenia malarią 3-dniową w leczeniu porażenia postępującego (pyroterapia) przez Juliusa Wagnera- Jauregga (1917 r.), nagrodzone Nagrodą Nobla (1927 r.); wprowadzenie metody wstrząsów insulinowych przez Manfreda Sakela (1933 r.); wdrożenie metody wstrząsów pentetrazolowych przez Ladislasa J. Medunę (1935 r.); zastosowanie wstrząsów elektrycznych przez Ugo Cerlettiego i Lucio Biniego (1938 r.). Jedynie wprowadzenia przez Egasa Moniza lobotomii (1936 r.), uhonorowane Nagrodą Nobla (1949 r.), nie można uznać za sukces psychiatrii. Lobotomia, będąca metodą inwazyjną, powodującą nieodwracalne zmiany organiczne, a w konsekwencji niekorzystne przemiany w zachowaniu i funkcjonowaniu społecznym chorych, budziła wiele zastrzeżeń natury etycznej i dość szybko zniknęła z zakładów psychiatrycznych. Forel i Bleuler jedynie uchylili drzwi prowadzące do prawnego usankcjonowania procederu masowej sterylizacji osób z zaburzeniami psychicznymi. Sami zlecali jej przeprowadzenie rzadko, jedynie w wyjątkowych, ich zdaniem, sytuacjach. Jednak, jako autorytety społeczne, stworzyli atmosferę aprobaty dla sterylizowania chorych. W rezultacie już wkrótce znaleźli się lekarze, którzy w wartościowaniu ludzkiego życia i wcielaniu w życie zasad polityki społecznej opartej na myśleniu eugenicznym poszli znacznie dalej. W utworzonym w 1917 roku w Monachium przez Kraepelina Deutsche Forschungsanstalt für Psychiatrie (Niemieckim Badawczym Instytucie Psychiatrycznym) jako jeden z pięciu zakładów funkcjonował Zakład do Psychiatrycznych Badań nad Dziedzicznością (od 1924 r. Instytut Genealogii i Demografii). Uzasadniając w 1916 roku potrzebę jego powstania, Kraepelin pisał o nieogarniętej ilości osób niepełnowartościowych i psychopatów oraz o tym, że degeneraci [...] jako wrodzeni przestępcy w wielu wypadkach będą biczem dla swojego otoczenia lub zamieniwszy się we włóczęgów, staną się narodowym nieszczęściem [...]. Brzemię obciążające rodziny, słabo zabezpieczone społeczeństwo [...], brzemię związane z nakładami łożonymi na nieszczęsne ofiary tych najbardziej fatalnych ze wszystkich chorób stało się prawie nie do zniesienia. Skąd brał się ten bezgraniczny pesymizm? Tkwił on immanentnie w odczuwaniu i myśleniu Kraepelina, związanymi z osobami psychicznie chorymi, które najpełniej ujawniło się w przyjętym przez niego sposobie klasyfikowania zaburzeń psychicznych, opartym na zasadzie traktowania zejścia choroby jako wyznacznika nozologicznego. W tamtych czasach rozpoznanie schizofrenii z reguły oznaczało wyrok śmierci społecznej. Do kierowania Zakładem do Psychiatrycznych Badań nad Dziedzicznością Kraepelin zaangażował Ernsta Rüdina, szwajcarskiego psychiatrę, który w 1909 roku obronił pod jego kierunkiem pracę doktorską na Uniwersytecie w Zürichu. Jednym ze współpracowników Rüdina był Hans Luxenburger, który w 1928 roku opublikował wyniki badań bliźniąt, potwierdzające znaczną rolę czynnika dziedzicznego w etiologii schizofrenii. Rüdin, znany już wówczas jako zwolennik przymusowej sterylizacji osób chorych psychicznie, po śmierci Kraepelina objął funkcję dyrektora Instytutu. Jego poglądy doskonale wpisywały się w ideologię faszystowską, co sprawiło, że w czasie rządów Hitlera, jako członek NSDAP, pełnił także funkcję prezesa Niemieckiego Towarzystwa Psychiatrycznego ( ) oraz kierował monachijską kliniką uniwersytecką. Zachował przy tym obywatelstwo szwajcarskie. Do zwycięstwa w Niemczech zwolenników sterylizacji nad zwolennikami prawnej ochrony osób chorych psychicznie w znacznym stopniu przyczyniło 47

7 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1 się opublikowanie w latach 1920 i 1922 pracy znanego prawnika, Karla Bindinga, i psychiatry Alfreda E. Hochego Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens ( Wydanie zniszczeniu istot niewartych życia ). Hoche i Binding głośno wypowiedzieli krążące w kręgach prawniczych i psychiatrycznych opinie o bezwartościowości życia osób przewlekle chorych psychicznie, stanowiących jedynie zbędny balast dla wyniszczonego przegraną wojną społeczeństwa, i wezwali do porzucenia przesadnego humanitaryzmu w imię wyższej państwowej moralności. Dnia 14 lipca 1933 roku uchwalono w Niemczech Ustawę o zapobieganiu choremu dziedzicznie potomstwu (Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses), sankcjonującą proceder sterylizacji, który odtąd zaczęto stosować w oszałamiającym tempie. Od 1933 roku część niemieckich psychiatrów podjęła ścisłą współpracę z kierownictwem nazistowskiego resortu zdrowia w zakresie inwentaryzacji biologii dziedzicznej oraz polityki sterylizacyjnej. W rezultacie zreformowana psychiatria niemiecka została uwikłana w politykę eksterminacji. W sumie w latach poddano w Niemczech sterylizacji 400 tysięcy osób, wcielając w życie wysunięty przez Hitlera w Mein Kampf postulat, że państwo musi dbać o to, aby ten płodził dzieci, kto jest zdrowy. W 1935 roku Hitler ogłosił, że w przypadku wojny zostaną podjęte kroki sankcjonujące eutanazję. Już wkrótce przekonano się, że śmierć jest mistrzem z Niemiec. W lipcu 1939 roku Hitler w porozumieniu z szefem kancelarii Rzeszy Hansem Heinrichem Lammersem, przywódcą lekarzy Rzeszy Leonardo Conti i pod kierunkiem Philippa Bouhlera, kierownika podwydziału ochrony rasowej i dziedzicznej w wydziale medycznym MSW, utworzyli ściśle tajną komisję do przeprowadzania uśmiercania (eutanazji) chorych pod kryptonimem T4. Jej członkami zostali znani psychiatrzy i neurolodzy niemieccy, jak Carl Schneider profesor psychiatrii na Uniwersytecie w Heidelbergu, który podjął pierwszą próbę poznania rzeczywistego znaczenia zespołów objawowych (na poziomie procesów biologicznych, 1942 r.) w przypadku zaburzeń schizofrenicznych. Komisja zajmowała się wyborem metod uśmiercania oraz opiniowała przesyłane ze szpitali psychiatrycznych wykazy chorych przeznaczonych do zagłady. Pod koniec października 1939 roku, już po agresji na Polskę, Hitler podpisał z datą wsteczną 1 września 1939 roku pismo sankcjonujące zagładę chorych. Zagazowywanie psychicznie chorych Polaków, rozpoczęte w październiku 1939 r. w Forcie VII w Poznaniu, było pierwszą w dziejach ludzkości zorganizowaną na skalę masową zagładą części społeczeństwa, którą uznano za niegodną życia. Obok bezpośrednich metod zabijania chorych (rozstrzeliwanie, zagazowywanie, podawanie dożylnie skopolaminy i luminalu) Niemcy stosowali także metody pośrednie, takie jak głodzenie oraz brak troski o warunki higieniczne, co powodowało szerzenie się chorób zakaźnych wśród pacjentów. Szacuje się, że w wyniku ludobójczych działań niemieckich okupantów zgładzono w Polsce w czasie wojny około 20 tysięcy chorych. Podobnie rzecz się miała w innych krajach okupowanych, a zwłaszcza w Związku Sowieckim. W Niemczech w latach straciło życie około 70 tysięcy chorych psychicznie obywateli niemieckich, których wykorzystywano również do przeprowadzania eksperymentów medycznych. Za przykład mogą służyć badania prowadzone pod kierunkiem C. Schneidera, w ramach których wykonywano najpierw określone eksperymenty psychologiczne i fizjologiczne, a następnie po uśmierceniu chorych badano ich mózgi. Dramatyczne wydarzenia II wojny światowej przyczyniły się do poprawy stosunku społeczeństwa do osób psychicznie chorych, gdyż pokazały, do czego może prowadzić ich wykluczenie ze społeczeństwa. Upadkowi nazizmu towarzyszyło jednak wzmocnienie się komunizmu, w którym od samego początku próbowano wykorzystywać psychiatrię do celów politycznych. Nadużyciom w psychiatrii sprzyjał brak precyzji w diagnozowaniu zaburzeń psychicznych. Bleuler, zmieniając nazwę otępienia wczesnego na schizofrenię, znacznie rozszerzył jej granice, uważając że schizofrenia jest procesem w większości przypadków przebiegającym w sposób skryty, ze słabo zaznaczonymi objawami (latente schizophrenie). Fakt ten wykorzystał później Andriej W. Sniezniewski, wprowadzając do obowiązującej w Związku Radzieckim klasyfikacji zaburzeń psychicznych kategorię schizofrenii o powolnym przebiegu (słabo postępującej) [wjałoprotiekajuszczaja (małoprogriedientnaja) szizofrenija]. Taką diagnozę postawiono wielu przeciwnikom sowieckiego reżimu, których z powodu głoszenia poglądów sprzecznych z oficjalnymi uznawano za psychicznie chorych. Wiele prac opisujących zjawisko schizofrenii wiązało się z nowymi koncepcjami filozoficznymi, jakie pojawiały się w XX wieku. Niektóre z nich otwierały nową perspektywę w spojrzeniu na tę chorobę. Przykładem może być praca La Schizophrénie ( Schizofrenia, 1927 r.) Eugeniusza Minkowskiego, bazująca na bergsonizmie i psychoanalizie. Minkowski, twórca psychopatologii fenomenologicznej, za podstawowy objaw schizofrenii uważał autyzm, który określał jako utratę życiowego kontaktu z rzeczywistością. 48

8 Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii Rok 1952 stanowił początek ery leków psychotropowych. Chlorpromazyna była pierwszym zastosowanym z powodzeniem u pacjentów z psychozą schizofreniczną lekiem z nowej grupy, nazwanej w 1955 roku przez Jeana Delaya i Pierre a Denikera neuroleptykami. Coraz silniejsza pozycja psychofarmakologii w lecznictwie psychiatrycznym była bodźcem do dalszego rozwoju psychosocjoterapii i psychiatrii społecznej, w tym środowiskowej. Przypomniano sobie o twórczości artystycznej chorych na schizofrenię i zaczęto rozwijać arteterapię, której symbolem stały się badania i kolekcja Hansa Prinzhorna z kliniki w Heidelbergu (1922 r.). Pojawił się również kierunek antypsychiatryczny, którego głównymi ideologami byli Ronald D. Laing i Thomas S. Szasz. Antypsychiatrzy krytykowali tradycyjny system lecznictwa psychiatrycznego, a niekiedy nawet negowali istnienie zaburzeń psychicznych, w tym przede wszystkim schizofrenii. Uznali oni pracę Jeana Paula Sartre a L etre et le néant ( Byt i nicość ) za filozoficzne uzasadnienie koncepcji schizofrenii jako doświadczenia egzystencjalnego. W ostatnich dwóch dekadach XX wieku osiągnięto olbrzymi postęp w neurobiologii schizofrenii. Nastąpił rozwój badań neuropatologicznych (komputerowa analiza morfometryczna kory przedczołowej), neuroobrazowych (CT, 1972; PET, 1978; MRI, 1982; LORETA tomografia elektroencefalograficzna, 1994), farmakologiczno-biochemicznych, immunologicznych oraz genetycznych. Ukoronowaniem Dekady Mózgu stało się przyznanie w 2000 roku Nagrody Nobla farmakologowi Arvidowi Carlssonowi, twórcy dopaminowej koncepcji schizofrenii (1958 r., 1963 r.), oraz psychiatrze Ericowi Kandelowi (za badania nad mechanizmem zapamiętywania i odkrycie mechanizmu tak zwanego długotrwałego wzmocnienia synaptycznego). O ile w zakresie badań nad etiologią i patogenezą schizofrenii odnotowuje się stały postęp, o tyle w zakresie klinicznym i klasyfikacji zaburzeń schizofrenicznych powrócono do diagnostycznego modelu medycznego zaburzeń psychicznych, którego symbolem był Kraepelin. 49