V rok WL Choroby wewnętrzne, endokrynologia. Osteoporoza - diagnostyka i leczenie

Transkrypt

1 V rok WL Choroby wewnętrzne, endokrynologia Osteoporoza - diagnostyka i leczenie prof. dr hab. Marek Bolanowski Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami

2 Osteoporoza Układowa choroba szkieletu charakteryzująca się ubytkiem masy kostnej i zaburzeniem mikroarchitektury kości powodującymi zmniejszenie wytrzymałości kości, co zwiększa zagrożenie złamaniami. WHO 1994 Wytrzymałość kości jest pochodną gęstości i jakości kości. NIH 2001

3 Osteoporoza Pierwotna (inwolucyjna) Pomenopauzalna Starcza Wtórna

4 Utrata masy kostnej i poziomych beleczek Prawidłowa kość Osteoporoza

5 Obniżenie gęstości kości

6 Typowa zmiana sylwetki

7 Sylwetka w osteoporozie

8 Zagrożenie złamaniami Przedramię (dalsza nasada kości promieniowej) Kręgosłup lędźwiowy Bliższa nasada kości udowej (szyjka) Żebra i inne

9 Najczęstsze złamania typ złamania przedramię kręgi biodro wiek >55 >65 >75 K : M 4 : 1 3 : 1 2 : 1 kość gąbczasta gąbczasta korowa

10 Ocena zagrożenia złamaniami Badanie densytometryczne met. DXA Kręgosłup lędźwiowy, bliższy odcinek kości udowej, przedramię Osteofiity, zwapnienia aorty mogą zaburzać wyniki badania kręgów Rtg kręgosłupa Złamania, ogniska osteolizy, guzy Markery przebudowy kości Ograniczona wartość dla rozpoznania, przydatne w monitorowaniu FRAX Z /bez BMD BMI Odpowiednia grupa referencyjna

11 Metody badania kości SPA DPA SPX, SXA DXA, DEXA, DPX (dual energy X-ray absorptiometry) QCT QMR USG, QUS

12 Badanie kości metodą DXA

13 Miejsca pomiarów kręgosłup lędźwiowy w projekcji przednio-tylnej i bocznej bliższy odcinek kości udowej - szyjka kości udowej, krętarz, trójkąt Warda dystalna i ultradystalna część przedramienia pięta, rzepka, piszczel paliczki całe ciało

14 Wskazania do badania Niedobór estrogenów Widoczne zmiany na radiogramach kręgów Chorzy leczeni steroidami Nadczynność przytarczyc lub inne choroby związane z możliwością wtórnej osteoporozy Hipogonadyzm męski, alkoholizm Monitorowanie terapii

15 Densytometria BMD bone mineral density, gęstość minerałów kości (g/cm 2 ) areal thickness integracja gęstości i grubości kości (g/cm 3 ) w tomografii komputerowej BMC bone mineral content, zawartość minerałów kości (g)

16 T-score różnica między aktualną wartością gęstości (masy) kości a teoretyczną średnią szczytową masą kostną wyrażona w SD nie zależy od wieku

17 Z-score różnica między aktualną wartością gęstości kości a odpowiednią do wieku teoretyczną średnią wartością prawidłową wyrażona w SD uwzględnia zarówno rozrzut gęstości kości w prawidłowej populacji jak i zmniejszenie się gęstości kości postępujące z wiekiem

18 Punkt A odpowiada wartości T-score = -3.0 SD, a Z-score = -2.0 SD u osoby 50-letniej. Punkt B odpowiada wartości T-score = -2.0 SD, a Z-score = +1.5 SD u osoby 80-letniej.

19 Kryteria densytometryczne rozpoznawania osteoporozy T-score Norma Osteopenia Osteoporoza Zaawansowana osteoporoza od +1.0 SD do -1.0 SD od -1.0 SD do -2.5 SD poniżej -2.5 SD poniżej -2.5 SD + złamanie

20 Przykładowy wydruk wyniku

23 Obraz w badaniu total body

24 Zafałszowanie wyniku zwapnienia w rzucie zwyrodnienia złamania deformacje tłuszcz w szpiku pozycja analiza dane nacieki przerzuty osteolityczne osteomalacja pozycja analiza dane

25 Czynniki ryzyka osteoporozy Duże Wiek > 65 lat Obciążenie rodzinne złamaniami Wcześniejsze złamanie Osteopenia w obrazie rtg Hipogonadyzm/wczesna menopauza Pierwotna nadczynność przytarczyc Skłonność do upadków Steroidoterapia > 3 m-cy Zespół złego wchłaniania Małe Mała podaż wapnia w diecie Przewlekłe leczenie p.padaczkowe Leczenie heparyną Nadczynność tarczycy w wywiadzie Reumatoidalne zapalenie stawów Nadużywanie alkoholu Palenie papierosów Nadużywanie kawy Masa ciała < 57 kg Utrata 10% masy ciała od 25 r.ż. Wzrost > 167 cm

26 Brak estrogenów po menopauzie Zaburzenie równowagi między procesami resorpcji i tworzenia kości (kość beleczkowa) Ujemny bilans wapniowy Niekorzystny profil lipidowy Dolegliwości w narządzie moczowo-płciowym Pogorszenie właściwości skóry

27 Osteoporozy wtórne zaburzenia hormonalne choroby układu pokarmowego choroby nerek choroby krwi i szpiku choroby układu ruchu przeszczepy zaburzenia genetyczne unieruchomienie steroidy immunosupresja cytotoksyczne przeciwdrgawkowe heparyna glin lit agoniści GnRH

28 Ocena ryzyka złamań Ocena 10-letniego ryzyka złamań w oparciu o kliniczne czynniki ryzyka, BMI i/lub BMD szyjki kości udowej

29 Kliniczne czynniki ryzyka Wiek Płeć Masa ciała Wzrost Wcześniejsze złamania Złamanie biodra u rodzica Obecne palenie Steroidy Reumatoidalne zapalenie stawów Wtórne osteoporozy Alkohol > 3 jednostek dziennie BMD szyjki kości udowej

30

31

32

33

34 Postępowanie w osteoporozie Identyfikacja osób z grupy wysokiego zagrożenia Eliminacja czynników zagrożenia Leczenie

35 Kryteria oceny skuteczności leczenia Zmniejszenie częstości występowania nowych złamań Stabilizacja BMD Normalizacja przemiany kostnej Ocena subiektywna

36 Terapia osteoporozy Leczenie antyresorpcyjne bisfosfoniany, HTZ, SERM, denosumab, kalcytonina... Leczenie anaboliczne PTH, stront, fluor... Leczenie wspomagające wapń, witamina D aktywność fizyczna, dieta...

37

38 Nowości w terapii Bisfosfonian raz w tygodniu (2000) Bisfosfonian co miesiąc (2005) Bisfosfonian co kilka miesięcy (2005) PTH (2001) Stront (2001) Denosumab (2010)

39 Bisfosfoniany Skuteczność w zapobieganiu złamaniom: - kręgosłupa, - pozakręgowym. Małe wchłanianie po podaniu doustnym Możliwość podrażnienia górnego odcinka przewodu pokarmowego Niewygoda przyjmowania Objawy niepożądane w zakresie kości Nieznany długoterminowy efekt

40 Kto może odnieść najwięcej korzyści z terapii dożylnej? pacjenci z zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego pacjenci niezdolni do przestrzegania zasad doustnego przyjmowania bisfosfonianów pacjenci z zaburzeniami psychicznymi, uniemożliwiającymi samodzielne, doustne przyjmowanie leków pacjenci przyjmujący wiele leków

41 Bisfosfoniany objawy niepożądane Objawy niepożądane w zakresie kości - jałowa martwica żuchwy - nietypowe złamania bliższej nasady uda

42 Bisfosfoniany Martwica żuchwy (szczęki) - pacjenci onkologiczni - częste podawanie dożylne - rzadkość - niegojenie się odsłoniętej kości przez 8 tyg. - leczenie miejscowe Denosumab także!

43 Profilaktyka martwicy kości Zwiększona dbałość o higienę jamy ustnej Unikanie zabiegów chirurgii szczękowej Nie stosować bisfosfonianów 3 tyg. po ekstrakcji Ocenić korzyści i ryzyko

44 Bisfosfoniany Nietypowe złamania bliższej nasady uda - złamania podkrętarzowe typu zmęczeniowego - doustne bisfosfoniany długotrwale stosowane - u młodych, aktywnych kobiet z osteopenią - samoistne, często obustronne, powoduje upadek - poprzedzający ból kilka tygodni wcześniej - zgrubienie warstwy korowej z uwypukleniem wewnętrznym Bisfosfoniany czynnikiem ryzyka, ale nie udowodniono jednoznacznie zależności, występują u nieleczonych a także leczonych denosumabem

45 Bisfosfoniany

46 Profilaktyka nietypowych złamań Terapia antyresorpcyjna u pacjentów mających zwiększone ryzyko złamań Ograniczenie leczenia bisfosfonianami do 3-5 lat Ocena ryzyka złamań przy końcu terapii leki sprzyjające osteoporozie badanie BMD met. DXA ponownie ocena ryzyka złamania FRAX Leczenie osób z dużym ryzykiem Przerwa w terapii u tych, u których ryzyko mniejsze

47 Bisfosfoniany Możliwość uniknięcia kostnych objawów niepożądanych - przerwa w stosowaniu leczenia - wzrost zagrożenia złamaniami kręgów Korzyści wynikające z leczenia bisfosfonianami znacznie większe niż niedogodności (koszty)

48 Denosumab objawy niepożądane Martwica kości żuchwy/szczęki Nietypowe złamania kości udowej Ciężkie infekcje Występowanie nowych nowotworów Utrudnione gojenie złamań

49 HTZ objawy niepożądane Zwiększone zagrożenie nowotworami hormonozależnymi Zwiększone zagrożenie incydentami zatorowozakrzepowymi

50 Raloksyfen objawy niepożądane Zwiększone zagrożenie incydentami zatorowozakrzepowymi Nasilenie objawów wazomotorycznych

51 Ranelinian strontu objawy niepożądane Nudności, luźne stolce, biegunka Bóle głowy Zwiększone zagrożenie incydentami zatorowozakrzepowymi Zwiększone zagrożenie zawałem serca Wypryski i zapalenie skóry

52 Teryparatyd objawy niepożądane Nudności Skurcze mięśni Hiperkalcemia Hiperkalciuria Nadmierne pobudzenie osteoblastów Brak dowodów na zwiększoną częstość osteosarcoma

53 Terapia niekonwencjonalna Terapia skojarzona Brak podstaw do rutynowego zalecania takich schematów terapeutycznych Terapia sekwencyjna Optymalny efekt gdy przeciwresorpcyjny (Alendronian) natychmiast po anabolicznym (PTH) Terapia przerywana?

54 Nieprzestrzeganie zaleceń stosowania leków przeciwosteoporotycznych Niewykupienie leku Stosowanie niezgodne z zaleceniami Samowolne odstawienie Niedogodny schemat dawkowania (bisfosfaniany) Działania niepożądane (bisfosfaniany, estrogeny) Koszty leczenia

55 prewencja T-score > 2.5 Osteoporoza pomenopauzalna leczenie niezależnie od złamań leczenie gdy złamania lub zagrożenie złamaniem SERM PTH Bisfosfonian HTZ Denosumab Ranelinian strontu Wiek (lata)

56

57 Markery kościotworzenia Osteokalcyna (OC, BGP) stopień syntezy OC przez osteoblasty Fosfataza zasadowa (BAP) aktywność komórkowa osteoblastów Propeptydy prokolagenu typu 1 (PICP, PINP) zmiany syntezy nowego kolagenu przez osteoblasty w kości i fibroblasty w tkance łącznej

58 Markery resorpcji kości Telopeptydy kolagenu typu 1 CTX, NTX, ICTP Wiązania krzyżowe wolna pirydynolina (PD), wolna deoxypirydynolina (DPD) PD, DPD w moczu wapń w moczu/kreatynina hydroksyprolina (HYP)/kreatynina winianooporna AP

59 Monitorowanie leczenia osteoporozy Zachowanie się markerów może być przydatne w prognozowaniu indywidualnej odpowiedzi na leczenie antyresorpcyjne. Zmniejszenie aktywności markerów resorpcji w następstwie leczenia po około 3-6 m-cach Zmniejszenie aktywności markerów tworzenia w następstwie leczenia występuje z opóźnieniem osiągając plateau po około 6-12 m-cach. Po zakończeniu leczenia obrót kostny wzrasta gwałtownie, szczególnie resorpcja, a następnie kościotworzenie. Ocena po 3-6 m-cach. Optymalne obniżenie o około 40% w stosunku do wartości wyjściowych.

60 Praktyczne zastosowanie markerów Identyfikacja osób z nasiloną resorpcją Ocena działania zastosowanego leku Spadek aktywności resorpcji Wzrost aktywności kościotworzenia Ocena współpracy pacjenta