Ocena stanu funkcjonalnego chorych na reumatoidalne zapalenie stawów przed i po zastosowaniu fizykoterapii

Transkrypt

1 Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 74 (6), , 2009 Ocena stanu funkcjonalnego chorych na reumatoidalne zapalenie stawów przed i po zastosowaniu fizykoterapii Agnieszka Krawczyk-Wasielewska, Elżbieta Kuncewicz, Magdalena Sobieska, Włodzimierz Samborski Katedra i Klinika Fizjoterapii, Rehabilitacji i Reumatologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Cel pracy. Oceniono wpływ czasu trwania choroby i wieku na stan funkcjonalny chorych oraz skuteczność zastosowanej terapii przy różnym czasie trwania choroby i wieku. Materiał i metoda. Grupę badawczą stanowiło 31 chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) w wieku lat, chorujących od 5 do 20 lat. W grupie badanych stosowano następujące zabiegi fizykoterapeutyczne: krioterapię, ultradźwięki, laser, elektrostymulację TENS, jontoforezę, prądy diadynamiczne i pole magnetyczne. Przed leczeniem i po jego zakończeniu oceniono sprawność ruchową za pomocą Kwestionariusza Oceny Stanu Zdrowia (HAQ). Wyniki. Uzyskane wyniki wskazują na poprawę stanu funkcjonalnego pacjentów oraz ich większą samodzielność po zastosowanych zabiegach zwłaszcza u osób chorujących 5-10 lat w wieku lat. Wnioski. Wraz ze wzrostem czasu trwania RZS wzrasta podatność na terapię przeciwbólową przy użyciu bodźców fizykalnych oraz maleje wpływ terapii na stan funkcjonalny. Słowa kluczowe: reumatoidalne zapalenie stawów, fizykoterapia, ból, kwestionariusz HAQ. Assess of patients functional condition with rheumatoid arthritis before and after physical therapy treatment Summary The aim of this study was to assess the impact of duration of disease and age on the functional condition of patients and also healing effectiveness in different duration of disease and age. Material and methods. The study involved 31 patients with rheumatoid arthritis aged years, with duration of disease 5-20 years. In this group was used fallowing physical therapy technique: cryotherapy, ultrasound therapy, laser therapy, electrical stimulation TENS, iontophoresis, diadynamic and magnetic therapy. Before and after the treatment motor capacity was estimated using Health Assessment Questionnaire (HAQ). Results. The presented results indicate improvement of measured parameters and increasement of patients independence after therapy, especially with duration of disease 5-10 years aged years. Conclusions: Susceptibility of anti pain treatment using physical therapy increase with increasing duration of disease. Therapy influence on functional condition of patient decreasing with duration of disease. Key words: rheumatoid arthritis, physical therapy, pain, Health Assessment Questionnaire Wstęp Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO World Health Organization ), grupa chorób reumatycznych obejmuje wszystkie schorzenia narządu ruchu, którym towarzyszą bóle, a często także ograniczenia w poruszaniu się [1]. Nazwa choroby reumatyczne jest określeniem bardzo ogólnym i dotyczy wielu różnych jednostek. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłym, postępującym procesem zapalnym, prowadzącym do niszczenia tkanek stawowych, zniekształceń i upośledzenia czynności stawów. W przebiegu choroby może dojść do zmian w wielu układach i narządach [2]. W klasyfikacji opracowanej przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne w 1983 roku reumatoidalne zapalenie stawów umieszczono w grupie I, tj. uogólnione choroby tkanki łącznej [2]. Zmiany chorobowe obejmują wiele narządów, jednak w obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się typowe zniekształcenia stawów. Choroba ta cechuje się przewlekłym przebiegiem z okresami remisji i zaostrzeń oraz stałym postępem zmian w narządzie ruchu [3]. Nawet przy odpowiedniej terapii farmakologicznej, aż 7 % chorych po pięciu latach od zachorowania zostaje inwalidami w pewnym stopniu, a po dziesięciu latach 50% chorych jest niezdolna do podjęcia pracy zawodowej [4-6]. Poprawa stanu funkcjonalnego pacjenta pozwala na aktywne uczestnictwo w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym. Efekt uzyskuje się dzięki optymalnemu leczeniu, w tym także stale stosowanej rehabilitacji, która ma na celu przywrócenie choremu sprawności w życiu codziennym, pozwala utrzymać, zachować, a nawet usprawnić funkcjonowanie objętych procesem chorobowym stawów poprzez zwiększenie ich wytrzymałości i zakresu ruchu. Dodatkowym celem jest nauczenie chorego różnych mechanizmów kompensacji w celu odciążenia dotkniętych stawów. W reumatoidalnym zapaleniu stawów stosowane są zarówno zabiegi fizykalne, jak i leczenie ruchem (kinezyterapia). Spośród zabiegów fizykoterapeutycznych szczególnie zalecanymi dla pacjentów z RZS są: termoterapia, biostymulacja laserowa, ultradźwięki, a z elektrolecznictwa Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS w początkowym okresie leczenia bodźce łagodne i stopniowe zwiększanie ich nasilenia) [7]. Celem badań była ocena wpływu czasu trwania choroby i wieku na stan funkcjonalny chorych oraz skutecz-

2 362 A. Krawczyk-Wasielewska, E. Kuncewicz, M. Sobieska i wsp. ność zastosowanej terapii przy różnym czasie trwania choroby i wieku. Materiał i metoda Badania przeprowadzono w Szpitalu SPZOZ w Radziejowie Kujawskim i Szpitalu Miejskim im. J. Strusia w Poznaniu w okresie od grudnia 2006 do kwietnia 2007 roku. Materiał badawczy stanowiła grupa 31 chorych, w tym 22 kobiet i 9 mężczyzn z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów (na podstawie kryteriów diagnostycznych zaproponowanych przez American College of Rheumatology). Kryterium określającym przynależność chorego do grupy była faza podostra lub faza remisji choroby oraz czas trwania choroby zamykający się w przedziałach 5-10 lat (14 osób), lat (17 osób). Wiek badanych mieścił się między 40. a 70. rokiem życia, a chorych podzielono na 2 grupy wiekowe lat (19 osób) oraz lat (12 osób). W grupie badanych stosowano następujące zabiegi fizykoterapeutyczne: krioterapię, ultradźwięki, laser, elektrostymulację TENS, jontoforezę, prądy diadynamiczne i pole magnetyczne. Objęci badaniem chorzy stanowili grupę, w której oprócz fizykoterapii nieprzerwanie stosowano farmakoterapię. Ból w grupie badanych miał charakter przewlekły i lokalizował się w okolicach objętych procesem patologicznym. Badani mieli za zadanie wypełnienie ankiety przed leczeniem oraz po zakończeniu dwutygodniowej hospitalizacji. Ankieta oceniała stopień upośledzenia sprawności fizycznej za pomocą kwestionariusza Health Assessment Questionnaire (HAQ) oraz skali wydolności czynnościowej. Wydolność czynnościową badanych określono w 4 stopniach: 1 stopień pełna wydolność z możliwością wykonania codziennych zajęć bez przeszkód, 2 stopień wydolność wystarczającą do wykonania zwykłych czynności pomimo przeszkód z powodu bólu lub ograniczonej ruchomości jednego lub kilku stawów, 3 stopień sprawność wystarczająca do wykonania niektórych podstawowych czynności codziennych, ewentualnie przy pomocy odpowiednich urządzeń, niemożność przygotowania posiłku ani wyjścia z domu bez asysty, 4 stopień unieruchomienie w łóżku lub na wózku z niemożnością obsługi samego siebie. Niezbędna pomoc innej osoby przy ubieraniu, odżywianiu, zabiegach toaletowych, poruszaniu się na wózku. 6,54 u osób w wieku lat oraz 6,50 dla wieku lat, po zastosowanym leczeniu chorzy w wieku lat uzyskali średni wynik 3,46 a chorzy w wieku wynik 3,4. W grupie osób chorujących lat średni ból przed terapią wynosił 7,24 dla chorych w wieku oraz 7,69 dla wieku lat, po leczeniu w grupie lat wynosił 3,29 a dla chorych w wieku lat 3,38. Zastosowana terapia doprowadziła do zmniejszenia dolegliwości bólowych u wszystkich badanych. W żadnej z badanych grup nie doszło do całkowitego zniesienia bólu. W badanej grupie obserwowano wpływ wieku i czasu trwania choroby na maksymalny czas jaki chory może przebywać bez jej zmiany. Dodatkowo sprawdzono czy efekt leczenia zależy od czasu trwania choroby i wieku. Po zakończeniu hospitalizacji nastąpiło wydłużenie czasu w jaki chory może wytrzymać w jednej pozycji. Rozkład odpowiedzi na pytanie: jak długo Pan/Pani potrafi przebywać w jednej pozycji bez konieczności jej zmiany, zadane chorym przed i po zastosowaniu fizykoterapii przedstawiają ryciny 1 i 2. Ryc. 1. Czas utrzymania jednej pozycji, bez konieczności jej zmiany u chorujących 5-10 lat. Fig. 1. Time of holding one position without changing in group with duration of disease 5-10 years. Wyniki Badano zależność miedzy między intensywnością bólu ocenianego za pomocą skali VAS a czasem trwania choroby w poszczególnych podgrupach wiekowych. Średnia intensywność bólu u osób chorujących 5-10 lat wynosiła Ryc. 2. Czas utrzymania jednej pozycji, bez konieczności jej zmiany u chorujących lat. Fig. 2. Time of holding one position without changing in group with duration of disease years.

3 Funkcjonowanie chorych na RZS przed i po zastosowaniu fizykoterapii 363 Badano także sztywność poranną oraz jej zależność od wieku i czasu trwania choroby. We wszystkich grupach po zastosowanej fizykoterapii doszło do znacznego zmniejszenia czasu trwania sztywności (ryc. 3 i 4). Ryc. 3. Czas trwania sztywności porannej przed i po leczeniu u osób chorujących 5-10 lat. Fig. 3. Duration of morning stiffness before and after treatment Ryc. 5. Stopień wydolności czynnościowej u pacjentów chorych 5-10 lat. Fig. 5. Level of patients physical ability Ryc. 6. Stopień wydolności czynnościowej u pacjentów chorych lat. Fig. 6. Level of patients physical ability Ryc. 4. Czas trwania sztywności porannej przed i po leczeniu u osób chorujących lat. Fig. 4. Duration of morning stiffness before and after treatment Chorych sklasyfikowano w stopniach I-IV w czterostopniowej skali oceny wydolności czynnościowej. Dodatkowo badano wpływ wieku i czasu trwania choroby na stopień wydolności. Nikt z pośród osób badanych nie został sklasyfikowany w IV stopniu. Zastosowana terapia doprowadziła do poprawy wydolności czynnościowej pacjentów (ryc. 5 i 6). Stan funkcjonalny badano przy pomocy kwestionariusza HAQ tzw. Indeks Upośledzenia. Aby obliczyć wynik kwestionariusza należy dodać wyniki wszystkich ośmiu sekcji, a następnie podzielić je przez 8. Otrzymuje się wynik w zakresie 0-3 punktów. Im niższy poziom punktacji końcowej danego chorego, tym większa jego sprawność fizyczna i samodzielność, a tym samym niższy jest stopień upośledzenia i kalectwa. Najniższą punktację uzyskali chorzy po 60. roku życia w obydwu przedziałach czasu trwania choroby, żaden z badanych nie uzyskał wyniku powyżej 2 punktów. Wyniki z kwestionariusza HAQ porównano dla chorych przed i po zastosowanej fizykoterapii. Średnia punktacji wszystkich chorych dla kwestionariusza HAQ przed podjęciem hospitalizacji wynosiła 1,43, a po jej zakończeniu 1,09. Zmianę w punktacji po leczeniu o 0,25 punktu uznaje się za klinicznie istotną. Średnia punktacji dla kwestionariusza HAQ dla osób chorujących 5-10 lat przed podjęciem hospitalizacji wynosiła w grupie wiekowej lat 1,25 punktu, a w grupie lat 1,75 punktu; po jej zakończeniu wynosiła 1,13 w grupie lat i 1,03 punktu w grupie lat. Wśród badanych chorujących dłużej niż 10 lat średnia punktacja HAQ przed podjęciem leczenia wynosiła 1,24 dla chorych poniżej 60. roku życia i 1,73 dla osób powyżej 60. roku życia, po zakończonej hospitalizacji badani w wieku lat uzyskali 1,01 punktu, a w wieku lat 1,19 punktu. Rozkład ilościowy chorych w poszczególnych przedziałach przed i po leczeniu obrazują ryciny 7 i 8. W ramach kwestionariusza HAQ zadano badanym pytanie przy jakich czynnościach życia codziennego potrzebują pomocy. Przed leczeniem 20 badanych potrzebowała pomocy przy więcej niż jednej czynności, a po leczeniu 12 badanych. Osoby chorujące dłużej niż 10 lat w większym stopniu potrzebowały pomocy przy ubieraniu

4 364 A. Krawczyk-Wasielewska, E. Kuncewicz, M. Sobieska i wsp. Ryc. 7. Przedziały dla punktacji w kwestionariuszu HAQ przed i po leczeniu u chorych 5-10 lat. Fig. 7. Range for points in HAQ before and after treatment Ryc. 9. Czynności życia codziennego, wymagające asysty osób trzecich u osób chorujących 5-10 lat. Fig. 9. Daily life activities where other people help is required Ryc. 8. Przedziały dla punktacji w kwestionariuszu HAQ przed i po leczeniu u chorych lat. Fig. 8. Range for points in HAQ before and after treatment i otwieraniu różnych rzeczy. Ryciny 9 i 10 prezentują dane dotyczące uzależnienie badanych od osób trzecich przed i po terapii w zależności od czasu trwania choroby i wieku. Omówienie Jednym z czynników silnie ograniczających sprawność funkcjonalną chorych na RZS, oprócz zniekształceń stawowych jest ból. W badanej grupie zaobserwowano zależność między czasem trwania choroby a intensywnością dolegliwości bólowych. Na najsilniejsze dolegliwości bólowe skarżyły się osoby chorujące lat, zwłaszcza w wieku lat. Najkrócej w jednej pozycji wytrzymywali chorzy w wieku lat, chorujący 5-10 lat. U 1/3 chorych w tej grupie czas pozostania w bezruchu nie przekroczył 5 minut. Wystąpienie takiej zależności wskazuje prawdopodobnie na brak umiejętności radzenia sobie z objawami choroby. Najdłuższy czas trwania sztywności porannej zaobserwowano w całej grupie wiekowej lat (ponad cztery godziny). U ponad połowy chorych w wieku 60- Ryc. 10. Czynności życia codziennego, wymagające asysty osób trzecich u osób chorujących lat. Fig. 10. Daily life activities where other people help is required 70 lat, chorujących 5-10 lat i ponad połowy chorych chorujących lat sztywność trwała do 2 godzin. Silne dolegliwości bólowe, a w połączeniu z nieodwracalnymi zmianami stawowymi, utrzymującą się sztywnością poranną oraz trudnościami z pozostawaniem w bezruchu mogą być czynnikiem znacznie obniżającym jakość życia. Analiza czterostopniowa skali wydolności czynnościowej wykazała podobne wyniki w obydwu grupach wiekowych osób chorujących lat. Ponad połowa badanych chorujących 5-10 lat w wieku lat oceniła swoją wydolność w stopniu III, a więc ich wydolność czynnościowa była najniższa badanej grupie. Lepsze wyniki w grupie osób w wieku lat chorujących lat w porównaniu z osobami w tym samym wieku, ale chorującymi krócej, mogą sugerować, że wraz z czasem trwania choroby doszło do zaadaptowania chorych do niedogodności związanych z chorobą. Słabsze wyniki w grupie powyżej 60. roku życia sugerują zależność tego czynnika od wieku, a nie czasu trwania choroby. Potwierdzają to wyniki skali HAQ. W badanej grupie najniższe wyniki osiągnęli chorzy w wieku lat niezależnie od czasu trwania choroby. Wszyscy chorzy powyżej 60. roku życia uzyskali więcej niż jeden punkt

5 Funkcjonowanie chorych na RZS przed i po zastosowaniu fizykoterapii 365 w skali HAQ, a uzyskane średnie wyniki 1,75 u chorujących 5-10 lat i 1,73 u chorujących lat wskazuje na znaczny stopień niepełnosprawności w badanej grupie, w porównaniu z populacją osób zdrowych [8]. Po zastosowaniu zabiegów z zakresu fizykoterapii uzyskano zmniejszenie dolegliwości bólowych u wszystkich badanych. Lepszy efekt przeciwbólowy obserwuje się w grupie osób chorujących lat, u których wcześniej dolegliwości bólowe były najsilniejsze. W przeciwieństwie do umiejętności pozostawania w bezruchu tj. czas utrzymania jednej pozycji bez konieczności jej zmiany i uczucia sztywności porannej. Największą poprawę jeśli chodzi o bezruch zaobserwowano w grupie osób chorujących krócej niż 10 lat zarówno w wieku lat jaki i lat. Zaznaczyć jednak należy, że poprawa ta nie przekraczała 30 minut. U ponad połowy badanych chorujących 5-10 lat w wieku lat i u 3/4 chorujących 5-10 lat w wieku lat, po zastosowaniu fizykoterapii czas trwania sztywności porannej spadł poniżej 30 minut, świadczy to o większej skuteczności leczenia w tej grupie chorych. Mały wpływ na poziom sztywności porannej i wydłużanie czasu pozostawania w bezruchu w grupie z czasem trwania choroby lat wiąże się prawdopodobnie z zaawansowanym poziomem zmian stawowych [9]. Według Welsinga i wsp. w początkowym okresie choroby na stan funkcjonalny chorych największy wpływ ma poziom aktywności RZS, a w późniejszym okresie zależy od zmian stawowych. Mniejszy efekt leczniczy w grupie chorujących powyżej 10 lat może świadczyć o tym, że stan funkcjonalny zależny od stopnia zaawansowania; chory ma większy wpływ niż wiek chorego [10]. Przeprowadzona terapia spowodowała zmniejszenie liczby badanych z III stopniem wydolności czynnościowej we wszystkich grupach. Najbardziej widoczną poprawę uzyskano w grupie osób chorujących krócej niż 10 lat, zwłaszcza po 60. roku życia. Po zastosowanym leczeniu nikt w grupie 5-10 lat nie ocenił swojej wydolności w III stopniu. Możemy więc wnioskować, że w badanej grupie czas trwania choroby miał wpływ na poprawę wydolności czynnościowej po leczeniu. Dla badanych z czasem trwania choroby 5-10 lat ból i sztywność poranna wydają się być czynnikami najbardziej upośledzającymi sprawność. Zastosowana fizjoterapia doprowadziła do zmniejszenia stopnia upośledzenia funkcjonalnego w badanej grupie, wzrostu samodzielności i samowystarczalności wśród pacjentów, co potwierdzili również inny autorzy [11, 12]. Znaczną poprawa stanu funkcjonalnego badanych według 4-stopniowej skali i kwestionariusza HAQ zaobserwowano w całej badanej grupie. Po zastosowanym leczeniu najniższą średnią punktację w kwestionariuszu HAQ uzyskali chorujący dłużej niż 10 lat w wieku lat. Różnica między punktacją przed terapią i po zastosowaniu fizykoterapii w grupie wiekowej u chorujących 5-10 lat wynosi 0,72 punktu, a u chorujących lat wynosi 0,54 punktu, co jak wskazuje literatura jest istotne klinicznie [13]. Poprawę stanu funkcjonalnego w HAQ istotną klinicznie uzyskano tylko w tych 2 grupach. Biorąc pod uwagę czterostopniową skalę wydolności i HAQ, najlepszy efekt leczniczy, a tym samym największą poprawę stanu funkcjonalnego, zaobserwowano u osób chorujących 5-10 lat po 60. roku życia. W wyniku przeprowadzonej terapii zmniejszono stopień zależności badanych od osób trzecich oraz liczbę czynności, przy których potrzebowano wcześniej asysty lub pomocy. Wśród badanych z czasem trwania choroby 5-10 lat zastosowana terapia spowodowała największą poprawę w zakresie samodzielności w higienie osobistej oraz zdolność otwierania różnych przedmiotów i załatwiania spraw urzędowych. W grupie chorującej lat wyraźną poprawę uzyskano w ubieraniu się i podobnie przy otwieraniu różnych rzeczy i załatwianiu spraw urzędowych. Uzyskana poprawa po przeprowadzeniu tylko terapii przeciwbólowej wskazuje, że występujące ograniczenia, które nie pozwalały na wykonanie niektórych czynności spowodowane były w pewnym stopniu bólem. Według wielu autorów ból w znacznym stopniu upośledza sprawność pacjenta, niezależnie od stopnia zaawansowania zmian, a jego usunięcie lub zmniejszenie doprowadza oprócz poprawy ogólnej funkcjonalności do zwiększenia zakresu ruchów i siły mięśni [14, 15]. Wnioski Stan funkcjonalny chorych jest zależny od wieku i czasu trwania RZS. Wraz ze wzrostem czasu trwania RZS wzrasta podatność na terapię przeciwbólową przy użyciu bodźców fizykalnych oraz maleje wpływ leczenia na stan funkcjonalny. Fizykoterapia przeciwbólowa wpływa na poprawę stanu funkcjonalnego chorych na RZS, najlepszy efekt uzyskano w grupie badanych powyżej 60. roku życia chorujących 5-10 lat. Piśmiennictwo [1] Brückle W., Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznanie, przebieg, leczenie, Warszawa 2000: [2] Zimmermann-Górska I., Choroby reumatyczne, PZWL Warszawa 2004: 23-24, 39-40, , [3] Rosławski A., Podstawy fizjoterapii w chorobach reumatycznych. Wrocław 1998: [4] Thea P.M., Vilet V.: Rehabilitation of people with rheumatoid arthritis. Best Practice Res. Clin. Rheumatol., 2003; 17(5): [5] Leigh J.P., Fries J.F., Parikh N.: Severity of disability and duration of disease in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol., 1992; 19: [6] Allaire S.H.: Update on work disability in rheumatic diseases. Curr. Opinion Rheumatol., 2001; 13: [7] Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Electrotherapy and Thermotherapy Interventions in the Management of Rheumatoid Arthritis. Phys. Ther., 2004; 11, 84:

6 366 A. Krawczyk-Wasielewska, E. Kuncewicz, M. Sobieska i wsp. [8] Sokka T., Kautiainen H., Hannonen P., Pincus T.: Changes in Health Assessment Questionnaire disability scores over five years in patients with rheumatoid arthritis compared with the general population. [9] Sahin F., Kotevoglu N., Taspinar S., Yilmaz F., Kuran B.: Comparison of functional disability scales and their relevance to radiological progression in patients with rheumatoid arthritis in remission. Clin. Exp. Rheumatol., 2006; 24(5): [10] Welsing P.M., van Gestel A.M., Swinkels H.L., Kiemeney L.A., van Riel P.L.: The relationship between disease activity, joint destruction, and functional capacity over the course of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2001; 44(9): [11] Dortch A.B., Johnson M.T.: Characterization of pulsed magnetic field therapy in a rat model for rheumatoid arthritis. Biomed. Sci. Instrum., 2006; 42: [12] Van den Hout W.B., de Jong Z., Munneke M., Hazes J.M., Breedveld F.C., Vliet Vlieland T.P.: Cost-utility and costeffectiveness analyses of a long-term, high-intensity exercise program compared with conventional physical therapy in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 2005; 53(1): [13] Grigor C., Capell H., Stirling A., McMahon A.D., Lock P., Vallance R., Kincaid W., Porter D.: Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study) a single-blind randomised controlled trial. Lancet, 2004; 364: [14] Häkkinen A., Kautiainen H., Hannonen P., Ylinen J., Arkela- Kautiainen M., Sokka T.: Pain and joint mobility explain individual subdimensions of the health assessment questionnaire (HAQ) disability index in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2005; 64(1): [15] Häkkinen A., Kautiainen H., Hannonen P., Ylinen J., Mäkinen H., Sokka T.: Muscle strength, pain, and disease activity explain individual subdimensions of the Health Assessment Questionnaire disability index, especially in women with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2006; 65(1): Adres do korespondencji krawczyk.agnieszka@wp.pl