NARKOLEPSJA U DZIECI NARCOLEPSY IN CHILDREN

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2008, 77, 6, MONIKA CIEŚLIK, MAŁGORZATA DRZEWIECKA, BOGNA MALENDOWICZ-MAJOR, AGNIESZKA PIASNA, HELENA SKRZYPEK, MONIKA STARCZEWSKA, MARCIN ŻAROWSKI, BARBARA STEINBORN NARKOLEPSJA U DZIECI NARCOLEPSY IN CHILDREN Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. UM dr hab. med. Barbara Steinborn Streszczenie Głównym objawem narkolepsji jest nadmierna senność w ciągu dnia występująca w formie jej ciągłego uczucia i/lub epizodów snu. Według Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Snu (ICSD-2) narkolepsja może współistnieć z katapleksją oraz z innymi objawami związanymi ze snem REM, tj.: porażeniem przysennym i omamami hipnagogicznymi. Pierwszy przypadek tej choroby opisał Gelineau w 1880 roku, który różnicował napady snu z padaczką. W 1960 roku Vogel odkrył, że zasypianie wiąże się z pojawieniem fazy REM. W celu rozpoznania narkolepsji wykonuje się nocne badanie polisomnograficzne i wielokrotny test latencji snu (MLST). Zgodnie z zaleceniami Amerykańskiej Akademii Medycyny Snu MLST przeprowadza się go w dwugodzinnych odstępach a składa się z 4 5 sesji. Aby stwierdzić narkolepsję sen powinien rozpoczynać się od stadium REM dwa lub więcej razy a średnia latencja snu musi być poniżej 5 minut. W obecnych czasach obserwuje się zwiększone zainteresowanie tą chorobą. Jest to choroba, która w istotny sposób wpływa na jakość życia pacjentów powodując negatywny wpływ na ich funkcjonowanie w wielu dziedzinach psycho-społecznych. Leczenie niefarmakologiczne jest podstawą leczenia narkolepsji. Regularny rytm okołodobowy ze stałymi porami nocnego wypoczynku oraz kontrolowane drzemki w ciągu dnia wpływają w sposób istotny na minimalizowanie objawów tej choroby. SŁOWA KLUCZOWE: badania polisomnograficzne, katapleksja, klasyfikacja ICSD-2, nadmierna senność w ciągu dnia, narkolepsja, porażenie przysenne, omamy hipnagogiczne, wielokrotny test latencji snu (MLST). Summary The main symptom of narcolepsy is excessive daytime sleepiness occurring in the form of continuous drowsiness or episodes of sleep. According to the International Classification of Sleep Disorders, Narcolepsy can coexist with cataplexy and other symptoms associated with REM sleep, such as sleep paralysis and hypnagogic/ hypnopompic hallucinations. The first case of this disease, described by Gelineau in 1880, differentiated epileptic seizures from sleep. In 1960, Vogel found that sleep is associated with the appearance of REM sleep. In order to make a diagnosis of narcolepsy nocturnal polysomnography and Multilatency Sleep Test, the test (MLST) was carried out. According to the recommendations of the American Academy of Sleep Medicine, MLST is performed in two-hour intervals and consists of 4 5 naps. To determine narcolepsy, the sleep should begin from the REM stage for two or more times and the mean sleep latency must be less than 5 minutes. Nowadays this disease is gaining more and more attention as it significantly affects the quality of patients life and causes a negative impact on their functioning in many psycho-social areas. Regular circadian rhythm of the period including fixed overnight rest and controlled naps during the day significantly minimized the symptoms of this disease. KEYWORDS: polysomnography study, cataplexy, classification of ICSD-2, excessive daytime sleepiness, narcolepsy, sleep paralysis, hypnagogic/hypnopompic hallucinations, Multilatency Sleep Test. Wstęp W 2005 roku Międzynarodowa Klasyfikacja Zaburzeń Snu wyodrębniła kategorie hipersomnie, do której należy m.in. narkolepsja. Jest to zaburzenie związane ze snem REM (Rapid Eye Movements, REM). Głównym objawem narkolepsji jest nadmierna senność w ciągu dnia występująca w formie jej ciągłego uczucia senności i/lub epizodów snu. Może ona współistnieć z katapleksją oraz z innymi objawami związanymi ze snem REM, tj.: porażeniem przysennym i omamami hipnagogicznymi [1]. Pierwsze wzmianki na temat narkolepsji pochodzą z 2. połowy XIX wieku od Gelineau, który różnicował napady snu z padaczką i jako pierwszy wprowadził poję- cie narkolepsji. W latach 20. XX w. Wilson, Redlich i Wenderowic opisali porażenie przysenne i omamy hipnagogiczne, a w 1957 roku Yoss i Daly wprowadzili pojęcie tetrady narkoleptycznej (nadmierna senność w ciągu dnia, katapleksja, porażenie przysenne i omamy hipnagogiczne). W 1960 roku Vogel odkrył, że u pacjentów z nakrolepsją zasypianie wiąże się z pojawieniem fazy snu REM. Związek występowania narkolepsji u ludzi z obecnością antygenów zgodności tkankowej (HLA) opisał w 1983 roku Honda i wsp. W następnych latach odkryto związek pomiędzy układem hipokretyn/oreksyn a tym zespołem [2].

2 Narkolepsja u dzieci 475 Epidemiologia Częstość występowania narkolepsji w badanych populacjach wynosi 0,002 0,018%, z jednakową częstością u kobiet i mężczyzn. W badaniach epidemiologicznych wykazano, że w Japonii wskaźnik występowania tej choroby jest najwyższy, a najniższy w Izraelu [3]. Objawy narkolepsji zaczynają się często w dzieciństwie. W badaniach populacyjnych wykazano, że najwyższy procent zachorowalności widoczny jest w drugiej dekadzie życia, następnie maleje w trzeciej i czwartej [3]. Objawy kliniczne Klasyczna tetrada narkolepsji składa się z nadmiernej senności w ciągu dnia, katapleksji, porażenia przysennego i omamów hipnagogicznych. Inne objawy, takie jak fragmentacja snu nocnego i zachowanie automatyczne, choć nie należą do tego klasycznej tetrady są również często obserwowane. Zgodnie z klasyfikacją dokonuje się podziału na narkolepsję z katapleksją i bez katapleksji [3]. Nadmierna senność w ciągu dnia Nadmierna senność w ciągu dnia jest często pierwszym objawem w narkolepsji i jest obecna u wszystkich pacjentów z narkolepsją niezależnie od wieku. Ma ona postać ciągłego uczucia senności i/lub epizodów snu. Objawy senności różnią się stopniem nasilenia, pacjenci z najwyższym stopniem mają problem utrzymania stanu czuwaniu mimo docierających do nich wielu pobudzających bodźców z zewnątrz. Rozpoznanie nadmiernej senności w ciągu dnia może być trudne u dzieci. Drzemki w ciągu dnia u najmłodszych pacjentów są normalne, ale w wieku 3 4 lat ich czas trwania powinien być krótszy. Epizody snu u pacjentów z narkolepsją trwają typowo minut, wielu pacjentów zgłasza poprawę samopoczucia po krótkiej drzemce. Jeśli pacjenci pamiętają marzenia senne, których doznają podczas tych krótkich drzemek, to podejrzenie narkolepsji jest większe [2 5]. Katapleksja Katapleksja jest nagłą, krótkotrwałą utratą napięcia mięśniowego zazwyczaj w odpowiedzi na emocje. Zwiotczenie może dotyczyć pojedynczych grup mięśniowych (opadanie głowy, żuchwy) lub całego ciała, prawie zawsze jest obustronne, świadomość jest zachowana. Większość ataków katapleksji ustępuje w ciągu minuty. Częstotliwość występowania napadów katapleksji jest bardzo zróżnicowana: od raz na kilka lat do kilku w ciągu dnia. Katapleksja występuje u 60 90% chorych z narkolepsją. Obraz w katapleksji bardzo często porównuje się do atonii mięśniowej w stadium REM. Przy postawieniu ostatecznej diagnozy bardzo ważne jest różnicowanie katapleksji z napadami padaczkowymi akinetycznymi [2 5]. Omamy hipnagogiczne i hipnopompiczne Omamy hipnagogiczne i hipnopompiczne występują u około 60% pacjentów z narkolepsją. Są to bardzo wyraziste omamy: wzrokowe, słuchowe, które pojawiają się przy przejściu z czuwania w sen (omamy hipnagogiczne) lub podczas budzenia się (omamy hipnopompiczne). U dzieci halucynacje mogą mieć proste formy: kolorowe koła, wyobrażenia zwierząt i ludzi, często występują w połączeniu z paraliżem przysennym. Czasami mogą być mylnie zinterpretowane jako lęki nocne, koszmary senne lub ataki paniki [2 5]. Porażenie przysenne (paraliż przysenny) Porażenie przysenne oznacza niemożność poruszania kończynami, mówienia, otwarcia oczu, które zwykle pojawiają się po przebudzeniu. Świadomość i pamięć epizodu są zachowane. Widoczna jest również, jak i w katapleksji atonia mięśniowa w czuwaniu. Epizody te trwają zazwyczaj kilka sekund do kilku minut i kończą się spontanicznie [2 5]. Patofizjologia W 1998 roku 2 grupy badaczy niezależnie od siebie opisały nowy system przekaźników neuropeptydowych hipokretyn/oreksyn, które są produkowane przez niewielką grupę neuronów, zlokalizowanych w tylnym, bocznym podwzgórzu. Układ ten pobudza neurony ośrodków zaangażowanych w podtrzymywanie stanu czuwania [6 8]. W skład układu hipokretynowego wchodzi wiele struktur anatomicznych mózgowia, takich jak między innymi: miejsce sinawe, grzbietowe jądro szwu, brzuszne pole nakrywkowe śródmózgowia, jądro guzowo-suteczkowe, jądro konarowo-mostowe; w których gęstość receptorów hiporetynowych jest zróżnicowana [6]. W 2000 roku doniesiono o obniżonym stężeniu hipokretyny-1 w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów z narkolepsją i katapleksją. Stwierdzono redukcję liczby neuronów hipokretynowych w obrębie podwzgórza w badaniach sekcyjnych mózgów pacjentów z narkolepsją [3, 6, 9]. Deficyt hipokretynowy powoduje również objawy utraty napięcia mięśniowego podczas katapleksji oraz sen REM bez atonii. Stwierdzenie znacznie obniżonego poziomu hipokretyny-1 w płynie mózgowo-rdzeniowym jest obecnie jednym z najważniejszych testów diagnostycznych w narkolepsji [10]. Udział czynników genetycznych w narkolepsji jest rozważany od ok. 60 lat [11]. Ryzyko wystąpienia narkolepsji u krewnych pierwszego stopnia pacjenta chore-

3 476 Monika Cieślik i inni go jest szacowane na 1 2%, podczas gdy w populacji ogólnej wynosi 0,02 0,18% [12 13]. Narkolepsja jest ściśle związana z występowaniem haplotypów DRB1*1501, DQA1*0102, DQB1*0602 (99,6% pacjentów z narkolepsją w Japonii) antygenów zgodności tkankowej [13, 14]. Wykazanie haplotypu DQB1*0602 może być pomocne szczególnie u pacjentów z niepewnym wywiadem w kierunku katapleksji [15]. Diagnostyka Podstawą rozpoznania narkolepsji jest wywiad. Subiektywnym narzędziem do oceny i określenia poziomu nadmiernej senności w ciągu dnia są kwestionariusze oraz skale kliniczne m.in. Stanfordzka Skala Senności (Stanford Sleepness Scale- SSS; ryc. 1.), opublikowana przez Hoddes i Zarcone w 1972 roku, Skala Senności Epworth (Epworth Sleepness Scale-ESS; ryc. 2.) stworzona przez Johns w 1991 roku [16]. SSS jest przydatna do oceny aktualnego poziomu senności i jest czuła na jej chwilowe zmiany. ESS stosuje się do oceny ogólnego poziomu senności. Zawiera ona osiem pytań, podczas których pacjenci oceniają prawdopodobieństwo zaśnięcia w skali od 0 (nigdy się nie zdarza) do 3 (bardzo prawdopodobne). Pacjenci z wynikami powyżej 10 zazwyczaj wymagają wykonania dodatkowych badań [16]. Badaniem obiektywnym zalecanym przez Amerykańską Akademię Medycyny Snu (American Academy of Sleep Medicine-AASM) jest nocne badanie polisomnograficzne (PSG) z wideometrią i wielokrotny test latencji snu (Multilatency Sleep Test- MLST) [1]. Badanie polisomnograficzne to zestaw czujników, które pozwalają nie tylko ocenić jakość i strukturę snu, ale również umożliwiają wykrycie oraz określenie rodzaju zaburzeń snu. Pozwala ona na rejestrację między innymi takich parametrów jak [1]: czynności bioelektrycznej mózgu EEG; badanie to polega na umieszczeniu na głowie pacjenta 6 elektrod (F4, F3, C3, C4, O1, O2) zgodnie z systemem w miejscach określonych przez Międzynarodową Federacją Neurofizjologii Klinicznej czynności elektromiograficznej (EMG) z mięśni podbródkowych ruchy gałek ocznych elektrookulografia (EOG) czynności oddechowej elektrokardiogram/elektrokardiografia (EKG). Badanie polisomnograficzne powinno być wykonane w nocy poprzedzającej badanie MLST. W opisie tego badania u osób z narkolepsją powinniśmy zauważyć skróconą latencję snu i latencję REM, fragmentacje snu [1]. Zgodnie z zaleceniami AASM MLST przeprowadza się go w dwugodzinnych odstępach a składa się z 4 5 sesji. Aby stwierdzić narkolepsję sen powinien rozpoczynać się od stadium REM (SOREMP, sleep onset REM period) dwa lub więcej razy a średnia latencja snu musi być poniżej 5 minut (Tab. 1.) [16]. Do oceny skuteczności leczenia wykorzystuje się m.in.: Test Trwałości Czuwania (Maintenance of Wakefulness Test-MWT ). Podczas MWT pacjenta prosi się, aby czuwał. Test ten przeprowadza się w pozycji siedzącej, w ciemnym pokoju przez minut i mierzy się latencję snu [2]. Leczenie Niektóre niefarmakologiczne interwencyjne takie jak: regularny rytm snu i czuwania, oraz planowane drzemki mogą mieć działanie terapeutyczne [17]. Prawidłowe nawyki związane ze snem i zapobieganie deprywacji snu pomagają kontrolować nadmierną senność w ciągu dnia u pacjentów z narkolepsją [3, 18, 19]. Otyłość bardzo często towarzyszy narkolepsji [20, 21]. Zmiany nawyków żywieniowych ograniczenie spożywania cukrów prostych sprzyja utrzymaniu czuwania [3]. Podawanie napojów zawierających kofeinę również może poprawiać funkcjonowanie pacjentów z narkolepsją [3]. Leczenie farmakologiczne narkolepsji jest wyłącznie objawowe [22, 23]. Różne leki działają na wybrane objawy narkolepsji. W zwalczaniu nadmiernej senności wciągu dnia stosuje się leki psychostymulujące (głównie pochodne amfetaminowe), które działając presynaptycznie stymulują przekaźnictwo dopaminergiczne nasilając uwalnianie dopaminy oraz hamując jej magazynowanie w neuronach [22, 24, 25]. Odmiennie działa Metylfenidat, głównie poprzez blokowanie wychwytu zwrotnego dopaminy [23, 26]. Modafinil, lek o nie do końca poznanym mechanizmie działania, wspomaga utrzymywanie stanu czuwania najprawdopodobniej poprzez wpływ na receptor alfa1-adrenergiczny jak również na wychwyt zwrotny dopaminy [22, 23, 27, 28]. W zwalczaniu napadów katapleksji stosuje się głównie trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (np. imipramina, dezipramina, klomipramina) [22, 29] oraz selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. fluoksetyna) [30]. Znajdują tu również zastosowanie oraz inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (np. wenlafaksyna). Kwas g-hydroksymasłowy (GHB) jako jedyny lek jest skuteczny w zwalczaniu 3 kluczowych objawów narkolepsji nadmiernej senności w ciągu dnia, katapleksji oraz zaburzeń snu nocnego [31, 32]. Mechanizm działania leku nie jest do końca poznany, najprawdopodobniej polega na stymulacji receptorów GABA B i przypuszczalnie receptorów swoistych. GHB szybko poprawia sen nocny, wyraźnie zwiększając ilość snu wolnofalowego. W następnej GHB kolejności wpływa na pozostałe objawy narkolepsji [22, 33]. Ponieważ pojawiają się doniesienia na temat możliwego podłoża autoimmunologicznego narkolepsji podejmowane są próby zatrzymania rozwoju choroby przez podawanie immunoglobulin i leków immunosupresyjnych. Wyniki tych badań pozostają niejednoznaczne [34].

4 Narkolepsja u dzieci 477 Rycina 1. Stanfordzka Skala Senności. Figure 1. Stanford Sleepness Scale- SSS. Rycina 2. Skala Senności Epworth. Figure 2. Epworth Sleepiness Scale-ESS.

5 478 Monika Cieślik i inni Rycina sekundowy fragment badania MSLT 19-letniego mężczyzny z bardzo nasiloną sennością w ciągu dnia. W zapisie zarejestrowano SOREMP. Na fragmencie badania są przedstawione: 1. kanały EEG (odprowadzenia centralne i potyliczne) 2. dwa kanały EOG: prawy EOG2 i lewy EOG1 3. kanał EKG 4. kanał EMG z mięśnia podbródkowego Figure second epoch of the MSLT test in a 19 year old man with excessive daytime sleepiness during the day. The study involves SOREMP record. The fragments present: 1. channels of EEG (central and occipital derivations) 2. two EOG channels: right EOG2 and left EOG1 3. ECG Channel 4. EMG channel with chin muscle Tabela 1. Raport MLST Table 1. Report of MLST study Raport MLST 1. Badanie MSLT składa się z 4-5 drzemek przeprowadzonych w odstępach dwugodzinnych. 2. Badanie MLST powinno być wykonane po nocnej polisomnografii, gdzie czas trwaniu snu nie może być krótszy niż 6 godzin. W ciągu tygodnia poprzedzającego MLST pacjent powinien prowadzić dzienniczek snu, który jest przydatnym narzędziem ustalenia czy nadmierna senność nie jest wynikiem niedostatecznej ilości snu. 3. Pomieszczenie, w którym odbywa się badanie powinno być zaciemnione i ciche, a temperatura w nim panująca powinna być komfortowa dla pacjenta. 4. Przynajmniej dwa tygodnie przed badaniem pacjent nie powinien stosować leków psychostymulujących i leków hamujących REM. W dniu badania pacjent powinien unikać tytoniu, nadmiernej aktywności fizycznej, zbytniej ekspozycji na jasne światło słoneczne i napojów z kofeiną. 5. Badanie jest wykonywane przez wyspecjalizowanego technika. 6. W czasie badania powinno rejestrować się takie parametry, jak czynności bioelektrycznej mózgu, czynności elektromiograficznej, ruchy gałek ocznych i EKG. 7. Upewnij się przed rozpoczęciem drzemki, że pacjent leży wygodnie. Każda drzemka powinna być rozpoczęta sprawdzeniem impedancji elektrod. 8. Na początku każdej drzemce, należy poinformować pacjenta: "Proszę leżeć spokojnie przyjąć wygodną pozycję i spróbować zasnąć". Wtedy światło w pracowni powinno być wyłączone. 9. Pomiędzy drzemki, pacjent nie może kłaść się do łóżka i zasnąć. 10. Rozpoczęcie snu jest określone jako 'czas od zgaszenia światła do pierwszej składki zawierającej jakiekolwiek stadium snu. Składkę taką definiujemy jako pierwszy 30-sekundowy fragment zapisu, na którym sen zajmuje więcej niż 15 sekund'. Latencja stadium REM to czas od pierwszej epoki snu do pierwszej epoki stadium REM. 11. Drzemka powinna być zakończona jeśli po 20 minutach nie wystąpił sen. 12. Raport badania MLST powinien zawierać czas rozpoczęcia i zakończenia każdego badania, latencję snu i liczbę okresów snu REM [16].

6 Narkolepsja u dzieci 479 Biorąc pod uwagę rolę układu oreksynowo/hipokretynowego w patomechanizmie narkolepsji potencjalnym sposobem leczenia byłaby hipokretynowa terapia zastępcza. W badaniach na modelach zwierzęcych podanie hipokretyny do układu komorowego mózgu niemal całkowicie znosi objawy narkolepsji. Prowadzone są również badania mające na celu zsyntetyzowanie analogów hipokretyn oraz agonistów receptorów hipokretynowych [35]. Podsumowanie W obecnych czasach obserwuje się zwiększone zainteresowanie tą chorobą. Jest to choroba, która w istotny sposób wpływa na jakość życia pacjentów powodując negatywny wpływ na ich funkcjonowanie w wielu dziedzinach psycho-społecznych. Leczenie niefarmakologiczne jest podstawą leczenia narkolepsji. Regularny rytm okołodobowy ze stałymi porami nocnego wypoczynku oraz kontrolowane drzemki w ciągu dnia wpływają w sposób istotny na minimalizowanie objawów tej choroby. Piśmiennictwo 1. American Academy of Sleep Medicine: The International Classification of Sleep Disorders, Diagnostic and Coding Manual, Walacik E., Michalak G.: Narkolepsja aktualny stan wiedzy i perspektywy. Sen, 2004, 4, 2, Peterson P., Husain A.: Pediatric narcolepsy. Brain Dev., 2008, 30, Kothare S., Kaleyias J.: Narcolepsy and other hypersomnias in children. Curr. Op. in Ped., 2008, 20, Avidan A., Zee P.: Podręcznik medycyny snu. 6. Saper C.B., Scammell T.E., Lu J.: Hypothalamic regulation of sleep and circadian rhythms. Nature, 2005, 437(7063), Sakurai T. et al.: Orexins and orexin receptors: a family of hypothalamic neuropeptides and G protein-coupled receptors that regulate feeding behavior. Cell, 1998, 92(4), de Lecea L. et al.: The hypocretins: hypothalamus-specific peptides with neuroexcitatory activity. Proc. Natl. Acad. Sci., U S A, (1), Thannickal T.C. et al.: Reduced number of hypocretin neurons in human narcolepsy. Neuron, 2000, 27(3), Tsukamoto H. et al.: Undetectable levels of CSF hypocretin- 1 (orexin-a) in two prepubertal boys with narcolepsy. Neuropediatrics, 2002, 33(1), Krabbe E., Magnussen G.: Familial narcolepsy. Acta Psychiatr. Neurol., 1942, 11, Billiard M. et al.: Family studies in narcolepsy. Sleep, 1994, 17(8 Suppl), Guilleminault C., Mignot E.: Familial patterns of narcolepsy. Lancet, 1989, 2(8676), Neely S. et al.: HLA antigens in narcolepsy. Neurology, 1987, 37(12), Scammell T.E.: The neurobiology, diagnosis, and treatment of narcolepsy. Ann. Neurol., 2003, 53(2), Sullivan S., Kushida C.: Multiple Sleep Latency Test and Maintenance of Wakefulness Test. Chest, 2008, 134, Nevsimalova S.: Narcolepsy in childhood. Sleep Med. Rev., 2009, 13(2), Guilleminault C., Pelayo R.: Narcolepsy in children: a practical guide to its diagnosis, treatment and follow-up. Paediatr. Drugs, 2000, 2(1), Wise M.S.: Narcolepsy and other disorders of excessive sleepiness. Med. Clin. North Am., 2004, 88(3), Okun M.L. et al.: Clinical aspects of narcolepsy-cataplexy across ethnic groups. Sleep, 2002, 25(1), Dahmen N. et al.: Prevalence of eating disorders and eating attacks in narcolepsy. Neuropsychiatr. Dis. Treat., 2008, 4(1), Littner M. et al.: Practice parameters for the treatment of narcolepsy: an update for Sleep, 2001, 24(4), Billiard M. et al.: EFNS guidelines on management of narcolepsy. Eur. J. Neurol., 2006, 13(10), Mitler M.M. et al.: Narcolepsy and its treatment with stimulants. ASDA standards of practice. Sleep, 1994, 17(4), Mitler M.M., Hajdukovic R., Erman M.K.: Treatment of narcolepsy with methamphetamine. Sleep, 1993, 16(4), Mitler M.M. et al.: Treatment of narcolepsy: objective studies on methylphenidate, pemoline, and protriptyline. Sleep, 1986, 9, Swanson J.M. et al.: Modafinil film-coated tablets in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder: results of a randomized, double-blind, placebocontrolled, fixed-dose study followed by abrupt discontinuation. J. Clin. Psychiatry, 2006, 67(1), Mitler M.M. et al.: Long-term efficacy and safety of modafinil (PROVIGIL((R))) for the treatment of excessive daytime sleepiness associated with narcolepsy. Sleep Med., 2000, 1(3), Schachter M., Parkes J.D.: Fluvoxamine and clomipramine in the treatment of cataplexy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1980, 43(2), Langdon N. et al.: Fluoxetine in the treatment of cataplexy. Sleep, 1986, 9(2), Thorpy M.: Orally administered sodium oxybate for the treatment of narcolepsy. Curr. Neurol. Neurosci. Rep., 2004, 4(2), Murali H., Kotagal S.: Off-label treatment of severe childhood narcolepsy-cataplexy with sodium oxybate. Sleep, 2006, 29(8), Thorpy M.J.: Sodium oxybate for the treatment of narcolepsy. Expert. Opin. Pharmacother., 2005, 6(2), Boehmer L.N. et al.: Treatment with immunosuppressive and anti-inflammatory agents delays onset of canine genetic narcolepsy and reduces symptom severity. Exp. Neurol., 2004, 188(2), Abad V.C., Guilleminault C.: Emerging drugs for narcolepsy. Expert. Opin. Emerg. Drugs, 2004, 9(2), Adres do korespondencji: Monika Cieślik Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego UMP ul. Przybyszewskiego Poznań moncieslik@gmail.com