prace poglądowe FODMAP in functional disorders of gastrointestinal tract Part 2. Low-FODMAP diet. Background, efficacy, side-effects

Transkrypt

1 Rola FODMAP w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego Część 2. Dieta z ograniczeniem FODMAP. Założenia, efekty kliniczne, niepożądane następstwa FODMAP in functional disorders of gastrointestinal tract Part 2. Low-FODMAP diet. Background, efficacy, side-effects Elżbieta Jarocka-Cyrta 1, Katarzyna Eufemia Przybyłowicz 2 1 Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy, Olsztyn 2 Katedra Żywienia Człowieka, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski, Olsztyn STRESZCZENIE Dieta z ograniczeniem spożycia FODMAP jest obiecującym sposobem leczenia pacjentów z czynnościowymi schorzeniami przewodu pokarmowego. Artykuł jest przeglądem najnowszych doniesień dotyczących skuteczności diety z ograniczeniem FODMAP oraz potencjalnie niepożądanych jej następstw. Standardy Medyczne/Pediatria 2015 T SŁOWA KLUCZOWE: FODMAP OLIGOSACHARYDY DISACHARYDY MONOSACHARYDY ALKOHOLE WIELOWODOROTLENOWE ZABURZENIA CZYNNOŚCIOWE PRZEWODU POKARMOWEGO DIETA Z OGRANICZENIEM FODMAP ABSTRACT The low FODMAP diet provides an effective approach to the management of patients with functional gut disorders. This article is a review summarizing current knowledge in this issue of efficacy of low-fodmap. Long-lasting results and the possible side-effects are discussed. Standardy Medyczne/Pediatria 2015 T KEY WORDS: FODMAP OLIGOSACCHARIDES DISACCHARIDES MONOSACCHARIDES POLYOLS FUNCTIONAL DISORDERS OF GASTROINTESTINAL TRACT LOW-FODMAP DIET GŁÓWNE TEZY 1. Zawarte w pokarmach węglowodany określane jako FODMAP (fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i alkohole wielowodorotlenowe) są istotnym czynnikiem nasilającym dolegliwości u pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego. 2. Dieta z ograniczeniem spożycia FODMAP łagodzi objawy czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego. I. Wprowadzenie Czynnościowe schorzenia przewodu pokarmowego stanowią duże wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne, przyczyniają się do obniżenia jakości życia pacjenta dotkniętego tym problemem. Dieta jest istotnym czynnikiem wpływającym na objawy kliniczne 1. Wyniki licznych badań wskazują, iż zawarte w diecie węglowodany określane jako FODMAP (ang. fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols; fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i alkohole wielowodorotlenowe) wywołują lub nasilają objawy zespołu jelita drażliwego (ZJD) i innych czynnościowych zaburzeń przewodu pokarmowego. Obserwacje te stanowiły podstawę do opracowania nowej metody leczenia wymienionych schorzeń, jaką jest dieta z ograniczeniem FODMAP. Eliminacja z diety jedynie pojedynczych cukrów, np. laktozy lub fruktozy, u pacjentów z ZJD w wielu przypadkach nie przynosi poprawy, ponieważ pozostałe spożywane FODMAP wywołują podobny, STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T

2 Tabela 1. Produkty spożywcze o dużej zawartości FODMAP 4 NADMIAR FRUKTOZY W STOSUNKU DO GLUKOZY LAKTOZA FOS/GOS SORBITOL ALKOHOLE POLI-OH MANNITOL jabłka wiśnie mango gruszki arbuzy owoce w syropie soki owocowe suszone owoce Warzywa: szparagi karczochy groch Miód Wysokofruktozowy syrop kukurydziany Mleko Jogurty Produkty mleczne: ricotta serki kremowe lody sosy mleczne Zboża: żyto pszenica jęczmień brzoskwinie arbuzy Warzywa: karczochy fasola soczewica cebula czosnek Inne: inulina (suplementy diety) jabłka morele gruszki porzeczki nektarynki śliwki Soki owocowe Warzywa: kalafior grzyby groszek zielony arbuz a ponadto sumujący się efekt 2. W celu optymalizacji leczenia restrykcje dietetyczne powinny dotyczyć wszystkich nietolerowanych FODMAP. W Monash University w Australii, ośrodku zajmującym się problematyką nietolerancji węglowodanów, opracowana została tzw. Monash University low FODMAP diet, której podstawą jest ograniczenie spożycia fruktooligosacharydów (FOS), galaktooligosacharydów (GOS), disacharydu laktozy, monosacharydu fruktozy oraz alkoholi wielowodorotlenowych 3,4. II. Dieta z ograniczeniem FODMAP Dieta z ograniczeniem FODMAP powinna być prowadzona pod nadzorem dietetyka. Głównym jej założeniem jest podział produktów spożywczych na dwie grupy: zawierające duże ilości FODMAP (bogate w FODMAP, ang. high FODMAP) i zawierające niewielkie ilości FODMAP (ubogie w FODMAP, ang. low FODMAP). Dieta ta wymaga znacznego ograniczenia spożycia produktów spożywczych będących źródłem FODMAP, ale nie zakłada całkowitej ich eliminacji. U pacjentów z objawami wskazującymi na nietolerancję węglowodanów należy eliminować produkty spożywcze o dużej zawartości FODMAP i zastępować je odpowiednikami o niskiej zawartości FODMAP. Na przykład pacjentom z nietolerancją fruktozy zamiast całkowitej eliminacji fruktozy można zalecić dietę opartą na spożywaniu owoców, w których fruktoza występuje łącznie z glukozą (Tabela 1, Tabela 2). Dieta powinna być dobierana indywidualnie, w każdym przypadku należy przeprowadzić testy oddechowe oceniające tolerancję FODMAP 3-6. Warunkiem rozpoczęcia leczenia dietą z ograniczeniem FODMAP jest wykluczenie organicznych schorzeń przewodu pokarmowego (Rycina 1, Rycina 2). Postępowanie wstępne 1. Uzyskanie od pacjenta informacji o zwyczajowo stosowanej przez niego diecie: - identyfikacja czynników powodujących zaostrzenie niekorzystnych objawów klinicznych (szczególnie pokarmy) - analiza stylu życia (aktywność fizyczna, zwyczaje żywieniowe) - wstępne oszacowanie zawartości FODMAP w spożywanych produktach - zaplanowanie indywidualnie dobranej diety. 2. Wyjaśnienie pacjentowi podstaw zaburzeń wchłaniania i nietolerancji węglowodanów. Takie podejście umożliwia zrozumienie zasad diety z ograniczeniem FODMAP, lepszą współpracę i długotrwałe stosowanie się do zaleceń 6. Tabela 2. Produkty o niskiej zawartości FODMAP 2 OWOCE WARZYWA INNE PRODUKTY banany czarne jagody winogrona grapefruity maliny truskawki kiwi cytryny mandarynki pomarańcze melony marchew seler kukurydza bakłażan sałata dynia pomidory szczypiorek ziemniaki ogórki cukinia jogurty bezlaktozowe sery twarde masło mleko ryżowe produkty bezglutenowe owies ryż syrop klonowy sacharoza glukoza jaja mięso 90 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T

3 Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego Badania podstawowe Brak objawów alarmowych Zaburzenia czynnościowe Wodorowy test oddechowy fruktoza, laktoza Nieprawidłowe wchłanianie fruktozy i laktozy Nieprawidłowe wchłanianie fruktozy Nieprawidłowe wchłanianie laktozy Prawidłowa tolerancja fruktozy i laktozy Restrykcje dietetyczne Fruktoza Laktoza Fruktoza Laktoza Oligosacharydy (FOS, GOS) + alkohole wielowodorotlenowe RYC. 1 Schemat wprowadzania diety z ograniczeniem FODMAP 6 Podstawowe zalecenia dla pacjenta: - ograniczenie produktów spożywczych zawierających fruktozę bez towarzyszącej glukozy (z wyjątkiem tych pacjentów, u których testy oddechowe nie wykazały zaburzeń wchłaniania fruktozy) - wybór produktów spożywczych, w których glukoza i fruktoza występują w zbliżonych ilościach lub glukoza przeważa nad fruktozą - dodatkowa podaż glukozy w przypadku spożywania produktów zawierających wolną fruktozę - ograniczenie ilości spożycia fruktozy w jednym posiłku - unikanie produktów zawierających fruktany lub galaktooligosacharydy - eliminacja produktów zawierających laktozę u pacjentów, u których testy oddechowe wykazały zaburzenia trawienia laktozy. Kliniczna ocena tolerancji poszczególnych węglowodanów Jeżeli wynik testu oddechowego jest ujemny, dany FODMAP należy utrzymać w diecie, aby uniknąć niepotrzebnych restrykcji. Tolerancja poszczególnych sacharydów oceniana jest poprzez kolejne wprowadzanie każdego rodzaju FODMAP w odstępach 4 tygodni. FODMAP powinny być wprowadzane w niewielkich ilościach 6 (Tabela 3). Czynniki wpływające na efekty diety z ograniczeniem FODMAP Głównym czynnikiem wpływającym na efektywność diety jest stopień jej przestrzegania przez pacjenta. Odsetek osób stosujących dietę z ograniczeniem FODMAP w badaniach retrospektywnych wynosił 75% 6. To znacznie lepszy rezultat niż w przypadku pacjentów będących na diecie z wykluczeniem pojedynczych węglowodanów, gdzie odsetek osób stosujących dietę wynosił około 25-50% 7. Według autorów wysoki odsetek pacjentów przestrzegających dietę wynika z jej skuteczności. Do czynników predykcyjnych dobrej reakcji na dietę należą wyższy poziom wykształcenia pacjentów oraz korzystanie z rekomendowanych książek kucharskich 3. Nie określono dotychczas, która z form edukacji pacjentów daje najlepsze efekty: spotkanie indywidualne z dietetykiem, spotkania grupowe, piśmiennictwo, szkolenia prowadzone przez dietetyka czy lekarza 6,7. Tabela 3. Propozycje wprowadzania poszczególnych cukrów do diety w diagnostyce nietolerancji FODMAP 4 Mannitol: 2 łyżki grzybów Sorbitol: 4 połówki suszonych moreli Laktoza: ml mleka Fruktoza: 2 łyżeczki miodu Fruktany: 2 kromki białego pieczywa lub 1 ząbek czosnku GOS: 2 łyżki fasoli lub soczewicy STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T

4 Diagnoza: czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego Inne sposoby leczenia NIE Pacjent wyraża zgodę na dietę eliminacyjną TAK 7-dniowy spis spożywanych produktów i objawów Wodorowy test oddechowy: laktuloza, fruktoza, laktoza Konsultacja Ograniczenie fruktantów + GOS + polialkoholi + cukrów z dodatnim wynikiem testu oddechowego Ograniczenie wszystkich FODMAP, jeżeli nie było testu oddechowego Ocena odpowiedzi za 6-8 tyg. Brak poprawy Częściowa poprawa Poprawa Inne składniki diety: gluten, dodatki chemiczne Dodatkowe ograniczenia: gluten, dodatki chemiczne Prowokacja: ocena stopnia tolerancji poszerzenie diety RYC. 2 Diagnostyka nietolerancji FODMAP 4 III. Skuteczność diety z ograniczeniem FODMAP w różnych schorzeniach przewodu pokarmowego Zespół jelita drażliwego Liczne badania dostarczają dowodów na skuteczność diety ubogiej w FODMAP u pacjentów z ZJD 8,9. Wykazano, że dieta z ograniczeniem FODMAP była skuteczniejsza w leczeniu objawów czynnościowych schorzeń przewodu pokarmowego w stosunku do diety zgodnej z zaleceniami UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Ponad 76% pacjentów zgłaszało poprawę po zastosowaniu diety ubogiej w FODMAP w porównaniu z 54% pacjentów stosujących zalecenia NICE 11. W innym badaniu pacjenci stosujący dietę z ograniczeniem FODMAP wykazywali redukcję objawów ZJD (przelewania, wzdęcia, parcie na stolec) oraz normalizację konsystencji stolców w porównaniu z pacjentami na zwyczajowo spożywanej diecie 9. Nieceliakalna nietolerancja glutenu Nieceliakalna nietolerancja glutenu (NNG) jest rozpoznawana u pacjentów, u których objawy ze strony przewodu pokarmowego i innych narządów ustępują po eliminacji glutenu, a wyniki badań pozwalają wykluczyć chorobę trzewną i alergie na białka zbóż. Badania Biesiekierski wsp. 12 wykazały, iż pacjenci z NNG nie zgłaszają nawrotu dolegliwości po wprowadzeniu glutenu do diety, jeżeli pozostają jednocześnie na diecie z ograniczeniem produktów będących bogatym źródłem FODMAP. Wyniki te sugerują, że objawy NNG mogą być w wielu przypadkach związane z nietolerancją węglowodanów zawartych w zbożach (głównie w pszenicy), a nie nadwrażliwością na gluten. Nieswoiste zapalenia jelit Badania obserwacyjne potwierdziły dobre efekty leczenia dietą ubogą w FODMAP pacjentów, u których zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego 92 STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T

5 towarzyszyły innym schorzeniom. Wykazano, że dieta zawierająca małe ilości FODMAP jest skuteczna w leczeniu pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego ze współwystępującymi zaburzeniami czynnościowymi. U pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit (NZJ) dieta z ograniczeniem FODMAP powodowała ustąpienie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, z wyjątkiem zaparć, u 50% badanych 13. Żywienie dojelitowe Wysoki odsetek incydentów biegunki u pacjentów otrzymujących żywienie dojelitowe może być częściowo związany z obecnością FODMAP w stosowanych preparatach. GOS i FOS wchodzą w skład niektórych diet przemysłowych. Retrospektywne badania potwierdzają związek FODMAP z biegunką w przebiegu żywienia enteralnego 14. U pacjentów po resekcji jelita grubego częstość wypróżnień zmniejszała się po zastosowaniu diety ubogiej w FODMAP. Podobnie dieta taka powodowała zmniejszenie objętości stolca u pacjentów z wyłonioną ileostomią 15. IV. Bezpieczeństwo stosowania diety z ograniczeniem FODMAP Wartości odżywcze Każda dieta, która ogranicza spożycie jednej grupy produktów spożywczych, modyfikuje równocześnie podaż innych składników pokarmowych. Nieodpowiedni dobór produktów spożywczych w diecie z ograniczeniem FODMAP może prowadzić do niedoborów składników odżywczych w organizmie pacjenta. Stwierdzono, że dieta z ograniczeniem FODMAP zawiera mniej węglowodanów w stosunku do pokarmów zwyczajowo spożywanych przez pacjentów, natomiast nie różni się pod względem spożycia białka i tłuszczów 10. Dieta uboga w FODMAP charakteryzuje się mniejszą podażą wapnia, ze względu na ograniczone spożycie produktów mlecznych. Komponując dietę z ograniczeniem FODMAP należy mieć więc na uwadze suplementację wapniem i zastosowanie alternatywnych źródeł węglowodanów 3. Ograniczenie FODMAP prowadzi do zmniejszonego spożycia glutenu i innych białek zbóż. Podobnie dieta bezlaktozowa powoduje mniejsze spożycie białek mleka krowiego. Jednak dieta z ograniczeniem FODMAP nie jest w założeniu dietą bezmleczną czy bezglutenową 6. Redukcja podaży FODMAP, mająca na celu zmniejszenie produkcji gazów w procesie jelitowej fermentacji, skutkuje zmniejszeniem produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (KKT), co potencjalnie może mieć wpływ ma karcynogenezę i procesy zapalne jelita grubego 6. Wpływ na mikrobiotę jelitową Prebiotyczne właściwości wybranych FODMAP, szczególnie oligosacharydów, zostały potwierdzone w licznych badaniach. Wiadomo, że niektóre FODMAP (FOS, GOS) promują wzrost bakterii, np. rodzaju Lactobacillus i Bifidobacterium. Ograniczona podaż FODMAP może modyfikować mikrobiotę jelitową. Wstępne badania potwierdziły te przypuszczenia. Dieta z ograniczeniem produktów spożywczych bogatych w FODMAP powodowała zmiany struktury mikrobioty jelitowej polegające na zmniejszeniu liczby Bifidobacterium sp. 10 W pracach badawczych nie rozstrzygnięto, czy jest to zjawisko przejściowe oraz czy dieta powinna być wspomagana podażą probiotyków. Potencjalnie negatywny wpływ diety ubogiej w FODMAP na mikrobiom jelitowy można złagodzić podając niewielkie ilości FODMAP 6. Badania Halmos i wsp. 16 wykazały, że dieta z ograniczeniem FODMAP powodowała u pacjentów zmiany składu mikrobioty jelitowej w porównaniu do grupy otrzymującej typową dietę. Zmniejszenie ilości FODMAP w diecie prowadziło do redukcji bakterii probiotycznych i produkujących kwas masłowy, ale - w przeciwieństwie do poprzednich doniesień - liczba Bifidobacterium nie różniła się między obu grupami. Odnotowano także zmniejszenie liczby bakterii rozkładających śluz R. gnavus i A. muciniphila, ph stolca było wyższe, natomiast stężenie KKT nie odbiegało od obserwowanych w grupie porównawczej. Włókna pokarmowe a zaparcie Odpowiednia podaż włókien pokarmowych odgrywa bardzo istotną rolę w utrzymaniu prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego. Mimo że dieta uboga w FODMAP, z wykluczeniem pewnych owoców, warzyw, pszenicy, prowadzi do zmniejszonej podaży włókien, wykazano poprawę jakości stolców zarówno w zaparciowej, jak i biegunkowej formie ZJD u pacjentów stosujących tę dietę. Poprawa stolców u pacjentów z zaparciami na diecie z ograniczeniem FODMAP może być następstwem zmniejszonej produkcji metanu, który - poprzez oddziaływanie na jelitowy układ nerwowy - powoduje zaparcia 17. Dodatkowa podaż włókien pokarmowych u pacjentów stosujących omawianą dietę korzystnie wpływa na jakość stolców. V. Problemy do rozwiązania Leczenie dietą z ograniczeniem FODMAP, wprowadzoną w oparciu o wiarygodne wyniki badań, stwarza nowe możliwości terapii pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego, daje także nadzieję na poprawę jakości ich życia. Jednak bezpieczeństwo długotrwałego ograniczania spożycia FODMAP wymaga potwierdzenia w dalszych pracach badawczych. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T

6 Wiedza na temat zawartości FODMAP w różnych produktach spożywczych jest niepełna. Dostępne tabele składu wartości odżywczych produktów spożywczych nie zawierają danych dotyczących zawartości FODMAP. Nie określono dotychczas, jaka ilość FODMAP w produktach spożywczych pozwala dzielić je na bogate i ubogie źródło FODMAP. Trudność stwarza również ustalenie granicznej, tolerowanej zawartości FODMAP w diecie, z uwagi na fakt, iż objawy mogą być następstwem nietolerancji różnych FODMAP wchodzących w skład posiłku, a nie tylko pojedynczego cukru 6. dr hab. n. med. Elżbieta Jarocka-Cyrta Klinika Pediatrii, Gastroenterologii i Żywienia Uniwersytet Warmińsko-Mazurski Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy Olsztyn, ul. Żołnierska 18A ejarocka@op.pl Autorstwo manuskryptu Elżbieta Jarocka-Cyrta - opracowanie koncepcji badania/pracy naukowej, napisanie artykułu, merytoryczna recenzja artykułu, nadzór nad ostateczną wersją artykułu, Katarzyna Eufemia Przybyłowicz - napisanie artykułu, merytoryczna recenzja artykułu. PIŚMIENNICTWO 1 Shepherd JS, Parcer SC, Muir JG i wsp. Randomised, placebo controlled evidence of dietary triggers for abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6: Barrett JS. Extending our knowledge of fermentable, short-chain carbohydrates for managing gastrointestinal symptoms. Nutr Clin Pract 2013;28: Shepherd SJ, Lomer MCE, Gibson PR. Short-chain carbohydrates and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol 2013;108: Gibson PR, Shepherd JS. Food choice as key management for functional gastrointestinal symptoms. Am J Gastroenterol 2012;107: Shepherd JS, Gibson PR. Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: guidelines for effective dietary management. J Am Diet Assoc 2006;106: Gibson PR, Shephard SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: the FODMAP approach. J Gastroenterol Hep 2010;25: Fernandez-Banares F, Rosinach M, Esteve M i wsp. Sugar malabsorption in functional bloating: a pilot study on the long-term effect of dietary treatment. Clin Nutr 2006;25: DO ZAPAMIĘTANIA 1. FODMAP są pożądanym składnikiem diety, a ich spożycie nie powinno być ograniczane bez uzasadnionych klinicznie powodów. 2. Dieta z ograniczeniem FODMAP nie leczy czynnościowych schorzeń przewodu pokarmowego, ale jest sposobem na zmniejszenie dolegliwości. 3. Dieta z ograniczeniem FODMAP nie powinna być zalecana osobom bez dolegliwości klinicznych. 4. U pacjentów z objawami wskazującymi na nietolerancję węglowodanów należy eliminować produkty spożywcze o dużej zawartości FODMAP i zastępować je odpowiednikami o niskiej zawartości FODMAP. 5. Stopień restrykcji dietetycznych powinien byś dostosowany do osobniczej tolerancji pacjenta. 6. Dieta powinna być prowadzona pod kontrolą dietetyka. 9 Halmos EP, Power VA, Shepherd SJ i wsp. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterol 2014;146: Staudacher HM, Lomer MCE, Anderson JL i wsp. Fermentable carbohydrate restriction impacts on luminal bifidobacteria and gastrointestinal symptoms in a randomized, controlled trial of patients with irritable bowel syndrome. J Nutr 2012;142: Staudacher HM, Whelan K, Irving PM i wsp. Comparison of symptoms response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Human Nutr Diet 2011; 24: Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED i wsp. No effect of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction on fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterol 2013;145: Gearry RB, Irving PM, Barrett JS i wsp. Reduction of dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with inflammatory bowel disease - a pilot study. J Crohns Colitis 2009;3: Halmos EP, Muir JG, Barrett JS i wsp. Diarrhea during enteral nutrition is predicted by the poorly absorbed short-chain carbohydrate (FODMAP) content of the formula. Aliment Pharmacol Ther 2010;32; Barrett JS, Muir JG, Gearry RB i wsp. Dietary FODMAPs increase delivery of water and fermentable substrates to the proximal colon. Aliment Pharmacol Ther 2010;31: Halmos EP, Christophersen CT, Bird AR i wsp. Diets that differ in their FODMAP content alter the colonic luminal microenvironment. Gut 2014;0: Ong DK, Mitchell SB, Barrett JS i wsp. Manipulation of dietary short chain carbohydrates alters the pattern of gas and genesis of symptoms in irritable bowel syndrome. J Gastroenterol Hepatol 2010;25: Fedewa A, Rao SSC. Dietary fructose intolerance and FODMAPs. Curr Gastroenterol Rep 2014;16: STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2015 T