Składniki FODMAP w żywności

Transkrypt

1 Składniki FODMAP w żywności FODMAPs in foods Anna Stolarczyk Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa STRESZCZENIE FODMAP (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols, czyli fermentujące oligosacharydy, dwucukry, monocukry i poliole) to akronim stosowany dla określonych węglowodanów z grupy cukrów prostych i oligosacharydów, występujących w wielu produktach spożywczych, odpowiedzialnych za objawy zespołu jelita drażliwego i inne zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. W pracy omówiono poszczególne składniki FODMAP i mechanizmy ich wpływu na objawy zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego oraz przedstawiono dostępne dane o ich zawartości w produktach spożywczych. Standardy Medyczne/Pediatria 2015 T SŁOWA KLUCZOWE: FERMENTUJĄCE OLIGOSACHARYDY DISACHARYDY MONOSACHARYDY POLIOLE ŻYWNOŚĆ DIETA Z OGRANICZENIEM FODMAP ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO ABSTRACT FODMAPs is an acronym for Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, And Polyols, used to describe a group of certain type of carbohydrates found in a broad range of foods, responsible for symptoms of irritable bowel syndrome (IBS) and other functional disorders of gastrointestinal tract. This paper summarizes data on FODMAP s mechanisms they affect gut symptoms and its main food sources. Standardy Medyczne/Pediatria 2015 T KEY WORDS: FERMENTABLE OLIGOSACCHARIDES DISACCHARIDES MONOSACCHARIDES POLYOLS FOODS LOW FODMAP DIET IBS GŁÓWNE TEZY 1. FODMAP to akronim utworzony od słów: Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols (czyli fermentujące oligosacharydy, dwucukry, monocukry i poliole). Do składników FODMAP należą: fruktoza, laktoza, frukto- i galaktooligosacharydy oraz poliole. 2. U osób z nietolerancją węglowodanów niestrawione lub niewchłonięte składniki FODMAP ulegają szybkiej fermentacji przez mikroflorę jelitową, powodując dolegliwości typowe dla zespołu jelita drażliwego (IBS): wzdęcia, kurczowe bóle brzucha, nudności i biegunki. Nasilenie objawów zależy od spożytej łącznej dawki tych składników. 3. Dieta z ograniczeniem FODMAP jest skuteczna w leczeniu zespołu jelita drażliwego i innych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Wprowadzenie FODMAP to akronim utworzony od słów: Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols (czyli fermentujące oligosacharydy, dwucukry, monocukry i poliole), odnoszący się do wybranych węglowodanów z grupy cukrów prostych i opornych na trawienie oligosacharydów, występujących jako naturalne składniki żywności lub dodanych do żywności w procesie jej przetwarzania. Do składników FODMAP zaliczane są: fruktoza obecna głównie w owocach, sokach, miodzie, słodyczach oraz w produktach słodzonych syropem fruktozowym, laktoza z mleka i niektórych przetworów mlecznych, frukto- i galaktooligosacharydy (FOS i GOS) występujące głównie w warzywach cebulowych, nasionach roślin strączkowych i pszenicy, oraz poliole obecne w niewielkich ilościach w owocach i warzywach, ale przede wszystkim dodawane do żywności i do niektórych leków jako tzw. wypełniacze i substancje zastępujące cukier (sacharozę). Podstawą do wyodrębnienia tej grupy związków były obserwacje kliniczne, początkowo dotyczące laktozy, fruktozy i sorbitolu, a później także frukto- i galaktooligosacharydów oraz pozostałych alkoholi cukrowych. Stwierdzono, że składniki FODMAP, które nie zostały strawione i wchłonięte w jelicie cienkim, łatwo ulegają fermentacji przez mikroflorę jelitową bytującą w dystalnym odcinku jelita cienkiego i proksymalnym jelita grubego, co powoduje objawy charakterystyczne dla zespołu jelita drażliwego (ang. irritable bowel syndrom, IBS). Wzdęcia, gazy, 235

2 kurczowe bóle brzucha i biegunka lub zaparcia od dawna były znane jako typowe objawy nietolerancji laktozy i fruktozy, ale podobną reakcję organizmu obserwowano po nadmiernym spożyciu sorbitolu i ksylitolu. Dalsze obserwacje potwierdziły, że inulina, fruktany i galaktany oraz pozostałe poliole spożywane w diecie w nadmiarze powodują takie same objawy. Zastosowanie diety wykluczającej składniki FODMAP prowadzi do redukcji tych objawów 1-3. Mechanizm wpływu składników FODMAP na wystąpienie objawów zespołu jelita drażliwego lub innych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego polega na gromadzeniu się w jelitach gazów (CO 2, H 2, CH 4 ) powstających w wyniku ich fermentacji oraz efekcie osmotycznym wywołanym przez niewchłonięte cząsteczki cukrów prostych i krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (KKT) produkowane przez bakterie jelitowe, co prowadzi do gromadzenia płynów w jelicie. Wzdęcia, gazy, bóle brzucha i biegunka pojawiają się od 0,5 do 2 godzin po posiłku. Nasilenie objawów dyskomfortu jelitowego jest zależne od łącznej dawki poszczególnych FODMAP w posiłku oraz od osobniczej wrażliwości 1-4. Dieta z ograniczeniem FODMAP ( low FODMAP diet ) jako metoda redukcji objawów IBS została wprowadzona pod koniec XX w. na Uniwersytecie Medycznym Monash w Australii. Wykazano jej skuteczność u blisko 75% pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego. W kolejnym, randomizowanym badaniu z kontrolną grupą placebo potwierdzono 100% skuteczność diety z ograniczeniem fruktozy i fruktanów u pacjentów z IBS i nietolerancją fruktozy. Po ponownym teście obciążeniowym, tj. włączeniu tych składników do diety, objawy nietolerancji nawracały 1. Produkty spożywcze zarówno pochodzenia naturalnego, jak i wysoko przetworzone zawierają węglowodany z grupy FODMAP w różnych ilościach i proporcjach. Niektóre z tych składników (np. inulina, GOS i FOS) są celowo dodawane do żywności ze względu na ich korzystne właściwości technologiczne (np. dla przedłużenia świeżości, jako zamienniki tłuszczu), jak również ze względu na właściwości prozdrowotne, np. obniżenie wartości kalorycznej i zwiększenie zawartości błonnika rozpuszczalnego. Są też stosowane jako prebiotyki stymulujące wzrost korzystnych dla zdrowia człowieka szczepów bakterii jelitowych. W ostatnich latach GOS i FOS są dodawane do niektórych mlek modyfikowanych dla niemowląt jako tzw. czynnik bifidogenny i zwiększający odporność na infekcje i alergie. Dodatek oligosacharydów do mlek modyfikowanych ma na celu upodobnienie ich składu do składu pokarmu kobiecego, w którym naturalna zawartość oligosacharydów w pierwszych tygodniach laktacji stanowi ok. 20% frakcji węglowodanów. Ich główne funkcje to stymulacja kolonizacji przewodu pokarmowego noworodka przez bakterie fermentacji mlekowej oraz hamowanie adhezji szczepów patogennych bakterii na powierzchni nabłonka jelitowego. Oligosacharydy są też wykorzystywane w tzw. dietach przemysłowych do żywienia enteralnego typu fiber, przeznaczonych dla pacjentów ze skłonnością do zaparć 5,6. W większości dostępnych tabel składu i wartości odżywczych żywności dane o węglowodanach są ograniczone do ich całkowitej zawartości, ewentualnie rozszerzone o zawartość sacharozy i laktozy. Informacje odnośnie do zawartości fruktozy, GOS, FOS i polioli są dostępne tylko w nielicznych publikacjach naukowych, głównie dotyczących żywności. Należy też pamiętać, że oznaczenia ilościowe odnoszą się do konkretnych badanych produktów, ale ich zawartość szczególnie w produktach pochodzenia naturalnego może się zmieniać w szerokim zakresie, np. w zależności od stopnia dojrzałości owoców i warzyw, ich odmiany, klimatu i warunków uprawy, pory roku, sposobu przechowywania itp. Z tego względu dostępne dane liczbowe należy traktować jako orientacyjne. Zgodnie z przepisami Unii Europejskiej o znakowaniu żywności, na etykiecie produktu spożywczego w opakowaniu jednostkowym powinny się znajdować informacje o wartości odżywczej oraz jego składzie surowcowym, ale ilości użytych surowców pozostają już tajemnicą producenta. Poza tym tylko część żywności jest kupowana w opakowaniach jednostkowych opatrzonych odpowiednimi informacjami. Prawdopodobnie niewielu konsumentów jest w stanie korzystać z informacji na etykiecie i oszacować np. zawartość inuliny na podstawie różnicy między całkowitą zawartością węglowodanów a zawartością cukrów prostych (glukoza, fruktoza, sacharoza). Takie detektywistyczne podejście wymaga choćby podstawowej wiedzy z zakresu technologii żywności. Osoby, które cierpią na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego zależne od diety, powinny skorzystać z pomocy doświadczonego dietetyka. Składniki FODMAP stanowią bardzo liczną grupę związków obecnych w żywności w różnych ilościach. Podstawowa wiedza na temat głównych ich źródeł i możliwości modyfikacji diety pozwala na lepszą kontrolę objawów zaburzeń czynnościowych i znaczącą poprawę jakości życia. W pracy zaprezentowano grupę składników żywności zaliczanych do FODMAP (fruktozę, laktozę, fruktany, GOS, FOS i poliole), z uwzględnieniem ich zawartości w produktach spożywczych pochodzenia naturalnego oraz produktach przetworzonych. Omówiono także praktyczne aspekty diety z ograniczeniem FODMAP. 236

3 Charakterystyka składników zaliczanych do FODMAP Zgodnie z klasyfikacją FAO/WHO, węglowodany dzielą się na 3 podstawowe grupy, w zależności od stopnia polimeryzacji jednostek cukrowych: 1. Cukry proste zawierają 1-2 jednostki cukrowe. Są to: monosacharydy (np. fruktoza), disacharydy (np. laktoza) i ich alkoholowe pochodne, tzw. poliole (np. sorbitol). 2. Oligosacharydy złożone z 3-10 jednostek cukrowych. Dzielą się na strawne maltooligosacharydy i inne oligosacharydy oporne na działanie enzymów przewodu pokarmowego człowieka (np. nystoza, rafinoza, inulina). 3. Polisacharydy proste lub rozgałęzione łańcuchy złożone z ponad 10 jednostek cukrowych. Dzielą się na skrobię (amyloza, amylopektyna i skrobie modyfikowane) oraz oporne na działanie enzymów przewodu pokarmowego człowieka nieskrobiowe polisacharydy (celuloza, hemiceluloza, pektyny, hydrokoloidy). Składniki FODMAP to fruktoza, laktoza, krótkołańcuchowe węglowodany złożone głównie z cząsteczek fruktozy (fruktooligosacharydy i inulina) lub galaktozy (galaktooligosacharydy) oraz poliole 3,7,8. Fruktoza Jest to tzw. cukier owocowy, najbardziej słodki z cukrów prostych (170% relatywnej słodkości względem sacharozy uznanej za 100%). Indeks glikemiczny fruktozy wynosi około 22. Wchłanianie fruktozy jest procesem mało wydajnym, odbywa się z udziałem swoistego dla niej przenośnika GLUT5, zgodnie z gradientem stężeń (dyfuzja wspomagana). Małe ilości fruktozy są względnie dobrze wchłaniane, natomiast fruktoza w wyższej dawce nie jest wchłaniana w całości i ulega fermentacji w jelicie grubym. Drugi, bardziej wydajny mechanizm wchłaniania fruktozy wymaga udziału transportera GLUT2, ale jest on zależny od obecności glukozy, dlatego produkty spożywcze zawierające fruktozę i glukozę w zbliżonych ilościach lub z przewagą glukozy są dobrze tolerowane. Jeśli zawartość fruktozy w produkcie jest wyższa niż zawartość glukozy, to jej nadmiar (tzw. wolna fruktoza) pozostaje w świetle jelita i ulega fermentacji przez mikroflorę jelitową 7,9. Nasilenie objawów nietolerancji fruktozy zależy od jej dawki. Spożycie jednorazowej porcji 50 g fruktozy powoduje objawy nietolerancji u 80% zdrowych osób. U pacjentów z nietolerancją fruktozy zaleca się wykluczenie z diety produktów spożywczych i napojów, w których nadmiar fruktozy względem glukozy wynosi > 0,5 g na 100 g, oraz produktów zawierających > 3 g fruktozy w 1 porcji, nawet jeśli zawierają glukozę w równoważnej ilości. Wchłanianie fruktozy można poprawić poprzez dodatek glukozy. W praktyce najbardziej istotna jest indywidualna tolerancja granicznej dawki fruktozy w posiłku. Objawy nietolerancji fruktozy może nasilać jednoczesna obecność sorbitolu i ksylitolu 4,8,9. Naturalnym źródłem fruktozy są głównie owoce, soki, niektóre warzywa i miód. Jest ona głównym składnikiem syropu z agawy oraz tzw. syropów fruktozowych i glukozowo-fruktozowych. Fruktoza wchodzi w skład cząsteczki sacharozy. Nadmiar fruktozy względem glukozy jest charakterystyczny dla jabłek, gruszek, brzoskwiń, arbuzów i mango. Naturalna zawartość sorbitolu w tych owocach dodatkowo może nasilać objawy nietolerancji fruktozy. Pozostałe owoce zwykle są dobrze tolerowane, ale w diecie low FODMAP wskazane jest ograniczanie ich ilości do 1 sztuki dziennie 4,9,10. Można przyjąć ogólną zasadę, że w owocach ziarnkowych (np. gruszki, jabłka) jest znaczna przewaga fruktozy nad glukozą, w owocach pestkowych (np. śliwki, wiśnie) glukoza przeważa nad fruktozą, a w owocach jagodowych (np. truskawki, maliny) proporcje tych cukrów są zbliżone do jedności. W owocach mniej dojrzałych i twardych zawartość fruktozy jest wyższa niż w owocach dojrzałych, mimo że te są słodsze, np. dojrzała gruszka odmiany Packham (w Polsce znana jako Triumf Packhama ) zawiera około 3-krotnie mniej fruktozy w porównaniu do owocu mało dojrzałego: odpowiednio 3,4 g i 9,3 g w 100 g świeżego produktu 10,11. Większość warzyw jest dobrze tolerowana ze względu na ogólnie niską zawartość cukrów prostych. Istotnym naturalnym źródłem fruktozy jest miód. Jest to mieszanina glukozy i fruktozy, wytworzona przez pszczoły z nektaru kwiatowego. Skład miodu zależy od wielu czynników, głównie środowiska, w którym żyją rodziny pszczele, rodzaju kwiatów, z których zbierany był nektar, oraz od sposobu dalszego przetwarzania miodu. Fruktoza i glukoza w miodzie stanowią odpowiednio 41,8% i 34,6%, woda ok. 17,5%, białka 0,4%. Miód zawiera też niewielkie ilości witamin, składników mineralnych, pierwiastków śladowych, enzymów i polifenoli, w tym flawonoidów z pyłku roślin. W czasie przechowywania każdy miód ulega krystalizacji, ale ten o wyższej zawartości fruktozy dłużej pozostaje płynny (np. miód akacjowy) 10,12. Na skalę przemysłową fruktoza jest uzyskiwana w procesie hydrolizy inuliny, a od lat 70. XX wieku popularność zyskał wysokofruktozowy syrop kukurydziany (ang. high fructose corn syrup, HFCS). W procesie hydrolizy skrobi powstaje syrop glukozowy, poddawany dalej enzymatycznej izomeryzacji do postaci syropu fruktozowego. Syropy skrobiowe mogą mieć różną zawartość fruktozy: 42, 55 i 90%. Fruktoza jest celowo dodawana do wielu 237

4 gurtowych, uwalniana podczas trawienia w żołądku. Prawidłowa tolerancja laktozy (potwierdzona w teście WTO) oznacza, że dieta low FODMAP nie obejmuje konieczności eliminacji mleka i przetworów mlecznych 4,10,15. Trzeba pamiętać, że długotrwała eliminacja wszystkich przetworów mlecznych ogranicza spożycie wapnia, dlatego po uzyskaniu poprawy kliniczproduktów spożywczych ze względu na bardzo wysokie właściwości słodzące, właściwość wzmacniania smaku i aromatu owocowego w sokach i napojach bezalkoholowych, zapobieganie krystalizacji, ale przede wszystkim ze względu na niski koszt. Słodzenie fruktozą pozwala na zmniejszenie wartości energetycznej napojów (mniejsza ilość fruktozy, by uzyskać ten sam efekt smakowy). Krystaliczna fruktoza dodawana jest do pieczywa cukierniczego jako substancja słodząca, a jednocześnie składnik zapewniający ładne brązowienie powierzchni, charakterystyczny aromat wypieków, poprawiający smak i teksturę 4,10,13. Syrop glukozowo-fruktozowy jest powszechnie używany do słodzenia napojów bezalkoholowych gazowanych i niegazowanych, napojów owocowych, mlecznych napojów fermentowanych, serków homogenizowanych, zagęszczonego mleka słodzonego, płatków śniadaniowych, mrożonych deserów, dżemów, galaretek i wyrobów cukierniczych. Osoby z nietolerancją fruktozy mogą bez obaw korzystać z gotowych napojów słodzonych cukrem (sacharozą), aspartamem lub innymi intensywnymi sztucznymi substancjami słodzącymi. W ostatnich latach obserwuje się znaczący wzrost spożycia fruktozy i syropów glukozowo-fruktozowych. Badania kliniczne wskazują, że konsekwencją takich tendencji może być wzrost częstości występowania otyłości (szczególnie wśród dzieci i młodzieży), zespołu metabolicznego, stłuszczenia wątroby i innych zaburzeń metabolicznych 9,13,14. Zawartość cukrów prostych w wybranych produktach spożywczych przedstawia Tabela 1. Laktoza Jest dwucukrem złożonym z cząsteczki glukozy i galaktozy połączonych wiązaniem β-glikozydowym. Laktoza jest nazywana cukrem mlekowym, ponieważ jej naturalnym źródłem jest mleko. Laktoza występuje też w przetworach mlecznych i produktach z dodatkiem mleka. Częstość występowania hipolaktazji w Polsce szacuje się na około 17-37% populacji, a z tej grupy ok. 10% wykazuje kliniczne objawy nietolerancji laktozy. Jest to tzw. hipolaktazja typu dorosłych, wynikająca z naturalnego wygasania z wiekiem aktywności laktazy. W przypadku nietolerancji laktozy potwierdzonej w teście WTO konieczne jest włączenie diety bezlaktozowej, tj. wykluczenie z jadłospisu wszystkich produktów mlecznych, które są istotnym źródłem laktozy. Przykładowo szklanka mleka zawiera blisko 12 g laktozy, kubeczek jogurtu naturalnego (150 g) podobnie, ale plaster białego sera (30 g) tylko około 1 g laktozy. Tolerancję laktozy obecnej w jogurtach z żywymi kulturami bakterii poprawia laktaza znajdująca się w komórkach bakterii jo- Tabela 1. Zawartość fruktozy i glukozy w wybranych produktach spożywczych (g/100 g produktu) 9-11 PRODUKT FRUKTOZA g/100 g Owoce GLUKOZA g/100 g arbuzy 2,4 1,7 banany 2,2 7,3 brzoskwinie 5,6 1,5 cytryny 0,9 0,5 czarne jagody 6,4 11,5 czereśnie 6,1 6,9 gruszki 8,1 1,7 jabłka 5,3 2,1 jeżyny 1,8 3,4 kiwi 4,1 6,9 maliny 2,1 3,1 mango 1,9 1,4 pomarańcze 2,4 2,4 śliwki 3,4 5,2 truskawki 2,2 1,8 winogrona czerwone 10 17,6 wiśnie 4,3 5,2 Warzywa brokuły 0,7 0,7 buraki 0,3 0,3 marchew 1,3 1,4 ogórki 0,9 0,9 papryka czerwona 3,2 4,7 szparagi 3,2 2,8 szpinak 0,1 0,1 Inne produkty miód sok jabłkowy 5,6 1,52 238

5 Tabela 2. Zawartość laktozy w wybranych produktach mlecznych 15 PRODUKT Laktoza (g/100 g) Mleko krowie 2% 4,7 Mleko w proszku odtłuszczone 51 Mleko modyfikowane dla niemowląt (100 ml) 7 Mleko bezlaktozowe (po hydrolizie) < 0,03 Śmietana 18% 3,6 Jogurt naturalny, maślanka, kefir 4,1-4,7 Ser twarogowy półtłusty 3,2 Sery pleśniowe, np. Brie, sery żółte, np. edamski 0,1 Ser feta, mozarella, ser topiony 1,0 Twarożek wiejski ziarnisty 100 g 3,3 Serek homogenizowany waniliowy 2,9 Lody śmietankowe 4,4 Masło 0,1 Czekolada mleczna, czekolada biała nej na diecie bez laktozy wskazane jest stopniowe zwiększanie spożycia jogurtu naturalnego i niskolaktozowych przetworów mlecznych w celu określenia ilości dobrze tolerowanych. Przetwory mleczne, w których część lub większość laktozy w procesie przetwarzania uległa fermentacji (sery twarogowe, sery twarde dojrzewające), mogą być spożywane bez istotnych ograniczeń. Reakcja organizmu zależy od jednorazowo spożytej dawki laktozy i obecności innych składników diety, np. jogurt spożyty jako dodatek do głównego posiłku może nie dawać żadnych objawów, w przeciwieństwie do przykrych dolegliwości po wypiciu szklanki mleka na czczo. Zawartość laktozy w różnych produktach mlecznych przedstawia Tabela 2. Osoby z nietolerancją laktozy mogą bez ograniczeń pić mleko bezlaktozowe lub do posiłków mlecznych przyjmować laktazę w kapsułkach (dawka enzymu jest ustalana indywidualnie). Poza eliminacją zwykłego mleka, w diecie bezlaktozowej należy unikać produktów takich jak lody (ograniczenie nie dotyczy sorbetów owocowych), mleko w proszku i mleko skondensowane. Szczególną uwagę trzeba zwracać na przetwory mleczne z dodatkiem inuliny, prebiotyków, fruktozy, syropów glukozowo- -fruktozowych (np. jogurty o smaku owocowym, twarożki homogenizowane owocowe i waniliowe, desery mleczne), które mogą być przyczyną dolegliwości ze względu na obecność innych składników FODMAP, a nie samej laktozy. W przypadku wątpliwości należy wykonać test WTO z laktozą 4,14. Laktoza jest często stosowana w produktach aptecznych do tzw. rozcierek i rozcieńczeń oraz w przemyśle farmaceutycznym jako substancja wypełniająca przy produkcji granulatów i tabletek. Na skalę przemysłową laktozę uzyskuje się z serwatki w procesie ultrafiltracji. W dalszych procesach enzymatycznej transgalaktozylacji (z wykorzystaniem preparatów β-galaktozydazy) powstają nieprzyswajalne galaktooligosacharydy (GOS) lub laktuloza. Uzyskane preparaty są stosowane jako źródło prebiotyków do produkcji żywności prozdrowotnej (wzbogacanie mieszanek dla niemowląt, jogurtów, deserów, mleka i maślanki) oraz preparatów farmaceutycznych wspomagających wchłanianie wapnia i leków przeciw zaparciom (laktuloza) 5. Laktuloza jest produktem izomeryzacji laktozy, jest dobrze rozpuszczalna w wodzie, 1,5 raza słodsza od laktozy, a względem sacharozy stopień słodkości określa się na 0,6. Laktuloza hamuje wtórne tworzenie kwasów żółciowych, stymuluje układ odpornościowy chorych z marskością wątroby, jest stosowana w leczeniu przewlekłej encefalopatii wątrobowej i zaparć. Niewielkie ilości laktulozy powstają w procesie ogrzewania mleka, a efekt jej działania może się nakładać na skutki nietolerancji laktozy 5. Oligosacharydy Oligosacharydy stanowią grupę krótkołańcuchowych węglowodanów (3-10 jednostek cukrowych) opornych na hydrolizę przez enzymy przewodu pokarmowego człowieka, ale metabolizowanych przez mikroflorę w okrężnicy. Występują w dość ograniczonej liczbie produktów, spożywanych zwykle w niewielkich ilościach i stosunkowo rzadko. Wyjątek stanowią przetwory zbożowe z pszenicy, które ze względu na zwyczajową częstość spożycia i ilości są głównym źródłem fruktanów w diecie. W ostatnich latach oligosacharydy są coraz częściej dodawane do żywności przetworzonej jako składniki o działaniu prebiotycznym, tj. wspomagającym rozwój korzystnej mikroflory jelitowej w przewodzie pokarmowym człowieka 3,4,10,11,16. Fruktooligosacharydy (FOS) Oligosacharydy pochodne fruktozy dzielą się na krótkołańcuchowe (3-9 cząsteczek) fruktooligosacharydy (FOS), np. kestoza i nystoza, oraz fruktany, np. inulina (polimer złożony z cząsteczek fruktozy) 6,10,

6 Do roślin jadalnych gromadzących istotne ilości FOS należą: karczochy, szparagi, pory, brokuły, cebula, czosnek, banany, jęczmień i pszenica. FOS na skalę przemysłową są uzyskiwane metodą hydrolizy enzymatycznej z inuliny ekstrahowanej z korzenia specjalnej odmiany cykorii i z topinambura lub z sacharozy z udziałem transferaz pochodzenia mikrobiologicznego 6. FOS i inulina mają szerokie zastosowanie w przemyśle spożywczym, zarówno z powodu właściwości prebiotycznych, jak i funkcji technologicznych. Są dodawane do wielu produktów spożywczych i suplementów diety m.in. w celu zwiększenia zawartości rozpuszczalnej frakcji błonnika pokarmowego i jako prebiotyk. Inulina jest często wykorzystywana w produktach mlecznych o obniżonej zawartości tłuszczu i niskokalorycznych, nadaje im gęstą, kremową strukturę oraz gładkość i łagodny smak (np. jogurty light, lody, desery mleczne), w wypiekach, płatkach zbożowych, dressingach i czekoladach. Dodana do margaryny pozwala na znaczne obniżenie zawartości tłuszczu, przy jednoczesnym zachowaniu walorów organoleptycznych typowych dla produktu pełnotłustego. Inulinę dodaje się do niektórych lodów, jogurtów owocowych, deserów mlecznych, serków twarogowych i dżemów jako zamiennik tłuszczu i cukru. Zastosowanie inuliny nie podwyższa stężenia glukozy we krwi po ich spożyciu 4,6,14,16. Galaktooligosacharydy (GOS) Wszystkie oligosacharydy pochodne galaktozy potocznie nazywa się galaktooligosacharydami (GOS), chociaż z punktu widzenia struktury chemicznej należy rozróżnić β-galaktooligosacharydy (występujące głównie w mleku) i α-galaktozydy, tj. oligosacharydy z rodziny rafinozy (rafinoza, stachioza i werbaskoza), typowe dla nasion roślin strączkowych. W strączkowych suchych (soczewica, ciecierzyca, groch, fasola, soja i jej przetwory) GOS stanowią około 5-8% s.m. 5,8,17 Odpowiednia obróbka kulinarna nasion strączkowych, tzn. zalanie ich wrzącą wodą i pozostawienie w pokojowej temperaturze na kilka godzin (lub na całą noc), pozwala na usunięcie znaczących ilości GOS. Działanie gazotwórcze tej grupy produktów można ograniczyć także poprzez odlewanie wody z gotowania i stosowanie poprawiających trawienie przypraw ziołowych (majeranek, oregano itp.). Nasiona roślin strączkowych spożywane w postaci niedojrzałej (groszek zielony, fasola szparagowa) nie zawierają fermentujących galaktooligosacharydów 17. Poliole Poliole (alkohole wielowodorotlenowe, alkohole cukrowe, polialkohole) są to alkoholowe pochodne cukrów prostych. Występują naturalnie w wielu owocach i warzywach oraz są produkowane przemysłowo. Poliole są coraz częściej dodawane do żywności jako substancje zastępujące cukier. Zgodnie z przepisami Unii Europejskiej, do stosowania w środkach spożywczych dopuszczone są: sorbitol (E420), ksylitol (E967), mannitol (E421), izomalt (E953), erytritol (E968), maltitol (E965) i laktitol (E966). Poliole są też wykorzystywane w przemyśle farmaceutycznym i jako dodatek do kosmetyków. W porównaniu do cukru (sacharozy) są o około 40% mniej kaloryczne i mniej słodkie (sorbitol, erytrytol i laktitol) lub porównywalnie słodkie (ksylitol, maltitol). Są bezpieczne, tzn. nie określono dla nich wartości dopuszczalnego dziennego pobrania (ang. Acceptable Daily Intake, ADI), wchłaniają się powoli, dlatego nie zwiększają gwałtownie stężenia glukozy we krwi, ale spożywane w większych ilościach mają działanie laksacyjne, spowodowane efektem osmotycznym 7,10,13. Używa się ich do produkcji żywności bezcukrowej i żywności dla diabetyków. Są też składnikiem produktów stosowanych w profilaktyce próchnicy zębów i w niektórych lekach (pasty do zębów i płyny do płukania ust, bezcukrowe gumy do żucia, popularne syropy przeciwkaszlowe). Ze względu na mniej intensywną słodycz niż sacharoza, poliole mogą być używane w większej ilości, dlatego związki te nazywa się wypełniaczami (ang. bulk sweeteners). Najczęściej znajdują się w herbatnikach i ciasteczkach, deserach mlecznych i deserach na bazie czekolady i kakao, cukierkach twardych, pastylkach do ssania i mrożonych deserach. W niektórych słodyczach bezcukrowych poliole mogą stanowić do 95-99% masy, w przetworach mlecznych i lodach o obniżonej wartości energetycznej ich zawartość wynosi 5-10%, a w herbatnikach, ciasteczkach i płatkach śniadaniowych 20-35%. Na etykiecie produktów zawierających powyżej 10% polioli powinna być zamieszczona informacja: Spożycie w nadmiernych ilościach może mieć efekt przeczyszczający 10,13,18. Dane na temat zawartości polioli w żywności są trudno dostępne, ale w opublikowanej w 2014 r. ocenie potencjalnego spożycia polioli w Wielkiej Brytanii wykazano, że szacowane średnie spożycie polioli jako substancji dodatkowych może sięgać nawet 6 g/dobę 18. Zawartość składników FODMAP w produktach spożywczych na podstawie badań laboratoryjnych Potwierdzona klinicznie skuteczność diety z ograniczeniem składników FODMAP w zapobieganiu objawom zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego spowodowała zainteresowanie oceną ilościową zawartości tych składników w żywności. Bardziej szczegółowo omówione w tym rozdziale oznaczenia ilościowe składników FODMAP przeprowadzone 240

7 przez naukowców z Monash University dotyczyły produktów spożywczych dostępnych w Australii. Autorzy porównali uzyskane wyniki do wyników badań przeprowadzonych w innych ośrodkach w Europie i Ameryce Północnej, dotyczących takich samych produktów. Zawartość oznaczanych składników w określonych produktach i grupach żywności była zbliżona. Wykonane oznaczenia pozwoliły na opracowanie listy produktów bogatych i ubogich w FOD- MAP, co ma praktyczne znaczenie w planowaniu diety odpowiedniej dla osób z dolegliwościami na tle zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego 11,16. W 2009 r. badacze z Monash University opublikowali wyniki oceny ilościowej składników FODMAP w 45 gatunkach warzyw i 41 gatunkach owoców. W oznaczeniach dotyczących zawartości monosacharydów wykazano, że w niedojrzałych gruszkach odmiany Packham oraz brzoskwiniach nadmiar fruktozy względem glukozy stanowił odpowiednio 4,97 g i 4,16 g w 100 g świeżych owoców, natomiast w jabłkach odmiany Pink Lady, mango i arbuzach nadmiar fruktozy względem glukozy wynosił ok. 0,5 g/100 g produktu. W grupie warzyw jedynie w szparagach stwierdzono nadmiar fruktozy względem glukozy (różnica 0,41 g na rzecz fruktozy w 100 g świeżego produktu). W pozostałych warzywach i owocach zawartość fruktozy była podobna do zawartości glukozy lub niższa 11. Istotnym źródłem sorbitolu w grupie owoców były jedynie: jeżyny (4,76 g), twarde (niedojrzałe) oraz dojrzałe gruszki odmiany Packham (odpowiednio 5,99 g i 2,30 g), gruszka Nashi i nektaryny (1,01 g). W 12 innych owocach zawartość sorbitolu wahała się w zakresie 0,53-0,99 g (głównie jabłka, brzoskwinie, liczi, cytryna), w pozostałych owocach sorbitolu nie wykryto. Mannitol stwierdzono tylko w brzoskwiniach i w arbuzie, odpowiednio w ilości: 0,52 g i 0,24 g/100 g świeżych owoców 11. Zawartość cukrów prostych w warzywach była ogólnie niska, jedynie w szparagach stwierdzono nadmiar fruktozy nad glukozą. W badanych warzywach wykryto też niewielkie ilości polioli i oligosacharydów. Obecność sorbitolu lub mannitolu w niewielkich ilościach wykazano w 16 warzywach (zakres 0,09-0,45 g/100 g produktu). Tylko w kalafiorze i grzybach zawartość mannitolu była wyższa i wyniosła odpowiednio 2,96 g i 2,63 g/100 g świeżych produktów 11. GOS wykryto w 8 warzywach (0,08-0,68 g), FOS w 19 (zakres 0,02-0,71 g). Źródłem tych niewielkich, choć mierzalnych ilości polioli oraz FOS i GOS były głównie: szparagi, kukurydza słodka, zielony groszek, fenkuł, czosnek, cebula, brokuły i sałata radicchio (w tej części badań nie uwzględniono grupy nasion roślin strączkowych) 11. W 2011 r. ten sam zespół badaczy opublikował oznaczenia zawartości składników FODMAP w 55 powszechnie spożywanych produktach zbożowych (kasze, pieczywo, płatki śniadaniowe, herbatniki) oraz w warzywach strączkowych suchych. Wykazano, że w produktach zbożowych dominowały fruktany, a w strączkowych rafinoza i stachioza 16. W grupie zbóż i makaronów w przeliczeniu na 100 g porcji gotowej do spożycia najwyższą zawartość fruktanów stwierdzono w kaszy kuskus 0,73 g, w makaronie z mąki pszennej 0,34 g, w kluskach gnocchi 0,6 g. W pozostałych produktach (zboża bezglutenowe) fruktany stanowiły < 0,2 g/100 g. W żadnym z produktów z tej grupy nie wykazano obecności fruktozy w nadmiarze nad glukozą. Najwięcej FODMAP stwierdzono w przetworach z pszenicy durum (kuskus, makaron pszenny) i żyta (chleb razowy na zakwasie, chleb chrupki). Według oznaczeń chleb pszenny z orkiszu zawierał niewielkie ilości FODMAP i prawdopodobnie dlatego jest dobrze tolerowany przez chorych z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego, w przeciwieństwie do przetworów zbożowych z innych odmian pszenicy 16. Zawartość FODMAP w produktach z grupy płatków śniadaniowych raczej nie ma istotnego znaczenia klinicznego: najwyższą wartość nadmiaru ilości fruktozy nad glukozą stwierdzono w płatkach All-Bran (0,56 g/100 g i 0,18 g w 1 porcji) oraz w muesli bez pszenicy (0,32 g/100 g, tj. 0,18 g/porcję). Zawartość GOS, FOS i fruktanów nie przekraczała 1 g na porcję dla każdego z tych oligosacharydów. W muesli bezglutenowym wykazano obecność sorbitolu w ilości 0,89 g/100 g. Pozostałych polioli nie stwierdzono w żadnym z ocenianych produktów z tej grupy 16. Wśród herbatników i przekąsek z rynku australijskiego zawartość polioli, laktozy, GOS i FOS nie przekroczyła 1 g/100 g produktu, z wyjątkiem pieczywa chrupkiego żytniego (FOS 1,1 g/100 g, 0,22 g/ kromkę), a ilość wolnej fruktozy była mniejsza niż 0,25g/100 g i 0,03 g/porcję. W herbatnikach z bakaliami, żytnim pieczywie chrupkim i batoniku muesli z bakaliami zawartość fruktanów była zbliżona do 1 g/porcję, natomiast w pozostałych produktach z tej grupy fruktany nie przekraczały 0,2 g/porcję 16. W 2014 r. polscy naukowcy z Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku opublikowali dokładną, prostą metodę HPLC z detekcją Corona CAD, o wysokiej czułości i powtarzalności, pozwalającą na rozdzielenie i jednoczesne oznaczanie ilościowe składników FODMAP w żywności. Wykonane w Polsce badania potwierdziły wysoką średnią zawartość wolnej fruktozy w soku jabłkowym (glukoza 1,52 g, fruktoza 5,6 g/100 ml), a w pozostałych badanych produktach (soki, nektary, syropy owocowe) udział obu cukrów był zbliżony 19. W badaniach przeprowadzonych przez ten sam 241

8 Tabela 3. Zestawienie produktów niewskazanych i zalecanych w diecie z ograniczeniem FODMAP (opracowanie własne na podstawie publikacji innych autorów 1,4,11,16 ) FODMAP Fruktoza Laktoza GOS FOS Poliole Produkty o wysokiej zawartości składników FODMAP (niewskazane) Owoce: jabłka, gruszki, brzoskwinie, arbuzy, mango, owoce suszone, owoce w syropie (w puszce); napoje słodzone fruktozą i syropami skrobiowymi, słodzone napoje gazowane, syropy owocowe, koncentraty soków; warzywa: karczochy, szparagi, groszek cukrowy; miód; syrop z agawy Mleko, mleko w proszku, mleko skondensowane, wafle przekładane, twarożki słodkie (ricotta, mascarpone), lody mleczne i śmietankowe, Cebula biała, brokuły; strączkowe suche: groch, fasola, soja, soczewica Karczochy, szparagi, brukselka, buraki, brokuły, cykoria, cebula, czosnek, pory, sałata radiccio; pszenica durum, żyto, kuskus; suplementy diety (prebiotyki) na bazie inuliny Jabłka, gruszki, morele, jeżyny, wiśnie, śliwki, śliwki suszone, arbuzy, brzoskwinie; awokado, kalafior, grzyby kapeluszowe, kukurydza słodka; substancje słodzące: sorbitol, ksylitol w gumie do żucia, syropach przeciwkaszlowych, cukierkach i pastylkach miętowych Produkty o niskiej zawartości składników FODMAP (zalecane) Owoce jagodowe (truskawki, maliny, porzeczki, czarne jagody), kiwi, banany, cytrusy, melon, ananas. Bardzo dojrzałe owoce mają mniej fruktozy niż mniej dojrzałe i twarde; warzywa: fasolka szparagowa, marchew, pietruszka, seler, szpinak, szczypiorek, koperek, ogórki świeże, kapusta kiszona, pomidory, sałata masłowa, kapusta pekińska, cukinia; glukoza, syrop klonowy, sacharoza, aspartam, stewia Mleko i jogurty bezlaktozowe, sery dojrzewające: cheddar, parmezan, mozarella, jogurt naturalny w mniejszej ilości; sorbety Pozostałe warzywa Pozostałe warzywa Pozostałe owoce zespół, dotyczących zawartości cukrów prostych w wybranych napojach energetyzujących, autorzy wykazali różnice pomiędzy całkowitą zawartością oznaczanych cukrów podaną na opakowaniu a uzyskaną eksperymentalnie. Rozbieżności odnośnie do zawartości cukrów ogółem wynosiły od 12 do 48% wartości określonej na etykietach tych produktów. Autorzy stwierdzili też, że etykiety niektórych produktów nie zawierały czytelnej informacji dla konsumenta na temat jakości i ilości poszczególnych cukrów z różnych źródeł 20. W opinii badaczy dane dotyczące zawartości FODMAP w żywności powinny być uwzględniane w tabelach składu i wartości odżywczej jako przydatne narzędzie w planowaniu i ocenie diety, z uwzględnieniem diety w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego 19,20. Podsumowanie W leczeniu zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego podstawowe znaczenie ma prawidłowo skomponowana i przestrzegana dieta eliminacyjna. Wysoki stopień jej przestrzegania wynika ze stosunkowo szybkiej poprawy samopoczucia i lepszej jakości życia osób cierpiących wcześniej z powodu wzdęć, bólów brzucha i biegunek, bez konieczności stosowania dodatkowych leków. Dieta z ograniczeniem FODMAP nie zwiększa wydatków na żywność. W opracowaniu prawidłowego jadłospisu wskazana jest pomoc dietetyka lub żywieniowca tak, by eliminując niektóre produkty z diety zapewnić jej prawidłowe zbilansowanie, np. pod kątem zawartości wapnia i pozostałych istotnych dla zdrowia składników odżywczych. Komponowanie posiłków w oparciu o listę produktów zabronionych i dozwolonych jest wystarczające dla uzyskania dobrych efektów dietoterapii. Zestawienie produktów niewskazanych i zalecanych w diecie low FODMAP przedstawiono w Tabeli 3. Nie ma konieczności szczegółowego obliczania zawartości składników FODMAP w diecie. Pomocne w postawieniu właściwej diagnozy i opracowaniu odpowiedniej diety akceptowanej przez pacjenta może być prowadzenie dzienniczka diety i objawów. Pacjent powinien też nauczyć się korzystać z informacji na etykietach produktów, a w przypadku wątpliwości umieć znaleźć ich zamienniki wolne od FOD- MAP. Dobrze tolerowana, indywidualnie określona dawka składników FODMAP ( granica tolerancji ) powinna być ustalona na podstawie kilkutygodniowych własnych obserwacji pacjenta i w porozumieniu z lekarzem lub dietetykiem tak, by uniknąć nieuzasadnionych ograniczeń dietetycznych 1-4. Produkty najczęściej wymieniane jako szkodliwe dla osób z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego to mleko (laktoza), jabłka, gruszki i słodkie napoje (nadmiar fruktozy), pieczywo i makarony z mąki pszennej oraz cebula, czosnek (FOS) i nasiona strączkowe suche (GOS)

9 W diecie osób z nietolerancją laktozy potwierdzoną testem WTO zalecane jest ograniczenie spożycia mleka, mleka w proszku, mleka skondensowanego i jogurtów, a zastąpienie ich produktami bezlaktozowymi, lub ograniczenie objętości jednorazowo spożywanej porcji tych produktów. W nietolerancji fruktozy konieczne jest też wykluczenie miodu, słodkich napojów i słodyczy słodzonych fruktozą lub syropami glukozowo-fruktozowymi, soku jabłkowego oraz jabłek, gruszek, brzoskwiń i arbuza. Dla chorych cierpiących na wzdęcia, bóle brzucha i biegunki korzystne wydaje się wykluczenie słodkich produktów bezcukrowych i produktów typu light (mogą zawierać inulinę, ksylitol i sorbitol). W generowaniu objawów zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego istotna jest całkowita zawartość FODMAP, a nie ilość pojedynczych specyficznych składników z tej grupy. dr inż. Anna Stolarczyk Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Instytut Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 a.stolarczyk@ipczd.pl DO ZAPAMIĘTANIA 1. Dieta z ograniczeniem FODMAP jest skuteczna w leczeniu zespołu jelita drażliwego i innych zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. 2. W diecie z ograniczeniem FODMAP należy wykluczyć: - owoce z nadmiarem fruktozy względem glukozy (jabłka, gruszki, arbuzy, mango), miód i produkty słodzone fruktozą lub syropem skrobiowym; - produkty mleczne bogate w laktozę: mleko słodkie, mleko w proszku, jogurty i słodkie twarożki (jeśli potwierdzono nietolerancję laktozy w teście WTO); - produkty bogate w GOS (rośliny strączkowe suche: groch, fasolę, soczewicę, soję) i FOS (przetwory z pełnego ziarna pszenicy, żyta i jęczmienia oraz niektóre warzywa: czosnek, cebulę, pory, cykorię i szparagi); - owoce i warzywa bogate w naturalne poliole (jeżyny, brzoskwinie, nektarynki, śliwki, suszone śliwki, kalafior, brokuły, grzyby); - produkty spożywcze i słodkie napoje z dodatkiem polioli, stosowanych jako tzw. wypełniacze (bulk sweeteners), substancje słodzące w żywności typu light i składniki zapobiegające próchnicy zębów. 3. Należy sprawdzać skład surowcowy na etykiecie i wykluczać produkty zawierające syropy fruktozowe, sorbitol i ksylitol, miód prawdziwy lub sztuczny, fruktozę krystaliczną, prebiotyki i poliole. PIŚMIENNICTWO 1 Barrett JS, Gibson PR. Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals? Ther Adv Gastroenterol 2012;5: Muir JG, Gibson PR. The Low FODMAP Diet for Treatment of Irritable Bowel Syndrome and Other Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology and Hepatology 2013;9: Shepherd SJ, Lomer MCE, Gibson PR. Short-Chain Carbohydrates and Functional Gastrointestinal Disorders. Am J Gastroenterol 2013;108: Scarlata K. The FODMAPs Approach Minimize Consumption of Fermentable Carbs to Manage Functional Gut Disorder Symptoms. Today s Dietitian 2010;12:30. 5 Adamczak M, Bednarski W. Enzymatyczna synteza galaktooligosacharydów i laktulozy w permeacie po ultrafiltracji serwatki. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość 2008;6: Kubik C, Piasecka K, Anyszka A i wsp. Polifruktany i fruktooligosacharydy (FOS) występowanie, otrzymywanie i zastosowanie. Biotechnologia 2006;2: Report of a Joint FAO/WHO Expert Consultation. Carbohydrates in human nutrition. FAO Food and Nutrition Paper 66. Rome Nowicka G, Panczenko-Kresowska B. Węglowodany. W: Jarosz M, Bułchak-Jachymczyk B (red.). Normy żywienia człowieka. Podstawy prewencji otyłości i chorób niezakaźnych. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2008; Marek K, Kamińska B, Plata-Nazar K i wsp. Upośledzenie wchłaniania fruktozy: rola w zaburzeniach czynnościowych przewodu pokarmowego u dzieci. Forum Medycyny Rodzinnej 2010;4: Gawęcki J (red.). Współczesna wiedza o węglowodanach. Poznań, Wydawnictwo Akademii Rolniczej im. Augusta Cieszkowskiego w Poznaniu, Muir JG, Rose R, Rosella O i wsp. Measurement of Short-Chain Carbohydrates in Common Australian Vegetables and Fruits by High-Performance Liquid Chromatography (HPLC). J Agric Food Chem 2009;57: Borawska J, Bednarski W, Gołębiewska J. Charakterystyka sacharydów miodu oraz możliwości zastosowania Bifidobacterium do modyfikacji ich składu i właściwości. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość 2011;3: Koszowska A, Dittfeld A, Nowak J i wsp. Cukier czy warto go zastąpić substancjami słodzącymi? Nowa Medycyna 2014;1: Cieślik E, Gębusia A. Żywność funkcjonalna z dodatkiem fruktanów. Żywność. Nauka. Technologia. Jakość 2011;2: Hutyra T, Iwańczak B. Nietolerancja laktozy, patofizjologia, objawy kliniczne, rozpoznanie i leczenie. Pol Merkuriusz Lek 2009;26: Biesiekierski JR, Rosella O, Rose R i wsp. Quantification of fructans, galacto-oligosaccharides and other short-chain carbohydrates in processed grains and cereals. J Hum Nutr Diet 2011;24: Amarowicz R. Znaczenie żywieniowe oligosacharydów. Roczn PZH 1999:50: Tennant DR. Potential intakes of total polyols based on UK usage survey data. Food Additives and Contaminants: Part A 2014;31: Grembecka M, Lebiedzińska A, Szefer P. Simultaneous separation and determination of erythritol, xylitol, sorbitol, mannitol, maltitol, fructose, glucose, sucrose and maltose in food products by high performance liquid chromatography coupled to charged aerosol detector. Microchemical Journal 2014;117: Grembecka M, Lebiedzińska A, Mróz M i wsp. Ocena zawartości sacharozy i cukrów prostych w wybranych napojach energetyzujących. Probl Hig Epidemiol 2013;94: Kunachowicz H, Nadolna I, Przygoda B i wsp. Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Warszawa, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,