Jeśli choć jedno z poniższych zdań pasuje do Ciebie...

Transkrypt

1

2 Fundacja Pomocy Dzieciom ULICA oraz firma Artifex Mundi realizują projekt pt. Akademia Ambasadorów Niemożliwego - Artifex Mundi, którego uczestnikami jest młodzież pragnąca podjąć próbę pracy nad sobą i kreowaniem własnego świata. Jednym z zasadniczych celów projektu jest stworzenie warunków, które pozwolą na rozwój pasji i zainteresowań, przy jednoczesnym budowaniu wiary we własne możliwości i czerpaniu radości z pracy na rzecz drugiego człowieka. Spośród najbardziej zaangażowanych, zdeterminowanych i uzdolnionych uczestników, wybierzemy tych, którzy otrzymają możliwość kontynuowania projektu w II etapie podczas letniego wyjazdu Wakacyjnego Obozu Marzeń. Do projektu zapraszamy osoby w wieku lat*, które lubią spędzać czas na grach komputerowych, wyróżniają się otwartością na nowe doświadczenia oraz gotowością do sprawdzenia swoich możliwości. Jeśli choć jedno z poniższych zdań pasuje do Ciebie... Interesujesz się aktywnością informatyczną, graficzną, animacją, tworzeniem mini aplikacji/gier, Masz bujną wyobraźnię, jesteś kreatywny i często wpadasz na ciekawe pomysły, Twoje zainteresowania ukierunkowane są plastycznie - potrafisz rysować, malować, interesujesz się grafiką, Język polski jest jednym z Twoich ulubionych przedmiotów w szkole, a z wypracowań dostajesz same dobre ocenydobrze piszesz i lubisz to robić, Uwielbiasz rozwiązywać lub tworzyć zagadki, Twoim konikiem są gry logiczne, Lubisz czytać książki (przygodowe, kryminały lub inne), Nie chcesz siedzieć bezczynnie i postanowiłeś wziąć los w swoje ręce,...to koniecznie wypełnij ankietę i weź udział w projekcie! Uczestnicy Akademii Ambasadorów Niemożliwego - Artifex Mundi będą mogli wziąć udział w warsztatach prowadzonych przez trenerów Fundacji Pomocy Dzieciom ULICA oraz ekspertów firmy Artifex Mundi. Zajęcia warsztatowe mają za cel: rozwój własnych zainteresowań, podniesienie umiejętności pracy w zespole, wzmocnienie umiejętności społecznych, zwiększenie wiary w swoje możliwości, zwiększenie rozwoju intelektualnego, fizycznego, emocjonalnego i duchowego podniesienie kompetencji z zakresu branży IT, tworzenia grafik/animacji komputerowych Prosimy o wypełnienie formularza do dnia Serdecznie zapraszamy! Więcej informacji pod adresem ulica@fundacjaulica.pl lub pod nr telefonów , *Jeśli masz mniej niż 16 lat, a chciałbyś wziąć udział w projekcie - prosimy o kontakt. 3

3 ANKIETA DLA UCZESTNIKA Wypełniając ten formularz zgłaszasz chęć uczestnictwa w projekcie Akademia Ambasadorów Niemożliwego - Artifex Mundi. Ważne, byś na pytania odpowiadał szczerze. Pamiętaj, że tutaj nie ma dobrych i złych odpowiedzi. 4

4 TWOJE DANE Imię i nazwisko Data urodzenia Adres zamieszkania PESEL Telefon kontaktowy Adres Szkoła i klasa do której chodzisz 5

5 OPOWIEDZ NAM O SOBIE Jaka jest Twoja ulubiona gra i dlaczego? W jaką grę grałeś ostatnio? Co Ci się w niej najbardziej podobało? Co Ci się nie podobało? Co podoba Ci się w grach komputerowych? Czy chciałbyś tworzyć gry? Jeśli tak, to dlaczego? Jak wyobrażasz sobie proces powstawania gier komputerowych? 6

6 OPOWIEDZ NAM O SOBIE Dlaczego powinieneś uczestniczyć w projekcie Akademia Artifex Mundi? Co lubisz robić w wolnym czasie? Jakie jest Twoje największe marzenie? Napisz o nich kilka zdań. Gdybyś mógł posiadać jakąś super moc, to jaką? Napisz dlaczego. Co najczęściej robisz gdy jesteś przy komputerze? 7

7 OPOWIEDZ NAM O SOBIE Które przedmioty w szkole najbardziej lubisz i dlaczego? Z kim bardzo znanym chciałbyś/chciałabyś się zaprzyjaźnić i dlaczego? Co lubisz w swoim otoczeniu i dlaczego? Co denerwuje Ciebie w swoim otoczeniu i dlaczego? Gdybyś mógł coś zmienić w swoim otoczeniu, co by to było? 8

8 REKOMENDACJA Poproś teraz jedną osobę z Twojego środowiska, które Cię dobrze znają, np. rodzice, sąsiad, wychowawca, ksiądz, i uważają, że powinieneś/powinnaś zostać przyjęta do Akademii, o numer telefonu byśmy mogli zadzwonić do niej. Imię i Nazwisko osoby rekomendującej nr kontaktowy do osoby rekomendującej 9

9 ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU I PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH DLA OSÓB PONIŻEJ 18 r.ż. Niżej podpisany/a (imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego) zamieszkały/a w, ul..., nr PESEL., działając, jako ustawowy przedstawiciel ( imię i nazwisko uczestnika Projektu) niniejszym: DLA OSÓB POWYŻEJ 18 r.ż. Ja Niżej podpisany/a (imię i nazwisko) zamieszkały/a w, ul..., nr PESEL., niniejszym: 1. wyrażam, na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t.j. Dz. U r. Nr 90 poz. 631 z późn zm.), dobrowolną i nieodpłatną zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku i danych osobowych oraz/lub wizerunku i danych osobowych mojego dziecka - uczestnika projektu Akademia Ambasadorów Niemożliwego - Artifex Mundi przez Fundację Pomocy Dzieciom Ulica z siedzibą w Katowicach, ul. Mikołowska 72, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Katowicach pod numerem (dalej jako Fundacja ), będącej organizatorem projektu Akademia Ambasadorów Niemożliwego - Artifex Mundi oraz Artifex Mundi S.A. z siedzibą w Zabrzu ul. Michała Archanioła 10, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Gliwicach X Wydział Gospodarczy pod numerem: (dalej jako Artifex Mundi ), jako współorganizatora ww. Projektu na zasadach określonych w niniejszej zgodzie; 2. wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację ULICA i Artifex Mundi wizerunku i danych osobowych wyżej wymienionej mojej osoby oraz/lub wyżej wskazanego mojego dziecka, jako uczestnika projektu, utrwalonego na zdjęciach i filmach, na zwielokrotnianie wizerunku wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami, oraz publikowanie, także wraz z wizerunkami innych osób utrwalonymi na tych zdjęciach lub filmach w ramach projektu Akademia Ambasadorów Niemożliwego - Artifex Mundi w materiałach promocyjnych, marketingowych i informacyjnych Fundacji, Artifex Mundi, w szczególności poprzez rozpowszechnianie wizerunku lecz nie w formach obraźliwych lub 10

10 ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU I PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH ogólnie uznanych za nieetyczne. na ww. materiałach w: a. mediach elektronicznych, w szczególności na stronach internetowych, intranecie, mediach społecznościowych; b. prasie i telewizji; c. broszurach, ulotkach, gazetkach itp.; d. w okresie 10 lat od podpisania niniejszej Zgody; 3. oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą Zgodą nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw; 4. wyrażam na rzecz Fundacji ULICA i Artifex Mundi zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz/lub danych osobowych wyżej wskazanego mojego dziecka, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach promocyjnych, marketingowych i informacyjnych Fundacji, Artifex Mundi. Jednocześnie zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U r. Nr 101 poz. 926), zostałam/em poinformowana/y, że: a. Administratorem danych jest Fundacja Pomocy Dzieciom Ulica z siedzibą w Katowicach, ul. Mikołowska 72a, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Katowicach pod numerem , która udostępni dane osobowe Artifex Mundi jako współorganizatorowi projektu Akademia Ambasadorów Niemożliwego - Artifex Mundi b. dane będą przetwarzane wyłączenie zgodnie z określonym celem, c. przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, d. po ustaniu celu przetwarzania dane zostaną usunięte, e. dane podaję dobrowolnie. 5. Oświadczam, że niniejszej zgody udzielam nieodpłatnie. Imię i nazwisko Czytelny podpis Miejscowość, data 11

11 OŚWIADCZENIE I ZGODA NA UCZESTNICTWO W REKRUTACJI DO PROJEKTU Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dotyczących kandydata do projektu a służących (zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn.zm.) do celów związanych z uczestnictwem w projekcie Akademia Ambasadorów Niemożliwego - Artifex Mundi m.in. przeprowadzeniem projektu; do celów rekrutacji, sprawozdawczości, monitoringu, kontroli oraz ewaluacji w ramach koordynacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się Organizatorów projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec partnera Projektu. Data Podpis kandydata Podpis rodzica, opiekuna prawnego 12

12 OŚWIADCZENIE I ZGODA NA UCZESTNICTWO W PROJEKCIE W PRZYPADKU OSÓB NIEPEŁNOLETNICH Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych przez Fundację Pomocy Dzieciom Ulica w ramach projektu Akademia Ambasadorów Niemożliwego - Artifex Mundi, które odbędą się w siedzibie Artifex Mundi, przy ul. Szewczenki 8b w Katowicach oraz innych wyznaczonych miejscach przez organizatorów /w uzasadnionych przypadkach będą realizowane w innych miejscach pod opieką opiekunów zajęć/. Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka. Miejscowość i data Podpis rodziców lub opiekunów PESEL uczestnika Tel. kontaktowy do rodzica lub opiekuna Wypełnioną ankietę, podpisaną przez rodzica lub opiekuna prawnego należy przesłać pocztą, skanem lub dostarczyć na adres ulica@fundacjaulica.pl lub Fundacja Pomocy Dzieciom ULICA Katowice, ul. Mikołowska 72a 13

13 Wypełnioną ankietę, podpisaną przez rodzica lub opiekuna prawnego należy przesłać pocztą, skanem lub dostarczyć na adres lub Fundacja Pomocy Dzieciom ULICA Katowice, ul. Mikołowska 72a 14