Dołącz do v. edycji. Poszukujemy ŚLĄSKICH CZARNYCH PEREŁ dzieci z pasją, talentem, determinacją. Bytom. Partner projektu: Miasta partnerskie:

Transkrypt

1 Dołącz do v. edycji Poszukujemy ŚLĄSKICH CZARNYCH PEREŁ dzieci z pasją, talentem, determinacją Bytom Miasta partnerskie: Partner projektu:

2 Poszukujemy ŚLĄSKICH CZARNYCH PEREŁ dzieci z pasją, talentem, determinacją Firma Fortum przy wsparciu Fundacji Pomocy Dzieciom Ulica realizuje po raz kolejny projekt Fortum dla Śląskich Dzieci, którego uczestnikami są dzieci i młodzież w trudnej sytuacji życiowej. Jednym z zasadniczych celów projektu jest stworzenie warunków, które pozwolą na ujawnienie lub pobudzenie talentów oraz rozwój zainteresowań i pasji. W związku z tym zwracamy się do Państwa z uprzejmą prośbą o zgłaszanie dzieci i młodzieży z Zabrza i Bytomia w wieku lat, które zostałyby włączone do niniejszego przedsięwzięcia. W projekcie mogą uczestniczyć zarówno dziewczęta, jak i chłopcy wyrażające zainteresowanie (pasję) aktywnością artystyczną, dziennikarską, fotograficzną, wokalną, taneczną lub innych. Dzieci wyróżniające się zaradnością, samodzielnością, otwartością na nowe doświadczenia oraz gotowością sprawdzenia swoich możliwości. Wybrana grupa będzie mogła wziąć udział w warsztatach o profilu dziennikarskim, fotograficznym, tanecznym, wokalnym oraz plastycznym. Program zawierać będzie także spotkania motywacyjne oraz spotkania ze znanymi Ślązakami, którzy osiągnęli sukces. Na zakończenie projektu spośród najbardziej zaangażowanych uczestników wybierzemy dzieci, które otrzymają możliwość uczestniczenia w stypendiach sponsorowanych przez firmę Fortum. Prosimy o przekazanie wypełnionej ankiety oraz rekomendacji wraz ze zgodą opiekunów prawnych na przetwarzanie danych osobowych w związku z realizowanym projektem na adres: Fundacja Pomocy Dzieciom ULICA, ul. Mikołowska 72a, Katowice, Zgłoszenie należy przesłać listem poleconym lub dostarczyć osobiście w terminie do UWAGA! Warsztaty są nieodpłatne. Zajęcia będą odbywać się w soboty od godz. 9:00 14:00 Więcej informacji można uzyskać pod numerem telefonu lub

3 ANKIETA DLA UCZESTNIKA Drogi Przyjacielu, wypełniając ten formularz, zgłaszasz chęć uczestnictwa w projekcie Fortum dla Śląskich Dzieci. W wypełnianiu formularza może Ci pomóc ktoś z Twoich bliskich, znajomych ale ważne jest, abyś na pytania odpowiadał szczerze, tak jak myślisz, tak jak jest naprawdę.

4 Twoje dane Imię i nazwisko... Data urodzenia... Dokładny adres... Imiona rodziców lub opiekunów... Imiona i wiek rodzeństwa... Telefon/Telefony kontaktowe... Szkoła i klasa, do której chodzisz...

5 Opowiedz nam o sobie Dlaczego powinieneś/powinnaś uczestniczyć w projekcie Fortum dla Śląskich Dzieci? Jakie zajęcia najbardziej Cię interesują (zaznacz minimum 2) dziennikarskie z elementami filmu plastyczno-dekoratorskie i dlaczego akurat te? taneczne fotograficzne wokalne Z kim bardzo znanym chciałbyś/chciałabyś się zaprzyjaźnić i dlaczego?... Jakie są Twoje marzenia?

6 Co lubisz robić w wolnym czasie? Czego chciałbyś/chciałabyś się nauczyć? Co lubisz najbardziej w swoim otoczeniu? Dlaczego? Co Cię w nim denerwuje? Dlaczego?

7 Gdybyś mógł coś zmienić w swoim otoczeniu, to co by to było? Uzasadnij dlaczego. W jaką wymarzoną podróż chciałbyś się udać? Napisz o przygodzie, którą przeżyłeś, możesz to zrobić poza ankietą, np. rysunek, nagranie, komiks, opowieść, wywiad lub inne wybrane przez Ciebie formy.

8 Wykonałeś kawał dobrej roboty, teraz kolej na innych! Poproś teraz jedną osobę z Twojego środowiska, która Cię dobrze zna, np. rodzica, sąsiada, wychowawcę, księdza aby napisała, dlaczego uważa, że powinieneś/powinnaś uczestniczyć w tym projekcie. REKOMENDACJA Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn.zm.) do celów związanych z projektem Fortum dla Śląskich Dzieci - przeprowadzeniem projektu; do celów rekrutacji, sprawozdawczości, monitoringu, kontroli oraz ewaluacji w ramach koordynacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się Organizatorów projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec partnera Projektu. Imię i nazwisko osoby rekomendującej... Numer telefony osoby rekomendującej... Podpis osoby rekomendującej...

9 Zgoda na wykorzystanie wizerunku i przetwarzania danych osobowych Niżej podpisany/a /imię i nazwisko rodzica, opiekuna prawnego/zamieszkały/a w, ul..., nr PESEL., działając, jako ustawowy przedstawiciel /imię i nazwisko uczestnika Projektu/ niniejszym: 1. wyrażam, na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (t.j. Dz. U r. Nr 90 poz. 631 z późn zm.), dobrowolną i nieodpłatną zgodę na wykorzystywanie mojego wizerunku i danych osobowych oraz wizerunku i danych osobowych syna/córki u czestnika projektu Fortum dla Śląskich dzieci /jeszcze raz imię i nazwisko uczestnika Projektu/ przez Fundację Pomocy Dzieciom Ulica z siedzibą w Katowicach, ul. Mikołowska 72, wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Katowicach pod numerem (dalej jako Fundacja ), będącej organizatorem projektu Fortum dla Śląskich Dzieci oraz Fortum Power and Heat Polska sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu ul. Antoniego Słonimskiego 1A, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy we Wrocławiu Wydział VI Gospodarczy pod numerem: (dalej jako Fortum ), jako współorganizatora ww. projektu, jak również przez Fortum Zabrze S.A. u l. Wolności 416, Zabrze, KRS 8208 (dalej jako FZ ) i Fortum Bytom S.A. ul. Elektrownia 1, Bytom, KRS (dalej jako FB), na zasadach określonych w niniejszej zgodzie, 2. wyrażam zgodę na wykorzystanie i rozpowszechnianie przez Fundację, Fortum, FZ oraz FB mojego wizerunku i wizerunku /j eszcze raz imię i nazwisko rodzica, opiekuna /, w tym na rozpowszechnianie mojego wizerunku oraz wizerunku. / jeszcze raz imię i nazwisko uczestnika Projektu /, utrwalonego na zdjęciach i filmach, na zwielokrotnianie wizerunku wszelkimi dostępnymi aktualnie technikami i metodami, oraz publikowanie, także wraz z wizerunkami innych osób utrwalonymi na tych zdjęciach lub filmach w ramach projektu Fortum dla Śląskich Dzieci w materiałach promocyjnych, marketingowych i informacyjnych Fundacji, Fortum FZ i FB, w szczególności poprzez rozpowszechnianie wizerunku l ecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne. na ww. materiałach w: a. mediach elektronicznych, w szczególności na stronach internetowych, intranecie, mediach społecznościowych; b. prasie i telewizji; c. broszurach, ulotkach, gazetkach itp.; d. w okresie 10 lat od podpisania niniejszej Zgody, 3. oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą Zgodą nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw,

10 Zgoda na wykorzystanie wizerunku i przetwarzania danych osobowych 4. wyrażam na rzecz Fundacji, Fortum, FZ i FB zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych / jeszcze raz imię i nazwisko uczestnika Projektu / zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w celach promocyjnych, marketingowych i informacyjnych Fundacji, Fortum, FZ i FB. Jednocześnie zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U r. Nr 101 poz. 926), zostałam/em poinformowana/y, że: a. Administratorem danych jest Fundacja Pomocy Dzieciom Ulica z siedzibą w Katowicach, ul. Mikołowska 72, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Katowicach pod numerem , która udostępni dane osobowe Fortum jako współorganizatorowi projektu Fortum dla Śląskich Dzieci, oraz FZ i FB,, b. dane będą przetwarzane wyłączenie zgodnie z określonym celem, c. przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania, d. po ustaniu celu przetwarzania dane zostaną usunięte, e. dane podaję dobrowolnie. 5. Oświadczam, że niniejszej zgody udzielam nieodpłatnie. Imię i nazwisko... Czytelny podpis... Miejscowość, data...

11 Oświadczenie i zgoda na uczestnictwo w projekcie Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka... w zajęciach organizowanych przez Fundację Pomocy Dzieciom Ulica w ramach projektu Fortum dla Śląskich Dzieci 2015, które odbędą się w Zabrzu w Hali Pogoń oraz na ul. Wolności 416 w Elektrociepłowni Fortum, w Bytomiu na ul. Kilara 28 w Teatrze Tańca i Ruchu Rozbark oraz innych wyznaczonych miejscach przez organizatorów /w uzasadnionych przypadkach będą realizowane w innych miejscach pod opieką opiekunów zajęć/. Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka. Miejscowość i data... Podpis rodziców lub opiekunów... Nr dowodu osobistego... Tel. kontaktowy...

12 Oświadczenie i zgoda na uczestnictwo w rekrutacji do projektu Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dotyczących kandydata do projektu a służących (zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn.zm.) do celów związanych z uczestnictwem w projekcie Fortum dla Śląskich Dzieci m.in. przeprowadzeniem projektu; do celów rekrutacji, sprawozdawczości, monitoringu, kontroli oraz ewaluacji w ramach koordynacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązywania się Organizatorów projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec partnera Projektu. Data... Podpis kandydata... Podpis rodzica, opiekuna prawnego...

13 Wypełnioną ankietę, podpisaną przez rodzica, opiekuna prawnego przesłać pocztą, skanem lub dostarczyć na adres: lub Fundacja Pomocy Dzieciom ULICA Katowice ul. Mikołowska 72a

14