BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO

Transkrypt

1 BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Wniosek o dofinansowanie 1 realizacji projektu w ramach Poddziałania Programu Operacyjnego Inteligentny Rozwój Kredyt na innowacje technologiczne Numer wniosku o dofinansowanie Data przekazania wniosku o dofinansowanie w wersji elektronicznej (poprzez system informatyczny) Data wpływu wniosku o dofinansowanie w wersji papierowej* *Rubryka wypełniana przez BGK. 1 Przez wniosek o dofinansowanie należy rozumieć wniosek o przyznanie premii technologicznej w rozumieniu ustawy z dn. 30 maja 2008 r. o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej (zwanej dalej ustawą ). Suma kontrolna: 1/12

2 I. Informacje ogólne o projekcie rozumianym jako wdrożenie nowej technologii w wyniku realizacji inwestycji technologicznej, finansowanej kredytem technologicznym, umożliwiającej wytworzenie nowych lub znacząco ulepszonych towarów, procesów lub usług na zasadach określonych w ustawie. 1. Tytuł projektu 2. Identyfikacja rodzaju interwencji 2.1. Program Operacyjny Program Operacyjny Inteligentny Rozwój (PO IR) 2.2. Oś priorytetowa III: Wsparcie innowacji w przedsiębiorstwach 2.3. Działanie 3.2: Wsparcie wdrożeń wyników prac B+R 2.4. Poddziałanie 3.2.2: Kredyt na innowacje technologiczne 3. Temat projektu 3.1. Branża 3.2. Kod PKD działalności, której dotyczy projekt 3.3. Krajowa Inteligentna Specjalizacja 3.4. Uzasadnienie wskazania KIS i branży priorytetowej 4. Typ projektu 4.1. Czy projekt stanowi duży projekt inwestycyjny w rozumieniu art. 2 pkt. 52 Rozporządzenia komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu? 4.2. Planowany jest cross-financing nie dotyczy II. Informacje o Wnioskodawcy 5. Dane Wnioskodawcy 5.1. Nazwa Wnioskodawcy 5.2. Forma prawna 5.3. NIP 5.4. REGON 5.5. KRS 5.6. Numer w innym rejestrze (podać również nazwę rejestru) Poniższe pola wypełnić w przypadku spółki cywilnej Imię i nazwisko wspólnika spółki NIP wspólnika spółki REGON wspólnika spółki [możliwość powielania powyższych pól] 6. Adres siedziby Wnioskodawcy 6.1. Kraj 6.2. Województwo 6.3. Powiat 6.4. Gmina 6.5. Miejscowość 6.6. Ulica 6.7. Nr domu 6.8. Nr lokalu 6.9. Kod pocztowy Numer telefonu Numer faksu Suma kontrolna: 2/12 NIE

3 6.12. Adres Adres strony internetowej 7. Status Wnioskodawcy Wnioskodawca oświadcza, że na dzień składania wniosku 2 : 7.1. wielkość przedsiębiorstwa wnioskodawcy odpowiada statusowi: 7.2. wnioskodawca jest przedsiębiorstwem samodzielnym/niezależnym 7.3. wnioskodawca jest przedsiębiorstwem partnerskim/powiązanym z innymi przedsiębiorstwami 8. Rodzaj działalności gospodarczej 8.1. Kod PKD działalności Wnioskodawcy (działalność podstawowa) 8.2. Kod PKD działalności Wnioskodawcy (działalności pozostałe) 8.3. Kod PKD działalności Wnioskodawcy (działalności pozostałe) 8.4. Data rejestracji działalności Wnioskodawcy 8.5. Krótka charakterystyka działalności prowadzonej przez Wnioskodawcę Projekt Wniosku o dofinansowanie załącznik do OPZ 9. Dane osób upoważnionych przez Wnioskodawcę do kontaktów Imię Nazwisko Stanowisko służbowe Telefon służbowy Numer faksu Adres służbowy [możliwość powielania powyższych pól] III. Informacje o projekcie 10. Realizacja projektu Główne miejsce realizacji projektu Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr bud.: Nr lok.: Pozostałe miejsca realizacji projektu (o ile dotyczy) Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Miejscowość: Ulica: Nr bud.: Nr lok.: [możliwość powielania powyższych pól] 10.A. Projekt realizowany na terenie całego kraju 10.B. Realizacja projektu wykracza poza terytorium RP 11. Opis projektu 12. Krótki opis projektu (do celów publikacji) 2 Dane w niniejszym punkcie należy wypełnić na podstawie wytycznych określonych w Załączniku I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu oraz Instrukcji wypełniania wniosku. Suma kontrolna: 3/12

4 13. Streszczenie projektu oraz charakterystyki technologii 14. Uzasadnienie realizacji projektu 15. Opis nowych lub znacząco ulepszonych towarów lub usług Opis towaru/usługi [możliwość powielania powyższych pól] 16. Charakterystyka nowej technologii planowanej do wdrożenia w wyniku realizacji inwestycji technologicznej, stanowiącej główny przedmiot projektu Nazwa technologii Opis technologii Postać technologii Uzasadnienie: Źródło technologii Uzasadnienie: 17. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu Wskaźniki produktu Inwestycje prywatne uzupełniające wsparcie publiczne dla przedsiębiorstw (dotacje) Jedn. miary zł bazowa docelowa wskaźnika 17.A A A.3. Rok osiągnięcia [możliwość dodawania innych wskaźników] Wskaźniki rezultatu Jedn. miary wskaźnika Rok osiągnięcia Liczba wdrożonych wyników prac B+R szt. bazowa docelowa Liczba wprowadzonych innowacji produktowych szt. bazowa docelowa Wzrost zatrudnienia we wspieranych przedsiębiorstwach (kobiety) [EPC] osoby bazowa docelowa Wzrost zatrudnienia we wspieranych przedsiębiorstwach (mężczyźni) [EPC] osoby bazowa docelowa Przychody ze sprzedaży nowych lub udoskonalonych produktów/procesów zł bazowa docelowa Suma kontrolna: 4/12

5 [możliwość dodawania innych wskaźników] Suma kontrolna: 5/12

6 18. Harmonogram rzeczowo-finansowy oraz uzasadnienie wydatków projektu Lp. Nazwa środka trwałego / wartości niematerialnej lub prawnej / innych wydatków związanych z realizacją projektu Ilość J.m. Kwota wydatków ogółem (netto PLN) Wydatki kwalifikowalne objęte wsparciem (zgodne z art. 10 ust. 5 ustawy) (netto PLN) Wydatki kwalifikowalne objęte wsparciem (zgodne z art. 10 ust. 6 ustawy) (netto PLN) Wydatki niekwalifikowalne (netto PLN) Planowany termin realizacji - poniesienia wydatku (rok.kwartał ) Kategoria wydatku (zgodnie z art. 10 ust. 5 i 6 ustawy) Opis i uzasadnienie wydatku ŁĄCZNIE 18.A A A A.7. [możliwość powielania powyższych pól] Suma kontrolna: 6/12

7 19. Stan przygotowań do realizacji inwestycji Czy wnioskodawca posiada wszystkie niezbędne do realizacji inwestycji pozwolenia, licencje, koncesje? Rodzaj dokumentu Wyjaśnienia Pozwolenie na budowę Prawomocna decyzja środowiskowa Czy wnioskodawca posiada dokument Planowana data uzyskania dokumentu [możliwość powielania powyższych pól] 20. Okres realizacji projektu Planowany termin rozpoczęcia projektu Planowany termin zakończenia projektu 21. Wydatki na realizację projektu (netto w PLN) Wydatki kwalifikowalne łącznie Wydatki kwalifikowalne (zgodne z art. 10 ust. 5 ustawy) Wydatki kwalifikowalne (zgodne z art. 10 ust. 6 ustawy) Wydatki niekwalifikowalne Wydatki ogółem 22. Źródła finansowania projektu (netto w PLN) Kredyt technologiczny Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę, stanowiące udział własny w projekcie (min.25% wydatków kwalifikowalnych), w tym: środki prywatne Wnioskodawcy kredyty i pożyczki udzielane na warunkach rynkowych (innych niż kredyt technologiczny) kredyt udzielony ze środków EBI inne rynkowe źródła finansowania wymienić źródła finansowania, których wartość podano w poprzednim punkcie (o ile wskazana wartość przekracza 0) Źródła finansowania stanowiące pomoc publiczną (inną niż premia technologiczna wnioskowana w ramach niniejszego projektu), w tym pomoc de minimis wnioskodawca uzyskał z innych źródeł pomoc publiczną na realizację projektu, w tym pomoc de minimis środki otrzymane na wydatki określone w art. 10 ust. 5 ustawy środki otrzymane na wydatki określone w art. 10 ust. 6 ustawy środki otrzymane na wydatki niekwalifikowane w ramach projektu Środki gwarantowane przez Wnioskodawcę przeznaczone na finansowanie wydatków niekwalifikowalnych Źródła finansowania - ogółem 23. Wnioskowana kwota premii technologicznej 24. Wpływ projektu na polityki horyzontalne W wyniku realizacji projektu powstanie produkt oznaczający się wydłużonym cyklem 3 Intensywność wsparcia dla tej kategorii wydatków uzależniona jest od województwa, w którym zlokalizowana jest inwestycja technologiczna i wielkości przedsiębiorstwa. 4 Zgodnie z art. 10 ust. 4 ustawy premia technologiczna przeznaczona na pokrycie wydatków, o których mowa w art. 10 ust. 6 ustawy nie może przekroczyć 50 % wartości tych wydatków. Suma kontrolna: 7/12

8 życia poprzez jego opłacalną naprawę lub możliwy do wielokrotnego użycia Uzasadnienie: Projekt Wniosku o dofinansowanie załącznik do OPZ W wyniku realizacji projektu powstanie produkt, który po zakończeniu cyklu życia będzie mógł być częściowo przetworzony Uzasadnienie: W wyniku realizacji projektu zostanie zredukowana ilość odpadów lub część odpadów powstających podczas produkcji będzie mogła być przetworzona Uzasadnienie: Do produkcji wykorzystane zostaną surowce przetworzone Uzasadnienie: W wyniku realizacji projektu ograniczone zostanie zużycie energii i/lub surowców wykorzystywanych w procesie produkcyjnym Uzasadnienie: W wyniku realizacji projektu powstanie produkt/usługa, którego funkcja będzie miała bezpośredni pozytywny związek z ochroną środowiska (np. ograniczenia zużycia energii elektrycznej/wody, ograniczenia emisji gazów cieplarnianych, ograniczenia zużycia substancji szkodliwych dla środowiska) Uzasadnienie: Realizacja projektu przewiduje powstanie dodatkowych efektów prośrodowiskowych, nieujętych wyżej Uzasadnienie: Suma kontrolna: 8/12

9 VI. Załączniki do wniosku o dofinansowanie 1. Dokument rejestrowy Wnioskodawcy w postaci wydruku z Krajowego Rejestru Sądowego lub Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, wygenerowany nie wcześniej niż 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie, poświadczony przez Wnioskodawcę za zgodność ze stanem faktycznym na dzień składania wniosku o dofinansowanie. W przypadku gdy Wnioskodawca jest wspólnikiem spółki cywilnej, do wniosku o dofinansowanie należy dołączyć w/w wydruki dla wszystkich wspólników, a także kopię Umowy spółki cywilnej. 2. Kopia promesy kredytu technologicznego lub warunkowej Umowy kredytu technologicznego z banku kredytującego. 3. Informacja o pomocy publicznej i pomocy de minimis uzyskanej na finansowanie wydatków kwalifikowalnych związanych z realizacją inwestycji technologicznej w postaci formularza określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. nr 53, poz. 312), zmienionego rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 16 grudnia 2010 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. nr 254, poz. 1704). 4. Kopie sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych sporządzonych zgodnie z przepisami o rachunkowości (jeśli dotyczy). 5. Kopie dokumentów pozwalających uznać przedsiębiorcę za mikro-, małego lub średniego przedsiębiorcę, którymi mogą być w szczególności: zatwierdzone sprawozdania finansowe, rachunek zysków i strat, potwierdzenie zapłaty składek na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne pracowników za ostatnie 2 lata obrotowe, obowiązująca umowa lub statut spółki, aktualny odpis z rejestru sądowego albo oświadczenie o wpisie do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym, zaświadczenie albo oświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej/centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej. 6. Oświadczenie o spełnianiu kryteriów MŚP zgodnie ze wzorem dostępnym na stronie internetowej: z wykazaniem ewentualnych powiązań z innymi przedsiębiorcami. 7. Biznesplan projektu. Zalecenia w zakresie szczegółowej zawartości biznes planu zostały zamieszczone w pkt V Instrukcji wypełniania wniosku o dofinansowanie. 8. Harmonogram rzeczowo-finansowy projektu zawierający wykaz wydatków kwalifikowalnych związanych z realizacją inwestycji technologicznej. Suma kontrolna: 9/12

10 VII. Deklaracja Wnioskodawcy 1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku i załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art kodeksu karnego, dotyczącej przedłożenia podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu, co do okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wsparcia. 2. Oświadczam, że zapoznałem się/ zapoznałam się z przepisami ustawy z dnia 30 maja 2008 r. o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej (Dz. U. Nr 116, poz. 730, z późn. zm.) oraz Regulaminem konkursu i akceptuję jego zasady. 3. Oświadczam, że projekt jest zgodny z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 4. Oświadczam, że projekt objęty niniejszym wnioskiem o dofinansowanie nie został rozpoczęty i nie będzie rozpoczęty wcześniej, niż dnia następującego po dniu wpływu niniejszego wniosku o dofinansowanie do Banku Gospodarstwa Krajowego (Instytucji Wdrażającej). 5. Oświadczam, że w przypadku otrzymania dofinansowania na realizację projektu nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 6. Oświadczam, że nie pozostaję w stanie upadłości, pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w stanie likwidacji, w trakcie postępowania upadłościowego lub postępowania układowego z wierzycielami oraz nie znajduję się w trudnej sytuacji, o której mowa w art. 2 ust. 18 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu.Oświadczam, że 5 : projekt nie obejmuje przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko, wymienionych w 2 ust. 1-2 oraz mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, wymienionych 3 ust. 1-2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397, ze zm.) a także przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na wyznaczony lub potencjalny obszar Natura 2000; projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące zawsze znacząco oddziaływać na środowisko, wymienione w 2 ust. 1-2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397, ze zm.); projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, wymienione w 3 ust. 1-2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397, ze zm.). 7. Oświadczam, że 6 : projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na obszar Natura 2000; projekt uwzględnia przedsięwzięcia mogące znacząco oddziaływać na potencjalny obszar Natura Oświadczam, że z uwagi na brak powiązań technicznych, funkcjonalnych i strategicznych oraz brak bezpośredniej bliskości geograficznej, projekt objęty niniejszym wnioskiem o dofinansowanie złożonym w ramach poddziałania PO IR nie stanowi części dużego projektu w rozumieniu art. 2 pkt. 52 Rozporządzenia komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu. 5 Zaznaczyć właściwy kwadrat. Zgodnie z Regulaminem konkursu dokumentację środowiskową potwierdzającą deklarowane we wniosku oddziaływanie przedsięwzięcia na środowisko należy przedłożyć przed podpisaniem umowy o dofinansowanie. 6 Zaznaczyć właściwy kwadrat. Wyjaśnienie dot. dokumentacji środowiskowej j.w. Suma kontrolna: 10/12

11 9. Oświadczam, że zapewniam udział własny w wysokości co najmniej 25% kosztów kwalifikowalnych inwestycji technologicznej, będącej przedmiotem niniejszego wniosku o dofinansowanie oraz, że nie finansuję go ze wsparcia pochodzącego ze środków publicznych. 10. Oświadczam, że 7 : projekt nie dotyczy pomocy wspierającej działalność w sektorze hutnictwa żelaza i stali * ; projekt nie dotyczy pomocy wspierającej działalność w sektorze węglowym * ; projekt nie dotyczy pomocy wspierającej działalność w sektorze budownictwa okrętowego * ; projekt nie dotyczy pomocy wspierającej działalność w sektorze włókien syntetycznych * ; projekt nie dotyczy pomocy wspierającej działalność w sektorze transportu i związanej z nim infrastruktury * ; projekt nie dotyczy pomocy wspierającej działalność w sektorze wytwarzania energii, jej dystrybucji i infrastruktury * ; projekt nie dotyczy pomocy portom lotniczym ** oraz nie dotyczy inwestycji w infrastrukturę portów lotniczych, chyba że są one związane z ochroną środowiska lub towarzyszą im inwestycje niezbędne do łagodzenia lub ograniczenia ich negatywnego oddziaływania na środowisko *** ; projekt nie dotyczy pomocy w sektorze rybołówstwa i akwakultury ** ; projekt nie dotyczy pomocy w sektorze rolnictwa rozumianym jako produkcja pierwotna, przetwórstwo i wprowadzanie do obrotu produktów rolnych, o których mowa w Załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej ** ; projekt nie dotyczy pomocy w sektorze leśnictwa ** ; projekt nie dotyczy pomocy w sektorze transportu ** ; projekt nie dotyczy likwidacji ani budowy elektrowni jądrowych *** ; projekt nie dotyczy inwestycji na rzecz redukcji emisji gazów cieplarnianych pochodzących z listy działań wymienionych w załączniku I do dyrektywy 2003/87/WE *** ; projekt nie dotyczy wytwarzania, przetwórstwa i wprowadzania do obrotu tytoniu i wyrobów tytoniowych ***. 11. Upoważniam bank kredytujący oraz Bank Gospodarstwa Krajowego do: udostępniania danych zawartych we wniosku o dofinansowanie, załącznikach do wniosku oraz danych dotyczących inwestycji technologicznej Instytucji Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej lub innej uprawnionej instytucji lub jednostce organizacyjnej, Komisji Konkursowej; zasięgania informacji na nasz temat. 12. Wyrażam zgodę na udzielanie informacji dotyczących projektu na potrzeby ewaluacji (oceny) przeprowadzanej przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 7 Zaznaczyć właściwy kwadrat. * Podstawa: art. 13 lit. a Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu; ** Podstawa: 6 Rozporządzenia RM z dnia 30 czerwca 2014 r. w sprawie ustalenia mapy pomocy regionalnej na lata *** Podstawa: art. 3 ust 3 rozporządzenia PE i Rady (UE) nr 1301/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego i przepisów szczególnych dotyczących celu "Inwestycje na rzecz wzrostu i zatrudnienia" oraz w sprawie uchylenia rozporządzenia (WE) nr 1080/2006). Suma kontrolna: 11/12

12 13. Wyrażam zgodę na wizytę w miejscu realizacji projektu na potrzeby jego oceny, przed podpisaniem Umowy o dofinansowanie, przeprowadzaną przez Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą lub inną uprawnioną instytucję lub jednostkę organizacyjną. 14. Zobowiązuję się do przekazywania do Banku Gospodarstwa Krajowego informacji dotyczących inwestycji technologicznej w zakresie niezbędnym do realizacji obowiązków nałożonych na BGK przepisami unijnymi i krajowymi, w tym ustawą z dnia 30 maja 2008 r. o niektórych formach wspierania działalności innowacyjnej (Dz. U. Nr 116, poz. 730, z późn. zm.) (Miejscowość, data ) (Podpis i pieczęć Wnioskodawcy Suma kontrolna: 12/12