RYZYKO RADIACYJNE ZWIAZANE Z EKSPOZYCJĄ PŁODU

Transkrypt

1 RYZYKO RADIACYJNE ZWIAZANE Z EKSPOZYCJĄ PŁODU Wykonywanie procedur radiologicznych u kobiet w wieku rozrodczym zawsze stwarza ryzyko ekspozycji płodu na promieniowanie jonizujące. Z drugiej strony nie jest możliwe uznanie a priori każdej kobiety w takim wieku za osobę potencjalnie ciężarną i automatyczne stosowanie specjalnych procedur postępowania. Tym niemniej, o ile to możliwe, procedury radiologiczne dla tej populacji kobiet zaleca się realizować w okresie pierwszych 10 dni cyklu menstruacyjnego, w którym to ryzyko ekspozycji płodu jest najmniejsze. Należy nadmienić, że do grupy kobiet w wieku rozrodczym zalicza się wszystkie pacjentki dojrzałe płciowo czyli znajdujące się w okresie od pokwitania do przekwitania i potencjalnie zdolne do zapłodnienia, a więc bez medycznych przesłanek wykluczających zajście w ciążę. Obecność płodu lub zarodka w organizmie kobiety nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonywania procedur medycznych z użyciem promieniowania jonizującego, a jedynie ogranicza ich stosowanie do sytuacji wyjątkowych. W przypadku realizacji procedur radiologicznych u kobiet ciężarnych możemy mieć do czynienia z dwoma zasadniczymi sytuacjami rzutującymi na sposób ich przebiegu, a tym samym wielkość ekspozycji płodu lub zarodka: z uświadomioną ciążą kobieta, lekarz kierujący oraz wszystkie osoby realizujące daną procedurę medyczną posiadają informację o ciąży. Ryzyko ekspozycji płodu na promieniowanie jonizujące uwzględnione jest przez lekarza kierującego w analizie korzyści i strat czyli już na etapie oceny zasadności i potrzeby wykonania danej procedury radiologicznej w tym określonym przypadku klinicznym. Również sama procedura realizowana jest w sposób gwarantujący najmniejsze możliwe dawki promieniowania dla płodu. Jak więc widać ta sytuacja jest najbardziej optymalną dla realizacji procedur radiologicznych u kobiet ciężarnych, przy braku możliwości zastosowania nieinwazyjnych procedur alternatywnych. z nieuświadomioną ciążą ani kobieta, ani żadna osoba z personelu medycznego związana z kierowaniem, planowaniem i realizacją danej procedury radiologicznej nie posiada wiedzy o ciąży. Analiza korzyści i strat obarczona jest błędem gdyż nie uwzględnia wszystkich przesłanek niezbędnych do podjęcia właściwej decyzji. Sama procedura realizowana jest standardowo -jak u każdego pacjenta. Być może w innych okolicznościach z uwzględnieniem ciąży dana procedura radiologiczna nie byłaby realizowana w ogóle lub zastosowano by rozwiązania prowadzące do ograniczenia ekspozycji płodu. Ta sytuacja z punktu widzenia ryzyka ekspozycji płodu jest więc najmniej korzystna. W tym momencie należy zastanowić się nad przyczynami szczególnej ochrony płodu lub zarodka przed działaniem promieniowania jonizującego oraz przeanalizować ewentualne skutki ekspozycji. Pominiemy w tym module mechanizmy stojące u podstaw uszkodzeń biologicznych płodu jako efektu działania promieniowania jonizującego, zajmując się jedynie przedstawieniem potencjalnie możliwych skutków klinicznych. Przebieg zachodzących pod wpływem promieniowania jonizującego zmian w układach biologicznych oraz ich wpływ na funkcje ustroju szczegółowo omówiono w module VI Podstawy radiobiologii. Płód i zarodek w szeregu radiowrażliwości przedstawionym na poniższym rysunku, znajdują się bezpośrednio

2 za gonadami. Oznacza to zwiększoną odpowiedź takich układów biologicznych już na stosunkowo niskie dawki promieniowania jonizującego. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest intensywność zachodzących podziałów mitotycznych komórek budujących płód lub zarodek. Położenie w szeregu zgodne jest więc z zasadą Bergonié-Tribondeau, według której najbardziej promieniowrażliwe są komórki aktywnie dzielące się (proliferujące) oraz nisko zróżnicowane (niewyspecjalizowane). Stąd też szczególna ochrona płodu i zarodka przed promieniowanie jonizującym jest jak najbardziej uzasadniona. Do możliwych, najczęściej obserwowanych skutków działania promieniowania jonizującego in utero należą: spontaniczne poronienia wady rozwojowe prowadzące do dysfunkcji narządów lub tkanek o różnym nasileniu niedorozwój umysłowy nowotwory radiogenne w różnym wieku. Oczywiście należy być świadomym, że powyższe efekty popromienne są uwarunkowane w znacznym stopniu wielkością dawki pochłoniętej. Stąd też nie każda ekspozycja na promieniowanie jonizujące płodu lub zarodka prowadzi do powstania zmian popromiennych uchwytnych klinicznie. Drugą determinantą, od której będą zależeć ewentualne skutki popromienne jest moment działania promieniowania jonizującego względem wieku rozwojowego płodu. Poniżej w tabeli przedstawiono potencjalne skutki działania promieniowania jonizującego w różnych okresach od zapłodnienia. Dla lepszego zobrazowania skali obserwowanych zmian, zaprezentowano normalną częstością ich występowania dla dawki pochłoniętej przez płód na poziomie 0,1Gy. Większe dawki energii promienistej będą skutkowały zwiększeniem częstości obserwowanych zmian, mniejsze ich zmniejszeniem.

3 Jak wynika z powyższych danych w pierwszym okresie rozwoju zarodka, czyli w okresie przed lub około implantacyjnym, trwającym do 3 tygodni od zapłodnienia, działanie promieniowania jonizującego nie skutkuje ani efektami deterministycznymi ani stochastycznymi obserwowanymi po narodzinach dziecka. Kolejny etap ciąży od 3 do 8 tygodnia po zapłodnieniu jest z punktu widzenia wywołania możliwych efektów popromiennych najbardziej krytycznym momentem dla rozwoju płodu. Związane jest to z intensywną organogenezą czyli tworzeniem większości tkanek i narządów, a tym samym znaczną liczbą podziałów mitotycznych zachodzących w tym czasie. Rodzaj ewentualnych wad rozwojowych zależeć będzie od rodzaju narządu lub tkanki kształtujących się w momencie działania promieniowania jonizującego, a ich nasilenie zależne będzie od dawki pochłoniętej przez zarodek tydzień od zapłodnienia - duże dawki promieniowania jonizującego, powyżej 1Gy, na centralny układ nerwowy skutkować będą niedorozwojem umysłowym o różnym stopniu ciężkości zależnym od wielkości ekspozycji. W całym okresie ciąży począwszy od 4 tygodnia, promieniowanie jonizujące będzie zwiększało prawdopodobieństwo indukcji nowotworów, której skutki kliniczne mogą objawić się zarówno w okresie dziecięcym jak i życiu dorosłym. Wydawać by się mogło, że najbardziej optymalnym momentem dla ewentualnej ekspozycji płodu lub zarodka na promieniowanie jonizujące jest okres pierwszych 3 tygodni ciąży. Jak wynika z powyższych rozważań, urodzone dziecko, które jako płód- było eksponowane w tym okresie na promieniowanie jonizujące, nie wykazuje żadnych uchwytnych zaburzeń będących następstwem działania tego promieniowania. Jeśli jednak dawki są dostatecznie wysokie, to również w tym okresie promieniowanie wykazuje teratogenne działanie. Znaczące i masywne popromienne uszkodzenie komórek zarodka skutkować będzie niedopuszczeniem go

4 do implantacji lub poronieniem samoistnym jeśli do tej implantacji doszło. Jak więc widać w tym okresie rozwoju ciąży obowiązuje zasada wszystko albo nic. W pierwszym przypadku uszkodzenia komórek są w pełni naprawialne, bądź inne komórki mogą przejąć funkcje komórek nieodwracalnie uszkodzonych, a zarodek jako cały układ biologiczny może się dalej prawidłowo rozwijać. Brak jest więc skutków stochastycznych i deterministycznych, które mogłyby się uwidocznić u narodzonego z takiej ciąży dziecka. W drugim przypadku znacząca liczba komórek zarodka uległa nieodwracalnym uszkodzeniom popromiennym, a dalszy rozwój zarodka nie gwarantuje szczęśliwego rozwiązania. W takiej sytuacji ciąża zostaje zakończona. Na poniższym wykresie przedstawiono oba możliwe scenariusze losów zarodka eksponowanego na nieobojętne dawki promieniowania jonizującego. W analizie ewentualnego ryzyka dla płodu z tytułu ekspozycji na promieniowanie jonizujące najczęściej brane są pod uwagę: śmierć lub deformacja płodu/zarodka jako skutki deterministyczne oraz nowotwory radiogenne w dzieciństwie lub życiu dorosłym jako skutki stochastyczne. W tabeli przedstawiono kształtowanie się progów dla powyższych skutków deterministycznych w poszczególnych okresach rozwojowych ciąży.

5 Jak wynika z powyższej tabeli począwszy od 18 dnia po zapłodnieniu dawka dla progu dla efektu śmiertelnego dwukrotnie przekracza wartość dawki dla progu dla deformacji. Stąd już od tego momentu wysokie dawki promieniowania skutkować będą głównie deformacjami płodu niż jego śmiercią. Wskazywaliśmy również, że promieniowanie jonizujące uszkadza komórki nerwowe płodu prowadząc do różnego rodzaju dysfunkcji tego układu. Najpoważniejszym skutkiem działania promieniowania jonizującego na tą tkankę jest ciężki niedorozwój umysłowy. Jest on efektem działania dużych dawek promieniowania, powyżej 1Gy, na mózg w okresie jego intensywnego kształtowania tj. w 8 15 tygodniu od zapłodnienia. Nie oznacza to, że mniejsze dawki promieniowania są obojętne dla kształtującego się układu nerwowego. W okresie od 8 25 tygodnia od zapłodnienia przyjmuje się, że każde 100mGy dawki pochłoniętej przez tkanek nerwową powoduje spadek IQ o 3 punkty, co może w przyszłości przekładać się na możliwości poznawcze i asocjacyjne młodego organizmu. Możemy więc śmiało powiedzieć, że ryzyko wystąpienia określonego skutku jako następstwa ekspozycji na promieniowanie jonizujące zasadniczo zależy od momentu działania promieniowania jonizującego względem rozwoju płodu oraz od wielkości dawki pochłoniętej. Ponadto prawdziwe jest stwierdzenie, że wraz z rozwojem ciąży zmniejsza się poziom ryzyka wywołania efektów deterministycznych. Równocześnie ryzyko wywołania skutków stochastycznych wzrasta począwszy od 4 tygodnia od zapłodnienia i jest najwyższe blisko dnia porodu.

6 Jeśli chodzi o nowotwory radiogenne to ryzyko względne wywołania białaczek lub raka w wyniku dawki pochłoniętej przez płód na poziomie 10mGy oszacowano na 1.4, co oznacza 40% wzrost występowania nowotworów letalnych w tej grupie w stosunku do populacji kontrolnej. Ponadto ryzyko osobiste rozwoju raka zakończonego śmiercią w wieku do 15 lat przyjmuje się na poziomie 1 przypadek na 1700 dzieci eksponowanych na promieniowanie jonizujące in utero dawką do 10mGy. Biorąc pod uwagę możliwe skutki zarówno deterministyczne jak i stochastyczne związane z ekspozycja płodu lub zarodka na promieniowanie jonizujące wprowadzono regulacje prawne w tym zakresie. Zgodnie z prawem w każdym przypadku nie związanym z ekspozycją medyczną, płód lub zarodek podlega identycznej ochronie przed promieniowaniem jonizującym jak każda przeciętna osoba z populacji czyli dawka skuteczna nie może przekroczyć w takich przypadkach wartości 1mSv. Oznacza to, że np. osoba, która zawodowo narażona jest na promieniowanie jonizujące, w trakcie ciąży musi mieć stworzone takie warunki pracy, które zagwarantują, że jej płód nie otrzyma dawki promieniowania przekraczającej 1mSv. W sytuacji, gdy takich możliwości nie ma, kobieta ciężarna musi zostać przesunięta na inne stanowisko pracy. Inaczej wygląda sytuacja w przypadku ekspozycji medycznej. Przepisy prawne zezwalają, z pewnymi ograniczeniami, na ekspozycję kobiet ciężarnych na promieniowanie jonizujące, a tym samym dopuszczają możliwość narażenia płodu na dawki przekraczające 1mSv. Należy pamiętać, że kobieta ciężarna nie może zgodnie z prawem asystować przy realizacji procedury z udziałem promieniowania jonizującego. W dalszej części modułu przedstawione zostaną prawne aspekty realizacji procedur radiologicznych u kobiet ciężarnych.

7 Z punktu widzenia potencjalnego ryzyka wywołania ewentualnych skutków popromiennych jako następstwa ekspozycji na promieniowanie jonizujące płodu procedury radiologiczne podzielono na diagnostyczne i terapeutyczne. Podział ten jest konsekwencją stosowanych wielkości dawek promieniowania w obu typach procedur. DIAGNOSTYKA KOBIET CIĘŻARNYCH Z UŻYCIEM PROMIENIOWANIA JONIZUJACEGO W przypadku diagnostyki kobiet ciężarnych z użyciem promieniowania jonizującego istnieje małe prawdopodobieństwo otrzymania przez ich płód lub zarodek dawek promieniowania na poziomie dawek dla progów deterministycznych. W związku z tym procedury te obarczone są znacznie mniejszym ryzykiem wywołania efektów popromiennych. Poniżej przedstawiono średnie dawki na płód w wybranych procedurach diagnostycznych. Jak wynika z przedstawionych danych w zakresie klasycznej rentgenodiagnostyki nawet w przypadku procedur obrazujących struktury anatomiczne znajdujące się w bliskim sąsiedztwie lokalizacji płodu jego ekspozycja jest znacznie poniżej progów dla skutków deterministycznych. Z większymi dawkami na płód możemy mieć do czynienia w diagnostyce obrazowej z użyciem tomografu komputerowego lub fluoroskopii.

8 Mimo, że w zakresie tych procedur także mamy do czynienia z dawkami pochłoniętymi przez płód na poziomie względnie bezpiecznym, to lekarz zlecający ich wykonanie powinien rzetelnie przeanalizować ich istotność w algorytmie postępowania. Podobne podejście powinno dotyczyć również procedur diagnostycznych z zakresu medycyny nuklearnej. Należy jednak być świadomym, że w medycynie nuklearnej możliwość ekspozycji płodu lub zarodka na promieniowanie jonizujące nie tylko jest związana z wykonaną procedurą u kobiety ciężarnej, ale także może dotyczy wszystkich sytuacji gdy kobieta zajdzie w ciążę w krótkim okresie po badaniu. Stąd też dodatkowym elementem w tych przypadkach, który należy uwzględniać w ocenie ryzyka dla płodu jest efektywny czas półtrwania radioizotopu w organizmie kobiety.

9 Analizując wielkości dawek otrzymanych przez płód lub zarodek jako następstwo wykonanych procedur radiologicznych u kobiety ciężarnej zwraca uwagę fakt, że w praktyce, przy właściwym postępowaniu, ryzyko wywołania skutku deterministycznego jest minimalne. Tak więc w zakresie diagnostyki z użyciem promieniowania jonizującego u kobiet ciężarnych głównym obszarem zainteresowań ochrony radiologicznej płodu są zagadnienia związane z minimalizacją ryzyka indukcji nowotworowej. Biorąc pod uwagę model LNT dotyczący skutków stochastycznych, prawo dopuszcza diagnostykę kobiet ciężarnych z wykorzystaniem promieniowania jonizującego wyłącznie w przypadkach kiedy badanie takie jest niezbędne i nie może być odłożone do momentu rozwiązania. Zabronione jest jednak stosowanie radiofarmaceutyków znakowanych jodem radioaktywnym ( 131 I) po 8 tygodniu od zapłodnienia. Jest to związane z silnym powinowactwem związków jodu do gruczołu tarczowego jako tarczy fizjologicznej i w konsekwencji gromadzeniem radiofarmaceutyku w tyreocytach, co prowadzi do ich zniszczenia. Brak lub dysfunkcja tarczycy na etapie rozwoju płodowego ma swoje poważne konsekwencje dla prawidłowego przebiegu ciąży, a nawet jej utrzymania. Poniżej przedstawiono standaryzowane dawki dla płodu, w różnych okresach jego rozwoju gdyby zastosowano radiojod ( 131 I) jako znacznik diagnostyczny. Dla porównania zaprezentowano również wartości dawek dla alternatywnej procedury realizowanej z użyciem technetu metastabilnego ( 99m Tc).

10 W przypadkach, gdy została podjęta decyzja o wykonaniu procedury radiologicznej u kobiety ciężarnej należy dołożyć wszelkich starań aby narażenie płodu było jak najmniejsze. W zakresie rentgenodiagnostyki w trakcie realizacji procedury należy, o ile nie umniejsza to wartości diagnostycznej badania: stosować osłony osobiste ochraniające przed promieniowaniem okolicę brzucha i miednicy stosować taką technikę prowadzenia wiązki, aby płód lub zarodek nie był narażony na bezpośrednie działanie promieniowania pierwotnego stosować technikę twardej wiązki. Większe możliwości związane z optymalizacja procedur radiologicznych kobiet ciężarnych daje medycyna nuklearna. W tej dziedzinie medycyny zaleca się: ograniczyć aktywność stosowanych radiofarmaceutyków do najmniejszych możliwych wartości gwarantujących uzyskanie satysfakcjonującej informacji diagnostycznej stosować układy: znacznik radioizotopowy farmaceutyk, które nie przechodzą przez łożysko i dają mniejszą dawkę na płód stosować właściwą technikę i parametry badania zwiększyć podaż płynów w celu wywołania sztucznej diurezy, co prowadzi do wzmożenia procesów eliminacji zastosowanych radiofarmaceutyków z organizmu kobiety zalecać zwiększoną częstotliwość opróżniania pęcherza, co w znacznym stopniu obniża ilość promieniowania docierającą z tej lokalizacji do płodu zalecać unikanie ciąży w przypadku zastosowania radioznaczników o długim okresie efektywnym

11 Poniżej przedstawiono wybrane procedury radiologiczne i przypisane do nich alternatywne rodzaje radiofarmaceutyków. Jak wynika z powyższej tabeli, możliwości doboru radiofarmaceutyku mniej obciążającego dla płodu są znaczne. Tym niemniej należy zdawać sobie sprawę, że nie każdy ośrodek realizujący procedury z zakresu medycyny nuklearnej dysponuje pełnym spektrum radiofarmaceutyków, a dodatkowo uwarunkowania sprzętowe również wprowadzają pewne ograniczenia w tym zakresie. Podsumowując, diagnostyka z użyciem promieniowania jonizującego kobiet ciężarnych jest dopuszczalna prawnie z pewnymi ograniczeniami. Ryzyko dla płodu z tytułu ekspozycji na promieniowanie jonizujące, przy prawidłowo realizowanej procedurze radiologicznej jest niewielkie, dotyczy wyłącznie wystąpienia ewentualnych skutków stochastycznych. Tym niemniej w każdym przypadku należy dogłębnie rozważyć zasadność wykonania procedury z użyciem promieniowania jonizującego u kobiety ciężarnej. Każda realizacja procedury powinna przebiegać według zmodyfikowanego schematu postępowania uwzględniającego wszystkie możliwe sposoby optymalizujące dawkę na płód. TERAPIA KOBIET CIĘŻARNYCH Z UŻYCIEM PROMIENIOWANIA JONIZUJĄCEGO

12 Procedury terapeutyczne związane są z działaniem dużych dawek promieniowania jonizującego, nawet na poziomie progów dla skutków deterministycznych. W związku z powyższym wdrożenie każdej procedury z tego zakresu u kobiety będącej w wieku rozrodczym i zdolnej z medycznego punktu widzenia do prokreacji wymaga wykluczenia ciąży (wyjątek: sytuacje nagłe, które wymagają natychmiastowego zastosowania procedur z zakresu radiologii interwencyjnej i brak jest czasu na wykonanie badań lub testów wykluczających ciążę). Dokumentacja medyczna pacjentki musi zawierać odpowiednie zapisy w tym zakresie, a odpowiedzialność prawna spoczywa na lekarzu kierującym. Należy nadmienić, że ani oświadczenie kobiety o braku ciąży ani wykluczenie ciąży na podstawie wywiadu lekarskiego nie są wystarczającymi przesłankami do uznania, że kobieta w ciąży nie jest. Procedura wykluczająca ciążę zasadniczo realizowana jest już na etapie kierowania pacjentki z tej grupy wiekowej na terapię z użyciem promieniowania jonizującego. Tym niemniej procedurę wykluczenia ciąży należy przeprowadzić ponownie, gdy czas jaki upłynął od momentu podjęcia decyzji przez lekarza prowadzącego o skierowaniu pacjentki na określoną terapię do momentu jej ewentualnej realizacji jest znacząco długi. Fakt ponownej weryfikacji również musi być zapisany w dokumentacji pacjentki. Odpowiedzialność w tym zakresie jednak spoczywa na lekarzu prowadzącym lub nadzorującym procedurę terapeutyczną. Gdy w wyniku ponownej weryfikacji stwierdza się ciążę u pacjentki, realizacja zleconej procedury jest zawieszona, a decyzję o jej odwieszeniu pozostawia się lekarzowi kierującemu. Przejdźmy teraz do hipotetycznej sytuacji, w której mamy potwierdzoną ciążę u pacjentki. W takim przypadku musimy sobie odpowiedzieć na pytanie jakie są przesłanki prawne, które zezwolą na zastosowanie radiologicznych procedur terapeutycznych oraz jakie obowiązki nakładają na nas przepisy prawa. RADIOLOGIA ZABIEGOWA Procedury z zakresu radiologii zabiegowej u kobiet w ciąży można zastosować tylko w przypadku gdy jest to niezbędne dla ratowania zdrowia i życia matki. W przypadku napromienienia zarodka lub płodu bezpośrednio wiązką promieniowania wymagane jest obliczenie dawki na płód, na podstawie której dokonuje się analizy rodzaju zagrożeń i poziomu ryzyka ich wystąpienia. Uwzględnia się przy tym zarówno wielkość szacowanej dawki pochłoniętej jak i wiek ciąży. Informacje te w formie pisemnej muszą być niezwłocznie przekazane kobiecie, a kopia dołączona do dokumentacji. Ponadto w dokumentacji medycznej pacjentki musza być zawarte zapisy potwierdzające, że taką informację pacjentka otrzymała i rozumie jej znaczenie. Realizacja każdej procedur z tej dziedziny musi przebiegać według specjalnych schematów opracowanych na takie okoliczności. Poniżej przedstawiono przykładowe zalecenia, które należy uwzględnić realizując procedurę z zakresu radiologii zabiegowej u kobiet ciężarnych.

13 Należy mieć świadomość, że praca w trybie niskiej dawki, przy zredukowanej fluoroskopii wymaga od operatora dużych umiejętności i wieloletniej praktyki. Stąd też realizacja procedur z zakresu radiologii zabiegowej u kobiet ciężarnych powinna być powierzona doświadczonemu zespołowi medycznemu. RADIOTERAPIA Procedury radioterapeutyczne w większości przypadków wiążą się z koniecznością stosowania dużych dawek promieniowania jonizującego, a tym samym poziom ekspozycji płodu może być bardzo wysoki. Dlatego też procedury z zakresu radioterapii u kobiet w ciąży można zastosować ograniczone są tylko i wyłącznie do przypadku leczenia nowotworu złośliwego przy braku zadawalających alternatywnych metod postępowania. Na etapie planowania radioterapii wymagane jest: ustalenie lokalizacji guza w stosunku do zarodka lub płodu zastosowanie o ile to jest możliwe osłon chroniących zarodek lub płód przed działaniem promieniowania rozproszonego ustalenie ryzyka dla matki wynikającego z leczenia innego niż radioterapia obliczenie dawki dla zarodka lub płodu, która będzie wynikiem planowanej radioterapii ustalenie prawdopodobieństwa uszkodzenia zarodka lub płodu z uwzględnieniem oszacowanej dawki i okresu ciąży Wysokie prawdopodobieństwo wywołania wad rozwojowych poszczególnych narządów, ciężkiego niedorozwoju umysłowego lub indukcji nowotworu, który może ujawnić się w okresie pierwszych 20 lat życia dziecka wymaga niezwłocznego poinformowania na piśmie pacjentki. W dokumentacji medycznej należy zamieścić adnotację o dokonanej ocenie ryzyka dla płodu z tytułu realizacji radioterapii oraz przekazania tej informacji pacjentce wraz z potwierdzeniem świadomości konsekwencji wynikających z planowanej metody leczenia.

14 MEDYCYNA NUKLEARNA Prawo dopuszcza stosowanie terapeutycznych aktywności radiofarmaceutyków jedynie w sytuacji koniecznej z punktu widzenia uwarunkowań klinicznych. W przypadku gdy dawka dla zarodka lub płodu w wyniku realizacji procedury radiologicznej może przekroczyć 5 msv, uzasadnienie badania musi być potwierdzone w dokumentacji medycznej przez lekarza wykonującego lub nadzorującego to badanie. Prawnie jest zabronione stosowanie terapeutycznych procedur z użyciem jodków znakowanych 131 I po 8 tygodniu od zapłodnienia. Dodatkowo nie jest wskazane wykonywanie procedur z użyciem osteoporowych produktów radiofarmaceutycznych (terapia przeciwbólowa np. 153 Sm) w dowolnym okresie ciąży. W praktyce klinicznej rzadko jednak występują sytuacje wymagające zastosowania procedur radiologicznych u kobiet ciężarnych, gdyż najczęściej terapia radioizotopowa może być przesunięta w czasie do momentu urodzenia dziecka, bez szkody dla zdrowia pacjentki. Należy również mieć świadomość, że podobnie jak przy procedurach diagnostycznych w medycynie nuklearnej, aplikacja radioznaczników wiąże się z dłuższym lub krótszym czasem ich zalegania w poszczególnych kompartymentach. Stąd zakończenie procedury radiologicznej nie jest równoznaczne z zaprzestaniem ekspozycji narządów i tkanek na promieniowanie jonizujące. Dlatego też potencjalna ekspozycja zarodka i płodu dotyczy zarówno kobiet będących w ciąży w momencie rozpoczęcia procedury terapeutycznej jak i kobiet, które w ciąże zaszły w krótkim czasie po aplikacji radioizotopu. Należy więc zalecać wszystkim pacjentkom w okresie rozrodczym poddanym terapii z użyciem niektórych radioizotopów unikania zachodzenia w ciążę przez określony czas. W tabeli przedstawiono zalecane okresy latencji w unikaniu ciąży. Dodatkową kwestią, którą należy poruszyć w związku z ekspozycją płodu na promieniowanie jonizujące i możliwymi z tego tytułu następstwami jest kwestia aborcji. Brak jest unormowań prawnych w tym zakresie stąd każdorazowo decyzję o przerwaniu ciąży w swoim sumieniu musi podjąć uprawniony lekarz, biorąc pod

15 uwagę wszystkie okoliczności dotyczące ekspozycji. Tym niemniej jest kilka przesłanek, które nie mogą być powodem podjęcia decyzji o aborcji: ekspozycja płodu na poziomie poniżej 100mGy nie może być podstawą do podjęcia decyzji o usunięciu ciąży oznacza to, że żadna procedura diagnostyczna nie upoważnia do przeprowadzenia aborcji ekspozycja płodu na poziomie 100mGy 1Gy w okresie po zakończeniu procesu organogenezy nie może być podstawą do podjęcia decyzji o usunięciu ciąży wzrost prawdopodobieństwa indukcji nowotworów w wyniku ekspozycji płodu nie może być podstawą do podjęcia decyzji o usunięciu ciąży.