KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY- LIPIEC w Przedszkolu nr 2,, Kraina Wesołej Zabawy w Koninie

Transkrypt

1 KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY- LIPIEC w Przedszkolu nr 2,, Kraina Wesołej Zabawy w Koninie Pieczęć przedszkola: Przedszkole macierzyste : Nazwisko Data i miejsce urodzenia DANE OSOBOWE DZIECKA Imię/ imiona PESEL DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW * Dane matki/opiekunki* ojca/opiekuna* Imię/imiona Nazwisko Adres zamieszkania/ zameldowania Telefony kontaktowe POZOSTAŁE INFORMACJE(*właściwe podkreślić ) Dziecko posiada opinię Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej TAK* NIE* Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności( dołączyć dokument ) TAK* NIE* Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego ( dołączyć dokument ) TAK* NIE* Ograniczone prawa rodzicielskie jednego z rodziców TAK* NIE* Jeżeli TAK prosimy o kopię wyroku sądu Dziecko rodziców /opiekunów z orzeczeniem o znacznym lub TAK* NIE* umiarkowanym stopniu niepełnosprawności Dziecko jest objęte pomocą MOPR na okres wakacyjny - lipiec TAK* NIE* INFORMACJE ORGANIZACYJNE, WYCHOWAWCZO DYDAKTYCZNO OPIEKUŃCZE Deklaruję całodzienny pobyt dziecka w przedszkolu w godzinach: (podane godziny zobowiązują rodzica do ich przestrzegania) od: do: Liczba godz. ogółem:.. Dziecko będzie korzystało z następujących posiłków /właściwe zaznaczyć x/ /Ś- śniadanie, O-obiad, P- podwieczorek/ Deklaruję pobyt dziecka na 5 godzin dziennie /Dziecko będąc w przedszkolu 5 godzin dziennie nie może korzystać z zajęć dodatkowych, kół zainteresowań ponieważ 5 godzin to czas przeznaczony na realizację podstawy programowej wychowania przedszkolnego/. Pięciogodzinny pobyt realizowany będzie w godzinach / wstawić x Ś O P Inne informacje o dziecku /nietolerowane potrawy, diety, obawy, lęki, inne /

2 DEKLARACJE, ZOBOWIĄZANIA, OŚWIADCZENIA RODZICOW Upoważniam do odbioru z przedszkola mojego dziecka wymienione obok, 1 pełnoletnie osoby /poza rodzicami, prawnymi opiekunami/. 2.. imię i nazwisko, nr dowodu osobistego, wydanego przez Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność cywilnoprawną za 4.. bezpieczeństwo naszego dziecka, od momentu jego odbioru przez wskazaną, Imię i nazwisko nr dowodu osobistego osoby upoważnionej do odbioru upoważnioną osobę. Wyrażam zgodę na wielokrotne wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć i filmów za pośrednictwem dowolnego medium TAK* NIE* wyłącznie w celu zgodnym z prowadzoną przez przedszkole działalnością. Zdjęcia i filmy będą wykorzystywane na oficjalnej stronie internetowej naszej placówki, na Facebooku, gazetkach przedszkolnych, kronice oraz w materiałach promocyjnych wydawanych przez przedszkole czy materiałach prasowych bez umieszczania danych identyfikacyjnych Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w wycieczkach, spacerach, TAK* NIE* wystawach organizowanych przez przedszkole. Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr133,poz.883)ze zmianami z dn.29.x.2010r (Dz.U. TAK* NIE* Nr229, p. 1497, wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do pracy przedszkola i zachowania bezpieczeństwa mojego dziecka. ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO: Podpisania deklaracji w sprawie korzystania z wychowania przedszkolnegow terminie od r.do r. w godzinach Nie podpisanie deklaracji w wyznaczonym terminie spowoduje skreślenie z list dzieci przyjętych na dyżur do przedszkola. Przestrzegania zapisów deklaracji, szczególnie zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu. Przestrzegania postanowień Statutu przedszkola. Terminowego uiszczenia wymaganych opłat w wyznaczonym terminie do 15-go dnia miesiąca lipca Przyprowadzania do przedszkola dziecka w dobrej kondycji fizycznej (zdrowego). Niezwłocznego informowania przedszkola, na piśmie o zmianach danych osobowych i adresowych. Oświadczam, że informacje przedstawione w niniejszej KARCIE ZGŁOSZENIA są zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku zaistniałych zmian w podanych informacjach, zobowiązuje się o tym powiadomić. Konin, dnia. /czytelny podpis rodziców, opiekunów prawnych*/ *właściwe podkreślić Załączniki : -kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności, -decyzja MOPR-u o objęciu dziecka programem dożywiania na miesiąc lipiec 2017 r. - kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego

3 ... (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego) Konin, dnia r. numer deklaracji../ / 2017 (seria i nr dowodu osobistego) (miejsce zamieszkania) D E K L A R A C J A w sprawie korzystania z wychowania przedszkolnego w roku szkolnym 2016/2017 dyżur wakacyjny w miesiącu lipcu 2017 r. Deklaruję, że moje dziecko: (imię i nazwisko dziecka) ur. w PESEL będzie korzystało z wychowania przedszkolnego w Przedszkolu nr 2,, Kraina Wesołej Zabawy w Koninie, ul. Noskowskiego 4 od dnia 01 lipca 2017 r. do dnia 31 lipca 2017 r. w godzinach od. do.. tj. godzin dziennie. Deklaruję także, że moje dziecko będzie korzystało z wyżywienia w liczbie.. posiłków dziennie, tj. śniadanie obiad podwieczorek (wstawić X przy wybranych posiłkach). Dziecko: (wstawić X przy wybranej odpowiedzi) a) ma rodzeństwo w Przedszkolu nr 2 TAK NIE W GRUPIE posiada orzeczenie o niepełnosprawności TAK NIE (nie dotyczy orzeczeń wydanych przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną) b) znajduje się w pieczy rodziny zastępczej TAK NIE c) przebywa w placówce opiekuńczo-wychowawczej TAK NIE (czytelny podpis Rodziców/Opiekunów prawnych)

4 Przyjmuję do wiadomości, że: 1. W godz. od 8.00 do realizowana jest bezpłatna podstawa programowa wychowania przedszkolnego. 2. Odpłatność za korzystanie z wychowania przedszkolnego składa się z dwóch części : 1) pierwsza część to odpłatność za korzystanie z wychowania przedszkolnego w czasie przekraczającym realizowanie podstawy programowej. 2) druga część to odpłatność za wyżywienie (koszt surowca tzw. wsad do kotła w wysokości stawki dziennej pomnożonej przez liczbę dni w danym miesiącu korzystania z posiłków). 3. W dniu podpisywania deklaracji odpłatność za korzystanie z wychowania przedszkolnego w czasie przekraczającym realizowanie podstawy programowej określa Uchwała Nr 637 Rady Miasta Konina z dnia 25 września 2013 roku w sprawie określenia czasu bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki oraz wysokości opłat za korzystanie z wychowania przedszkolnego oraz warunków częściowego lub całkowitego zwolnienia z tych opłat w przedszkolach publicznych, dla których organem prowadzącym jest Miasto Konin. 4. W dniu podpisywania deklaracji wysokość dziennej stawki żywieniowej wynosi 6,50 zł (słownie: sześć złotych 50/100), tj. (śniadanie:1,90 zł, obiad 3,10 zł, podwieczorek 1,50 zł). 5. Zmiany podstawy prawnej dotyczące wysokości opłat nie skutkują zmianą niniejszej deklaracji i podlegają jedynie wywieszeniu na tablicy ogłoszeń w przedszkolu. 6. Ostateczne rozliczenie opłaty będzie dokonywane w terminie do 15-go następnego m-ca za m-c poprzedni z uwzględnieniem: 1) odpisu z tytułu nieobecności dziecka w przedszkolu w wysokości dziennej stawki żywieniowej za każdy dzień 2) odpisu z tytułu nieobecności dziecka w przedszkolu w stosunku do zadeklarowanej liczby godzin pobytu dziecka, przekraczających realizację podstawy programowej wychowania przedszkolnego. 7. Za zwłokę we wnoszeniu opłat po terminie przedszkole nalicza odsetki ustawowe zgodnie z art. 481 kodeksu cywilnego. 8. Zmiana zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu i liczby posiłków jest możliwa od pierwszego dnia następnego miesiąca i wymaga podpisania nowej deklaracji.

5 Oświadczam, że zobowiązuję się do: 1. Odbierania dziecka z przedszkola zgodnie z podanymi w deklaracji godzinami 2. Wnoszenia opłat miesięcznie z góry w terminie do 15-go dnia każdego miesiąca, płatnych na konto Getin Noble Bank lub w kasie przedszkola. (czytelny podpis Rodziców/Opiekunów prawnych) Załączniki do deklaracji: 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności. 2. Decyzja MOPR-u o objęciu dziecka programem dożywiania na lipiec 2017 r. 3. W przypadku zastrzeżenia sobie prawa do wyłącznego odbioru dziecka przez jednego z rodziców, kserokopia dokumentu sądowego o odebraniu lub ograniczeniu praw rodzicielskich drugiemu opiekunowi.

6 DYŻUR WAKACYJNY LIPIEC 2017 Przedszkole nr 2,,Kraina Wesołej Zabawy w Koninie ul. Noskowskiego 4 tel przedszkole@przedszkole2.konin.pl Zapisy dzieci na dyżur wakacyjny do dnia r. Podpisywanie deklaracji odbędzie sięw dniach r r. w godzinach 8:00 17:00 WYPRAWKA 1) obuwienazmianę (papcie), 2) odzież na zmianę w woreczku (podpisane), 3) nakrycie głowy, 4) szczotka, pasta, kubek do mycia zębów, ręczniczek- podpisane 5) chusteczki higieniczne 1 duże pudełko 6) poduszka, kocyk, piżamka dla dzieci 3 letnich 7) papier ksero ( 30 kartek), kredki, teczka na prace plastyczne A4, plastelina, kolorowy blok rysunkowy A4, klej Wszystkie w/w rzeczy należy podpisane dostarczyć do przedszkola w dniu przybycia dziecka na dyżur wakacyjny.