Sanok (pieczęć składającego wniosek) (data i miejsce) WNIOSEK NA REALIZACJĘ ZAJĘĆ ALTERNATYWY PRZEZ SPORT

Transkrypt

1 Sanok (pieczęć składającego wniosek) (data i miejsce) WNIOSEK NA REALIZACJĘ ZAJĘĆ ALTERNATYWY PRZEZ SPORT ALTERNATYWY INNE NIŻ SPORT (podkreślić właściwe) W RAMACH GMINNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI I ROZWIAZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W SANOKU NA ROK 2011 RODZAJ ZAJĘĆ ZAOFEROWANYCH DO REALIZACJI : WAKACJE NA SPORTOWO (nazwa zajęć) Planowany termin zajęć w okresie od do oraz od do Dla grupy: 4 X 15 uczestników (razem 60 uczniów) (planowana liczba uczestników) Adres miejsca realizacji zajęć: Szkoła Podstawowa nr 1 w Sanoku; al. Szwajcarii 5; Sanok Wyrażenie zgody przez instytucję, w której będą odbywać się zajęcia: Wyrażam zgodę

2 I. Dane klubu, stowarzyszenia, organizacji zgłaszającej: 1) pełna nazwa Stowarzyszenie Sympatyków i Przyjaciół SP 1 Sanok 2) forma prawna Stowarzyszenie 3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze NR KRS ) data wpisu, rejestracji lub utworzenia data wpisu do KRS r. 5) nr NIP nr REGON; NIP ; REGON ) dokładny adres: miejscowość Sanok ul. Al. Szwajcarii 5 Gmina Sanok. powiat Sanok województwo Podkarpackie 7) tel fax stsp1sanok@poczta.onet.pl 8) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu Stawarczyk Wojciech, Stepek Małgorzata, Longawa Kinga II. Rekomendacje dla realizatorów zajęć alternatyw Imię i nazwisko, kwalifikacje i telefon kontaktowy osób rekomendowanych do bezpośredniego wykonywania zgłaszanego zadania, o którym mowa we wniosku 1. Wieslaw Uczeń - tel (imię i nazwisko, kwalifikacje, nr telefonu kontaktowego) Rekomendacja Nauczyciel wf w SP 1 w Sanoku. Nauczyciel dyplomowany 2. Anna Kusior - tel (imię i nazwisko, kwalifikacje, nr telefonu kontaktowego) Rekomendacja Nauczyciel wf w SP 1 w Sanoku. Nauczyciel dyplomowany. III. Opis zadania: 1. Nazwa zadania

3 WAKACJE NA SPORTOWO 2. Charakterystyka zajęć program sportowy, wychowawczy Zajęcia sportowe 9:00 12:45 - gry i zabawy rekreacyjne (badminton, ringo, tenis stołowy), zabawy z piłką siatkową i koszykową, piłką nożną, wyścigi rzędów - sportowe zmagania między dwiema grupami uczniów, konkursy sportowe indywidualne i grupowe (w zależności od warunków pogodowych do decyzji prowadzącego zajęcia) Posiłek 12:45-13:00 pod opieką osoby prowadzącej zajęcia Wkład własny Stowarzyszenia koszt obiadów 320 obiadów = 1280 zł 3. Ilość uczestników i charakterystyka grupy, sposób naboru Zajęcia prowadzone przez 2 opiekunów w 2 grupach równoległych. Każda grupa liczyć będzie 15 uczniów do dwie grupy do kolejne 2 grupy Uczestnictwo w zajęciach jest dla dzieci w wieku 7 13 lat z terenu Sanoka płatne przez wykupienie cegiełki na rzecz Stowarzyszenia o wartości 5 zł Złożenie w terminie do 31 maja 2011 kompletu dokumentów wymaganych przy zapisie w siedzibie Stowarzyszenia al. Szwajcarii 5 w pokoju Zastępcy Dyrektora Szkoły - mgr Małgorzaty Stepek Dokumenty niezbędne do kwalifikacji dostępne będą do pobrania na stronie internetowej Stowarzyszenia oraz w pokoju Zastępcy Dyrektora Szkoły - mgr Małgorzaty Stepek O zakwalifikowaniu uczestnika na zajęcia decydować będzie komisja w składzie: Stepek Małgorzata, Komenda Henryka, Wojciech Stawarczyk - kierując się kolejno następującymi kryteriami: > Kolejnością zgłoszenia > Koniecznością zapewnienia opieki dzieciom pracujących Rodziców (oświadczenie Rodziców/ prawnych opiekunów o zatrudnieniu) > Sytuacją finansową Rodziców/ prawnych opiekunów (oświadczenie o trudnej sytuacji materialnej) Lista uczestników zakwalifikowanych do danej grupy zostanie opublikowana na stronie internetowej Stowarzyszenia w dniu 7 czerwca 2011 r. Dokumenty kwalifikacyjne: znajdują się w załącznikach

4 4. Harmonogram planowanych działań - terminarz zajęć (dni tygodnia, godziny zajęć, proponowana liczba godzin) z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia. Każda z 4 grup pracuje zgodnie z rozkładem: Zajęcia sportowe 9:00 12:45 - gry i zabawy rekreacyjne (badminton, ringo, tenis stołowy), zabawy z piłką siatkową i koszykową, piłką nożną, wyścigi rzędów - sportowe zmagania między dwiema grupami kolonijnymi, konkursy sportowe indywidualne i grupowe (w zależności od warunków pogodowych do decyzji prowadzącego zajęcia) Posiłek 12:45-13:00 pod opieką osoby prowadzącej zajęcia. Obiady zapewnie stołówka szkolna przy SP1 Sanok 5. Lista uczestników: Zostanie opublikowana w dniu r. po przeprowadzonym postępowaniu kwalifikacyjnym 6. Zakładane rezultaty realizacji zadania Rozwój umiejętności motorycznych w wybranych dyscyplinach sportowych. Umiejętność współdziałania w grupie. Umiejętność sportowej rywalizacji z poszanowaniem zasad obowiązujących w sporcie. IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania: 1. Informacja gdzie mogą zgłaszać się dzieci i młodzież chętna do udziału w zajęciach alternatyw (adres, telefon, godziny, termin). Dokumenty kwalifikacyjne do pobrania: Szkoła Podstawowa nr 1 w Sanoku u Małgorzaty Stepek (wicedyrektor szkoły) w godzinach 8:00-15:00; tel oraz dokumenty dostępne będą od dnia następnego po zatwierdzeniu projektu przez UM Sanok 2. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z samorządem).

5 W roku 2010 Stowarzyszenie realizowało w ramach Gminnego Programu Profilaktyki Alkoholowej projekt dla 60 uczniów Wakacje z zabawą i nauką Oświadczam(-my), że: 1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji, 2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania, w wysokość 5 zł 3) organizacja pozarządowa, klub, jednostka organizacyjna, podmiot jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia zakończenia umowy, 4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.... (pieczęć, podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) Załączniki: 1. Kserokopia uprawnień trenerskich, instruktorskich lub innych uprawniających do pracy z dziećmi i młodzieżą. 2. Oświadczenie dla celów ZUS. 3. Dokumenty kwalifikacyjne. 4. Umowa na użyczenie sal sportowych na zajęcia *Niepotrzebne skreślić

6 Zał. 3 Dokumenty kwalifikacyjne Proszę wpisać terminy wybranego turnusu: DANE DZIECKA I OPIEKUNÓW Imię i nazwisko dziecka... Data i miejsce urodzenia... Adres... Imię i nazwisko ojca/opiekuna... Tel. domowy/komórkowy/do pracy... Imię i nazwisko matki... Tel. domowy/komórkowy/do pracy INFORMACJE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU a/ czy u dziecka wystąpiły w ubiegłym roku lub występują nadal (proszę podkreślić): drgawki, utraty przytomności, nocne moczenie, zaburzenia równowagi, omdlenia, bóle głowy, szybkie męczenie, inne (proszę wymienić):... b/ czy dziecko jest chore TAK NIE proszę podać nazwę jednostki chorobowej... czy zażywa leki TAK NIE jakie... c/ Dziecko jest nieśmiałe TAK NIE ma trudności w nawiązywaniu kontaktów TAK NIE jest nadpobudliwe TAK NIE inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka d/ Zobowiązujemy się, że - będę osobiście przyprowadzać i odbierać dziecko - będzie przychodzić i odchodzić osobiście - będzie przyprowadzać i odbierać upoważniona osoba W razie zagrożenia życia dziecka wyrażam zgodę na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem(łam) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki. Oświadczam jednocześnie, iż znane mi są warunki uczestnictwa dziecka oraz regulamin. Osoby upoważnione do odbioru dziecka: data podpis rodzica (opiekuna) Regulamin zajęć Wakacje na sportowo w SP 1 Sanok Obowiązki uczestnika Uczestnicy zajęć przebywają pod opieką instruktorów od godz. 9:00 do godz.13:00. Rodzice i opiekunowie są proszeni o punktualne przyprowadzanie i odbieranie dzieci- uczestników na zajęcia.

7 Rodzice lub opiekunowie są odpowiedzialni za bezpieczną drogę dziecka- uczestnika zajęć do budynku SP1 Sanok i z powrotem. W przypadku samodzielnego powrotu dziecka- uczestnika do domu rodzice lub opiekunowie są zobowiązani napisać słowne oświadczenie. Uczestnicy zajęć mają obowiązek: przestrzegać Regulaminu zajęć Wakacje na sportowo w SP 1 Sanok przestrzegać zasad bezpieczeństwa i ppoż, bezwzględnie podporządkować się poleceniom instruktorów, przestrzegać harmonogramu dnia, brać udział w realizacji programu, szanować mienie SP 1 Sanok., pomoce dydaktyczne, własność innych uczestników, bez wiedzy instruktora nie oddalać się od grupy, kulturalnie zachowywać się podczas spożywania posiłków, zachować higienę osobistą, ład i czystość na terenie budynku SP 1 Sanok Za szkody wyrządzone przez dziecko- uczestnika zajęć odpowiadają rodzice lub opiekunowie. Samowolne oddalenie się od instruktorów, niesubordynacja, niezdyscyplinowanie, niewykonywanie poleceń instruktorów, nieprzestrzeganie Regulaminu zajęć będzie karane upomnieniem, naganą, a w ostateczności wykluczeniem uczestnika z udziału w zajęciach. Uczestnicy zajęć mają prawo do: spokojnego wypoczynku. uczestniczenia we wszystkich zajęciach - w przypadku niedyspozycji zgłasza się to instruktorowi, korzystania ze wszystkich urządzeń i sprzętów niezbędnych do realizacji programu, zgodnie z ich przeznaczeniem, wnoszenia próśb i skarg oraz propozycji zmian w programie, bezpośredniego zwracania się w sprawach osobistych do instruktora. Każdego dnia uczestnik półkolonii powinien mieć: strój sportowy( lekkie długie spodnie, koszulkę, obuwie sportowe). Inne: Organizator nie odpowiada za rzeczy zagubione przez uczestników oraz za zniszczenia rzeczy należących do dzieci uczestników, a dokonanych przez innych uczestników. Organizator zaleca nie przynosić na zajęcia cennych urządzeń, np. telefonów komórkowych, odtwarzaczy muzyki, itp., niekoniecznych do udziału w zajęć. Organizator zastrzega sobie prawo do zmian w programie zajęć. Oświadczam, że zapoznałem/am się z powyższym Regulaminem, akceptuję jego warunki oraz zobowiązuję się do zapoznania z jego treścią dziecka oraz, w razie takiej potrzeby, wyjaśnienia mu jego postanowień. Data Podpis opiekuna Oświadczenie o trudnej sytuacji materialnej My niżej podpisani oświadczamy, że nasza rodzina składająca się z.. członków znajduje się w trudnej sytuacji materialnej... Podpis Podpis

8 Oświadczenie o zatrudnieniu My niżej podpisani oświadczamy, że oboje rodzice dziecka zakwalifikowanego na zajęcia w ramach Wakacji na sportowo pracują w godzinach trwania wakacyjnego programu edukacyjnego... Podpis Podpis