Ocena czynności dolnych dróg moczowych u dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN)

Transkrypt

1 56 Ocena czynności dolnych dróg moczowych u dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN) AGATA KORZENIECKA-KOZERSKA, WALENTYNA ZOCH-ZWIERZ, ANNA WASILEWSKA, TADEUSZ POROWSKI I Klinika Chorób Dzieci AM w Białymstoku, kliniki: prof. dr hab. med. W.M. Zoch-Zwierz Ocena czynności dolnych dróg moczowych u dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN) Korzeniecka-Kozerska A., Zoch-Zwierz W., Wasilewska A.,Porowski T. I Klinika Chorób Dzieci AM w Białymstoku Przesłanką podjęcia badań były pojawiające się doniesienia o występowania zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych u dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN). Cel pracy. Ocena czynności pęcherza moczowego u dzieci z PIMN nie reagującym na długotrwałe postępowanie niefarmakologiczne. Materiał i metody. U 54 dzieci (5-15 lat) z PIMN nie ustępującym po co najmniej 9-12 miesiącach postępowania niefarmakologicznego i ewentualnie leczenia desmopresyną, wykonano uroflowmetrię i cystometrię. Wyniki. Zaburzenia urodynamiczne wykryto u 44/54 badanych dzieci, w tym; u 31/44 była nadczynność wypieracza, u 6/44 zaburzenie korelacji zwieracz-wypieracz, u 5/44 zmniejszona pojemność pęcherza. W leczeniu stosowano obok kontynuacji postępowania niefarmakologicznego leczenie farmakologiczne Oksybutyniną lub Baclofenem w zależności od stwierdzonych nieprawidłowości. Uzyskano ustąpienie moczenia u 37/44 dzieci, w tym: u 9 po 3 miesiącach, u 16 po 6 miesiącach, u 12 po 12 miesiącach. U pozostałych dzieci obserwowano zmniejszenie nasilenia moczenia do kilku mokrych nocy w miesiącu. Wniosek. Najczęstszym zaburzeniem czynności pęcherza moczowego u dzieci z PIMN jest nadaktywność wypieracza. Leczenie farmakologiczne zaburzeń czynności pęcherza moczowego przyspiesza ustąpienie PIMN u dzieci. Słowa kluczowe: pierwotne izolowane moczenie nocne, zaburzenia czynności pęcherza, nadczynność wypieracza Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, Supl. 4, 56 The evaluation of urinary tract dysfunction in children with monosymptomatic primary nocturnal enuresis Korzeniecka-Kozerska A., Zoch-Zwierz W., Wasilewska A., Porowski T. I Departament of Pediatrics, Medical University of Bialystok The reason for our search was various investigations about urinary tract dysfunctions in enuretic children. Aim. The aim of our study was estimation of lover urinary tract function in children with monosymptomatic primary nocturnal enuresis without positive reaction for a long non pharmacological therapy. Material and methods. 54 children after 9-12 months behavioral therapy and short pharmacological treatment (desmopresin) was undergoing urodynamic investigation (uroflowmetry and cystometry). Results. Urodynamic disorders was found in 44/54 of estimated children. In 34 of children it was overactive bladder, in 6 patients we found detrusor -sphincter discoordination. Five children had decreased bladder capacity. Next to non pharmacological treatment we used anticholinergic or Baclofen depending on the results of urodynamic tests. The response to the treatment (non bedwetting at all) we observed in 34 children (in 9 of them after 3 months of therapy, in 16 after 6 months of therapy and in 12 after 12 months of therapy). The rest of children had decreased number of wet night per month. Conclusion. The pharmacological treatment of urodynamic disorders helps to children with monosymptomatic primary nocturnal enuresis to lost this symptom. Key words: primary(monsymptomatic) nocturnal enuresis, urodynamic dysfunction, hyperactive detrusor Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, Supl. 4, 56 Moczeniem nocnym pierwotnym określa się stan, w którym dziecko po 5 roku życia nie osiąga kontroli nad oddawaniem moczu w nocy. Rozwój kontroli nad czynnością pęcherza jest związany z dojrzewaniem mechanizmów rozpoznawania przez ośrodkowy układ nerwowy wypełnienia i opróżniania pęcherza w czasie snu, co następuje u większości dzieci około 5 roku życia, wcześniej u dziewczynek niż u chłopców [1, 18, 28, 20]. O moczeniu nocnym mówimy wówczas, gdy dziecko (dziewczynka powyżej 4-5 roku życia, chłopiec powyżej 5-6 roku życia) oddaje bezwiednie mocz w czasie snu co najmniej 2-3 razy w tygodniu. Częstość pierwotnego moczenia nocnego maleje wraz z wiekiem. W grupie 5-6-latków moczenie dotyczy 15-20% dzieci, w grupie 7-9 lat 10%; w grupie lat 6-10 %, a w grupie lat 3% dzieci. Około 1-2% młodzieży w wieku 18-lat wchodzi w wiek dorosły z problemem moczenia nocnego [18, 28, 22]. Moczenie nocne pierwotne występuje od okresu poniemowlęcego ciągle lub z przerwami krótszymi niż 6 miesięcy. O moczeniu nocnym pierwotnym izolowanym (PIMN) mówimy wówczas gdy nie towarzyszą mu żadne kliniczne objawy nieprawidłowej czynności dolnych dróg moczowych w dzień oraz inne wrodzone i nabyte choroby układu moczowego i nerwowego. Ocenia się, że u 85% dzieci moczących się moczenie ma charakter pierwotny izolowany [22, 11]. Wśród czynników sprzyjających występowaniu moczenia nocnego u dzieci wymienia się nieprawidłowy rytm wydzielania hormonu antydiuretycznego, przy prawidłowej pojemności pęcherza moczowego, zwiększoną diurezę w godzinach nocnych spowodowaną nadmierną podażą płynów przed snem, zmniejszoną pojemność pęcherza moczowego przy prawidłowej diurezie w godzinach nocnych, opóźnienie kontroli nad czynnością pęcherza moczowego w nocy brak zdolności odbierania bodźców wysyłanych przez przepełniony pęcherz w czasie snu oraz trudności z wybudzeniem się, niedobór aquaporyny-2, nadmierne wydalanie glikozaminoglikanów oraz wzajemna kombinacja tych czynników zakodowana genetycznie [3, 31, 33,17, 13, 28, 24]. Dla celów praktycznych PIMN można podzielić na 3 grupy: 1. nadmierna produkcja moczu w nocy, 2. upośledzona czynność pęcherza, 3. trudności w wybudzaniu się w czasie snu [21]. Każda z tych przyczyn może wystąpić pojedynczo lub w skojarzeniu. Najczęściej kojarzą się przyczyny z grupy 1 lub 2 z trudnością wybudzania w czasie snu [21]. Znajomość tych przyczyn ma znaczenie w wyborze sposobu dalszej diagnostyki (ewentualnie kwalifikacji do badania urody-

2 Ocena czynności dolnych dróg moczowych u dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN) 57 Tabela 1. Charakterystyka badanych dzieci z pierwotnym moczeniem nocnym i zaburzeniami urodynamicznymi Table 1. Characteristics of the children with primary nocturnal enuresis and urodynamic dysfunction Grupa A Grupa B Razem Dziewczynki Chłopcy Dziewczynki Chłopcy n / 44 n = 10 n = 16 n = 3 n = 15 Wiek (lata) 7, 8±1,25 12,3±1,4 x±sd Masa ciała < 3c (4%) > 90 c (6%) 5 90 c (89%) Liczba mikcji / dobę (64%) > (36%) Liczba mokrych nocy /tydzień (22%) > (34%) (44%) Moczenie nocne u rodziców Ojciec (22%) Matka (20%) Zaparcie stolca (9%) Postępowanie niefaramakologiczne 9 mies (27%) 12 mies (50%) > 12 mies (23%) Leczenie farmakologiczne Desmopresyną przed badaniem (43%) urodynamicznym Osmolalność nocnej porcji moczu mosm/kr H 2 O ( ) ( ) ( ) ( ) dobowa objętość moczu mediana (od do) ( ) ( ) ( ) ( ) Przesączanie kłębuszkowe wg wzoru Schwartz'a mediana (od do) ( ) ( ) ( ) ( ) namicznego) oraz leczenia. Nadmierna produkcja moczu w nocy wynika najczęściej z niedoboru wazopresyny i wymaga leczenia desmopresyną. Prawidłowa, a szczególnie obniżona objętość moczu jest wskazaniem do wykonania cystometrii [21] i w przypadku potwierdzenia zaburzeń czynności pęcherza, stosowanie odpowiedniego leczenia farmakologicznego. Ważne znaczenie w kwalifikacji dzieci z moczeniem nocnym do diagnostyki urodynamicznej ma ustalenie spodziewanej pojemności pęcherza (SPP) oraz czynnościowej pojemności pęcherza (CPP). SPP wyliczamy ze wzoru: SPP=(x+2)x30, gdzie x=wiek w latach. Natomiast CPP jest objętością moczu oddanego po minutach od wypicia maksymalnej ilości płynu. Stosunek CPP/SPP x 100% wskazuje na faktyczną pojemność pęcherza. Przy prawidłowej pojemności pęcherza stosunek CCP/SPP wynosi ok. 50%. Małą pojemność pęcherza rozpoznajemy przy stosunku CPP/ SPP poniżej 50%, a dużą pojemność pęcherza przy stosunku powyżej 80%-100% [14, 15, 29]. Pojemność czynnościową pęcherza można ustalić mierząc objętość moczu po mikcji oraz ewentualne zaleganie w pęcherzu za pomocą USG lub w czasie wykonywania uroflometrii. Wskazaniem do wykonania cystometrii jest brak efektu po postępowaniu niefarmakologicznym u dzieci z małą lub prawidłową pojemnością pęcherza oraz po nieskutecznym leczeniu desmpresyną [7, 8, 23, 28]. Z licznych badań ostatnich lat wynika, że częstą przyczyną utrzymywania się pierwotnego moczenia nocnego u dzieci są zaburzenia czynności pęcherza, możliwe do wykrycia za pomocą badania urodynamicznego [19, 30]. Jednak efekty Tabela 2. Rodzaj i częstość zaburzeń urodynamicznych u dzieci z pierwotnym moczeniem nocnym Table 2. Frequency and quality of urodynamic dysfunction in children with primary nocturnal enuresis Rodzaj zaburzeń urodynamicznych Grupa A n = 26 Grupa B n = 18 Razem (urodynamic disfunction) (Group A) (Group B) (total) Dziewczynki Chłopcy Dziewczynki Chłopcy n = 44 (girls) (boys) (girls) (boys) n = 10 n = 16 n = 3 n = 15 Nadaktywność wypieracza /44 (71%) (Hyperactive detrusor) Zaburzenia koordynacji /44 (13%) zwieracz-wypieracz (sphincter-detrusor discoordination) Zmniejszona pojemność cystometryczna /44 (12%) pęcherza (decreased bladder capacity) Wzmożone czucie w pęcherzu /44 (4%) (hypersensitivity of bladder) Razem( total) 10/26 (38%) 16/26 (61%) 3/18 (17%) 15/18 (83%)

3 58 Tabela 3. Wyniki badanych parametrów uroflowmetrii i cystometrii u dzieci z pierwotnym moczeniem nocnym i nadaktywnością wypieracza. A1 młodsze dziewczynki, A2 młodsi chłopcy, B1 starsze dziewczynki, B2 starsi chłopcy; Max flow-maksymalne tempo przepływu, MaxPdet-maksymalne ciśnienie wypieracza, P det urg-ciśnienie wypieracza w czasie nadaktywnego skurczu, PdetCC- ciśnienie wypieracza przy pojemności cystometrycznej, CC-pojemność cystometryczna, compl podatność ściany pęcherza Table 3. The results of measurement parameters of uroflowmetry and cystometry in children with primary nocturnal enuresis. A1 younger girls, A2 younger boys, B1 older girls, B2 older boys. Max flow- maximum flow rate, Max Pdet- maximum detrusor pressure, P det urg- detrusor pressure at urgency, P cet CC detrusor pressure at cystometric capacity,cc- cystometric capacity, compl- detrusor wall compliance Grupa A n = 19 Grupa B n = 12 Razem Dziewczynki Chłopcy Dziewczynki Chłopcy A + B (7,88±1,54) (7,87±1,15) (12,67±1,2) (12,3±1,6) n = 31 (A1) n = 7 (A2) n = 12 (B1) n = 1 (B2) n = 11 Cystometria Max flow mediana 9,9 8,9 10,4 10,2 (od do) (5,4 17,2) (2,5 15,6) (9,1 12) (4,8 23,9) Max > 40 cmh 2 O /31 (3%) P det 40 70cmH 2 O /31 (19%) > 70 cmh 2 O /31 (77%) P det urg [cm H 2 O] mediana (od do) (17 40) (9 129) (8 11) (11 129) V urg [ml] mediana (od do) (26 138) (38 116) (70 98) (79 275) P det CC [cm H 2 O] mediana 13,6 14, ,4 (od do) (3 35) (4 48) (9 12) (3 39) CC [ml] (71 140) (74 130) (82 102) ( ) Compl. [ml/cm H 2 O] 24 15,8 7 18,4 (3 119) (1 55) (5,5 18) (2 41) leczenia tych zaburzeń uzyskane w badaniach autorów różnią się [7, 10, 12, 16, 32]. To było przesłanką podjęcia naszych badań. Celem pracy była ocena rodzaju oraz efektów leczenia niefarmakologicznego zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych u dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN). MATERIAŁ I METODY Wstępną grupę badaną stanowiło 54 dzieci w wieku 5-16 lat z pierwotnym moczeniem nocnym, u których nie było poprawy po co najmniej 6-12 miesiącach postępowania niefarmakologicznego (budzenie w nocy, ograniczenie przyjmowanych płynów przed snem, opróżnianie pęcherza bezpośrednio przed spoczynkiem nocnym) oraz u części z nich (43%), po co najmniej 3 miesięcznym stosowaniu desmopresyny. U wszystkich dzieci wykonane badanie USG układu moczowego nie wykazało zmian patologicznych. Z badań wyłączono dzieci z wywiadem wskazującym na przebycie chorób układu moczowego, w tym również zakażenia dróg moczowych oraz dzieci z chorobami układu nerwowego. U wszystkich dzieci wykonano uroflowmetrię i cystometrię, przy pomocy aparatu Duet f Dantec, używając jednorazowych dwukanałowych cewników dopęcherzowych, jednorazowych elektrod do oceny EMG zwieracza. U każdego dziecka oceniono zaleganie moczu w USG W ocenie wyników badania urodynamicznego stosowano powszechnie przyjęte standardy [1, 3, 23]. W uroflowmetrii ocenianej w momencie naturalnej potrzeby oddania moczu przez dziecko analizowano 5 parametrów: czas do maksymalnego przepływu (T max), czas przepływu (t), maksymalne tempo przepływu (Mtp), objętość mikcji (v). W cystometrii oceniano fazę gromadzenia moczu w pęcherzu (filling) i wydalania (mikcji) jak również zaleganie moczu po mikcji. W fazie wypełniania pęcherza roztworem 0.9% NaCl oceniono: ciśnienie śródpęcherzowe (P ves), ciśnienie wypieracza w czasie nadaktywnego skurczu (P det urg) oraz pojemność cystometryczną (CC), która prawidłowo stanowi 50-60% pojemności spodziewanej (SPP). Subiektywnej ocenie badającego (zawsze tej samej osoby) poddano czucie w pęcherzu. W fazie mikcji oceniano ciśnienie otwarcia (P ves open), maksymalne tempo przepływu (Max flow), maksymalne ciśnienie wypieracza (Max P det), aktywność zwieracza zewnętrznego cewki moczowej (EMG). Ponadto u wszystkich dzieci oznaczono spodziewaną pojemność pęcherza (SPP) oraz osmolalność nocnej porcji moczu i przesączanie kłębuszkowe wg wzoru Schwartz a. U 44/54 (70%) dzieci stwierdzono nieprawidłową czynność dolnych dróg moczowych. Wobec tego ostatecznie gru- Tabela 4. Efekty leczenia farmakologicznego zaburzeń urodynamicznych u dzieci z moczeniem nocnym Table 4. Effectiveness of pharmacologic treatment of urodynamic dysfunction in children with primary nocturnal enuresis Zastosowane Ustąpienie moczenia nocnego (miesiące) Razem leczenie Remission of nocturnal enuresis (months) po 12 miesiącach (Used therapy) (total after 12 < months of therapy) Nadaktywność wypieracza Oksybutynina (93%) (hyperactive detrusor) n = 31 0,3-0,4mg/kg mc/24 h Zaburzenie koordynacji wypieracz- Baclofen ( 66 %) zwieracz (detrusor -sphincter 10-25mg/24 h discoordination) n = 6 Mała pojemność pęcherza Oksybutynina (decreased bladder capacity) n = 5 0,3-0,4mg/kg ( 80%) mc/24 h

4 Ocena czynności dolnych dróg moczowych u dzieci z pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym (PIMN) 59 pa analizowana (I) liczyła 44 dzieci (13 dziewczynek i 31 chłopców) w wieku 5-15 lat z moczeniem nocnym i nieprawidłową czynnością dolnych dróg moczowych. Grupę badaną podzielono na 2 podgrupy wiekowe: A 26 dzieci (10 dziewczynek i 16 chłopców) 5-9 lat, B 18 dzieci (3 dziewczynki i 15 chłopców) lat. Do analizy statystycznej zastosowano program komputerowy Statistica 6.0. Na wykonanie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Akademii Medycznej w Białymstoku oraz rodziców lub opiekunów badanych dzieci. WYNIKI Charakterystykę badanych dzieci przedstawiono w tabeli 1. W analizowanej grupie przeważali chłopcy (13:31). Dzieci moczyły się najczęściej powyżej 3 razy w tygodniu. U wszystkich dzieci stwierdzono prawidłowe przesączenie kłębuszkowe według wzoru Schwartz a i prawidłową osmolalność moczu po nocy (>800mOsm/kgH 2 O) z wyjątkiem młodszych dziewczynek (A), u których osmolalność moczu była poniżej 800mOsm/kgH 2 O. W tabeli 2 przedstawiono rodzaj i częstość wykrytych zaburzeń urodynamicznych w badanej grupie dzieci z pierwotnym moczeniem nocnym. W obu grupach wiekowych zaburzenia urodynamiczne występowały częściej u chłopców niż u dziewczynek: A 61%/38%, B 83%/17%. Najczęstszym zaburzeniem czynności pęcherza był nadczynny wypieracz (71%) stwierdzany częściej u chłopców niż u dziewczynek: A 12/7 i B 11/1. Zmniejszoną pojemność cystometryczną pęcherza moczowego (poniżej 60% pojemności spodziewanej (SPP) wykryto u 12% dzieci, a zaburzenia koordynacji zwieracz/wypieracz u 13% dzieci. Tylko u 2 chłopców stwierdzono wzmożone czucie w pęcherzu. W tabeli 3 przedstawiono szczegółowe wyniki poszczególnych parametrów cystometrii u dzieci z nadczynnym wypieraczem. W fazie wypełniania pęcherza stwierdzono mimowolne skurcze wypieracza o różnej amplitudzie. U 15 dzieci ciśnienie wypieracza w czasie skurczu (P det urg) przekraczało 30 cmh 2 O. Największe wartości ciśnienia stwierdzano u chłopców w obu grupach wiekowych. U 5 dzieci (2 z grupy A i 3 z grupy B) stwierdzono obniżoną pojemność cystometryczną pęcherza. W tabeli 4 przedstawiono efekty leczenia farmakologicznego wykrytych zaburzeń urodynamicznych u dzieci z moczeniem nocnym pierwotnym. U dzieci z nadczynnym wypieraczem zastosowano leczenie farmakologiczne oksybutyniną. Początkową dawkę zmniejszano stopniowo w trakcie ustępowania moczenia. Po ustąpieniu moczenia leczenie kontynuowano jeszcze przez 2 miesiące. Ustąpienie moczenia nocnego po 12 miesiącach leczenia uzyskano u 93% dzieci (najczęściej po 6 miesiącach). U pozostałych 7% dzieci po 12 miesiącach leczenia nastąpiło zmniejszenie częstości moczenia do kilku razy w miesiącu. U dzieci z zaburzeniem koordynacji wypieraczowo zwieraczowej stosowano Baclofen. Moczenie nocne ustąpiło u 66% dzieci po 12 miesiącach leczenia. U dzieci ze zmniejszoną pojemnością cystometryczną pęcherza moczowego stosowano oksybutyninę, uzyskując ustąpienie moczenia u 80% dzieci w czasie 12 miesięcy leczenia. OMÓWIENIE Pierwotne izolowane moczenie nocne (PIMN) jest powszechną dolegliwością dzieci, która ma tendencję do samoistnego ustępowania, i której nie towarzyszą inne zaburzenia mikcji [11, 15, 19, 32]. Samoistne ustępowanie moczenia nocnego jest odwrotnie proporcjonalne do wieku ponieważ u dzieci najmłodszych (5-7 lat) ustępuje z częstością 15% na rok, a u dzieci starszych (powyżej 10 lat) z częstością 2,5% na rok [6]. Utrzymywanie się moczenia nocnego jest objawem frustrującym zarówno dla dziecka jak i dla rodziców. Stąd poszukiwanie sposobu leczenia w celu przyspieszenia ustąpienia moczenia nocnego. Ze względu na różnorodne przyczyny prowadzące do wystąpienia pierwotnego moczenia nocnego u dzieci zalecane są różne metody leczenia. Jedną z tych metod jest postępowanie niefarmakologiczne (behawioralne ze stosowaniem alarmu) oraz leczenia desmopresyną. [8, 9, 11, 21, 28]. Jednak postępowanie takie nie zawsze jest skuteczne w krótkim czasie. Nasze badanie wykazało, że w grupie 54 dzieci z PIMN postępowanie niefarmakologiczne, stosowane przez 9-12 miesięcy, a u dzieci starszych dodatkowo leczenie desmopresyną, co najmniej przez 3 miesiące nie było skuteczne w 44 przypadkach. Leczenie desmopresyną stosowaliśmy u dzieci po 7 roku życia, zgodnie z sugestią Brytyjskiego Towarzystwa Medycznego( BrMA British Medical Association), które nie zaleca podawania desmopresyny u najmłodszych dzieci ze względu na częstszą niż u dzieci starszych możliwość wystąpienia objawów niepożądanych [5]. W naszym badaniu moczenie nocne dotyczyło częściej chłopców niż dziewczynek w stosunku 2,5:1. Podobne wyniki uzyskiwali również inni autorzy [12]. Badania ostatnich lat wykazały, że u dzieci z PIMN występują zaburzenia czynności pęcherza moczowego, których leczenie farmakologiczne przyspiesza ustąpienie moczenia [7, 16]. Częstość i rodzaj tych zaburzeń różni się w badaniach autorów [16]. Najczęstszym zaburzeniem czynności pęcherza, wykrywanym u dzieci z PIMN jest nadaktywność wypieracza, którą potwierdzano z częstością 20%-60% [7, 12, 16, 19, 25, 27]. Różnice wynikają między innymi ze sposobu oceny tych zaburzeń. Jedni autorzy wykorzystywali do tego celu tylko badanie urodynamiczne, a inni dodatkowo towarzyszące objawy kliniczne, takie jak: częste mikcje w dzień lub objawy nagłego parcia. Nadaktywność pęcherza Medel i wsp. [19] wykrył u 18/ 34(52%) dzieci, Kajiwara i wsp. [12] u 17,8%, Arena i wsp. [2] u 17%, a Schewe [25] u 26/60 (43%) dzieci z PIMN. W naszym badaniu nadaktywny wypieracz potwierdzono w cystometrii u 31% dzieci z PIMN, nie reagujących na postępowanie niefarmakologiczne i/lub leczenie desmopresyną. Należy podkreślić, że pozytywne wyniki leczenia PIMN desmopresyną w doniesieniach innych autorów różnią się i wynoszą od 10%-86% [4, 8, 22]. Yeung i wsp. [30] w grupie 41 dzieci z PIMN leczonych desmopresyną bez efektu, wykonywał cystometrię w dzień i w nocy i stwierdził u 34% dzieci, przy prawidłowej czynności pęcherza w ciągu dnia, nadaktywność wypieracza w nocy. U naszych pacjentów, poza nadczynnością pęcherza wykryto w 13 % przypadków brak korelacji zwieracz-wypieracz, u 12% dzieci małą pojemność pęcherza i u 4% wzmożone czucie w pęcherzu. Sehgal i wsp. [26] w grupie 116 dzieci 5-14 lat z pierwotnym moczeniem nocnym zaburzenia urodynamiczne wykrył u 80 (68,9%) pacjentów, w tym nadaktywność wypieracza u 43,1%, małą pojemność pęcherza u 17,2% oraz brak koordynacji zwieracz-wypieracz u 2,5 %. W naszym badaniu zaburzenia urodynamiczne wykrywaliśmy częściej u chłopców niż u dziewczynek. Podobną zależność od płci podawali również inni autorzy [7, 29]. U wszystkich dzieci z potwierdzonymi urodynamicznie zaburzeniami czynności pęcherza zastosowano odpowiednie do wykrytej nieprawidłowości postępowanie farmakologiczne. Wyniki analizowaliśmy po 3, 6 i 12 miesiącach leczenia. Po 12 miesiącach leczenia farmakologicznego moczenie ustąpiło u 84% pacjentów. Najlepsze efekty leczenia uzyskano w grupie z nadczynnym wypieraczem (93%) i nieco gorsze przy leczeniu zaburzonej koordynacji zwieracz-wypieracz (66%). W piśmiennictwie ostatnich lat pojawiają się doniesienia o dobrych wynikach skojarzonego leczenia farmakologicznego moczenia nocnego, przy niepowodzeniu monoterapii. Cendron i wsp. [6] w grupie 29 dzieci z pierwotnym mocze-

5 60 niem nocnym dobry efekt uzyskał przy skojarzeniu leczenia oksybutyniną i lekiem spazmolitycznym, a Lee i wsp. [16] po leczeniu desmopresyną i oksybutyniną. Skojarzone leczenie farmakolologiczne jako bardziej agresywne zalecanie jest u starszych dzieci (po 10 roku życia) [7, 33]. WNIOSEK Najczęstszym zaburzeniem czynności pęcherza u dzieci z pierwotnym moczeniem nocnym jest nadaktywność wypieracza. Leczenie farmakologiczne wykrytych zaburzeń czynności pęcherza przyspiesza ustąpienie moczenia nocnego. PIŚMIENNICTWO 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M. i wsp.: Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003, 61(1), Arena F, Romeo C, Manganaro A. i wsp.: Videourodynamic findings in the child with enuresis. Pediatr Med Chir. 1996; 18(5): Bael AM, Lax H, Hirche H. i wsp.: European Bladder Dysfunction Study (EC BMH1-CT ). Self-reported urinary incontinence, voiding frequency, voided volume and pad-test results: variables in a prospective study in children. BJU Int. 2007;100(3): Bradbury M. Combination therapy for nocturnal enuresis with desmopressin and an alarm device. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1997;183: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British national formulary. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, Cendron M, Klauber G. Combination therapy in the treatment of persistent nocturnal enuresis. Br J Urol. 1998; 81 Suppl 3: Chertin B, Koulikov D, Abu-Arafeh W. i wsp.: Treatment f nocturnal enuresis in children with attention deficit hyperactivity disorder. J Urol. 2007; 178(4 Pt 2): Ferrara P, Marrone G, Emmanuele V. i wsp.: Homotoxicological remedies versus desmopressin versus placebo in the treatment of enuresis: a randomised, double-blind, controlled trial. Pediatr Nephrol. 2008, 23(2), Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD Glazener CM, Peto RE, Evans JH. Effects of interventions for the treatment of nocturnal enuresis in children. Qual Saf Health Care. 2003, 12(5), Hjalmas K, Arnold T, Bower W. i wsp.: Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. J Urol. 2004; 171(6 Pt 2): Kajiwara M, Inoue K, Kato M. i wsp.: Nocturnal enuresis and overactive bladder in children: an epidemiological study. Int J Urol. 2006; 13(1): Kamperis K, Hansen MN, Hagstroem S. i wsp.: The circadian rhythm of urine production, and urinary vasopressin and prostaglandin E2 excretion in healthy children. J Urol. 2004; 171(6 Pt 2): Koff SA. Estimating bladder capacity in children. Urology. 1983; 21(3): Korzeniecka-Kozerska A, Zoch-Zwierz W, Wasilewska A. Functional bladder capacity and urine osmolality in children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol. 2005;39(1): Lee T, Suh HJ, Lee HJ. i wsp.: Comparison of effects of treatment of primary nocturnal enuresis with oxybutynin plus desmopressin, desmopressin alone or imipramine alone: a randomized controlled clinical trial. J Urol. 2005; 174(3): Loeys B, Hoebeke P, Raes A. i wsp.: Does monosymptomatic enuresis exist? A molecular genetic exploration of 32 families with enuresis/incontinence. BJU Int. 2002; 90(1): Makari J, Rushton HG. Nocturnal enuresis. Am Fam Physician. 2006; 1;73(9): Model R, Ruarte AC, Castera R. i wsp.: Primary enuresis: a urodynamic evaluation. Br J Urol. 1998; 81 Suppl 3: Nevéus T, Bader G, Sillén U. Enuresis, sleep and desmopressin treatment. Acta Paediatr. 2002;91(10): Nevéus T, Läckgren G, Tuvemo T. i wsp.: Enuresis--background and treatment. Scand J Urol Nephrol Suppl. 2000;(206): Nevéus T, Tullus K. Tolterodine and imipramine in refractory enuresis; a placebo-controlled crossover study. Pediatr Nephrol. 2008; 23(2): Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P. i wsp.: The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children s Continence Society. J Urol. 2006;176(1): Robson WL, Leung AK, Van Howe R. Primary and secondary nocturnal enuresis: similarities in presentation. Pediatrics. 2005, 115(4), Schewe J, Brands FH, Pannek J. Voiding dysfunction in children: role of urodynamic studies. Urol Int. 2002; 69(4): Sehgal R, Paul P, Mohanty NK. Urodynamic evaluation in primary enuresis: an investigative and treatment outcome correlation. J Trop Pediatr. 2007; 53(4): Shima H, Mori Y, Nojima M. i wsp.: Lower urinary tract problems in patients with enuresis. Eur Urol. 1998; 33 Suppl 3: Vande Walle J, Van Laecke E. Pitfalls in studies of children with monosymptomatic nocturnal enuresis. Pediatr Nephrol. 2008; 23(2): Yang SS, Wang CC, Chen YT. Home uroflowmetry for the evaluation of boys with urinary incontinence. J Urol. 2003; 169(4): Yeung CK, Chiu HN, Sit FK. Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis. J Urol. 1999; 162(3 Pt 2): Yeung CK, Sit FK, To LK. i wsp.: Reduction in nocturnal functional bladder capacity is a common factor in the pathogenesis of refractory nocturnal enuresis. BJU Int. 2002; 90(3): Yeung CK, Sreedhar B, Leung VT. i wsp.: Ultrasound bladder measurements in patients with primary nocturnal enuresis: a urodynamic and treatment outcome correlation. J Urol. 2004; 171(6 Pt 2): Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD. i wsp.: Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int. 2006; 97(5): Otrzymano: Adres: I Klinika Chorób Dzieci, Białystok, ul. Waszyngtona 17, Tel: , ; iklinped@amnb.edu.pl