Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

Transkrypt

1 Kontrola realizacji recept lekarskich w obowiązującym stanie prawnym Mazowiecki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia Jadwisin maja 2016 r.

2 Ramy prawne kontroli aptek

3 Art. 47 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z j.t. z późn. zm.). Zarządzenie Nr 50/2012/DGL Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 8 sierpnia 2012 r. w sprawie planowania, przygotowania i prowadzenia kontroli wystawiania i realizacji recept na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne (zmiana Zarządzeniem nr 13/2014/DGL z dnia 20 marca 2014 r.).

4 Apteka jest obowiązana udostępnić, na żądanie Funduszu, do kontroli recepty wraz z ich otaksowaniem i przekazać niezbędne dane, o których mowa w art. 45 ust. 1, a także dokumentację, którą apteka jest zobowiązana prowadzić i posiadać na podstawie odrębnych przepisów, i informacje, o których mowa w art. 43 ust. 1 pkt 2-4. Wydanie recept wraz z otaksowaniem może nastąpić nie wcześniej niż po zamknięciu okresu rozliczeniowego i na czas niezbędny do przeprowadzenia kontroli. Apteka ma obowiązek przechowywać recepty na refundowane leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne wraz z otaksowaniem przez okres 5 lat, liczonych od zakończenia roku kalendarzowego, w którym nastąpiła refundacja.

5 Wydanie recept i dokumentacji oraz udostępnienie informacji, odbywa się na podstawie pisemnego potwierdzenia przejęcia, określającego liczbę, rodzaj oraz numery recept, podpisanego przez kontrolera i kierownika apteki lub osobę upoważnioną do zastępowania. Osobą uprawnioną do reprezentowania apteki w trakcie kontroli jest kierownik apteki lub upoważniony przez niego farmaceuta (technik w przypadku punktu aptecznego). Kontrolę przeprowadza się w aptece lub w siedzibie oddziału Funduszu (np. kontrola danych elektronicznych).

6 Narodowy Fundusz Zdrowia zawiadamia podmiot kontrolowany o planowanej kontroli najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych. W zawiadomieniu NFZ może wystąpić o przygotowanie w szczególności wskazanych dokumentów, zestawień, obliczeń lub oświadczeń. Zawiadomienie sporządza się w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden przekazywany jest podmiotowi kontrolowanemu, a drugi włącza się do akt kontroli.

7 Kontrolę przeprowadza się na podstawie imiennego upoważnienia udzielonego przez Fundusz (dyrektora lub osobę działającą z jego pełnomocnictwa), zawierającego: Wskazanie podstawy prawnej Datę i miejsce wystawienia Imię i nazwisko kontrolera Oznaczenie kontrolowanej apteki w tym numer zezwolenia na prowadzenie apteki Wskazanie daty rozpoczęcia kontroli i przewidywanego terminu jej zakończenia Zakres kontroli Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania Funduszu wraz z określeniem jej stanowiska służbowego Pouczenie o prawach i obowiązkach kontrolowanej apteki

8 W ramach udzielonego upoważnienia kontroler ma prawo do: - wstępu do pomieszczeń apteki. - dostępu do recept, danych, dokumentacji i informacji oraz wglądu w nie. - żądania od kierownika apteki i osób zatrudnionych w aptece ustnych i pisemnych wyjaśnień dotyczących przedmiotu kontroli. - żądania sporządzenia niezbędnych do kontroli odpisów i kopii dokumentów, jak również zestawień i obliczeń sporządzonych na podstawie dokumentów. Zgodność odpisów i kopii z oryginałami dokumentów oraz prawidłowość zestawień i obliczeń potwierdza kierownik apteki lub osoba upoważniona do zastępowania.

9 Po przeprowadzeniu kontroli kontroler sporządza protokół kontroli zawierający zbiór ustaleń dotyczących realizacji umowy przez aptekę. Kierownik apteki lub upoważniony farmaceuta otrzymuje jeden egzemplarz protokołu kontroli. Protokół kontroli podpisują: - Kierownik apteki lub osoba upoważniona - Kontroler przeprowadzający kontrolę

10 W przypadku odmowy podpisania protokołu kontroli odmawiający składa pisemne wyjaśnienie co do przyczyn odmowy, w terminie 7 dni od dnia jego doręczenia. O odmowie podpisania protokołu kontroli oraz o przyczynie tej odmowy kontroler dokonuje wzmianki w protokole kontroli. Kierownik apteki lub osoba upoważniona jeżeli nie zgadza się z ustaleniami protokołu kontroli, może, w terminie 7 dni od dnia jego doręczenia, złożyć pisemnie zastrzeżenia, wskazując jednocześnie stosowne wnioski dowodowe. Kontroler jest obowiązany rozpatrzyć zgłoszone zastrzeżenia w terminie 7 dni od dnia ich otrzymania. W przypadku uwzględnienia zastrzeżeń kontroler uzupełnia protokół kontroli i przedstawia go ponownie do podpisu.

11 Na podstawie ustaleń zawartych w protokole kontroli oddział wojewódzki Funduszu wydaje zalecenia pokontrolne, zobowiązujące kierownika apteki oraz podmiot prowadzący aptekę do: - usunięcia stwierdzonych uchybień (sporządzenie korekt i/lub wpłata na podane konto) - złożenia informacji o podjętych działaniach. - termin 14 dni na wykonanie zaleceń pokontrolnych liczony jest od dnia doręczenia.

12 Od zaleceń pokontrolnych przysługuje kierownikowi apteki lub podmiotowi prowadzącemu aptekę zażalenie do dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu. Zażalenie wnosi się w terminie 7 dni od dnia otrzymania zaleceń pokontrolnych. Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu rozpatruje zażalenie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania i w przypadku jego uwzględnienia zmienia zalecenia pokontrolne.

13 W przypadku nieuwzględnienia zażalenia w części lub w całości, kierownikowi apteki lub podmiotowi prowadzącemu aptekę przysługuje odwołanie do Prezesa Funduszu Odwołanie podmiot prowadzący aptekę może złożyć do Prezesa Funduszu w terminie 14 dni od dnia otrzymania stanowiska dyrektora oddziału wojewódzkiego. Stanowisko Prezesa jest ostateczne Wniesienie zażalenia lub odwołania wstrzymuje wykonanie zaleceń pokontrolnych.

14 Zwrot refundacji

15 Apteka w celu realizacji świadczeń objętych umową na realizację recept ma obowiązek: ( ) zwrotu refundacji ceny leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego łącznie z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia, w którym wypłacono refundację do dnia jej zwrotu, w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania do zapłaty, jeżeli w wyniku weryfikacji lub kontroli informacji, o których mowa w pkt 2, lub kontroli, o której mowa w pkt 3 i 4, zostanie stwierdzone, że realizacja recepty nastąpiła z naruszeniem przepisów ustawy, przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisów o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

16 Kary umowne - definicja

17 - Jest dodatkowym zastrzeżeniem umownym, wprowadzanym do umowy w ramach swobody kontraktowania, mającym na celu wzmocnienie skuteczności więzi powstałej między stronami w wyniku zawartej przez nie umowy i służy realnemu wykonaniu zobowiązań (wyrok SN z 8 sierpnia 2008 r., V CSK 85/08). - zobowiązaniem podmiotu prowadzącego aptekę (dłużnika) do zapłaty OW Funduszu (wierzycielowi) określonej kwoty pieniężnej w razie niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązania z przyczyn, za które dłużnik odpowiada. - automatyczną sankcją kontraktową przysługującą wierzycielowi w stosunku do dłużnika w wypadku niewykonania przez niego lub nienależytego wykonania zobowiązania.

18 Źródła unormowań kary umownej: - art. 41 ust. 2 pkt 4 ustawy refundacyjnej. - Rozdział 4 Ogólnych Warunków Umów: 8 i 9 (Rozporządzenie MZ z dnia 8 grudnia 2011 r. w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizacje recept tekst jednolity Dz.U. z 2013 r. poz. 364). - 6 ust. 2 umowy: - Podmiot prowadzący aptekę zobowiązuje się, że apteka będzie uiszczać kary umowne, naliczone w sposób określony w 8 OWU, w terminach i wysokościach określonych przez Oddział Funduszu.

19 Rodzaje kar umownych: - Nominalna w wysokości 200 PLN - Wyrażona poprzez stosunek procentowy do 2 % wartości refundacji ustalony w określony w OWU sposób: a) uwzględnienie kwoty refundacji uzyskanej przez aptekę, b) za dwanaście kolejnych okresów rozliczeniowych objętych umową na realizację recept, c) uwzględnienie w szczególności: czasu trwania, stopień oraz okoliczności naruszenia umowy na realizację recept, a także ewentualne uprzednie naruszenie tej umowy oraz kwoty refundacji.

20 Kary umowne - cechy wspólne

21 a) odpowiedzialność na zasadzie winy podmiotu prowadzącego aptekę: przesłanką nałożenia kary jest stwierdzenia niewykonania lub nienależytego wykonania umowy na realizację recept, będącego następstwem okoliczności, za które podmiot prowadzący aptekę ponosi odpowiedzialność ( 8 ust. 1 OWU) - konieczność odwołania się do wzorca zachowania - profesjonalny uczestnik obrotu gospodarczego - potencjał kadrowy apteki, b) w razie stwierdzenia przesłanek OW Funduszu nakłada, a nie może nałożyć, c) określenie cechy wezwania do zapłaty, określenie terminu, który nie może być krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania, d) funkcja kar umownych: bardziej stymulacyjna (skłaniająca do wykonywania zobowiązań zgodnie z treścią umowy niż kompensacyjna).

22 Kary umowne- różnice

23 - przesłanki nałożenia a) nominalna: substytucja leku, ewidencja, terminowość składania zestawień b) procentowa: uprawnienia realizującego receptę, dane elektroniczne, zezwolenie - sposoby naliczania a) nominalna: z góry określona wartość b) procentowa: wartość podlegająca wyliczeniu - tryb wymierzania kary a) nominalna: ujawniony i potwierdzony w trakcie kontroli b) procentowa: w trybie kontroli lub wezwanie do zapłaty wysokości kary umownej

24 Kontrole w aptekach na Mazowszu

25 2015 rok Kontrole planowe 205 Kontrole koordynowane 60 Kontrole doraźne 56

26 I kwartał 2016 roku Kontrole planowe 42 Kontrole koordynowane 21 Kontrole doraźne 4

27 Najczęściej stwierdzane błędy w aptekach

28 2015 rok Wydanie innego leku objętego refundacją niż przepisany na recepcie, ale o cenie detalicznej nie niższej niż cena zaordynowanego lub powodującego powstanie różnic terapeutycznych (np. wydanie tabletek zwykłych zamiast CR). Zastosowanie surowca o wyższym stężeniu, jeżeli na recepcie - jako wchodzący w skład leku recepturowego - wymieniony został surowiec farmaceutyczny występujący w kilku stężeniach, a stężenie tego surowca nie zostało określone. Wydanie innego leku objętego refundacją niż przepisany na recepcie w przypadku kiedy lekarz przepisał lek pełnopłatny (nie zamieszczony w obwieszczeniu).

29 Podanie w danych o obrocie innego numeru PESEL niż widniejący na awersie recepty. Podanie w danych o obrocie błędnej informacji czy wydano odpowiednik (T - dla leku wydanego zamiennie; N - dla leku wydanego zgodnie z preskrypcją). Podanie w danych o obrocie innego kodu EAN odpowiednika leku niż faktyczny. Podanie w danych o obrocie innej daty wystawienia recepty niż widniejąca na awersie recepty.

30 Każda z poprawek, z wyjątkiem 16 ust. 1 pkt 1 lit. a, e, g oraz pkt 2 i 3, która nie jest autoryzowana przez osobę wystawiającą receptę (podpisem i pieczęcią). Brak pełnego adresu miejsca zamieszkania pacjenta. Podanie w danych o obrocie innego numeru kodowego EAN niż faktyczny dla leku zapisanego na recepcie Data przyjęcia do realizacji oraz data wydania leku przekazane w danych są identyczne, natomiast na rewersie recepty data przyjęcia jest inna (błędnie przekazana data przyjęcia recepty do realizacji).

31 Brak podpisu lekarza. Wydanie leku z refundacją pomimo zaznaczenia przez lekarza w polu "Odpłatność" symbolu "X" lub "100%"(lek przepisany poza zakresem refundacji). Wydanie leku innego niż zaordynowany na recepcie, w większej dawce lub w ilości większej niż zaordynowano na recepcie. Brak potwierdzenia na recepcie realizacji recepty tj. brak imienia i nazwiska osoby wydającej lek w formie nadruku lub pieczęci lub brak podpisu osoby wydającej. Nieprzekazanie danych, o których mowa w 3 ust. 1 pkt 3 i 5, w terminach określonych w art. 45 ust. 6 ustawy.

32 Dane statystyczne dotyczące aptek w latach

33 Dane o liczbie aptek posiadających umowę na realizację recept refundowanych liczba Aptek z podpisaną umową na realizację recept w podziale na lata

34 Sprawozdawczość, liczba spływających do Oddziału dokumentów w formie elektronicznej różnica suma raportów i zestawień optymalna liczba dokumentów (uwzględniając że każda apteka składała dokumenty przez cały rok)

35 Tabela wskazująca 10 aptek, w podziale na okresy refundacyjne w 2015 roku, które przesłały najwięcej dokumentów rozliczeniowych okres 1 okres 2 okres 3 okres 4 okres 5 okres 6 okres 7 okres 8 lp apteka Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem 1 APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA okres 9 okres 10 okres 11 okres 12 okres 13 okres 14 okres 15 okres 16 Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem 1 APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA okres 17 okres 18 okres 19 okres 20 okres 21 okres 22 okres 23 okres 24 Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem Raporty Rachunki Razem 1 APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA

36 Podsumowanie liczby przesłanych przez wskazane powyżej apteki dokumentów sprawozdawczych apteka Liczba raportów (XML) Liczba rachunków Razem Optymalna liczba dokumentów 1 APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA APTEKA

37 Top występowania błędów w raportach XML przekazywanych przez apteki w 2012 r. l.p. Definicja Błędu liczba recept dla, których wystąpił dany błąd (dane za 2012 rok) 1 DWIE PIERWSZE CYFRY NUMERU RECEPTY INNE NIŻ "00" LUB "01" LUB "02" LUB "03" POWTÓRNA REALIZACJA RECEPTY Z PODANYM NUMEREM W TYM SAMYM DNIU W TEJ SAMEJ APTECE REALIZACJA RECEPTY DLA REZYDENTA UE CENA DETALICZNA PRZEKAZANA W XML NIEZGODNA Z URZĘDOWĄ CENĄ DETALICZNĄ Z OBWIESZCZENIA REALIZACJA RECEPTY PO DACIE ZGONU WG CWU WYSTAWIENIE RECEPTY PO DACIE ZGONU WG CWU NR RECEPTY ZAWIERA NIEPRAWIDŁOWĄ LICZBĘ ZNAKÓW LUB ZAWIERA ZNAKI INNE NIŻ CYFRY DATA WYDANIA LEKU NIE MIEŚCI SIĘ POMIĘDZY DATAMI POCZĄTKU I KOŃCA OKRESU SPRAWOZDAWCZEGO NIE ZNALEZIONO UMOWY NA WYSTAWIANIE RECEPT (REGON ŚW-DAWCY ZLEC. ZACZYN. 98) OPŁATA PACJENTA NIE JEST RÓWNA JEDNEJ LUB PODWOJONEJ ODPŁACIE RYCZAŁTOWEJ REALIZACJA RECEPTY DLA PACJENTA Z UNIEWAŻNIONYM NR PESEL WG CWU WYSTAWIENIE RECEPTY DLA PACJENTA Z UNIEWAŻNIONYM NR PESEL WG CWU 184

38 Top występowania błędów w raportach XML przekazywanych przez apteki w 2013 r. l.p. Definicja Błędu liczba recept dla, których wystąpił dany błąd (dane za 2013 rok) 1 REALIZACJA RECEPTY DLA REZYDENTA UE REALIZACJA RECEPTY PO DACIE ZGONU WG CWU CENA DETALICZNA PRZEKAZANA W XML NIEZGODNA Z URZĘDOWĄ CENĄ DETALICZNĄ Z OBWIESZCZENIA WYSTAWIENIE RECEPTY PO DACIE ZGONU WG CWU REALIZACJA RECEPTY Z UPRAWNIENIEM "DN" DLA PACJENTA POWYŻEJ 18 ROKU ŻYCIA NIE ZNALEZIONO UMOWY NA WYSTAWIANIE RECEPT (REGON ŚW-DAWCY ZLEC. ZACZYN. 98) REALIZACJA RECEPTY DLA PACJENTA Z UNIEWAŻNIONYM NR PESEL WG CWU WYSTAWIENIE RECEPTY DLA PACJENTA Z UNIEWAŻNIONYM NR PESEL WG CWU POWTÓRNA REALIZACJA RECEPTY Z PODANYM NUMEREM W TYM SAMYM DNIU W TEJ SAMEJ APTECE 109

39 Top występowania błędów w raportach XML przekazywanych przez apteki w 2014 r. l.p. Definicja Błędu liczba recept dla, których wystąpił dany błąd (dane za 2014 rok) 1 ODPŁATNOŚĆ PACJENTA NIEZGODNA Z WIELKOŚCIĄ OPŁATY RYCZAŁTOWEJ DLA LEKÓW RECEPTUROWYCH REALIZACJA RECEPTY DLA REZYDENTA UE REALIZACJA RECEPTY PO DACIE ZGONU WG CWU WYSTAWIENIE RECEPTY PO DACIE ZGONU WG CWU CENA DETALICZNA PRZEKAZANA W XML NIEZGODNA Z URZĘDOWĄ CENĄ DETALICZNĄ Z OBWIESZCZENIA DATA WYSTAWIENIA RECEPTY PÓŹNIEJSZA OD DATY PRZYJĘCIA RECEPTY DO REALIZACJI 196

40 Top występowania błędów w raportach XML przekazywanych przez apteki w 2015 r. l.p. Definicja Błędu liczba recept dla, których wystąpił dany błąd (dane za 2015 rok) 1 ODPŁATNOŚĆ PACJENTA NIEZGODNA Z WIELKOŚCIĄ OPŁATY RYCZAŁTOWEJ DLA LEKÓW RECEPTUROWYCH REALIZACJA RECEPTY DLA REZYDENTA UE REALIZACJA RECEPTY PO DACIE ZGONU WG CWU WYSTAWIENIE RECEPTY PO DACIE ZGONU WG CWU CENA DETALICZNA PRZEKAZANA W XML NIEZGODNA Z URZĘDOWĄ CENĄ DETALICZNĄ Z OBWIESZCZENIA DATA WYSTAWIENIA RECEPTY PÓŹNIEJSZA OD DATY PRZYJĘCIA RECEPTY DO REALIZACJI 256

41 25 Wskazana średnia wartość refundacji i dopłaty pacjenta za opakowanie leku w skali roku, w podziale na lata 20 18,16 18,25 18,70 19,44 19, ,28 9,44 8,74 9,00 8, do 8 okresu ref. refundacja dopłata

42 Średnia wartość refundacji w wartości brutto 68, , , , , średnia wartość refundacji w wartości brutto