TYT-1Z TYTUŁ WYKONAWCZY

Transkrypt

1 1. Numer Identyfikacji Podatkowej wierzyciela 2. Nr teczki 3. Nr dokumentu 4. Status TYT-1Z TYTUŁ WYKONAWCZY JEDNOPOZYCYJNY STOSOWANY W EGZEKUCJI NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH OBJĘTYCH WNIOSKIEM OBCEGO PAŃSTWA 5. Numer tytułu wykonawczego 6. Data (dzień-miesiąc-rok) oznaczenie wierzyciela (pieczęć) 7. Organ egzekucyjny, do którego kierowany jest niniejszy tytuł wykonawczy 8. Liczba wypełnionych kartek 5/6 9. Rodzaj zobowiązanego (zaznaczyć właściwy kwadrat) B. DANE DOTYCZĄCE NALEŻNOŚCI I ODSETEK A. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZOBOWIĄZANEGO 1) 1. małżeństwo 2) 2. inna osoba fizyczna 3. spółka nieposiadająca osobowości prawnej 4. inny podmiot niebędący osobą fizyczną 10. Nazwa pełna 3) / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię 4) (jeżeli w poz.9 zaznaczono kwadrat nr 1, wpisuje się dane dowolnie wybranego współmałżonka 11. Nazwa skrócona 3) / Imię ojca, imię matki 4) 12. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 4) 13. Numer Identyfikacji Podatkowej 14. REGON 3) / PESEL 4) 15. Telefon 16. Przedsiębiorstwo, zajęcie, zawód lub pracodawca zobowiązanego (niepotrzebne skreślić oraz wpisać nazwę lub adres) 17. Zobowiązany wskazany w poz.10 jest (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. podmiotem, u którego powstało zobowiązanie 2. następcą prawnym 3. osobą trzecią 18. Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu, u którego powstało zobowiązanie (wypełnia się, jeżeli w poz.17 zaznaczono kwadrat nr 2 lub Kraj 20. Województwo 21. Powiat 22. Gmina 23. Ulica 24. Nr domu 25. Nr lokalu 26. Miejscowość 27. Kod pocztowy 28. Poczta 29. Podstawa prawna należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. orzeczenie z dnia, nr 2. deklaracja/zgłoszenie 3. z mocy prawa 30. Rodzaj należności 31. Rok/okres 32. Kwota należności głównej 33. Odsetki (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. odsetek nie pobiera się 2. pobiera się odsetki za zwłokę 3. pobiera się połowę odsetek za zwłokę 4. pobiera się odsetki ustawowe 34. Odsetki nalicza się od dnia (dzień-miesiąc-rok) 35. Stawka odsetek 5) 36. Kwota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu Wykazane w niniejszym tytule wykonawczym zobowiązanie pieniężne jest wymagalne i podlega egzekucji w trybie administracyjnym na podstawie art.2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", lub: 37. Inna podstawa prawna egzekucji administracyjnej (wpisać właściwy akt normatywny) 1) W poz wpisuje się adres zamieszkania, jeżeli zobowiązanym jest osoba fizyczna, lub adres siedziby, jeżeli zobowiązanym jest inny podmiot. 2) W poz.9 zakreśla się kwadrat nr 1, jeżeli wystawia się tytuł wykonawczy na wspólne zobowiązanie małżonków. 3) Dotyczy zobowiązanego niebędącego osobą fizyczną. 4) Dotyczy zobowiązanego będącego osobą fizyczną. 5) Wpisuje się stawkę odsetek, według której nalicza się dalsze odsetki. Uwaga! Poz.1,5-8 oraz część A-F i N wypełnia wierzyciel, część H-M wypełnia organ egzekucyjny. Tytuł wykonawczy powinien zawierać dane określone w art.27 ustawy. W pozostałym zakresie wierzyciel podaje dane będące w jego posiadaniu. Kwoty podaje się w złotych i groszach. Sp. z o.o., producent aktywnych formularzy, biuro@signform.p 1 /6

2 38. Nazwa banku (oddziału) 39. Pełny numer rachunku D. WNIOSEK WIERZYCIELA 1. tak 43. Podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego 45. Nazwa banku (oddziału) E. RACHU- NEK BAN- KOWY ZO- BOWIĄZA- NEGO C. RACHU- NEK BAN- KOWY WIERZY- CIELA Na podstawie art ustawy wnoszę o wszczęcie egzekucji należności wymienionej w niniejszym tytule wykonawczym. 41. Należność została zabezpieczona (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. nie 2. tak, w formie (wpisać rodzaj hipoteki lub zastawu oraz termin powstania zabezpieczenia) 42. Wnoszę o przekazanie egzekwowanej należności za pośrednictwem rachunku bankowego wskazanego w części C (zaznaczyć właściwy kwadrat): 2. nie 44. Data (dzień - miesiąc - rok) 40. Pieczęć urzędowa 46. Pełny numer rachunku 47. Kraj 48. Województwo 49. Powiat F. MIEJSCE POŁOŻENIA MAJĄTKU ZO- BOWIĄZANEGO 50. Gmina 51. Ulica 52. Nr domu 53. Nr lokalu 54. Miejscowość 55. Kod pocztowy 56. Poczta G. KLAUZULA O SKIEROWANIU TYTUŁU WYKONAWCZEGO DO EGZEKUCJI H. POTWIER- DZENIE ODBIORU 57. Pieczęć nagłówkowa 58. Podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego 59. Data (dzień-miesiąc -rok) Niniejszy tytuł wykonawczy, wystawiony na wniosek obcego państwa na podstawie zagranicznego tytułu wykonawczego, zostaje skierowany do przymusowego ściągnięcia wymienionych w nim należności wraz z kosztami egzekucyjnymi poprzez zastosowanie egzekucji z pieniędzy, z wynagrodzenia za pracę, ze świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego oraz ubezpieczenia społecznego, z rachunków bankowych, z innych wierzytelności pieniężnych, z praw z instrumentów finansowych w rozumieniu przepisów o obrocie instrumentami finansowymi, zapisanych na rachunku papierów wartościowych lub innym rachunku, oraz z wierzytelności z rachunku pieniężnego służącego do obsługi takich rachunków, z papierów wartościowych niezapisanych na rachunku papierów wartościowych, z weksla, z autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych oraz z praw własności przemysłowej, z udziału w spółce z ograniczoną odpowiedzialnością, z pozostałych praw majątkowych, z ruchomości oraz z nieruchomości. Zgodnie z art. 66zf 1 ustawy zobowiązanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń dotyczących należności pieniężnych objętych niniejszym tytułem wykonawczym lub dotyczących zagranicznego tytułu wykonawczego, na podstawie którego wystawiono niniejszy tytułu wykonawczy, wyłącznie do właściwych władz obcego państwa, zgodnie z prawem tego państwa. Odpis niniejszego tytułu wykonawczego z klauzulą o skierowaniu go do egzekucji otrzymałem oraz zapoznałem się z pouczeniem o prawie zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego. 60. Data (dzień-miesiąc-rok) Jednocześnie informuje się, że zgodnie z art.36 3 ustawy zobowiązany, przeciwko któremu wszczęto postępowanie egzekucyjne, jest obowiązany do powiadomienia w ciągu 7 dni organu egzekucyjnego o każdej zmianie miejsca swojego pobytu trwającej dłużej niż jeden miesiąc. W razie zaniedbania tego powiadomienia na zobowiązanego może być nałożona kara pieniężna (art.168d 3 ustawy). 61. Czytelny podpis otrzymującego 62. Doręczył I. ZAKOŃCZENIE EGZEKUCJI Stwierdzam na podstawie zawiadomienia wierzyciela, że wykazane w tytule zobowiązanie pieniężne wygasło. Koszty egzekucyjne uiszczono, umorzono, obciążają wierzyciela lub organ egzekucyjny (niepotrzebne skreślić). 65. Nr zawiadomienia 68. Data zawiadomienia (dzień-miesiąc-rok) Stwierdzam, że wykazane w tytule zobowiązanie pieniężne wygasło wskutek wyegzekwowania. 63. Data zakończenia egzekucji (dzień-mies.-rok) 66. Podpis księgowego Stwierdzam, że postępowanie egzekucyjne zostało umorzone z mocy prawa lub postanowieniem organu egzekucyjnego. 64. Data (dzień-miesiąc rok) 67. Numer postanowienia 69. Podpis komornika skarbowego 2 /6

3 70. Numer tytułu wykonawczego 71. Data (dzień-miesiąc-rok) J. ZMIANY W STANIE WYMAGALNOŚCI NALEŻNOŚCI K. PRZYDZIAŁ TYTUŁU WYKONAWCZEGO Należności objęte niniejszym tytułem Data Symbol wykonawczym przydzielenia Na dzień Rodzaj Kwota Podpis osoby tytułu Wykonane Poborcy (dzień-miesiąc-rok) zmiany 6) zł, gr upoważnionej (dzień-miesiąc-rok) czynności L. ZESTAWIENIE KOSZTÓW EGZEKUCYJNYCH Data (dzień-miesiąc-rok) Treść Obciążenie zł, gr Uznanie 7) zł, gr Podpis Koszty egzekucyjne wymienione w pozycji o numerze wskazanym obok 216. Numer pozycji przeniesiono do listy kosztów egzekucyjnych obciążających wierzyciela 217. Data (dzień-miesiąc-rok) 218. Podpis 6) Wpisać odpowiednio "umorzenie", "zawieszenie", "wpłata u wierzyciela" itp. W przypadku zaliczki na podatek należy dodatkowo określić, czy zmiana dotyczy należności głównej, czy kwoty, od której nalicza się odsetki za zwłokę. 7) Uiszczenie, umorzenie itp. 3 /6

4 Ł. KWOTY POBRANE NA PODSTAWIE NINIEJSZEGO TYTUŁU WYKONAWCZEGO Data (dzień - miesiąc - rok) Pokwitowanie POBRANO Należność główna Odsetki Koszty Razem egzekucyjne zł, gr zł, gr zł, gr zł, gr PODPIS Poborcy Księgo - wego M. UWAGI KONTROLI KASOWEJ 419. Uwagi 4 /6

5 420. Numer tytułu wykonawczego 421. Data (dzień-miesiąc-rok) N. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA 8) / WSPÓLNIKA SPÓŁKI NIEPOSIADAJĄCEJ OSOBOWOŚCI PRAWNEJ 9) 422. Numer Identyfikacji Podatkowej 423. Nazwisko i imię 424. Kraj 425. Województwo 426. Powiat Gmina 428. Ulica 429.Nr domu 430. Nr lokalu 431. Miejscowość 432. Kod pocztowy 433. Poczta 434. Numer Identyfikacji Podatkowej 435. Nazwisko i imię 436. Kraj 437. Województwo 438. Powiat Gmina 440. Ulica 441. Nr domu 442. Nr lokalu 443. Miejscowość 444. Kod pocztowy 445. Poczta 446. Numer Identyfikacji Podatkowej 447. Nazwisko i imię 448. Kraj 449. Województwo 450. Powiat Gmina 452. Ulica 453. Nr domu 454. Nr lokalu 455. Miejscowość 456. Kod pocztowy 457. Poczta 458. Numer Identyfikacji Podatkowej 459. Nazwisko i imię 460. Kraj 461. Województwo 462. Powiat Gmina 464. Ulica 465. Nr domu 466. Nr lokalu 467. Miejscowość 468. Kod pocztowy 469. Poczta 470. Numer Identyfikacji Podatkowej 471. Nazwisko i imię 472. Kraj 473. Województwo 474. Powiat Gmina 476. Ulica 477. Nr domu 478. Nr lokalu 479. Miejscowość 480. Kod pocztowy 481. Poczta 482. Numer Identyfikacji Podatkowej 483. Nazwisko i imię 484. Kraj 485. Województwo 486. Powiat Gmina 488. Ulica 489. Nr domu 490. Nr lokalu 491. Miejscowość 492. Kod pocztowy 493. Poczta 494. Numer Identyfikacji Podatkowej 495. Nazwisko i imię 496. Kraj 497. Województwo 498. Powiat Gmina 500. Ulica 501. Nr domu 502. Nr lokalu 503. Miejscowość 504. Kod pocztowy 505. Poczta 8) Wpisuje się dane współmałżonka osoby wykazanej w poz.10, jeżeli w poz.9 zakreślono kwadrat nr 1. 9) Wpisuje się dane wspólników, jeżeli zobowiązanym wskazanym w poz.10 jest spółka nieposiadająca osobowości prawnej, z tym że wpisanie tych danych nie oznacza możliwości prowadzenia egzekucji do majątku odrębnego wspólników. Uwaga! Do tytułu wykonawczego dołącza się kartki 5/6 wyłącznie wówczas, gdy zobowiązanym jest małżeństwo lub spółka nieposiadająca osobowości prawnej. 5 /6

6 506. Numer Identyfikacji Podatkowej 507. Nazwisko i imię 508. Kraj 509. Województwo 510. Powiat Gmina 512. Ulica 513. Nr domu 514. Nr lokalu 515. Miejscowość 516. Kod pocztowy 517. Poczta 518. Numer Identyfikacji Podatkowej 519. Nazwisko i imię 520. Kraj 521. Województwo 522. Powiat Gmina 524. Ulica 525. Nr domu 526. Nr lokalu 527. Miejscowość 528. Kod pocztowy 529. Poczta 530. Numer Identyfikacji Podatkowej 531. Nazwisko i imię 532. Kraj 533. Województwo 534. Powiat Gmina 536. Ulica 537. Nr domu 538. Nr lokalu 539. Miejscowość 540. Kod pocztowy 541. Poczta 542. Numer Identyfikacji Podatkowej 543. Nazwisko i imię 544. Kraj 545. Województwo 546. Powiat Gmina 548. Ulica 549. Nr domu 550. Nr lokalu 551. Miejscowość 552. Kod pocztowy 553. Poczta 554. Numer Identyfikacji Podatkowej 555. Nazwisko i imię 556. Kraj 557. Województwo 558. Powiat Gmina 560. Ulica 561. Nr domu 562. Nr lokalu 563. Miejscowość 564. Kod pocztowy 565. Poczta 566. Numer Identyfikacji Podatkowej 567. Nazwisko i imię 568. Kraj 569. Województwo 570. Powiat Gmina 572. Ulica 573. Nr domu 574. Nr lokalu 575. Miejscowość 576. Kod pocztowy 577. Poczta 578. Numer Identyfikacji Podatkowej 579. Nazwisko i imię 580. Kraj 581. Województwo 582. Powiat Gmina 584. Ulica 585. Nr domu 586. Nr lokalu 587. Miejscowość 588. Kod pocztowy 589. Poczta 590. Numer Identyfikacji Podatkowej 591. Nazwisko i imię 592. Kraj 593. Województwo 594. Powiat Gmina 596. Ulica 597. Nr domu 598. Nr lokalu 599. Miejscowość 600. Kod pocztowy 601. Poczta 6 /6