Karta informacyjna dziecka NIEPUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w Mielcu

Transkrypt

1 Karta informacyjna dziecka NIEPUBLICZNA SZKOŁA PODSTAWOWA w Mielcu I. DANE DODATKOWE O DZIECKU Adres zameldowania (stały / czasowy)* Szkoła obwodowa dziecka ( nazwa i adres ).. 4. Dziecko posiada ( w przypadku posiadania dokumenty należy dołączyć do wniosku ) a) Orzeczenie o niepełnosprawności tak / nie *, b) Orzeczenie o kształceniu specjalnym tak / nie *. 5. Odległość od miejsca zamieszkania dziecka do szkoły : do 3 km / powyżej 3 km *. 6. Droga dziecka do szkoły dziecko do szkoły będzie : * a) przychodzić, b) dojeżdżać autobusem, c) dowożone przez rodziców. 7. Liczba dzieci w rodzinie :. 8. Nazwa przedszkola / placówki, w której dziecko spełniało obowiązek przygotowania przedszkolnego W związku z tym, że dziecko nie uczęszczało do przedszkola, do wniosku dołączono opinię Poradni Psychologiczno Pedagogicznej w Mielcu z dnia Uczeń w szkole będzie korzystał : a) ze świetlicy - tak / nie * b) z gimnastyki korekcyjnej - tak / nie * c) z zajęć logopedycznych - tak / nie * d) rodzic / opiekun prawny* będzie korzystał z pomocy finansowej - tak / nie * 11. Zainteresowania dziecka (hobby).... 1

2 12. Inne ważne informacje mogące mieć wpływ na funkcjonowanie dziecka w szkole Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 ze zm.) oświadczam, że przedłożone informacje są zgodne z prawdą. Na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Niepubliczna Szkoła Podstawowa w Mielcu zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka w zakresie realizacji dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej działalności szkoły. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych osobowych oraz ich uzupełniania, uaktualniania, sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane osobowe podlegają ochronie. Administrator danych osobowych Niepublicznej Szkoły Podstawowej w Mielcu dołoży wszelkich starań, aby dane osobowe były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. 2

3 II. OŚWIADCZENIA, DEKLARACJE, UPOWAŻNIENIA II.1. OŚWIADCZENIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW W/S PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH Zapoznałam/em się z informacją o zbieraniu i przetwarzaniu przez Niepubliczną Szkołę Podstawową w Mielcu danych osobowych moich i mojego dziecka. Oświadczam, ze wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Niepubliczną Szkołę Podstawową w Mielcu zawartych we wniosku danych osobowych moich i mojego dziecka w zakresie potrzebnym do realizacji dydaktycznowychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity z 2002 r. Dz. U. Nr 101, poz. 926 ze zm. ) oraz Rozporządzeniem MENiS z dnia 20 lutego 2004 w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednego typu szkół do innych ( Dz. U. Nr 26, poz. 232 ze zm.) i Rozporządzenia MEN z dnia 17 lutego 2002 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzaju tej dokumentacji (Dz. U. Nr 23, poz 225 ze zm. ). Oświadczenie jest ważne na czas nauki dziecka w szkole podstawowej. Rodzice / prawni opiekunowie dziecka mają prawo do zmiany decyzji poprzez złożenie nowych oświadczeń. 3

4 II.2. OŚWIADCZENIE O WYKORZYSTANIU WIZERUNKU DZIECKA Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na wykorzystanie przez Niepubliczną Szkołę Podstawową w Mielcu wizerunku mojego / naszego dziecka do celów szkolnych, tj. publikacji zdjęć i filmów z uroczystości szkolnych i pozaszkolnych na szkolnej stronie WWW, na szkolnych tablicach informacyjnych, w kronice szkoły / klasy, w szkolnej gazetce oraz profilu szkoły na portalach społecznościowych. Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na wykorzystanie przez dziennikarzy prasowych lub telewizyjnych realizujących reportaże w Niepublicznej Szkole Podstawowej w Mielcu wizerunku mojego / naszego dziecka do celów publikacji w środkach masowego przekazu ( prasie, telewizji ). Oświadczenie jest ważne na czas nauki dziecka w szkole podstawowej. Rodzice / prawni opiekunowie dziecka mają prawo do zmiany decyzji poprzez złożenie nowych oświadczeń. Na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Niepubliczna Szkoła Podstawowa w Mielcu zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka w zakresie realizacji dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej działalności szkoły. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych osobowych oraz ich uzupełniania, uaktualniania, sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane osobowe podlegają ochronie. Administrator danych osobowych Niepublicznej Szkoły Podstawowej w Mielcu dołoży wszelkich starań, aby dane osobowe były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. 4

5 II.3. DEKLARACJA RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA W/S NAUCZANIA RELIGII Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w lekcjach religii. Deklaracja jest ważna na czas nauki dziecka w szkole podstawowej. Rodzice / prawni opiekunowie dziecka mają prawo do zmiany decyzji poprzez złożenie nowej deklaracji. Na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Niepubliczna Szkoła Podstawowa w Mielcu zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka w zakresie realizacji dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej działalności szkoły. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych osobowych oraz ich uzupełniania, uaktualniania, sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane osobowe podlegają ochronie. Administrator danych osobowych Niepublicznej Szkoły Podstawowej w Mielcu dołoży wszelkich starań, aby dane osobowe były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. 5

6 II.4. DEKLARACJA RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA W/S PRZEGLĄDÓW CZYSTOŚCI Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody* na przeprowadzenie w Niepublicznej Szkole Podstawowej w Mielcu przeglądów higienicznych skóry i włosów u mojego dziecka. Deklaracja jest ważna na czas nauki dziecka w szkole podstawowej. Rodzice / prawni opiekunowie dziecka mają prawo do zmiany decyzji poprzez złożenie nowej deklaracji. Na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Niepubliczna Szkoła Podstawowa w Mielcu zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka w zakresie realizacji dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej działalności szkoły. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych osobowych oraz ich uzupełniania, uaktualniania, sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane osobowe podlegają ochronie. Administrator danych osobowych Niepublicznej Szkoły Podstawowej w Mielcu dołoży wszelkich starań, aby dane osobowe były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. 6

7 ZGODA NA WYCIECZKI / WYJŚCIA ZORGANIZOWANE Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na udział mojego dziecka w wyjściach zorganizowanych, wycieczkach pieszych i autokarowych, które będą organizowane przez Niepubliczną Szkołę Podstawową w Mielcu na terenie najbliższych regionów Polski. Oświadczamy / oświadczam, że zapoznaliśmy się / zapoznałam się * z Regulaminem Wyjść Zorganizowanych i Wycieczek. Jednocześnie zobowiązujemy się / zobowiązuję się * do obioru dziecka po wycieczce osobiście lub przez osobę, która posiada nasze / moje * pisemne upoważnienie. REGULAMIN WYCIECZKI / WYJŚCIA ZORGANIZOWANEGO Rodzice i uczestnicy wycieczki zobowiązani są do : 1. Terminowej wpłaty za wyjście / wyjazd ( do 4 dni roboczych przed planowaną wycieczką lub wyjściem zorganizowanym). 2. Ubrania dzieci w odzież stosowną do warunków i miejsca wyjazdu. 3. Punktualnego przyprowadzania dzieci na miejsce zbiórki. 4. Przestrzegania zasad bezpieczeństwa ustalonych i omówionych przez kierownika wycieczki. 5. Zachowywania się w kulturalny sposób. 6. Stosowania się do wszystkich poleceń kierownika wycieczki lub opiekuna. 7. Informowania kierownika wycieczki o ewentualnych dolegliwościach i wszystkich problemach. 8. Pozostawienia w porządku wszystkich miejsc przebywania. 9. Przestrzegania regulaminu. W czasie wycieczki zabronione jest : 1. Oddalanie się od grupy bez zgody kierownika wycieczki lub opiekuna. 2. Narażanie na niebezpieczeństwo siebie i innych. Zgoda jest ważna na czas nauki dziecka w szkole podstawowej. Rodzice / prawni opiekunowie dziecka mają prawo do zmiany decyzji poprzez złożenie nowej zgody. 7

8 ZGODA NA UDZIAŁ W KONKURSACH Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody * na udział mojego dziecka w konkursach wewnątrzszkolnych i pozaszkolnych organizowanych na terenie Niepublicznej Szkoły Podstawowej w Mielcu oraz poza nią. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów konkursowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn.zm.). Zgoda jest ważna na czas nauki dziecka w szkole podstawowej. Rodzice / prawni opiekunowie dziecka mają prawo do zmiany decyzji poprzez złożenie nowej zgody. 8

9 II.5. DEKLARACJA RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA DOTYCZĄCA UPOWAŻNIEŃ DO ODBIORU DZIECKA ZE SZKOŁY Upoważniamy niżej wymienione osoby do odbioru mojego/naszego dziecka ze szkoły : nazwisko i imię osoby upoważnionej nr i seria dowodu osobistego podpis osoby upoważnionej nazwisko i imię osoby upoważnionej nr i seria dowodu osobistego podpis osoby upoważnionej nazwisko i imię osoby upoważnionej nr i seria dowodu osobistego podpis osoby upoważnionej nazwisko i imię osoby upoważnionej nr i seria dowodu osobistego podpis osoby upoważnionej Deklaracja jest ważna na czas nauki dziecka w szkole podstawowej. Rodzice / prawni opiekunowie dziecka mają prawo do zmiany decyzji poprzez złożenie nowej deklaracji. Na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Niepubliczna Szkoła Podstawowa w Mielcu zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka w zakresie realizacji dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej działalności szkoły. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych osobowych oraz ich uzupełniania, uaktualniania, sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane osobowe podlegają ochronie. Administrator danych osobowych Niepublicznej Szkoły Podstawowej w Mielcu dołoży wszelkich starań, aby dane osobowe były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. 9

10 III. RODZICE / PRAWNI OPIEKUNOWIE ZOBOWIĄZANI SĄ DO : 1) Zapoznania się i przestrzegania postanowień Statutu Niepublicznej Szkoły Podstawowej w Mielcu. 2) Niezwłocznego informowania szkoły o każdej zmianie danych osobowych własnych lub dziecka oraz bieżącego aktualizowania telefonów i maili kontaktowych. Na podstawie Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) Niepubliczna Szkoła Podstawowa w Mielcu zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana oraz dane osobowe Pani/Pana dziecka w zakresie realizacji dydaktyczno wychowawczo opiekuńczej działalności szkoły. Przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych osobowych oraz ich uzupełniania, uaktualniania, sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane osobowe podlegają ochronie. Administrator danych osobowych Niepublicznej Szkoły Podstawowej w Mielcu dołoży wszelkich starań, aby dane osobowe były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem. 10