O vs 22±15 cm H 2. O vs. 22±14 cm H 2 O; p= In patients <50 year squeeze pressure was significantly larger 32±10 cm H 2. O vs.

Transkrypt

1 POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2014, 86, 1, Przednia plastyka zwieraczy którzy chorzy mają korzyść z operacji? Anterior overlapping sphincteroplasty who benefits from the surgery? Michał Mik, Kinga Rośniak, Piotr Narbutt, Łukasz Dziki, Marcin Tchórzewski, Radzisław Trzciński, Adam Dziki Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (Department of General and Colorectal Surgery Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Dziki Celem pracy było wybranie czynników, które mogą wpływać na wyniki operacyjnego leczenia chorych z nietrzymaniem stolca, u których wykonano przednią plastykę zwieraczy odbytu. Materiał i metodyka. W latach u 78 chorych z objawami nietrzymania stolca (59 kobiet, średnia wieku 61±13 lat), wykonano przednią plastykę zwieraczy odbytu metodą na zakładkę. Do zabiegu zakwalifikowano jedynie chorych z nietrzymaniem stolca w stopniu znacznym (>16 pkt. w skali Wexnera). Przed zabiegiem oraz w okresie badań kontrolnych chorzy mieli wykonane transrektalne USG, manometrię anorektalną, a podczas badań kontrolnych chorzy wypełniali dodatkowo ankietę oceniającą efekt leczenia. Badanie było prospektywne. Okres od wykonania zabiegu do badania kontrolnego wynosił minimum 36 mies. Wyniki. W ankiecie oceniającej efekt zabiegu 52 chorych oceniło jego wynik jako doskonały (66,7%), 15 jako dobry (19,2%), 11 jako zły (14,1%). Ciśnienie skurczowe zwieraczy poprawiło się znamiennie bardziej u mężczyzn niż u kobiet 33±11 cm H 2 O vs 22±14 cm H O; p=0,039. U chorych <50 r.ż. ciśnienie skurczowe 2 w kanale odbytu po operacji poprawiło się bardziej niż u chorych >50 r.ż. 32±10 cm H 2 O vs 25±12 cm H 2 O; p=0,045. Jeżeli szerokość blizny uszkodzenia zwieracza była mniejsza niż 60º zaobserwowano znamiennie większą poprawę ciśnienia skurczowego 33±9 cm H 2 O vs 22±15 cm H 2 O; p=0,031. W skali Wexnera w grupie mężczyzn osiągnięto lepszy wynik operacji niż u kobiet 6,94±1,8 vs 5,12±2,2, p=0,048; podobnie było wśród pacjentów z mniejszym uszkodzeniem zwieraczy <60º 6,51±1,4 vs 4,28±2,3; p=0,042. Wnioski. Powodzenie przedniej plastyki zwieraczy zależy od prawidłowej kwalifikacji chorych do zabiegu. Kliniczna ocena pacjentów przed operacją z użyciem wszystkich dostępnych metod diagnostycznych, pozwala wybrać tę grupę chorych, u których operacja przyniesie najlepszy wynik. Mężczyźni oraz chorzy z mniejszym uszkodzeniem mięśni zwieraczy mogą uzyskać lepszy efekt kliniczny zabiegu. Słowa kluczowe: nietrzymanie stolca, plastyka zwieraczy, wyniki, czynność, uszkodzenie zwieraczy The aim of the study was to identify clinical factors which could influence the results of overlapping sphincteroplasty. Material and methods. Between the group of 78 incontinent patients (59 women, mean age of 61±13 years), was operated on with anterior overlapping anal sphincteroplasty. Only patients with severe incontinence (>16 pts in Wexner scale) were included. Before surgery and in follow-up period anorectal ultrasound, manometry and incontinence assessment were performed and in follow-up period patients additionally fulfilled survey. The study was prospective. Follow up period was more than 36 months. Results. In survey the excellent results related to 52 patients (66.7%), good in 15 (19.2%) and poor in 11 (14.1%). The squeeze pressure improved more significantly in men 33±11 cm H 2 O vs. 22±14 cm H 2 O; p= In patients <50 year squeeze pressure was significantly larger 32±10 cm H 2 O vs. 25±12 cm H 2 O; p= If the width of a defect within sphincter was less than 60 º the improvement in squeeze pressure was higher 33±9 cm H 2 O vs. 22±15 cm H 2 O; p= In Wexner scale male patients better responded to surgery than females 6.94±1.8 vs. 5.12±2.2, p=0.048; as well as patients with smaller scar <60º 6.51±1.4 vs. 4.28±2.3; p=0.042.

2 Przednia plastyka zwieraczy którzy chorzy mają korzyść z operacji? 59 Conclusions. To succeed in sphincteroplasty the proper qualification to the procedure should be crucial. Clinical assessment prior to surgery with the use of all available non-surgical methods in patients suffer from severe symptoms can help to select optimal group who will benefit from surgery. Male patients may have to obtain better outcome and patients with smaller sphincter defect could likely have also better results from surgery. Key words: faecal incontinence, sphincteroplasty, results, function, sphincter defect W populacji ogólnej częstość występowania nietrzymania stolca szacuje się w granicach od 2 do 18% (1, 2, 3). Jeżeli leczenie zachowawcze zawodzi, to w celu poprawy jakości życia chorych z nietrzymaniem stolca zalecane jest wykonanie przedniej plastyki mięśni zwieraczy odbytu. W 1923 r. Lockhart-Mummery jako pierwszy opisał ten zabieg w leczeniu chorych z uszkodzeniami zwieraczy (4). Stosował on technikę plastyki mięśni metodą koniec-do końca, ale blisko 50 lat później Parks i wsp. wprowadzili metodę plastyki na zakładkę i od tego czasu stawała się ona wśród chirurgów coraz bardziej popularna (5). Wczesne wyniki leczenia są dobre lub nawet bardzo dobre (70-80%), ale odległe wyniki są już znacznie gorsze. Pomimo tego, że odsetek chorych zadowolonych z zabiegu zmniejsza się z upływem czasu od operacji, a część autorów kwestionuje ten zabieg, pozostaje on nadal w wielu ośrodkach najbardziej popularną techniką operacyjną w leczeniu chorych z objawami nietrzymania stolca (6). Opublikowano wiele badań oceniających skuteczność plastyki zwieraczy odbytu, jednak niewielkie grupy badane oraz metodologiczne niedociągnięcia ograniczają możliwość wykorzystania wyników tych prac w codziennej praktyce klinicznej. Z tego właśnie względu powinny być prowadzone dalsze badania dotyczące skuteczności chirurgicznego leczenia chorych z nietrzymaniem stolca (7). Dodatkową, kluczową kwestią pozostaje wybranie takiej grupy chorych, którzy uzyskają najkorzystniejszy efekt zabiegu. Celem pracy było zdefiniowanie czynników klinicznych, które mogą wpływać na wynik przedniej plastyki zwieraczy na zakładkę wykonanej u chorych ze znacznego stopnia nietrzymaniem stolca w wyniku uszkodzenia zwieraczy odbytu. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 2003 do 2009r. u 78 chorych (59 kobiet, średnia wieku 61±13 lat), z objawa- In general population the prevalence of anal incontinence is reported from 2% to 18% (1, 2, 3). If conservative treatment fails anterior sphincteroplasty has been advocated to improve functioning and quality of life of incontinent patients. Lockhart-Mummery in 1923 as first described sphincteroplasty as the operation in patients with anal sphincter damage (4), he applied end-to-end technique to repair the muscles but almost after 50 years Parks et al. introduced overlapping sphincteroplasty technique and since then the operation has become more and more popular among surgeons (5). Short term outcome of anterior sphincteroplasty is good or even excellent with 70 80% of the patients followed the surgery but long term results reveal deterioration. Although long term functional success rate declines with time and although it has been questioned by some authors the procedure still remains one of the most popular surgical technique in the treatment of anal incontinence in many centres (6). Many studies and reviews assessing efficacy of sphincteroplasty have been published but small sample sizes of groups and some methodological weaknesses limit the usefulness of them for clinical practice. Therefore further studies on this surgical method should be conducted (7). Additionally it seems to be always crucial to choose the group of patients which receive the most benefit from the type of surgery. The aim of the study was to identify clinical factors which could influence the results of overlapping sphincteroplasty in patients with severe anal incontinence with sphincter disruption. MATERIAL AND METHODS In the period of the group of 78 patients (59 women, mean age of 61±13 years; 17 males, mean age of 65±15), was operated on for faecal incontinence with anterior over-

3 60 M. Mik i wsp. mi nietrzymania stolca wykonano przednią plastykę zwieraczy odbytu metodą na zakładkę. Wszyscy chorzy zakwalifikowani do operacji cierpieli z powodu objawów nietrzymania stolca w stopniu znacznym i u wszystkich chorych zastosowane wcześnie leczenie zachowawcze nie przyniosło efektu. Badanie miało charakter prospektywny. Przed operacją wykonywano manometrię anorektalną, transrektalne USG i kolonoskopię, aby ocenić czynność i morfologię mięśni zwieraczy, a także wykluczyć chorobę nowotworową lub zapalną jelita grubego, które dodatkowo mogły być źródłem objawów. U wszystkich chorych w badaniu USG transrektalnym potwierdzono uszkodzenie zewnętrznego zwieracza odbytu. Stopień nasilenia objawów nietrzymania stolca oceniano przy wykorzystaniu skali Wexnera. Tylko pacjenci ocenieni w tej skali na poziomie 16 pkt. byli zakwalifikowani do operacji także pod dodatkowym warunkiem, że wcześniej zastosowane leczenie zachowawcze i terapia behawioralna nie przyniosły efektu. Transrektalne USG było wykonywane w pozycji litotomijnej przy użyciu rektalnej głowicy B-K Medical typ 2050, MHz z modułem do analizy obrazów w rekonstrukcji 3D. W badaniu oceniano integralność wewnętrznego i zewnętrznego mięśnia zwieracza odbytu. Czynność mięśni zwieraczy oceniano używając anorektalnej radialnej 8-kanałowej sondy przepływowej z oprogramowaniem Polygraph HR Synectics Medical. W naszym ośrodku wszyscy chorzy zakwalifikowani do plastyki zwieraczy mieli przygotowywane jelito grube przy zastosowaniu preparatów makrogoli przed operacją, przed operacją ordynowano także profilaktykę antybiotykową i przeciwzakrzepową w jednej dawce. Wszystkie operacje wykonywano techniką na zakładkę. Zabiegi były wykonane z użyciem szwu typu Vicryl, nie wykonywano stomii protekcyjnej. Wszyscy chorzy otrzymywali płyny doustne w pierwszym dniu po zabiegu, a w kolejnych dniach dietę płynną i stałą. W okresie badań kontrolnych wykonywano ponownie manometrię anorektalną i transrektalne USG, a ocena kliniczna nietrzymania stolca została również oparta na skali Wexnera. Pacjenci byli także pytani o zadowolenie z operacji i w wypełnianej przez siebie ankiecie musieli ocenić wynik operacji, jako: doskonały, dobry lub zły. Okres od operacji do badania lapping anal sphincteroplasty. All patients qualified to surgery suffered from severe symptoms of incontinence when conservative treatment failed. The study was designed as prospective. Prior to surgery anorectal manometry, endorectal ultrasound and colonoscopy were performed to assess function and anatomy of anal sphincters and to exclude neoplastic or inflammatory source of the complaints. In all patients external sphincter disruption in anterior wall was confirmed in endorectal ultrasound. The severity of incontinence was assessed using Wexner incontinence scale and patient with 16 or more points were qualified to surgery additionally when the previous medical and behavioural treatment did not improve the condition. Endorectal ultrasound was performed in lithotomy position with B-K rectal probe 2050 Type MHz with 3D analysis module. The integrity of internal and external anal sphincter was assessed. Sphincter functions were assessed with the use of an anorectal flow 8-channel radial probe with the software of Polygraph HR Synectics Medical. In our department all patients qualified to sphincteroplasty underwent bowel preparation prior to surgery with macrogols as well as antibiotic and antithrombotic prophylaxis was administered. All procedures were performed with sphincter overlap; no end-to-end technique was included to the analysis. All procedures of anterior sphincteroplasty were made with the use of Vicryl suture, no protective stoma was performed. All patients received oral fluid one day after operation and liquid and solid diet in consecutive days. In follow up period anorectal manometry and endorectal ultrasound were performed as well as the assessment of incontinence with the use of Wexner scale. The patient were also asked about the satisfaction from surgery and had to choose in survey between excellent, good and poor satisfaction. Follow-up period accounted to minimum 36 months. The factors as demographic, comorbidities, history of previous surgery, obstetric history, endorectal ultrasound findings and anal manometry values were assessed to find their probable impact on the results of the treatment. We compared differences in incontinence scale results prior to surgery vs. after the surgery (Δ). We also compared differences between the means of pre- and postop-

4 Przednia plastyka zwieraczy którzy chorzy mają korzyść z operacji? 61 kontrolnego wyniósł conajmniej 36 mies. Oceniano wpływ innych klinicznych czynników na wynik operacji, takich jak: dane demograficzne, współistniejące choroby, zabiegi chirurgiczne w przeszłości, wywiad położniczy, a także wyniki transrektalnego USG i manometrii anorektalnej. Porównywano różnicę w skali Wexnera przed i po operacji (Δ). Porównywano także różnice między przedoperacyjnymi i pooperacyjnymi wartościami ciśnień w kanale odbytu (Δ spoczynkowe i Δ skurczowe ciśnienie). Wszystkie obliczenia porównywano w podgrupach w zależności od badanej cechy klinicznej. Parametry ilościowe przedstawiono jako średnią arytmetyczną ± odchylenie standardowe (SD). Test-t użyto do analizy różnic przed i pooperacyjnych wartości dla poszczególnych analizowanych zmiennych. Test Manna-Whitney a został użyty dla porównania zmiennych niezależnych i oceny różnic między ich średnimi wartościami dla porównywanych zmiennych. Różnice były uznawane za statystycznie istotne przy wartości p 0,05. WYNIKI Położnicza etiologia uszkodzenia zwieraczy była w badanej grupie pacjentów głównym czynnikiem nietrzymania stolca i dotyczyła 62,8% wszystkich chorych (80,3% kobiet). Uszkodzenie było poza tym związane z zabiegami proktologicznymi u 22 chorych (28,2%), w tym z nacięciem ropnia okołoodbytniczego, operacją złożonych przetok okołoodbytniczych i hemoroidektomią, i innymi urazami u 7 chorych (8,9%). Średnia szerokość blizny w zewnętrznym zwieraczu odbytu potwierdzona w transrektalnym USG wyniosła 68º obwodu odbytu u kobiet oraz 55º w grupie mężczyzn i te wartości były statystycznie porównywalne. Cechy kliniczne, charakterystyka grupy badanej oraz przedoperacyjne wyniki czynnościowe zostały zawarte w tab. 1. Czynność mięśni zwieraczy była porównywana na podstawie wyników badań manometrycznych. Po operacji średnie ciśnienie spoczynkowe wynosiło 65±14 cm H 2 O (p=0,023), a średnie ciśnienie skurczowe 56±15 cm H 2 O (p=0,002). Wartości te były znamiennie wyższe niż przed operacją. W celu oceny wpływu poszczególnych czynników klinicznych na czynność anorektalną obliczano wartość różnicy erative manometric pressures (rest and squeeze pressures). All comparisons we performed were divided into subgroups with the relation to particular clinical factors. Quantitative parameters were placed as arithmetic mean ± SD. The t-test was used to analyze the association between postoperative results and particular categorical covariates. The Mann-Whitney test for independent samples was used to assess differences of means among compared covariates. The differences were considered significant for the level of p RESULTS In our study group the obstetric trauma in the past was the main etiologic factor for faecal incontinence in 62.8% of the whole group (80.3% of women). The trauma was connected mainly with proctologic operations: perianal abscesses, complex perianal fistulas or haemorrhoidectomy in 22 of patients (37.2%) and other types of trauma in 7 patients (8.9%). The mean width of the scar confirmed in endorectal ultrasound amounted to 68º in females and 55º in males and these values were comparable. Other clinical features and characteristics of the study group and preoperative functional results were showed in tab. 1. We compared the function of sphincter muscles on the basis of manometric findings. After the surgery the mean resting pressure was reported at the level of 65±14 cm H 2 O (p=0.023) and the mean squeeze pressure at the level of 56±15 cm H 2 O (p=0.002) and these values were significantly higher than before operation. However to find the impact of particular clinical factors on the anorectal function the differences between pre and postoperative results (Δ) were calculated and statistically assessed in relation to each factor separately. We did not reveal any statistically significant differences in Δ resting anal pressures for each factor. When the Δ squeeze anal pressure was compared for each clinical factor we revealed significant difference between the mean pressures according to gender, age and width of the scar in external anal sphincter. In our series after sphincteroplasty the sphincter function improved more significantly in men than in women 33±11 cm H 2 O vs. 22±14 cm H O; p= In a group of 2

5 62 M. Mik i wsp. Tabela 1. Charakterystyka demograficzna i kliniczna chorych z nietrzymaniem stolca Table 1. Demography and clinical characteristics of patients with faecal incontinence Cecha kliniczna / Clinical features Kobiety / Women Mężczyźni / Men (n=61) (n=17) Wiek (średnia±sd) / age (mean±sd) 61±13 65±16 Etiologia / etiology n (%) uraz położniczy / obstetric trauma uraz chirurgiczny / other trauma 49 (80,3) 12 (19,7) - 17 (100) Skala Wexnera (średnia±sd) / Wexner scale (mean±sd) 18±2 19±1 Ciśnienie spoczynkowe (średnia±sd) / resting pressure (mean±sd) 43±16 48±15 Ciśnienie skurczowe (średnia±sd) / squeeze pressure (mean±sd) 24±13 21±12 Średnia szerokość blizny (stopień obwodu) / mean width of scar (º of circuit) przed i pooperacyjnych wyników czynnościowych (Δ), w odniesieniu do każdej z badanych cech z osobna. Nie stwierdzono żadnych różnic statystycznie istotnych dla Δ w ciśnieniu spoczynkowym w kanale odbytu dla żadnej z badanych cech. Gdy porównywano Δ ciśnienia skurczowego stwierdzono różnicę istotną statystycznie dla takich cech klinicznych, jak: płeć, wiek i szerokość blizny w mięśniu zwieraczu zewnętrznym. W naszym badaniu czynność zwieraczy po operacji poprawiła się istotnie statystycznie u mężczyzn w porównaniu z grupą kobiet 33±11 cm H 2 O vs 22±14 cm H 2 O; p=0,039. U osób <50 r.ż. Δ ciśnienia skurczowego była także znacznie wyższa niż u chorych >50 r.ż., 32±10 cm H 2 O vs 25±12 cm H 2 O; p=0,045. Jeśli szerokość blizny w zewnętrznym mięśniu zwieraczu nie przekraczała 60º poprawa czynności skurczowej była także znamiennie wyższa niż u chorych z szerszą blizną: 33±9 cm H 2 O vs 22±15 cm H 2 O; p=0,031. Nie wykazaliśmy wpływu innych czynników klinicznych na poprawę czynności skurczowej zwieraczy. Szczegóły analizy zawarte są w tab. 2. Staraliśmy się zbadać, czy inne czynniki mogą wywierać wpływ na zmniejszenie objawów nietrzymania stolca u chorych poddanych plastyce zwieraczy. Biorąc pod uwagę różnicę przed i pooperacyjną punktacji w skali Wexnera (Δ skali Wexnera), u mężczyzn stwierdzono większą poprawę kliniczną niż u kobiet: 6,94±1,8 vs 5,12±2,2; p=0,048; podobnie, jeżeli szerokość blizny była mniejsza niż 60º obwodu odbytu także poprawa kliniczna była znamiennie wyraźniejsza: 6,51±1,4 vs 4,28±2,3; p=0,042 (tab. 3.). Badani chorzy sami oceniali wyniki leczenia wypełniając ankietę. Odpowiadali na pytanie o efekt terapii przez wybranie jednej z trzech odpowiedzi: doskonały, dobry, zły. Pięćdziesięyounger patients (<50 years of age) Δ squeeze pressure was also significantly larger than in patients over 50 years of age, 32±10 cm H 2 O vs. 25±12 cm H 2 O; p=0.045, respectively. If the width of a scar within sphincter muscles was less than 60º the improvement in squeeze pressure was higher 33±9 cm H 2 O vs. 22±15 cm H 2 O; p= When examined other factors no differences in Δ squeeze pressures were revealed. All details of the assessment were showed in tab. 2. We tried to find out if any factors could affect the extent of improvement of faecal incontinence. Taking into account Δ Wexner scale, male patients better responded to surgery than females 6.94±1.8 vs. 5.12±2.2; p= If the width of the scar was less than 60º of the anal circuit the improvement was also better 6.51±1.4 vs. 4.28±2.3; p=0.042 (tab. 3.). Studied patients self-assessed the results of surgical treatment by filling the survey and choosing from three answers: excellent, good and poor. For the whole group of patients the excellent results related to 52 patients (66.7%), good 15 (19.2%) and poor 11 (14.1%). The group of 13 male patients (76.4%) assessed the results as excellent and it was the highest percentage in all evaluated subgroups. For all subgroups the results of the survey were gathered in Table 3. The subgroups were not large enough to apply in this setting proper statistical analysis. DISCUSSION Overlapping sphincteroplasty in cases of faecal incontinence secondary to anal sphincter damage is widely known and accepted procedure of cure. If conservative and behavioural

6 Przednia plastyka zwieraczy którzy chorzy mają korzyść z operacji? 63 Tabela 2. Czynniki kliniczne a manometryczne wyniki leczenia operacyjnego Table 2. Clinical factors and manometric results of surgical treatment Czynniki kliniczne / Clinical factors Płeć / gender kobiety / women (n=61) mężczyźni / men (n=17) Wiek / age >50 (n=66) <50 (n=12) Etiologia / etiology uraz położniczy / obstetric trauma (n=49) uraz chirurgiczny / other trauma (n=29) Szerokość blizny / width of the scar <60 º (n=43) >60 º (n=35) Wcześniejsza operacja brzuszna / prior abdominal surgery tak / yes (n=27) nie / no (n=51) Choroby układu krążenia / cardiovascular disease tak / yes (n=32) nie / no (n=46) Cukrzyca / diabetes mellitus tak / yes (n=11) nie / no (n=67) Choroby płuc / pulmonary disease tak / yes (n=9) nie / no (n=69) Difference (Δ) = postoperative result preoperative result; * t-test Różnica (Δ) = wynik pooperacyjny wynik przedoperacyjny; * Test-t Ciśnienie manometryczne / Manometric pressures różnica (Δ) ciśnień spoczynkowych (cm H 2 O średnia±sd) / difference (Δ) of resting pressure (cm H 2 O mean±sd) 22±9 28±11 20±14 25±8 21±12 26±7 28±7 23±8 24±9 26±8 26±7 23±10 22±11 26±9 21±12 27±9 *p p=0,632 p=0,781 p=0,746 p=0,804 p=0,891 p=0,612 p=0,593 p=0,329 różnica (Δ) ciśnień skurczowych (cm H 2 O średnia±sd) / difference (Δ) of squeeze pressure (cm H 2 O mean±sd) 22±14 33±11 25±12 32±10 26±11 28±15 22±15 33±9 26±11 29±13 22±14 30±8 26±9 24±14 26±10 30±12 *p p=0,039 p=0,045 p=0,613 p=0,031 p=0,716 p=0,143 p=0,476 p=0,404 ciu dwóch pacjentów oceniło efekt jako doskonały (66,7%), 15 jako dobry (19,2%), a 11 jako zły (14,1%). Grupa 13 mężczyzn (76,4% wszystkich mężczyzn) oceniła efekt operacji jako doskonały i był to największy odsetek ze wszystkich analizowanych podgrup pacjentów. Analiza wyników ankiety przedstawiona została w tab. 3. Podgrupy były niestety nieliczne, co uniemożliwiło przeprowadzenie odpowiedniej analizy statystycznej. OMÓWIENIE U chorych z nietrzymaniem stolca wynikającym z uszkodzenia zwieraczy, plastyka zwieraczy odbytu metodą na zakładkę jest dobrze znaną i akceptowaną procedurą terapeutyczną. Jeżeli leczenie zachowawcze i behawioralprocedures fail it still maintains the procedure of choice in many centres when sphincter damage is confirmed and patients suffer from severe symptoms of faecal incontinence (7). In our study we focused mainly on clinical factors that could have an impact on postoperative results of treatment. We compare the results of treatment with the use of manometric findings, incontinence score and survey results. With these different methods of evaluating treatment results we were able to present them from different views from more precise and countable as manometric data to patient selfassessment in incontinence score and survey. To extract the exact influence of a given clinical feature we tried to apply the difference between preoperative and postoperative manometric data (relative value) as well as incontinence score results.

7 64 M. Mik i wsp. Czynniki kliniczne / Clinical factors Płeć / gender kobiety / women (n=61) mężczyźni / men (n=17) Wiek / age >50 (n=66) <50 (n=12) Etiologia / etiology uraz położniczy / obstetric trauma (n=49) uraz chirurgiczny / other trauma (n=29) Szerokość blizny / width of the scar <60 º (n=43) >60 º (n=35) Wcześniejsza operacja brzuszna / prior abdominal surgery tak / yes (n=27) nie / no (n=51) Choroby układu krążenia / cardiovascular disease tak / yes (n=32) nie / no (n=46) Cukrzyca / diabetes mellitus tak / yes (n=11) nie / no (n=67) Choroby płuc / pulmonary disease tak / yes (n=9) nie / no (n=69) Tabela 3. Czynniki kliniczne a poprawa trzymania stolca Table 3. Clinical factors and improvement of faecal continence Skala nietrzymania / Incontinence scale różnica (Δ) skali Wexnera (średnia±sd) / difference (Δ) in Wexner scale (mean±sd) 5,12±2,2 6,94±1,8 4,96±2,3 6,16±1,5 4,12±2,6 6,76±1,3 6,51±1,4 4,28±2,3 4,75±2,9 6,21±1,6 5,16±2,1 5,75±1,8 4,12±2,6 5,68±1,7 5,23±1,9 5,95±2,3 *p doskonały / excellent n (%) p=0, (63,9) 13 (76,4) p=0, (66,7) 8 (66,7) p=0, (63,3) 21 (72,4) p=0, (69,8) 22 (62,9) p=0, (59,3) 36 (70,6) p=0, (59,4) 33 (71.7) p=0,214 6 (54,5) 46 (68,8) p=0,512 5 (55,6) 47 (68,1) Różnica (Δ) = wynik przedoperacyjny wynik pooperacyjny; * test Manna-Whitney a (zmienne niezależne) Difference (Δ) = preoperative result postoperative result; * Mann-Whitney test (independent samples) Wyniki ankiety / Results of survey dobry / good n (%) 13 (21,3) 2 (11,8) 12 (18,1) 3 (25,0) 10 (20,4) 5 (17,2) 9 (20,9) 6 (17,1) 8 (29,6) 7 (13,7) 8 (25,0) 7 (15,2) 3 (27,3) 12 (17,8) 3 (33,3) 12 (17,4) zły / poor n (%) 9 (14,8) 2 (11,8) 10 (15,2) 1 (8,3) 8 (16,3) 3 (10,3) 4 (9,3) 7 (20,0) 3 (11,1) 8 (15,7) 5 (15,6) 6 (13,1) 2 (18,2) 9 (13,4) 1 (11,1) 10 (14,5) ne zawodzi, sfinkteroplastyka wciąż pozostaje metodą z wyboru w wielu ośrodkach pod warunkiem potwierdzenia uszkodzenia zwieraczy i gdy chorzy zgłaszają nietrzymanie stolca znacznego stopnia (7). W naszym badaniu skupiliśmy się głównie na poszukiwaniu czynników klinicznych, które mogą mieć wpływ na wynik operacji. Porównywaliśmy efekt terapii biorąc pod uwagę wyniki manometryczne, skalę nietrzymania stolca i ankietę wypełnioną po operacji przez chorych. Użycie różnych metod przedstawienia wyników pozwoliło dokonać oceny z wielu stron, rozpoczynając od analizy precyzyjnych wartości policzalnych (manometrii anorektalnej), aż do samooceny chorego w badaniu ankietowym. W celu analizy wpływu poszczególnych cech klinicznych zastosowaliśmy wartość różnicy przed i pooperacyjnych wyników badania manometrycznego oraz skali Wexnera (Δ). Sphincteroplasty should be always connected with the increase of mean resting and squeeze anal pressure as well as anal canal length and high pressure zone (8). We confirmed the results of mean resting and squeeze pressures however no comparison of anal canal length or high pressure zone was conducted in our series. The particular association between increasing squeeze pressure and improved incontinence score (Browning and Parks classification) was reported by Ha et al. (9). Previous studies also included to that correlation the resting pressure and anal canal length (10, 11) but without comparison for patients clinical characteristics. In our study we reported statistically significant difference of pre- and postoperative squeeze pressure which was additionally connected with the significant clinical improvement of continence in male patients and in patients with smaller sphincter defects.

8 Przednia plastyka zwieraczy którzy chorzy mają korzyść z operacji? 65 Plastyka zwieraczy zawsze wiąże się ze wzrostem ciśnienia spoczynkowego i skurczowego w kanale odbytu oraz zwiększeniem długości strefy podwyższonego ciśnienia (8). W naszym badaniu potwierdziliśmy podwyższenie zarówno spoczynkowego, jak i skurczowego ciśnienia po zabiegu, nie przeprowadzaliśmy analizy porównawczej długości kanału odbytu oraz długości strefy podwyższonego ciśnienia w kanale odbytu. Związek pomiędzy zwiększeniem ciśnienia skurczowego a poprawą trzymania stolca mierzoną w skali Browning and Parks classification został przedstawiony przez Ha i wsp. (9). Wcześniejsze badania podawały dodatkową korelację ze spoczynkowym ciśnieniem w kanale odbytu oraz długością kanału odbytu (10, 11), jednak bez porównywania z klinicznymi cechami operowanych chorych. W naszym badaniu stwierdziliśmy statystycznie istotną różnicę w przed i pooperacyjnych wartościach ciśnienia skurczowego, co było dodatkowo związane ze znamienną poprawą kliniczną w nietrzymaniu w grupie mężczyzn oraz w grupie chorych z mniejszym uszkodzeniem zwieraczy. Potwierdziliśmy znamienny wzrost ciśnienia spoczynkowego dla całej grupy chorych jednak nie znaleźliśmy związku w analizowanych podgrupach pacjentów. Ze względu na czas wchłaniania, część autorów poleca stosowanie do plastyki zwieraczy odbytu szwu typu prolen lub szwu PDS bardziej niż Dexon czy Vicryl, aby w ten sposób poprawić efekt terapii (12, 13). W naszym ośrodku stosowany był szew typu 2/0 Vicryl do wszystkich plastyk zwieraczy, ale dzięki temu grupa badana pod tym względem była homogenna, a wyniki porównywalne. Na podstawie wyników wielu wcześniej opublikowanych badań, odsetek doskonałych i dobrych efektów terapii waha się od 23% nawet do 88% (14-19). Autorzy prac włączają do analizy chorych o różnej etiologii nietrzymania, podobnie jak to było w naszym badaniu. Wyniki naszych badań są porównywalne z piśmiennictwem, osiągnęliśmy odsetek 66% chorych oceniających efekt terapii jako doskonały. Jeżeli podzielimy całą naszą grupę na podgrupy, w zależności od poszczególnych badanych cech klinicznych, wtedy odsetek w pełni usatysfakcjonowanych pacjentów waha się od 54,5 do 76,4%, co także pozostaje zgodne z danymi z publikacji (6, 11, 17-20). However we did find significant increase in resting pressures for the whole group we did not find such a relation in subgroups of patients. To improve long term results some authors advocate the use of Prolene or PDS sutures than Dexon or Vicryl to repair the sphincter disruption due to their absorption time (12, 13). However we realize that in our institution 2/0 Vicryl suture was applied to each sphincteroplasty, but therefore the study group was homogeneous and our results were statistically comparable. On the basis of the outcomes of many previous serious the excellent or good postoperative patient satisfaction varied from even 23% up to 88% (14-19). Authors of the serious included patients with different etiology of incontinence as well as we did in our study. The results of this trial are comparable with the literature we achieved 66% of patients with excellent postoperative satisfaction. When we divided the whole group according to particular clinical attributes the percentage of very satisfied patients varied from 54.5% to 76.4% which is also consistent with the literature (6, 11, 17-20). In our series such high percentage of excellent results assessed in survey could result from the applicable role of qualification to surgery. In our department only patients with extremely severe symptoms of incontinence undergo sphincteroplasty after all failed medical and behavioural treatment options. The surgical procedure is performed by two experienced surgeons. In such incontinent patients it is almost unlikely to deteriorate this condition by operation. Some of these patients may assess the result as excellent if the improvement in continence related to only the solid or liquid stool. Therefore in our opinion results of such surveys could be even slightly better in comparison with the improvement of postoperative results of incontinence score systems. We tried to assess if the age could be a factor of better or worse postoperative results. We did find the difference between younger and older patients according to Δ squeeze pressure but neither in Δ resting pressure nor Δ Wexner scale. Some data from the literature show than patients under 40 do much better than older patients (21). However Young et al. revealed no correlation between younger or older age patients with postoperative results (19).

9 66 M. Mik i wsp. W naszym badaniu tak wysoki odsetek pacjentów w pełni zadowolonych z terapii może wynikać z zasad kwalifikacji do zabiegu. Do plastyki zwieraczy kwalifikujemy jedynie chorych ze znacznego stopnia nietrzymaniem stolca, którzy nie odpowiedzieli na wcześniejsze leczenie zachowawcze. Operacje przeprowadza dwóch doświadczonych chirurgów. U pacjentów z tak poważnymi objawami nietrzymania prawie nie istnieje ryzyko pogorszenia ich stanu przez wykonanie zabiegu. Część z tych chorych może ocenić poprawę trzymania po operacji jaka doskonałą, nawet gdy potrafią utrzymać tylko płynny i stały stolec. Naszym zdaniem wyniki takiej ankiety oceniające efekt operacji mogą być lepsze nawet w porównaniu z wynikami opartymi na skali nietrzymania stolca. W pracy ocenialiśmy, czy wiek chorych może być czynnikiem wpływającym na lepszy lub gorszy efekt operacji. Stwierdziliśmy istotną różnicę pomiędzy młodszymi a starszymi chorymi a różnicą w ciśnieniu skurczowym jednak nie w ciśnieniu spoczynkowym w kanale odbytu i w skali Wexnera. Część danych z publikacji medycznej pokazuje, że chorzy < 40 r.ż. lepiej odpowiadają na terapię chirurgiczną, co potwierdzają nasze wyniki badań (21). Część autorów jak Young i wsp. nie znajduje korelacji pomiędzy młodym czy starszym wiekiem chorych a wynikami sfinkteroplastyki (19). Wciąż nie ma pewnych danych potwierdzających, że etiologia uszkodzenia zwieraczy odbytu może odgrywać rolę jako czynnik prognostyczny wyników leczenia. Część autorów jest zdania, że u chorych po jatrogennym uszkodzeniu zwieraczy wynik plastyki jest lepszy niż u chorych po uszkodzeniu o podłożu położniczym (22), podczas gdy dane z innych prac nie pokazują tego typu zależności (6). W naszym badaniu, oceniając wyniki w skali Wexnera, zauważyliśmy pewien trend pokazujący, że u chorych po urazie zwieraczy w wyniku zabiegu chirurgicznego efekt sfinkteroplastyki jest nieco lepszy niż u chorych z uszkodzeniem zwieraczy w wyniku urazu położniczego. Z drugiej strony mężczyźni uzyskali większą korzyść z operacji niż kobiety i to zarówno w aspekcie poprawy punktacji w skali Wexnera, jak i poprawy wartości ciśnienia skurczowego w kanale odbytu. Fakt ten mógł mieć związek z etiologią uszkodzenia zwieraczy, gdyż u mężczyzn uraz nie miał oczywiście podłoża położniczego. W naszym badaniu sta- It is still doubtful if the etiology of sphincter disruption can play any role as a prognostic factor of treatment results. Some authors suggest that patients with iatrogenic sphincter trauma obtain better outcome than patients after obstetric injury (22). Whereas the data of other did not show such correlation (6). In our study we noted some trend to obtain better results in patients after surgical trauma than after obstetric injury in postoperative assessment of Wexner score. On the other hand in our series men had more benefits from surgery than women either in Wexner score or squeeze pressure improvement. It could be connected with the etiology of sphincter defect, all men had obviously non obstetric trauma. In our study we also tried to find if some comorbidities may influence the results of treatment but no such correlation was observed. We also found that patients with smaller sphincter defect had better outcomes after sphincteroplasty. We revealed significant improvement in squeeze pressure as well as in improvement of postoperative Wexner score. Quite a large group of our patients assessed the outcome of the surgical treatment as bad, this can be explained with the fact that the surveyed evaluation of the results can be very subjective. In some papers smaller sphincter defect was also the predictor of better results, it is also noted that patients with sphincter scar larger than 120º were excluded from anal sphincteroplasty (23). It was debating if pudendal neuropathy may correlate with worse results. Many series suggest that patients without existing pudendal neuropathy have more benefits from surgery than patients without the condition (24, 25). On the other hand the result of terminal motor latency test now is not considered as predictor of the results of treatment of incontinent patients (6). We did not perform the test prior to surgery in our study. CONCLUSIONS We state that to succeed in sphincteroplasty the proper qualification to the procedure should be crucial. Clinical assessment prior to surgery with the use of all available non-surgical methods in patients suffer from severe symptoms can

10 Przednia plastyka zwieraczy którzy chorzy mają korzyść z operacji? 67 raliśmy się znaleźć ewentualny wpływ chorób współistniejących u chorych na efekt operacji, ale nie potwierdziliśmy żadnych korelacji. W naszym badaniu zaobserwowaliśmy, że operacja u chorych z mniejszym uszkodzeniem zwieraczy wiąże się z lepszym efektem. Stwierdziliśmy znamienną poprawę w ciśnieniu skurczowym, a także poprawę trzymania ocenianą w skali Wexnera. Dość znaczna grupa chorych oceniła jednak wynik leczenia operacyjnego jako zły, można to tłumaczyć faktem, że ankietowa ocena wyników ma jednak charakter bardzo subiektywny. W kilku pracach mniejsze uszkodzenie zwieraczy było także czynnikiem predykcyjnym lepszego wyniku operacji, a chorzy z uszkodzeniem zwieraczy przekraczającym 120º byli dyskwalifikowani z plastyki zwieraczy odbytu (23). Dyskutowany jest także wpływ neuropatii nerwów sromowych na gorsze wyniki leczenia. W niektórych pracach sugeruje się, że chorzy bez współistniejącej neuropatii uzyskują lepsze wyniki operacji niż pacjenci z neuropatią (24, 25). Z drugiej jednak strony wyniki latencji nerwów sromowych nie są traktowane jako czynnik prognostyczny efektu operacji u chorych z nietrzymaniem stolca (6). W naszym help to select optimal group who will benefit from surgery. Male patients may obtain better outcomes than female patients. Patients with smaller sphincter defect could likely have also better results from surgery. badaniu nie wykonywaliśmy tego testu przed operacją. WNIOSKI Naszym zdaniem sukces operacji w dużej mierze zależy od prawidłowej kwalifikacji chorych do zabiegu. Kliniczna ocena pacjentów przed operacją z użyciem wszystkich dostępnych metod diagnostycznych pozwala wybrać tę grupę chorych, u których operacja przyniesie lepszy wynik. Mężczyźni oraz chorzy z mniejszym uszkodzeniem mięśni zwieraczy mogą uzyskać lepszy efekt kliniczny zabiegu. PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Nelson RL: Epidemiology of fecal incontinence. Gastroenterology 2004; 126 (1 Suppl. 1): S3-S7. 2. Madoff RD, Parker SC, Varma MG et al.: Faecal incontinence in adults. Lancet 2004; 364: Bharucha AE: Fecal incontinence. Gastroenterology 2003; 124: Lockhart-Mummery JP: Diseases of the rectum & colon and their surgical treatment. Toronto: MacMillan 1923: Parks AG, McPartlin JF: Late repair of injuries of the anal sphincter. Proc R Soc Med 1971; 64: Altomare DF, De Fazio M, Giuliani RT et al.: Sphincteroplasty for fecal incontinence in the era of sacral nerve modulation. World J Gastroenterol 2010; 16: Brown SR, Wadhawan H, Nelson RL: Surgery for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010; 8: CD Gearhart S, Hull T, Floruta C et al.: Anal manometric parameters: predictors of outcome following anal sphincter repair? J Gastrointest Surg 2005; 9: Ha HT, Fleshman JW, Smith M et al.: Manometric squeeze pressure difference parallels functional outcome after overlapping sphincter reconstruction. Dis Colon Rectum 2001; 44: Baig MK, Wexner SD: Factors predictive of outcome after surgery for faecal incontinence. BJS 2000; 87: Oliveira L, Pfeifer J, Wexner SD: Physiological and clinical outcome of anterior sphincteroplasy. BJS 1996; 83: Kettle C, Johanson RB: Absorbable synthetic versus catgut suture material for perineal repair. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD Update in: Cochrane Database Syst Rev 2010; 6: CD Parnell BA, Whitehead WE, Geller EJ et al.: Overlapping anal sphincteroplasty: impact of suture selection on bowel symptoms. J Reprod Med 2011; 56: Bravo-Gutierrez A, Madoff RD, Lowry AC et al.: Long-term results of anterior sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 2004; 47:

11 68 M. Mik i wsp. 15. Halverson AL, Hull TL: Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair. Dis Colon Rectum 2002; 45: Barisic G, Krivokapic Z, Markovic V et al.: The role of overlapping sphincteroplasty in traumatic fecal incontinence. Acta Chir Iugosl 2000; 47: Karoui S, Leroi AM, Koning E et al.: Results of sphincteroplasty in 86 patients with anal incontinence. Dis Colon Rectum 2000; 43: Malouf AJ, Norton CS, Engel AF et al.: Long-term results of overlapping anterior anal-sphincter repair for obstetric trauma. Lancet 2000; 355: Young CJ, Mathur MN, Eyers AA et al.: Successful overlapping anal sphincter repair: relationship to patient age, neuropathy, and colostomy formation. Dis Colon Rectum 1998; 41: Goetz LH, Lowry AC: Overlapping sphincteroplasty: is it the standard of care? Clin Colon Rectal Surg 2005; 18: Rasmussen OO, Puggaard L, Christiansen J: Anal sphincter repair in patients with obstetric trauma: age affects outcome. Dis Colon Rectum 1999; 42: Nikiteas N, Korsgen S, Kumar D et al.: Audit of sphincter repair. Factors associated with poor outcome. Dis Colon Rectum 1996; 39: Tjandra JJ, Chan MK, Kwok SY et al.: Predictive factors for faecal incontinence after third or fourth degree obstetric tears: a clinico-physiologic study. Colorectal Dis 2008; 10: Chen AS, Luchtefeld MA, Senagore AJ et al.: Pudendal nerve latency. Does it predict outcome of anal sphincter repair? Dis Colon Rectum 1998; 41: Gilliland R, Altomare DF, Moreira H Jr et al.: Pudendal neuropathy is predictive of failure following anterior overlapping sphincteroplasty. Dis Colon Rectum 1998; 41: Pracę nadesłano: r. Adres autora: Łódź, Pl. Hallera 1 m.mik@wp.pl