GASTROENTEROLOGIA ILUSTROWANA.

Transkrypt

1 GASTROENTEROLOGIA ILUSTROWANA P U B L I S H I N G W W W. S W I A T Z D R O W I A. P L

2 Przewód pokarmowy człowieka... 3 CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO Przepuklina rozworu przełykowego... 5 Choroba refluksowa przełyku... 7 Żylaki przełyku... 9 Rak przełyku Wrzód trawienny Rak żołądka Choroba trzewna Kamica żółciowa Przewlekłe zapalenie trzustki Rak trzustki Marskość wątroby Zespół jelita drażliwego Choroba Leśniowskiego-Crohna Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Uchyłki jelita grubego Polipy jelita grubego Rak jelita grubego Żylaki odbytu BADANIA DIAGNOSTYCZNE Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego Biopsja wątroby Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia...45 Kolonoskopia Badanie kontrastowe jelita grubego ZABIEGI TERAPEUTYCZNE Rozszerzanie zwężeń przełyku Zakładanie protezy (stentu) do przełyku Wstrzykiwanie środka obliterującego lub zakładanie opasek na żylaki przełyku Usuwanie kamieni żółciowych i endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP)... 57

3 PRZEWÓD POKARMOWY CZŁOWIEKA Układ pokarmowy jest odpowiedzialny za rozdrobnienie, trawienie i wchłanianie pokarmów, a także za usuwanie niestrawionych resztek z organizmu. Układ pokarmowy ma w przybliżeniu 5 metrów długości, rozciąga się od jamy ustnej do odbytu. Składa się z przełyku, żołądka, jelita cienkiego i grubego, które zakończone jest odbytnicą i odbytem. Przełyk transportuje kęsy pokarmowe do żołądka, w którym pokarm jest rozdrabniany i przygotowywany do trawienia. Następnie pokarm stopniowo jest przesuwany do jelita cienkiego, gdzie miesza się z żółcią i sokiem trzustkowym. Stąd resztki pokarmowe są transportowane do jelita grubego i przez odbyt wydalane na zewnątrz. Wątroba, pęcherzyk żółciowy, przewód żółciowy i trzustka są ważnymi narządami, biorącymi udział w procesie trawienia i usuwania szkodliwych produktów przemiany materii. 3 P U B L I S H I N G

4 PRZEWÓD POKARMOWY CZŁOWIEKA Przełyk Wątroba Odbyt Żołądek Jelito cienkie Jelito grube Odbytnica Pęcherzyk żółciowy Dwunastnica Żołądek Trzustka Przewód żółciowy

5 PRZEPUKLINA ROZWORU PRZEŁYKOWEGO Przepuklinę przeponową definiuje się jako wciągnięcie części żołądka w obręb klatki piersiowej. U wielu osób przepuklina rozworu przełykowego nie daje dolegliwości i nie wymaga leczenia farmakologicznego czy chirurgicznego. Przepuklina rozworu przełykowego może prowadzić do cofania się kwasu lub treści żołądkowej do przełyku (refluks). Refluks (wsteczny odpływ) może powodować zgagę, bóle w klatce piersiowej, ślinotok (nagłe uczucie wypełnienia jamy ustnej śliną) i przesuwanie się treści pokarmowej z niższych do wyższych odcinków przewodu pokarmowego. Powyższe objawy nasilają się w pozycji leżącej i podczas nachylania się do przodu. Rozpoznanie przepukliny rozworu przełykowego następuje po wykonaniu badania endoskopowego lub radiologicznego z użyciem zawiesiny (papki) barowej. 5 P U B L I S H I N G

6 PRZEPUKLINA ROZWORU PRZEŁYKOWEGO Przełyk Przepona Połączenie przełykowo-żołądkowe Przełyk Przełyk Przepuklina rozworu przełykowego Osłabiona przepona Przepona Żołądek Żołądek

7 CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU Refluks (wsteczny odpływ) definiuje się jako cofanie się treści żołądka do przełyku. Refluks może powodować zgagę, bóle w klatce piersiowej i cofanie się treści pokarmowej z żołądka do wyższych odcinków przewodu pokarmowego. Powyższe objawy nasilają się w pozycji leżącej i podczas pochylania się do przodu. Refluks nasila się, kiedy współistnieje z przepukliną rozworu przełykowego, otyłością, gdy pacjent spożywa duże ilości alkoholu, kawy, obfitych i tłustych posiłków oraz pali papierosy. Często powtarzające się i długo trwające epizody refluksu prowadzą do zapalenia dolnej części przełyku, a czasami zwężeń przełyku. Rozpoznanie refluksu żołądkowo-przełykowego może zostać postawione przez lekarza na podstawie objawów lub badania endoskopowego. Czasami konieczne jest monitorowanie kwasowości przełyku. Wykonuje się to za pomocą specjalnego urządzenia pozwalającego mierzyć ph w przełyku przez całą dobę. Refluks powinien być leczony lekami, które hamują wydzielanie żołądkowe (inhibitory pompy protonowej) lub poprawiają opróżnianie żołądka i motorykę przewodu pokarmowego. 7 P U B L I S H I N G

8 CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU Przełyk Zwężenie Połączenie przełykowo- -żołądkowe Zapalenie Przepona Kwaśny sok żołądkowy Przełyk Przełyk Przepuklina rozworu przełykowego Przepona Przepona Żołądek Żołądek

9 ŻYLAKI PRZEŁYKU Żylaki przełyku to workowate, poszerzone żyły przełyku, które pojawiają się w przebiegu chorób wątroby. Kiedy żylaki się powiększają, stają się napięte i może dojść do krwawienia, np. w przypadku pojawienia się wymiotów. Żylaki przełyku, jeżeli nie krwawią, nie wywołują żadnych objawów. Kiedy krwawią, pojawiają się krwiste lub fusowate wymioty oraz czarne jak smoła stolce. Czasem krwawienie z żylaków ustępuje samoistnie, lecz z powodu ryzyka utraty większej ilości krwi należy bezzwłocznie udać się do szpitala. Najczęściej wykonuje się pilnie badanie endoskopowe z użyciem giętkiego instrumentu ze światłowodem. Żylaki przełyku mogą być leczone metodami endoskopowymi wstrzykiwaniem do żyły środka obliterującego, który prowadzi do zamknięcia (zarośnięcie światła) żyły, lub założeniem specjalnej opaski, która uciska żyłę, powodując jej zmniejszenie. 9 P U B L I S H I N G

10 ŻYLAKI PRZEŁYKU Przełyk Endoskop wprowadza się przez usta do przełyku. Żylaki Okular endoskopu Przełyk Krew przepływa przez żyłę pod zwiększonym ciśnieniem. Żyła rozszerza się i rozciąga. Ściana żyły staje się podatna na uszkodzenia. Wzrasta groźba krwotoku.

11 RAK PRZEŁYKU Najczęstszym objawem raka przełyku są trudności w przełykaniu, które wywołują takie uczucie, jakby kęs pokarmu utkwił w gardle. Wyżej wymienione objawy mogą towarzyszyć również innym nienowotworowym schorzeniom przełyku, np. zwężeniom przełyku. Inne objawy raka przełyku to: ból przy połykaniu, cofanie się pokarmu z niższych do wyższych części przewodu pokarmowego, kaszel, szczególnie po przyjęciu pozycji leżącej. Rak przełyku jest wykrywany w badaniach radiologicznych, ale wykonanie endoskopii jest bardzo ważne, gdyż umożliwia pobranie próbki do badania, która pozwoli rozróżnić typ nowotworu. Wybór terapii uzależnia się od lokalizacji i rozmiarów guza. Czasem niemożliwe jest jego całkowite usunięcie w trakcie zabiegu operacyjnego. Leczenie operacyjne rozważa się, gdy istnieje duże prawdopodobieństwo usunięcia guza w całości lub gdy nie ma innego sposobu na zmniejszenie nasilenia objawów. Radioterapia lub leczenie laserem pozwala na zmniejszenie rozmiarów guza, a sztywne lub giętkie protezy (stenty), założone do przełyku utrzymują jego światło i poprawiają zdolność połykania. 11 P U B L I S H I N G

12 RAK PRZEŁYKU RADIOTERAPIA ZAŁOŻENIE PROTEZY LECZENIE LASEREM CHIRURGIA

13 WRZÓD TRAWIENNY Wrzód trawienny może dotyczyć żołądka lub dwunastnicy, i lokalizuje się w tych częściach przewodu pokarmowego, które mają kontakt z kwasem solnym i pepsyną - enzymem wydzielanym przez komórki gruczołowe żołądka. Typowym objawem wrzodu trawiennego jest ból w dołku podsercowym, który ustępuje po jedzeniu lub przyjęciu środków alkalizujących (zmniejszających kwasotę). Ból może pojawić się wielokrotnie w ciągu dnia i trwać minut. Zdarza się również nocą. Leki takie jak aspiryna mogą powodować wrzód trawienny. W Polsce około 70% ludzi jest zakażonych bakterią He li co bacter py lo ri, która zazwyczaj nie daje objawów, ale może prowadzić do rozwoju wrzodu trawiennego. Zakażenie He li co bacter py lo ri leczy się 7-14 dni zestawem antybiotyków i lekami hamującymi wydzielanie żołądkowe. Rozpoznanie stawiane jest na podstawie endoskopii lub badania radiologicznego górnego odcinka przewodu pokarmowego. 13 P U B L I S H I N G

14 WRZÓD TRAWIENNY Przełyk Żołądek Wrzód trawienny Wrzód trawienny Żołądek Dwunastnica

15 RAK ŻOŁĄDKA Objawy raka żołądka często nie są zbyt intensywne i oczywiste: pojawia się niestrawność, utrata apetytu i masy ciała. Te same objawy mogą towarzyszyć innym nienowotworowym zaburzeniom czynności przewodu pokarmowego. Rak może zostać zdiagnozowany za pomocą badania radiologicznego lub endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wykonana w trakcie endoskopii biopsja pozwoli na ustalenie typu nowotworu. Wybór leczenia uzależnia się od lokalizacji i rozmiarów guza oraz od tego, czy choroba rozprzestrzenia się na inne narządy ciała (przerzuty). Jeśli jest to możliwe, podczas operacji usuwa się cały guz z częścią żołądka oraz okolicznymi węzłami chłonnymi. Po zabiegu żołądek jest mały. Wymaga to podawania częstych i niewielkich objętościowo posiłków. I nne metody leczenia obejmują radio- i chemioterapię. 15 P U B L I S H I N G

16 RAK ŻOŁĄDKA OBJAWY Niestrawność Utrata masy ciała Utrata apetytu DIAGNOSTYKA Badanie rentgenowskie Endoskopia Biopsja LECZENIE Chirurgiczne Radioterapia Chemioterapia

17 CHOROBA TRZEWNA Choroba trzewna jest spowodowana alergiczną reakcją na gluten białko zawarte w ziarnach zbóż: owsa, żyta, pszenicy, jęczmienia. Mimo że choroba trwa całe życie, rozpoznanie ustalane jest często dopiero u dorosłych. Klasyczne objawy choroby trzewnej obejmują: utratę masy ciała, wzdęcia, biegunkę, jasne, obfite stolce, anemię, ogólne osłabienie i owrzodzenie jamy ustnej. Wynikają one ze złego wchłaniania witamin i substancji odżywczych z jelita. Chorobę trzewną rozpoznaje się, wykonując badania krwi, ale zazwyczaj konieczna jest biopsja jelita cienkiego, aby potwierdzić diagnozę. Wówczas wykonuje się endoskopię (badanie jelita z użyciem giętkiego instrumentu ze światłowodem). Chorobę trzewną leczy się specjalną dietą. Nie wolno spożywać produktów, takich jak: chleb, ciasta, biszkopty, które zawierają cztery podstawowe rodzaje zboża: pszenicę, żyto, owies i jęczmień. Mi mo że ob ja wy cho ro by ustę pują, dietę na leży stosować przez ca łe życie. Więcej wskazówek dotyczących diety bezglutenowej można otrzymać od dietetyka. Zazwyczaj w dużych sklepach (supermarketach) można znaleźć stoiska z żywnością bezglutenową. 17 P U B L I S H I N G

18 CHOROBA TRZEWNA Żołądek Palczaste kosmki jelitowe odpowiadają za wchłanianie składników odżywczych i witamin. Błona śluzowa jest zmieniona zapalnie. Kosmki jelitowe zanikają a,wchłanianie składników odżywczych i witamin jest utrudnione. Jelito cienkie Jelito grube Prawidłowa budowa jelita cienkiego Budowa jelita cienkiego u chorych na chorobę trzewną POKARMY, KTÓRYCH NALEŻY UNIKAĆ Pieczywo (z białej mąki) Ciasta Słodkie wypieki ZALECANE POKARMY Mleko i jego przetwory Jaja, mięso, ryby Warzywa Owoce Ryż

19 KAMICA ŻÓŁCIOWA Kamienie żółciowe w pęcherzyku żółciowym są różnych rozmiarów i kształtów. Zbudowane są z cholesterolu, wapnia i soli żółciowych. Wykrywa się je metodą ultrasonograficzną, endoskopową i radiologiczną. W większości przypadków kamienie w pęcherzyku żółciowym nie dają żadnych objawów. Symptomy pojawiają się, dopiero wtedy gdy kamień przechodzi do szyjki pęcherzyka żółciowego lub przewodu żółciowego. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego spowodowane kamicą jest przyczyną silnego bólu, który pojawia się nagle. Towarzyszą mu wzdęcia i nudności. Czasami konieczne jest leczenie szpitalne. Objawy w niektórych przypadkach ustępują samoistnie, lecz niekiedy trzeba profilaktycznie usunąć pęcherzyk żółciowy. Jeżeli kamienie żółciowe zaczopują przewód żółciowy, odczuwa się bardzo silny kolkowy ból. Gdy dojdzie do zakażenia, bólowi towarzyszą wymioty, żółtaczka i gorączka. Objawy te mogą ustąpić bez leczenia, jeśli kamień przesunie się w dół, do jelita. Kamienie z przewodu żółciowego można usunąć również metodą endoskopową. Kamienie żółciowe mogą być przyczyną przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, nawracającego bólu, często odczuwanego pod łopatką i prawym ramieniem. Leczenie polega na operacyjnym usunięciu pęcherzyka żółciowego. U większości pacjentów pęcherzyk żółciowy jest usuwany operacyjnie metodą laparoskopową. W niektórych przypadkach wykonuje się tradycyjny zabieg. 19 P U B L I S H I N G

20 KAMICA ŻÓŁCIOWA Endoskop wprowadza się przez usta, przełyk i żołądek do dwunastnicy i przewodu pokarmowego. Endoskop Przewód żółciowy Pęcherzyk Endoskop Trzustka Kamień żółciowy Dwunastnica Przewód żółciowy Kamień żółciowy Endoskop Przewód, za pomocą którego podaje się środek kontrastujący

21 PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI Trzustka jest gruczołowym narządem położonym między wątrobą a jelitem cienkim. Wydziela enzymy trawienne i insulinę. Przewlekłe zapalenie trzustki jest długotrwałym, postępującym procesem zapalnym tego narządu. Przewlekłe zapalenie trzustki jest częstsze u mężczyzn niż u kobiet i zazwyczaj wiąże się z długotrwałym spożywaniem alkoholu. Czasami może być wywoływane kamicą żółciową. Główne objawy tego schorzenia to: ból brzucha, który promieniuje do kręgosłupa, utrata apetytu i masy ciała oraz tendencja do luź nych wypróżnień. Ból zazwyczaj ustępuje po zaprzestaniu spożywania alkoholu. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki jest stawiane na podstawie badania ultrasonograficznego jamy brzusznej lub ERCP. Czasami diagnozę można postawić po wykonaniu zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej. Preparaty enzymów trzustkowych mogą mieć działanie przeciwbólowe. Zmniejszają także objawy zespołu upośledzonego trawienia (leczą biegunkę). Często stosuje się również środki przeciwbólowe. Spożywanie alkoholu jest przeciwwskazane. W niektórych przypadkach trzeba wykonać operację polegającą na usunięciu fragmentu trzustki, aby doprowadzić do ustąpienia bólu. U ponad 30% pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki rozwija się cukrzyca. 21 P U B L I S H I N G

22 PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI PRAWIDŁOWA TRZUSTKA Wątroba Żołądek Trzustka Jelito cienkie Przewód trzustkowy Trzustka Przewód żółciowy Jelito cienkie TRZUSTKA W PRZEBIEGU ZAPALENIA Poszerzony przewód trzustkowy

23 RAK TRZUSTKI Objawy raka trzustki są często łagodne i niespecyficzne. Pojawiają się: uczucie ogólnego osłabienia, utrata masy ciała, wymioty. Takie dolegliwości, jak żółtaczka, świąd skórny i ból brzucha, występują w późniejszym etapie choroby. Raka trzustki wykrywa się, wykonując: badania krwi, badania ultrasonograficzne lub tomografię komputerową jamy brzusznej. Pobiera się także wycinek guza przez skórę, pod kontrolą USG lub w czasie badania endoskopowego, przez ścianę żołądka. Biopsja pozwala na histopatologiczne potwierdzenie diagnozy. Leczenie uzależnione jest od położenia i rozmiarów guza. Usunięcie raka jest możliwe tylko w niektórych przypadkach. Alternatywą leczenia operacyjnego jest radioterapia lub protezowanie zablokowanego przez raka przewodu żółciowego, co łagodzi występujący świąd skóry i żółtaczkę. Protezy przewodu żółciowego są cienkimi, metalowymi lub plastikowymi cewnikami. Dzięki nim istnieje możliwość obejścia guza, który blokuje odpływ żółci. 23 P U B L I S H I N G

24 RAK TRZUSTKI OBJAWY Uczucie stałego zmęczenia, brak energii Utrata masy ciała Wymioty i nudności Świąd i żółtaczka Ból brzucha DIAGNOSTYKA Badanie krwi Ultrasonografia i tomografia komputerowa Biopsja LECZENIE Chirurgiczne Radioterapia Protezy, stent

25 MARSKOŚĆ WĄTROBY Marskość polega na włóknieniu tkanki wątrobowej. Dwie podstawowe przyczyny tego schorzenia to nadużywanie alkoholu i wirusowe zapalenie wątroby. Jednak również wiele innych przewlekłych chorób wątroby może być przyczyną marskości. Marska wątroba traci zdolność do produkcji białek oraz usuwania szkodliwych produktów z organizmu. Objawy marskości wątroby to: ogólne osłabienie, spadek aktywności życiowej i libido oraz przebarwienia skóry. W przypadku dużego uszkodzenia wątroby pojawiają się powikłania. Dochodzi do rozwoju żylaków przełyku i żołądka (krew nie przepływa przez uszkodzoną, zwłókniałą wątrobę i wytwarza się krążenie oboczne). Czasem pierwszym objawem żylaków przełyku jest krwawienie. Żylaki przełyku można leczyć endoskopowo, zakładając gumowe opaski lub wstrzykując do światła naczynia środek obliterujący powodujący całkowite zamknięcie żyły. Alternatywnym postępowaniem jest wykonanie połączeń między naczyniami żylnymi, które pozwalają na ominięcie wątroby. Innym powikłaniem marskości jest nagromadzenie się płynu w jamie brzusznej, który daje uczucie rozpierania i dyskomfortu. Można próbować zmniejszyć, stosując określone leki. Czasami konieczne jest wykonanie nakłucia i usunięcie płynu za pomocą sterylnego cewnika. W niektórych przypadkach wykonuje się transplantację narządu. 25 P U B L I S H I N G

26 MARSKOŚĆ WĄTROBY OBJAWY MARSKOŚCI WĄTROBY Ogólne osłabienie Brak energii Nudności Zażółcenie skóry Osłabienie popędu płciowego Żylaki przełyku i żołądka Niewydolność wątroby Wodobrzusze (zatrzymanie wody w organizmie)

27 ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO Zespół jelita drażliwego jest spowodowany zmienioną, nadmierną czynnością skurczową mięśni jelit. Powoduje to wzmożoną wrażliwość jelita na jedzenie i stres. Objawy kliniczne obejmują kurczowe bóle brzucha oraz zmiany rytmu wypróżnień (od biegunki do zaparcia). Symptomy zazwyczaj nie są silnie wyrażone i po pewnym czasie mogą ustąpić bez leczenia. Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego najczęściej nie wymaga specjalistycznych badań, ale w niektórych przypadkach należy wykonać kolonoskopię lub badanie kontrastowe (z użyciem baru) jelita grubego. Czasami modyfikacja diety uwalnia od objawów. Może pojawić się osobnicza wrażliwość na określony składnik pokarmowy i dlatego dieta musi być dobrana indywidualnie dla pacjenta. Jeżeli objawy choroby utrzymują się i są dokuczliwe, można zażywać leki, które będą poprawiać funkcję jelit i przeciwdziałać skurczom oraz wzdęciom. 27 P U B L I S H I N G

28 ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO Jelito grube Zwiększona wrażliwość na gazy i ruchy jelita grubego. Mięśnie w ścianie jelita grubego pracują nieprawidłowo. STRES JEDZENIE Mięśnie kurczą się, powodując ból i nieregularne wypróżnienia.

29 CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA Choroba Leśniowskiego-Crohna jest przewlekłym stanem zapalnym przewodu pokarmowego. W niektórych przypadkach może przebiegać bardzo ciężko. Objawy kliniczne zależą od tego, która część przewodu pokarmowego dotknięta jest chorobą, ale zazwyczaj pojawiają się kolkowe bóle brzucha, biegunka i utrata masy ciała. Choroba może mieć również pozajelitowe objawy, tj. zapalenie stawów, zapalenie tęczówki, rumień skóry, zapalenie dróg żółciowych i wątroby. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania radiologicznego przewodu pokarmowego z użyciem zawiesiny barowej oraz kolonoskopii, w trakcie której pobiera się wycinek do badania, pozwalający na potwierdzenie diagnozy. Leczenie zależy od lokalizacji zmian chorobowych. Zazwyczaj podaje się środki zmniejszające stan zapalny i kortykosteroidy. Leki mogą być również podawane we wlewkach doodbytniczych, gdy zmiany występują w końcowym odcinku jelita grubego. Uzupełnienie diety witaminami i solami mineralnymi jest bardzo ważne i pomaga w leczeniu. W przypadku rozległego stanu zapalnego przewodu pokarmowego, stosuje się specjalistyczne diety mające na celu uzupełnienie istniejących niedoborów. Pacjenci pozostają pod stałą kontrolą lekarską. W zaostrzeniach choroby są hospitalizowani. W niektórych przypadkach, kiedy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, usuwa się operacyjnie zajęty chorobą fragment jelita. 29 P U B L I S H I N G

30 CHOROBA LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA OBJAWY Biegunka Utrata masy ciała Zmiany skórne Zapalenie stawów Zmiany zapalne gałki ocznej Zapalenie wątroby, pęcherzyka żółciowego i przewodu żółciowego DIAGNOSTYKA Badanie rentgenowskie Biopsja LECZENIE Chirurgiczne Farmakologiczne Dieta

31 WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest przewlekłą chorobą tego narządu, zajmującą również odbyt i przebiegającą w niektórych przypadkach bardzo ciężko. Objawy choroby polegają na oddawaniu zwiększonej liczby luź nych stolców z domieszką śluzu, krwi i ropy. Parcie na stolec jest bolesne. Pozajelitowe objawy choroby to: zapalenia stawów, zapalenie tęczówki, wysypka skórna, zapalenie wątroby i dróg żółciowych. Rozpoznanie ustala się po wykonaniu kolonoskopii (lub sigmoidoskopii) połączonej z pobraniem wycinka do badania histopatologicznego. Leczenie polega na stosowaniu leków zmniejszających zapalenie, a w ciężkich postaciach kortykosteroidów. Jeżeli zmiany są ograniczone do końcowej części jelita grubego, leki można podawać we wlewkach doodbytniczych. W okresie remisji choroby leczenie jest zredukowane do dawki podtrzymującej, którą należy stosować, gdyż jest to choroba nawracająca. Pacjenci pozostają pod stałą opieką lekarską, a w zaostrzeniach choroby są leczeni szpitalnie. W niektórych przypadkach, gdy nie ma poprawy po leczeniu farmakologicznym, konieczne jest usunięcie jelita grubego. Wówczas wykonuje się przetokę na jelicie (tzw. stomia) i tworzy sztuczny odbyt. Dziesięć lat po ustaleniu rozpoznania pacjenci powinni mieć wykonaną kolonoskopię, gdyż choroba ta zwiększa ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. Regularne badania kontrolne zwiększają szansę na wczesną diagnozę i leczenie nowotworu. 31 P U B L I S H I N G

32 WRZODZIEJĄCE ZAPALENIE JELITA GRUBEGO OBJAWY Częste, luźne stolce Kurczowe bóle brzucha Zmiany skórne Zapalenie stawów Zapalenie tęczówki Zapalenie wątroby, pęcherzyka żółciowego DIAGNOSTYKA Kolonoskopia Biopsja LECZENIE Chirurgiczne Farmakologiczne

33 UCHYŁKI JELITA GRUBEGO Uchyłek jest workowatym uwypukleniem ściany jelita, wyścielonym jelitową błoną śluzową. Występowanie uchyłków związane jest z dietą ubogą w błonnik i wiekiem: liczba zachorowań wzrasta szczególnie po 70. roku życia. U większości ludzi uchyłki nie wywołują żadnych dolegliwości i są zazwyczaj rozpoznawane przypadkowo podczas wykonywania kolonoskopii lub badania radiologicznego jelita grubego z innych powodów, np. krwawienia z odbytu czy zaparć. Niewielka liczba pacjentów cierpi z powodu przewlekłych kolkowych bólów i zaburzeń pasażu (stolec w formie kozich bobków). Objawy te ustępują zazwyczaj po zastosowaniu diety bogatobłonnikowej, która ułatwia wypróżnienie. Bardzo rzadko rozwijają się powikłania takie, jak zapalenie uchyłków czy przebicie (perforacja) uchyłków. W tych przypadkach pojawiają się silny ból, gorączka i krwawienie z odbytu. Wówczas leczenie polega na podawaniu antybiotyków i wymaga hospitalizacji. Zdarza się także, że zachodzi konieczność usunięcia fragmentu jelita. 33 P U B L I S H I N G

34 UCHYŁKI JELITA GRUBEGO Żołądek Jelito grube Jelito cienkie Odbytnica Workowate uwypuklenie Błona śluzowa jelita Ściana jelita Uchyłki są workowatym uwypukleniem ściany jelita.

35 POLIPY JELITA GRUBEGO Polipy to nienowotworowe wzniesienia błony śluzowej ponad jej powierzchnię występujące w jelicie grubym i odbycie. Szczególnie często występują u osób starszych. Przyczyna powstawania polipów nie jest znana, w rzadkich przypadkach może być dziedziczna. Wiele polipów u diagnozowanych młodych ludzi rozwija się od dzieciństwa. Badania przesiewowe u dzieci z większych grup ryzyka wykonuje się od 12 roku życia. Polipy najczęściej nie dają żadnych objawów, w niektórych przypadkach są przyczyną krwawienia z odbytu, bólów brzucha oraz zmiany rytmu wypróżnień. Polipy diagnozuje się, wykonując badanie radiologiczne jelita grubego z użyciem baru lub kolonoskopię. Zdiagnozowane polipy jelita grubego powinny być usuwane, gdyż istnieje niewielkie ryzyko przemiany w raka. Polipy są usuwane w trakcie kolonoskopii, lecz czasami trzeba wykonać zabieg operacyjny. Usuwanie polipa w czasie kolonoskopii odbywa się za pomocą cienkiego instrumentu, wprowadzonego po endoskopie. Szyjkę polipa łapie się pętlą instrumentu i oddziela od ściany jelita, wykonując elektrokoagulację naczyń krwionośnych, aby uniknąć krwawienia. Usunięty polip w całości jest badany w pracowni histopatologicznej. Czasami konieczne jest wykonywanie kontrolnych badań endoskopowych co 1-2 lata, dla sprawdzenia, czy nie tworzą się nowe polipy. 35 P U B L I S H I N G

36 POLIPY JELITA GRUBEGO Jelito grube Odbytnica Workowate uwypuklenie Błona śluzowa jelita Ściana jelita

37 RAK JELITA GRUBEGO Rak jelita grubego często rozwija się z polipa, który jest nienowotworowym wzniesieniem błony śluzowej jelita grubego lub odbytu. Podatność przekształcania się polipa w raka może być genetycznie uwarunkowana. Objawy mogą polegać na zmianie rytmu wypróżnień, powtarzają się biegunki lub zaparcia. Widoczna jest krew w stolcu i pojawia się uczucie niepełnego wypróżnienia po oddaniu stolca. Rozpoznanie ustalane jest po prześwietleniu jelita grubego z użyciem zawiesiny barowej lub kolonoskopii. Małe próbki tkanki pobrane w trakcie badania pozwolą na ustalenie typu raka. Zazwyczaj leczenie polega na operacyjnym usunięciu guza. Jednak nie w każdym przypadku możliwe jest zespolenie końców jelita po usunięciu nowotworu. Wówczas wykonuje się sztuczny odbyt, czyli tzw. stomię (na stałe lub czasowo). Lokalizację utworzenia przetoki (sztucznego odbytu), o ile to możliwe, ustala się z pacjentem przed operacją. W przypadku zaawansowanej choroby (pojawienie się przerzutów) jako alternatywne leczenie proponuje się radio- lub chemoterapię. Leczenie to może stanowić również uzupełnienie metody chirurgicznej i polega na niszczeniu komórek nowotworowych. Po zabiegu chirurgicznym wykonuje się co 2-3 lata kontrolne badanie kolonoskopowe, które ma na celu sprawdzenie, czy nie dochodzi do nawrotów choroby. 37 P U B L I S H I N G

38 RAK JELITA GRUBEGO Jelito grube Po usunięciu guza jelito zszywa się. Stomia brzuszna Odbytnica W miejscach zaznaczonych kropkami najczęściej dochodzi do rozwoju raka jelita grubego. Stomia

39 ŻYLAKI ODBYTU Żylaki odbytu nazywane guzkami krwawniczymi lub hemoroidami, to żylakowate rozszerzenia żył kanału odbytu. Żylaki odbytu są często spotykanym schorzeniem. Mogą występować częściej w pewnych rodzinach. Często związane są z zaparciami, a u kobiet po raz pierwszy pojawiają się w czasie ciąży. Objawem jest krwawienie z odbytu, najczęściej po oddaniu stolca (krew może być obecna na papierze toaletowym), ból w odbycie nasila się szczególnie podczas oddawania stolca i wówczas gdy dochodzi do wypadania żylaków na zewnątrz odbytu. Guzki krwawnicze mogą chować się samoistnie, ale niekiedy trzeba użyć palca by wprowadzić je do odbytu. Rozpoznanie jest ustalane w trakcie badania lekarskiego palcem przez odbyt lub za pomocą rektoskopu (urządzenia, które pozwala na obejrzenie wnętrza odbytnicy). Żylaki odbytu najczęściej leczy się ambulatoryjnie podając do światła żylaka środek obliterujący lub zakłada się małe elastyczne podwiązki, które powodują obkurczanie żylaków. Żylaki dużych rozmiarów muszą być leczone operacyjnie. 39 P U B L I S H I N G

40 ŻYLAKI ODBYTU Podstawa hemoroidu Hemoroid Guzek krwawniczy (hemoroid) wewnętrzny Hemoroid Elastyczną opaskę umieszcza się u podstawy hemoroidu w celu wywołania jego zaniku. Do hemoroidu wstrzykuje się środek powodujący jego zanik. Guzek krwawniczy (hemoroid) zewnętrzny

41 ENDOSKOPIA GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO Endoskopia przewodu pokarmowego pozwala na obejrzenie przełyku, żołądka i dwunastnicy (pierwsza część jelita cienkiego). Wykonuje się ją zazwyczaj w przypadku pojawienia się trudności w przełykaniu, zgagi (pieczenia za mostkiem), bólów w dołku podsercowym i wymiotów. Na sześć godzin przed badaniem nie powinno się jeść ani pić, gdyż żołądek i dwunastnica muszą być puste. Przed badaniem można podać środek uspokajający; może on wywołać zawroty głowy. Alternatywą jest znieczulenie tylnej ściany gardła miejscowym środkiem anestetycznym. Badanie to jest trochę nieprzyjemne dla pacjenta, ale nie utrudnia mu oddychania. Pobranie małych skrawków tkanki z części narządu zmienionej chorobowo jest bezbolesne i pomaga w dalszych badaniach. Badanie trwa najczęściej nie dłużej niż 5-10 minut i nie wymaga hospitalizacji. Jeżeli przed nim zastosowano środek znieczulający, bezpieczniej jest wrócić do domu pod opieką osoby towarzyszącej, gdyż działanie podanego środka może utrzymywać się kilka godzin. Jeżeli użyto miejscowego środka znieczulającego, nie powinno się przez 2 godziny jeść ani pić, ale można natychmiast wrócić do wykonywania codziennych czynności. 41 P U B L I S H I N G

42 ENDOSKOPIA GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO Endoskop wprowadza się przez usta i przełyk do żołądka. Zacieniony obszar przedstawia pole widzenia endoskopu. Okular endoskopu Przełyk Żołądek Jelito cienkie Endoskop da się obracać, dzięki czemu lekarz może obejrzeć cały żołądek. Istnieje możliwość pobrania wycinków z każdego zmienionego miejsca.

43 BIOPSJA WĄTROBY Biopsja wątroby jest wykonywana w przypadku zapaleń wątroby, marskości, guzów złośliwych i niezłośliwych. Biopsja wątroby z użyciem specjalnej igły i miejscowego znieczulenia pozwala na pobranie małej próbki tkanki wątrobowej. Wykonuje się również biopsję pod kontrolą USG. Zabieg może wymagać jednodniowego pobytu w szpitalu lub być przeprowadzany ambulatoryjnie. Pacjent w czasie biopsji leży na plecach z prawą ręką pod głową. Pole skóry nad wątrobą jest dezynfekowane, aby do minimum ograniczyć ryzyko infekcji. Ponadto znieczula się okolicę wkłucia miejscowym środkiem znieczulającym. Po założeniu igły biopsyjnej lekarz prosi pacjenta o pozostanie przez kilka sekund na wdechu, co umożliwi pobranie próbki. Po badaniu może się pojawić dyskomfort, który można złagodzić podaniem leków przeciwbólowych. Pomimo tego, że krwawienie po biopsji zdarza się rzadko, przez 6 godzin pozostaje się w szpitalu pod obserwacją. W tym czasie regularnie bada się tętno i ciśnienie krwi. Pobrany do badania wycinek wątroby, zostanie zbadany w laboratorium pod mikroskopem. Wynik otrzymuje się po mniej więcej 2 tygodniach. 43 P U B L I S H I N G

44 BIOPSJA WĄTROBY Igłę do biopsji wprowadza się pomiędzy żebra. W chwili wkłucia trzeba zatrzymać oddech, aby wątroba nie przemieszczała się. Żebro Wątroba Igła do biopsji Miejsce wkłucia igły Wątroba Miejsce wkłucia igły Położenie wątroby

45 ENDOSKOPOWA WSTECZNA CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP) uwidacznia przewód trzustkowy oraz przewód żółciowy, który łączy wątrobę z jelitem cienkim. Badanie to wykonuje się u chorych z żółtaczką, bólami brzucha, u których lekarze podejrzewają utrudnienie odpływu żółci (np. kamicę żółciową). Nie powinno się jeść ani pić przez sześć godzin przed badaniem, gdyż żołądek musi zostać opróżniony. Przed badaniem otrzymuje się dożylnie środek uspokajający. Giętkim przewodem ze światłowodem, zwanym endoskopem, dochodzi się przez jamę ustną do jelita cienkiego. Przez podanie środka cieniującego kontrastuje się i uwidacznia przewód żółciowy i przewód trzustkowy. W wypadku ryzyka pojawienia się infekcji podaje się przed badaniem antybiotyk. Badanie wykonuje się u pacjentów ambulatoryjnych, ale czasami istnieje konieczność pozostania w szpitalu na noc. 45 P U B L I S H I N G

46 ENDOSKOPOWA WSTECZNA CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA Endoskop wprowadza się przez usta i przełyk do żołądka i dalej do ujścia przewodu żółciowego w dwunastnicy. Endoskop Pęcherzyk żółciowy Przewód endoskopu Przewód żółciowy Kamień żółciowy Trzustka Proteza Kamień żółciowy może zostać usunięty za pomocą specjalnego koszyczka wprowadzonego przez endoskop. Kiedy przewód żółciowy jest zwężony, można założyć protezę, by go rozszerzyć.

47 KOLONOSKOPIA Kolonoskopia pozwala badać jelito grube za pomocą giętkiego urządzenia zaopatrzonego w światłowód. Wykonuje się ją w przypadku krwawienia z odbytu, zmiany rytmu wypróżnień, bólów brzucha lub nieprawidłowości stwierdzonych w badaniu radiologicznym z użyciem baru. Na dzień przed badaniem otrzymuje się środki przeczyszczające, aby spowodować opróżnienie jelit. Powinno się pić dużą ilość płynów (czarną kawę, herbatę lub soki). Na 6 godzin przed badaniem nie można jeść ani pić. W czasie kolonoskopii leży się na boku z nogami podkurczonymi do klatki piersiowej. Endoskop wprowadza się przez odbyt. W czasie badania wdmuchuje się powietrze, aby lepiej uwidocznić ścianę jelita. Może to być powodem nadmiernego oddawania gazów i dyskomfortu. Badanie jest przeprowadzane u pacjentów ambulatoryjnych i trwa najczęściej minut. Czasami pobiera się małe wycinki, co jest bezbolesne. Wynik badania histopatologicznego otrzymuje się po mniej więcej 2 tygodniach. Małe uwypuklenia ściany jelita, nazywane polipami, mogą zostać usunięte podczas badania. 47 P U B L I S H I N G

48 KOLONOSKOPIA Przewód kolonoskopu wprowadza się przez odbyt do jelita grubego. Żołądek Jelito grube Odbytnica Kolonoskop

49 BADANIE KONTRASTOWE JELITA GRUBEGO Badanie to jest kolonoskopią z użyciem środka kontrastującego. Pozwala badać jelito grube za pomocą giętkiego urządzenia zaopatrzonego w światłowód. Wykonuje się je w przypadku krwawienia z odbytu, zmiany rytmu wypróżnień, bólów brzucha lub nieprawidłowości stwierdzonych w badaniu radiologicznym z użyciem baru. Na dzień przed badaniem otrzymuje się środki przeczyszczające, aby spowodować opróżnienie jelit. Powinno się pić dużą ilość płynów (czarną kawę, herbatę lub soki). Na 6 godzin przed badaniem nie można jeść ani pić. W czasie kolonoskopii leży się na boku z nogami podkurczonymi do klatki piersiowej. Endoskop wprowadza się przez odbyt. W czasie badania przez specjalny cewnik wprowadza się do odbytu zawiesinę barową (zawierającą kontrastujący bar), a następnie wdmuchuje się powietrze, aby lepiej uwidocznić ścianę jelita. Może to być powodem nadmiernego oddawania gazów i dyskomfortu. Badanie jest przeprowadzane u pacjentów ambulatoryjnych i trwa najczęściej minut. Czasami pobiera się małe wycinki, co jest bezbolesne. Wynik badania histopatologicznego otrzymuje się mniej więcej po 2 tygodniach. Małe uwypuklenia ściany jelita, nazywane polipami, mogą zostać usunięte podczas badania. 49 P U B L I S H I N G

50 BADANIE KONTRASTOWE JELITA GRUBEGO Do jelita grubego wprowadza się płyn zawierający pierwiastek bar, co pozwala uwidocznić ściany jelita w badaniu rentgenowskim. Żołądek Jelito cienkie Jelito grube Odbytnica Kolonoskop

51 ROZSZERZANIE ZWĘŻEŃ PRZEŁYKU Zwężenia przełyku mogą być przyczyną poważnych zaburzeń połykania i wywołują takie uczucie, jakby kęs pokarmu utkwił w gardle. Objawy te można zniwelować prostymi zabiegami polegającymi na rozszerzeniu zwężonych odcinków przełyku. Przed zabiegiem podaje się zastrzyk ze środkami uspokajającymi i przeciwbólowymi, które mają znieść dyskomfort pojawiający się w czasie rozciągania. Podane środki mogą wywoływać zawroty głowy, ale pozostaje się przytomnym. Po endoskopie wprowadza się do zwężonego przełyku metalowy przewód. By mieć lepszą kontrolę tego etapu badania, czasem stosuje się aparat rentgenowski. Następnie zwężone miejsce przełyku jest rozszerzane specjalnymi rozszerzadłami. Często konieczne jest powtórzenie serii zabiegów. Alternatywą dla rozszerzania jest rozdmuchiwanie balonu wprowadzonego do światła przełyku. Zabieg trwa zazwyczaj kilka minut. Po 2 godzinach od zabiegu można pić. Przez parę godzin po zabiegu pacjentów poddaje się obserwacji. Podczas zabiegu sporadycznie dochodzi do uszkodzenia przełyku. Jest ono leczone w szpitalu i polega na odżywianiu dożylnym lub wykonaniu operacji. Rozciąganie przełyku może natychmiast usunąć zaburzenia połykania. Jeśli objawy powrócą, zabieg trzeba powtarzać. 51 P U B L I S H I N G

52 ROZSZERZANIE ZWĘŻEŃ PRZEŁYKU Przełyk można rozszerzyć za pomocą balonów pompowanych w miejscu zwężenia oraz za pomocą specjalnych rozszerzadeł. Zwężenie przełyku utrudnia przechodzenie pokarmu do żołądka. Balon Balon napompowany

53 ZAKŁADANIE PROTEZY (STENTU) DO PRZEŁYKU Leczenie zwężeń przełyku polega na zakładaniu w przełyku sztywnych albo rozciągliwych cewników lub protez, wykonanych z metalu lub plastiku, które utrzymują drożność przełyku i poprawiają połykanie. Protezę (stent) zakłada się za pomocą endoskopu giętkiego instrumentu ze światłowodem, w pracowni radiologicznej lub endoskopowej. Zwężone miejsce jest najpierw rozciągane lub rozszerzane, a następnie za pomocą endoskopu zakłada się protezę (stent). Zabieg trwa zazwyczaj ok. 20 minut i najczęściej pozostaje się w szpitalu przez 48 godzin. Zdolność połykania poprawia się natychmiast, ale zwykle, zanim pacjent wróci do normalnej diety, zaleca się, by najpierw spożywał tylko płyny i lekkie pokarmy. Czasami pacjent nie ma świadomości posiadania protezy przy połykaniu. Po posiłkach zaleca się spożywanie płynów, które usuwają resztki pokarmów, aby utrzymać protezę w czystości. 53 P U B L I S H I N G

54 ZAKŁADANIE PROTEZY (STENTU) DO PRZEŁYKU Przełyk można udrożnić przez zainstalowanie cewnika lub stentu. Zwężenie przełyku utrudnia przechodzenie pokarmu do żołądka. Przełyk Endoskop Balon Proteza Przełyk

55 WSTRZYKIWANIE ŚRODKA OBLITERUJĄCEGO LUB ZAKŁADANIE OPASEK NA ŻYLAKI PRZEŁYKU Żylaki przełyku są żyłami, które pojawiają się na powierzchni przełyku jako obrzęknięte wypukłości. W przebiegu chorób wątroby mogą się powiększać, a wtedy wzrasta ryzyko krwawienia. Aby zapobiec utracie krwi, żylaki muszą być leczone natychmiast. Kuracja pozwala na ich obkurczenie. Schorzenie to leczy się dwiema metodami: poprzez wstrzyknięcie środka obliterującego, czyli takiego, który obkurcza żylaki, lub założenie gumowej opaski, która również prowadzi do ich obkurczania. Środek obliterujący podaje się przez igłę, wprowadzoną za pomocą elastycznego instrumentu ze światłowodem, zwanego endoskopem. Środek ten niszczy komórki śródbłonka, powodując skurcz, zakrzep i reakcję zapalną, która prowadzi do zwężenia, zwłóknienia i trwałego zamknięcia żyły. Alternatywą dla opisanego wyżej postępowania jest zakładanie opasek na żylaki. Opaski uciskają żylaki, powodując zmniejszenie w nich przepływu krwi, a co za tym idzie ich rozmiarów. Ogranicza to ryzyko krwawienia. 55 P U B L I S H I N G

56 WSTRZYKIWANIE ŚRODKA OBLITERUJĄCEGO LUB ZAKŁADANIE OPASEK NA ŻYLAKI PRZEŁYKU Przewód endoskopu Żylak przełyku (poszerzona żyła w przełyku) Endoskop Żyła jest zasysana do endoskopu, a na podstawę żylaka zakłada się opaskę. Przełyk Endoskop jest wycofywany Elastyczna opaska u podstawy żylaka

57 USUWANIE KAMIENI ŻÓŁCIOWYCH I ENDOSKOPOWA WSTECZNA CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA (ERCP) Kamienie żółciowe z przewodu żółciowego mogą być usuwane podczas cholangiopankreatografii wstecznej. Przed badaniem otrzymuje się środek uspokajający, który może wywoływać zawroty głowy, ale pozostaje się przytomnym. Endoskop, giętki instrument ze światłowodem, jest wprowadzany przez jamę ustną w do dwunastnicy. Dzięki podaniu środka kontrastowego przez endoskop i zastosowaniu aparatu rentgenowskiego uwidacznia się przewód trzustkowy i przewód żółciowy. Poprzez endoskop wprowadza się instrument, którym wykonywane są nacięcia ujścia przewodu żółciowego, co ułatwia przejście kamieni do dwunastnicy. Kamienie są wydalane ze stolcem. Przed zabiegiem podaje się profilaktycznie antybiotyki. Czasami usunięcie kamieni podczas tego zabiegu jest niemożliwe i konieczna jest operacja. ERCP w rzadkich przypadkach może być przyczyną krwawienia z przewodu żółciowego i wówczas pacjent musi pozostać w szpitalu. By zapobiec ciągłym nawrotom choroby, zaleca się usunięcie pęcherzyka żółciowego. 57 P U B L I S H I N G

58 USUWANIE KAMIENI ŻÓŁCIOWYCH I ENDOSKOPOWA WSTECZNA CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA (ERCP) Endoskop Pęcherzyk żółciowy Przewód endoskopu Okular endoskopu Kamień w przewodzie żółciowym Trzustka Aby wprowadzić endoskop do przewodu żółciowego, dokonuje się małego nacięcia. Do usunięcia kamienia używa się koszyczka dołączonego do endoskopu.