Rozpoznawanie wywiadu Badanie fizykalne Badanie przez odbytnicę (per rectum)

Transkrypt

1 Objawy i rozpoznanie Objawy raka jelita grubego Pierwsze objawy rozwijającego się raka jelita grubego często umykają uwadze pacjenta, ponieważ są bardzo niespecyficzne i w większości przypadków przypominają powszechne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Należą do nich: Długotrwałe lub naprzemiennie występujące biegunki bądź zaparcia Skurczowe, nawrotowe bóle brzucha Parcie na stolec, które nie ustępuje po wypróżnieniu Zmniejszenie średnicy wydalanego stolca Podbarwiony krwią stolec Krwawienie z odbytu Osłabienie i przemęczenie Rozpoznawanie Rutynowe postępowanie w przypadku podejrzenia raka jelita grubego obejmuje wywiad lekarski połączony z badaniem fizykalnym, badanie endoskopowe lub obrazowe jelita grubego oraz badania laboratoryjne krwi. Oprócz rutynowych pytań, w trakcie zbierania wywiadu należy ocenić rodowód onkologiczny pacjenta. Badanie fizykalne powinno obejmować przede wszystkim badanie palpacyjne (omacywanie brzucha), badanie per rectum, czyli badanie odbytnicy wprowadzonym przez odbyt palcem, oraz ocenę obwodowych węzłów chłonnych (pachwinowych, nadobojczykowych). Spośród badań endoskopowych przy podejrzeniu raka jelita grubego najczęściej zaleca się kolonoskopię. Zamiast niej można wykonać sigmoidoskopię lub rektoskopię, mają one jednak znacznie węższe zastosowanie. Czasem zamiast badania endoskopowego wykonuje się jedno z badań obrazowych: wlew doodbytniczy z kontrastem lub z podwójnym kontrastem albo tak zwaną wirtualną kolonoskopię. Badanie przez odbytnicę (per rectum) Badanie to powinno stanowić rutynowy element badania lekarskiego u osób obu płci. Pozwala ono między innymi na wykrycie zmian zapalnych, przetok i ropni w okolicy odbytu czy kłykcin kończystych oraz umożliwia rozpoznanie żylaków odbytu (hemoroidów), owrzodzeń, polipów oraz guzów zlokalizowanych w kanale odbytu i odbytnicy. W zasięgu badania palcem znajduje się 20-30% wszystkich nowotworów złośliwych jelita grubego, w tym 70% guzów odbytnicy. U mężczyzn podczas badania per rectum można również stwierdzić przerost i inne nieprawidłowości gruczołu krokowego. W trakcie badania pacjent zazwyczaj leży na lewym boku, z kolanami podciągniętymi do klatki piersiowej. Przed rozpoczęciem badania lekarz nakłada na dłoń rękawiczkę lateksową. W pierwszej fazie, po rozchyleniu pośladków, ocenia okolicę odbytu. Następnie wprowadza przez odbyt palec pokryty wazeliną lub żelem. Przy tej okazji ocenia napięcie mięśnia zwieracza odbytu. Wewnątrz kanału odbytu i odbytnicy wykonuje palcem okrężne ruchy, badając ścianę jelita na różnych głębokościach. U mężczyzn dodatkowo bada się palpacyjnie gruczoł krokowy, który jest dostępny do omacywania przez przednią ścianę odbytnicy. Po zakończeniu badania lekarz oczyszcza okolicę odbytu ligniną oraz ocenia kał pozostały na rękawiczce w poszukiwaniu domieszek, takich jak krew czy śluz.

2 Badanie kału na krew utajoną Prostym, a zarazem wiarygodnym sposobem wykrywania nieprawidłowości w obrębie przewodu pokarmowego jest test na obecność krwi utajonej w kale. Badanie to polega na wykrywaniu w kale nawet śladowych ilości barwnika krwi hemoglobiny. Jej obecność świadczy o krwawieniu z któregoś odcinka przewodu pokarmowego żołądka lub jelit. Może być ono spowodowane uszkodzeniami błony śluzowej (na przykład owrzodzeniami), ale także obecnością guzów nowotworowych. Wykazano, że krwawienie dotyczy większości raków i polipów zlokalizowanych w jelicie grubym. Dzięki wykorzystaniu techniki immunoenzymatycznej współczesne testy na krew utajoną cechują się znacznie wyższą trafnością zarówno ich czułość, jak i swoistość przekraczają 90%. Przed ich wykonaniem nie ma też konieczności stosowania odpowiedniej diety. Znacząco poprawiła się również funkcjonalność testów i nie ma już potrzeby kilkakrotnego pobierania próbek kału po wypróżnieniu wrzuca się po prostu do muszli klozetowej bibułkę testową. Wynik jest dodatni, jeśli po 2 minutach zabarwienie bibułki uległo zmianie. Stanowi to wskazanie do konsultacji lekarskiej i wykonania pogłębionych badań diagnostycznych. Kolonoskopia Kolonoskopia jest endoskopową metodą badania dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Przez odbyt wprowadza się giętki wziernik (endoskop, kolonoskop) zakończony kamerą, za której pośrednictwem ogląda się wnętrze całego jelita grubego aż po ujście krętnico-kątnicze. Długość kolonoskopu waha się od 130 do 200 cm, a grubość jest zbliżona do grubości palca dorosłej osoby. Za pośrednictwem kanału roboczego kolonoskopu można również pobierać wycinki błony śluzowej do badania histopatologicznego oraz przeprowadzać drobne zabiegi, na przykład usunięcie polipa (polipektomii). Do kolonoskopii pacjent musi być odpowiednio przygotowany. Jelito trzeba opróżnić z mas kałowych, które utrudniałyby obserwację wnętrza narządu. W zależności od decyzji lekarza wykonującego badanie i możliwości logistycznych przygotowanie jelita może trwać od kilkunastu godzin do 3 dni. W okresie poprzedzającym badanie należy przestrzegać diety bezresztkowej (herbata z cukrem, soki i galaretki owocowe, buliony w przypadku przygotowania kilkudniowego) lub wyłącznie płynnej

3 (w pozostałych przypadkach). W dniu poprzedzającym badanie pacjent otrzymuje doustne środki przeczyszczające, a w dniu badania w celu ostatecznego opróżnienia jelita wykonuje się lewatywę. Kolonoskopia rzadko powoduje silniejsze dolegliwości bólowe. Jednak badaniu może towarzyszyć uczucie rozpierania, wzdęcia oraz skurczów w jamie brzusznej. Z tego względu lekarz może zlecić podanie środków przeciwbólowych i uspokajających. Do badania pacjent obnaża się od pasa w dół. Wykonuje się je zwykle w pozycji leżącej na boku, rzadziej na plecach. Czas trwania: od 15 minut do 1 godziny. Badanie można wykonywać wielokrotnie. Z obiektywnych względów należy zaniechać u kobiet w trakcie krwawienia miesiączkowego oraz u ciężarnych w II i III trymestrze ciąży. Sigmoidoskopia Sigmoidoskopia stanowi odpowiednik kolonoskopii, ale ogranicza się do końcowych cm jelita grubego. W trakcie badania możliwa jest więc obserwacja kanału odbytu, odbytnicy, okrężnicy esowatej i końcowego odcinka okrężnicy zstępującej. Zasady przygotowania do badania, jego przebieg i możliwe komplikacje są podobne jak w przypadku kolonoskopii. Nie ma jednak konieczności aż tak długiego przygotowania wystarczy głodówka od południa w dniu poprzedzającym badanie, przyjęcie doustnych środków przeczyszczających oraz wykonanie lewatywy. Krótszy jest również czas trwania badania. Rektoskopia Rektoskopia to badanie endoskopowe końcowych cm jelita grubego, czyli odbytnicy i kanału odbytu. Przygotowanie obejmuje dietę z dużą ilością płynów w ciągu dwóch dni poprzedzających badanie oraz wykonanie lewatywy dzień przed (2-krotnie) oraz 2-3 godziny przed rektoskopią. Niewskazane jest natomiast stosowanie środków przeczyszczających. Badanie zajmuje od 3 do 10 minut. Z reguły nie towarzyszą mu żadne dolegliwości bólowe; występuje jedynie uczucie parcia na stolec podczas wprowadzania wziernika przez odbyt. Biopsja Jeśli w trakcie badania endoskopowego w jelicie grubym stwierdzono jakąkolwiek zmianę, zachodzi konieczność jej badania mikroskopowego (histopatologicznego), które pozwoli ustalić, czy tworzące ją komórki to typowy nabłonek jelitowy, czy też komórki nowotworowe. W tym celu za pomocą kleszczyków biopsyjnych, wprowadzonych przez kanał roboczy urządzenia, pobiera się wycinek jelita. W przypadku uszypułowanych polipów, które można poddać polipektomii, do badania histopatologicznego wysyła się cały polip. Procedura pobierania wycinka jest zazwyczaj bezbolesna. Może powodować nieznaczne, szybko ustępujące krwawienie. Na wynik badania mikroskopowego oczekuje się zazwyczaj około 2 tygodni. Wlew doodbytniczy Wlew doodbytniczy to rodzaj badania radiologicznego, umożliwiającego ocenę jelita grubego. Polega na doodbytniczym podaniu środka kontrastowego, który następnie dzięki odpowiedniemu ułożeniu pacjenta migruje po całym jelicie grubym. Środek kontrastowy to substancja, która w obrazie rentgenowskim cieniuje, czyli daje białe zabarwienie na kliszy radiogramu. Najczęściej stosuje się w tym celu siarczan baru. Badanie kontrastowe można wykonać metodą pojedynczego kontrastu (czyli z użyciem samego środka kontrastowego) albo metodą podwójnego kontrastu. Wówczas oprócz środka kontrastowego do jelita wprowadza się przez odbyt powietrze. Dzięki temu światło jelita ulega rozszerzeniu, co pozwala na dokładniejszą jego ocenę.

4 Przygotowanie obejmuje przestrzeganie przez 2 dni diety ubogoresztkowej oraz przyjmowanie doustnych środków przeczyszczających. Całe badanie (wraz z wprowadzeniem kontrastu) trwa zwykle minut. Pacjent układa się na lewym boku. Przez specjalny zgłębnik wprowadza się doodbytniczo środek cieniujący, a w przypadku badania z podwójnym kontrastem także powietrze. Następnie pacjent zmienia pozycję, tak aby całe jelito grube wypełniło się papką barytową. Wówczas wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich, uwidaczniających światło narządu i ukształtowanie jego ściany. Badanie laboratoryjne Zarówno w przypadku diagnostyki wstępnej, jak i kontroli przebiegu leczenia, wykonuje się badania laboratoryjne krwi. Obejmują one badanie morfologiczne (określenie liczby krwinek czerwonych i tak zwanych parametrów czerwonokrwinkowych oraz liczby krwinek białych i ich poszczególnych frakcji) oraz badania biochemiczne. Rakowi jelita grubego często towarzyszy niedokrwistość (anemia) spowodowana między innymi długotrwałymi krwawieniami z guza. W badaniu laboratoryjnym widoczny jest wówczas liczny spadek krwinek czerwonych oraz hematokrytu i hemoglobiny. Spośród badań biochemicznych istotne są próby wątrobowe, gdyż w wątrobie często występują przerzuty raka jelita grubego. Z tego względu u pacjentów z rakiem jelita grubego lub jego podejrzeniem rutynowo oznacza się poziom bilirubiny oraz enzymów aminotransferazy asparaginowej i alaninowej. Badanie ultrasonograficzne Badanie ultrasonograficzne (USG) polega na wykorzystaniu fal ultradźwiękowych, które są w różnym stopniu pochłaniane przez różne tkanki. Aparat USG składa się z głowicy, która emituje i odbiera ultradźwięki, oraz z komputera, który na podstawie odbitej wiązki ultradźwięków, odebranej przez głowicę, tworzy na monitorze obraz poszczególnych narządów. Klasyczne USG jamy brzusznej wykonuje się w pozycji leżącej. Brzuch pacjenta pokrywa się specjalnym żelem, który zapobiega odbijaniu się fal dźwiękowych. Badający przesuwa głowicę aparatu po powierzchni skóry, obserwując obraz na monitorze. Program komputerowy umożliwia też dokonanie pomiarów poszczególnych struktur oraz rejestrację badania i wydruk wybranych zdjęć. Badanie USG jamy brzusznej generalnie nie nadaje się do wykrywania zmian zlokalizowanych w narządach rurowych przewodu pokarmowego, w tym w jelicie grubym. Może natomiast służyć uwidocznieniu przerzutów raka jelita grubego do innych narządów, a zwłaszcza do wątroby. Do oceny raka jelita grubego można natomiast wykorzystywać USG transrektalne. W tym badaniu odpowiednio ukształtowaną głowicę wprowadza się do odbytnicy pacjenta. Ma ono na celu określenie głębokości naciekania ściany jelita przez raka odbytnicy oraz ustalenie, czy proces nowotworowy nie rozszerzył się na okoliczne narządy i tkanki, na przykład na regionalne węzły chłonne. U chorych na raka jelita grubego wykonuje się też USG śródoperacyjne. Po chirurgicznym otwarciu jamy brzusznej można przyłożyć głowicę bezpośrednio do powierzchni wątroby i w ten sposób precyzyjnie określić oraz zlokalizować ewentualne przerzuty występujące w obrębie tego narządu. Badanie USG zazwyczaj nie wymaga specjalnego przygotowania. W przypadku USG jamy brzusznej wskazane jest wcześniejsze (dzień przed badaniem) zażycie środka przeciwko wzdęciom. Wykonanie USG transrektalnego poprzedza natomiast głęboka lewatywa, mająca na celu oczyszczenie końcowego odcinka jelita grubego

5 Tomografia komputerowa Podobnie jak klasyczne badanie rentgenowskie, tomografia komputerowa (TK) wykorzystuje promieniowanie X, które w różnym stopniu jest pochłaniane przez tkanki organizmu. Lampa emitująca promieniowanie porusza się po okręgu prostopadłym do długiej osi pacjenta (krąży wokół obrazowanego obiektu). Na łuku okręgu znajdują się detektory promieniowania, które rejestrują powracającą wiązkę promieniowania. Nie jest ona zapisywana na kliszy rentgenowskiej, tylko rejestrowana na dysku komputera. Dzięki obróbce uzyskanych obrazów można tworzyć kolejne przekroje badanego narządu lub okolicy anatomicznej (tomografia dwuwymiarowa, 2D) oraz dokonywać ich przestrzennej rekonstrukcji (tomografia trójwymiarowa, 3D). Czasem, w celu zwiększenia kontrastu pomiędzy poszczególnymi narządami, przed badaniem pacjentowi podaje się dożylnie środek cieniujący. Tomograf komputerowy Badanie tomograficzne jest stosunkowo mało obciążające dla pacjenta. Zazwyczaj nie wymaga specjalnego przygotowania, z wyjątkiem 6-8-godzinnej głodówki. W czasie badania pacjent leży unieruchomiony w tunelu urządzenia. Cała procedura zajmuje zwykle minut. Wirtualna kolonoskopia Nowym zastosowaniem trójwymiarowej tomografii komputerowej jest tak zwana wirtualna kolonoskopia. Badanie tomograficzne okrężnicy wykonuje się po jej opróżnieniu z mas kałowych i wypełnieniu powietrzem. Nakładanie na siebie za pomocą komputera kolejnych przekrojów narządu umożliwia przestrzenną rekonstrukcję jego światła i ukształtowania ścian. Wirtualna kolonoskopia jest badaniem znacznie mniej inwazyjnym od swojego klasycznego odpowiednika. Należy jednak pamiętać, że ma istotnie niższą czułość, a w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek zmian w ścianie jelita zachodzi konieczność klasycznego badania endoskopowego, połączonego z pobraniem wycinka do badań histopatologicznych lub usunięciem polipa. Obrazowanie rezonansem magnetycznym W badaniu rezonansem magnetycznym (ang. magnetic resonance imaging MRI) zamiast promieniowania rentgenowskiego do obrazowania wykorzystuje się zjawisko rezonansu magnetycznego jąder wodoru zawartych w cząsteczkach wody. Woda znajduje się we wszystkich tkankach miękkich organizmu, ale jej proporcje do pozostałych składników są różne, co znajduje

6 odzwierciedlenie w obrazie rejestrowanym w badaniu rezonansem magnetycznym. Rezonans magnetyczny W przeciwieństwie do tomografii komputerowej w badaniu rezonansem magnetycznym, oprócz przekrojów poprzecznych badanej okolicy, można również uzyskać przekroje podłużne. Przy użyciu rezonansu magnetycznego można bardzo dokładnie określić głębokość naciekania ściany jelita przez nowotwór oraz ocenić przyległe węzły chłonne pod kątem występowania w nich przerzutów. Badanie takie pozwala na wybór właściwej metody leczenia (radioterapii, chemioterapii i/lub leczenia operacyjnego). Czasem, choć rzadziej niż w przypadku tomografii komputerowej, MRI wykonuje się po dożylnym podaniu środka cieniującego (kontrastu). Badanie przebiega podobnie jak w przypadku tomografii. Jest jednak nieco bardziej uciążliwe trwa dłużej (nawet do godziny), a aparat wytwarza dokuczliwy hałas. Badania rezonansem magnetycznym nie powinno się także przeprowadzać bezpośrednio po zabiegach operacyjnych. Pozytronowa tomografia emisyjna Pozytronowa tomografia emisyjna (ang. positron emission tomography PET) polega na wychwycie substancji znakowanej izotopem radioaktywnym (ligandu) przez tkanki organizmu. Jako ligand najczęściej wykorzystuje się glukozę połączoną z radioaktywnym izotopem fluoru F-18. Substancję podaje się dożylnie. Badanie PET jest niezwykle przydatne, szczególnie u pacjentów, u których istnieje podejrzenie wystąpienia przerzutów, ale nieznana jest ich lokalizacja. Inne badania diagnostyczne Prześwietlenie klatki piersiowej. Może być wykonywane w przypadku podejrzenia przerzutów raka jelita grubego do płuc. Angiografia. Jest to radiologiczne badanie kontrastowe układu naczyniowego. Do głównego naczynia krwionośnego zaopatrującego badaną okolicę wprowadza się cewnik, za pośrednictwem którego wstrzykuje się środek cieniujący (kontrast). Następnie wykonuje się serię zdjęć rentgenowskich, na których widać migrację kontrastu do układu krwionośnego danego obszaru. W przypadku raka jelita grubego angiografię wykorzystuje się do obrazowania naczyń krwionośnych w sąsiedztwie ognisk przerzutowych w wątrobie. Znajomość układu sieci

7 naczyniowej umożliwia usunięcie przerzutów bez wywoływania nadmiernego krwawienia. Na podstawie: Wronkowski Z., Brużewicz S., Nowotwory jelita grubego, Warszawa 2008.