DODATKOWE, PRYWATNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE. Rozwiązania w krajach Unii Europejskiej Wnioski dla Polski. dr Christoph Sowada. Seria WIEDZA EKSPERTÓW

Transkrypt

1 Seria WIEDZA EKSPERTÓW ebook DODATKOWE, PRYWATNE UBEZPIECZENIA ZDROWOTNE Rozwiązania w krajach Unii Europejskiej Wnioski dla Polski dr Christoph Sowada

2 Autor: Dr Christoph Sowada Wicedyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, Collegium Medicum Na podstawie cyklu artykułów Prywatne, dodatkowe ubezpieczenia zdrowia Czasopismo (wydania 8/2013 6/2014) ISBN: Wydawca: KAMSOFT S.A. ul. 1 Maja Katowice Format: ebook

3 Spis treści Wstęp 5 Zawiłości ubezpieczeń 7 Niemcy. Ubezpieczenia zastępcze 18 Niemcy. Ubezpieczenia dodatkowe i uzupełniające 30 Holandia 39 Wielka Brytania i Irlandia 49 Szwajcaria 62 Francja 72 Słowenia 83 Estonia i Łotwa 92 Polskie pomysły a europejskie doświadczenia 101

4

5 Wstęp Polska ochrona zdrowia nieustannie boryka się z chronicznym niedofinansowaniem, a na dodatek spora część zasobów finansowych i materialnych jest marnotrawiona w systemie pozbawionym, jak się wydaje, racjonalnych mechanizmów organizacji i zarządzania. Dodatkowe prywatne ubezpieczenia zdrowotne jawią się w takiej trudnej sytuacji jako wręcz idealny instrument. Z jednej strony ich szerokie rozpowszechnienie może zmobilizować nowe środki dla opieki zdrowotnej. Z drugiej prywatne zarządzanie przez firmy komercyjne obiecuje wyższy poziom racjonalności, nie tylko z korzyścią dla udziałowców, koncernów ubezpieczeniowych, ale także dla ubezpieczonych/pacjentów. Czy jednak oczekiwania te mają racjonalne podłoże? Albo inaczej: co rzeczywiście można uzyskać wprowadzając do systemu prywatne ubezpieczenia zdrowotne? Poszukiwaniu odpowiedzi na to pytanie poświęciłem cykl artykułów opublikowanych w okresie sierpień 2013 czerwiec 2014 na łamach czasopisma OSOZ. Informacje encyklopedyczne połączone z wyjaśnieniem warunków wprowadzenia i funkcjonowania ubezpieczeń prywatnych w konkretnych warunkach systemowych oraz uporządkowaniem pojęć wszystko to, mam nadzieję, powiększyło zasoby wiedzy czytelników i przyczyniło się do lepszego zrozumienia zagmatwanej często debaty naukowej i politycznej dotyczącej prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Prezentując kilkanaście różnych europejskich

6 rozwiązań nie miałem zamiaru wskazywać na jakieś konkretne rozwiązanie, które przeniesione na grunt Polski spełnić mogłoby wszystkie nadzieje Polaków na poprawę dostępu do świadczeń medycznych i podniesienie ich jakości. Taki wzorzec po prostu nie istnieje. Opisane w kolejnych artykułach modele nie sprawdzają się idealnie nawet w tych systemach zdrowotnych, które stosują je od dziesięcioleci, a na dodatek są znacznie bardziej otwarte na prywatne instytucje w ochronie zdrowia niż można to powiedzieć o polskim społeczeństwie. Patrząc na doświadczenia innych krajów, dużo możemy się nauczyć. Przede wszystkim, że prywatne dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne choć z pewnością nie stanowią panaceum na wszystkie finansowe i zarządcze problemy systemów ochrony zdrowia odpowiednio zaprojektowane i prawidłowo wkomponowane w system rozwiązań publicznych, mogą okazać się bardzo przydatne. Druga nauka brzmi: nie wystarczy tylko chcieć skorzystać z zalet prywatnych ubezpieczeń, trzeba również z nich umieć korzystać w świadomości wszelkich niedogodności i pułapek, jakie mogą się pojawić. Zapraszając do przeczytania załączonych tekstów, a także, jeśli Państwo zechcą, do zadawania pytań i podjęcie debaty, wyrażam nadzieję, że informacje w nich zawarte okażą się przydatne. Dr Christoph Sowada Instytut Zdrowia Publicznego Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

7 Zawiłości ubezpieczeń Publiczna debata na temat prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych tonie w ideologicznych i politycznych sporach. Zamiast dyskusji nad konkretnymi, najlepszymi dla krajowego systemu rozwiązaniami, od kilku lat nakręcana jest spirala przesadnego strachu albo nieuzasadnionego optymizmu. Tworząc sieć niepotrzebnych zawiłości i nieporozumień, przesypiamy szanse na zbudowanie rozwiązań bazujących na najlepszych doświadczeniach zagranicznych. Wraz z przesunięciem finansowania zasadniczej części świadczeń medycznych z budżetu państwa do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, jakie dokonało się w Polsce w roku 1999, rozgorzała trwająca po dziś dzień dyskusja na temat możliwości wykorzystania prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych (PUZ) w roli instrumentu wspierającego, lub też zastępującego instytucje ubezpieczeń społecznych do roku 2003 kasy chorych, a następnie Narodowy Fundusz Zdrowia. Regularnie pojawiają się nowe pomysły w tym temacie. Niektóre zainteresowały bardziej opinię publiczną; np. projekt Ministerstwa Zdrowia i Banku Światowego (lata ), tzw. plan Hausnera (2004 r.), projekt dyrektora Departamentu Ubezpieczeń Zdrowotnych Ministerstwa Zdrowia Piotra Kulpy (2006 r.), Inicjatywa Biura Rzecznika Praw

8 Obywatelskich (przełom 2006/2007), poselski projekt ustawy o dobrowolnych ubezpieczeniach zdrowotnych (2008 r.), projekt Polskiej Izby Ubezpieczeń (2008 r.), ministerialne projekty ustaw o dodatkowych ubezpieczeniach zdrowotnych (2011 r.). Inne pozostały bez echa. Żaden natomiast nie doczekał się realizacji. Powodów, dlaczego nie udało się do tej pory w Polsce wprowadzić na szerszą skalę PUZ jest wiele. Brak wewnętrznej spójności proponowanych rozwiązań, niedomagania instytucjonalne, w szczególności jednak brak niezbędnego politycznego wsparcia, i to nie tylko partii w danym czasie sterujących państwem, ale także najważniejszych sił opozycyjnych, z pewnością należą do najważniejszych. Niestety, sformułowanie prywatne ubezpieczenie zdrowotne w Polsce z prostej nazwy techniki finansowania przeistoczyło się w hasło ideologiczne, naładowane emocjami do tego stopnia, że tzw. przeciętnemu obywatelowi trudno się w ogóle zorientować, czym jest PUZ. Dla jednych zdaje się ono być surogatem lekarstwa na wszelkie bolączki polskiej ochrony zdrowia, dla innych wprost przeciwnie instrumentem, który doprowadzi do jeszcze większych problemów, a na dodatek przyczyni się (w przypadku wprowadzenia) do dyskryminacji mieszkańców kraju w dostępie do niezbędnej opieki medycznej. Obiektywne cechy określonej techniki w tym ideologicznym sporze nie mają natomiast żadnego znaczenia. Tymczasem odpowiedź na pytanie: czym jest lub czym może być prywatne ubezpieczenie zdrowotne błogosławieństwem, czy też przekleństwem?, zależy właśnie od połączenia obiektywnej techniki finansowania zwanej ubezpieczeniem z systemem reguł definiujących system zabezpieczenia społeczeństwa na wypadek choroby. Zasadność tej tezy potwierdzają rozwiązania w zakresie prywatnych ubezpieczeń, praktykowane w różnych krajach, nie tylko europejskich.

9 Prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Europie podstawowe dane Kraj Odsetek objętej ochroną populacji w % w roku ) Udział w całkowitych wydatkach na zdrowie w rok ) Udział wydatków PUZ w wydatkach prywatnych na zdrowie w roku ) Austria 33,0 4,7 18,8 Belgia 73,0 4,8 19,7 Bułgaria 2,0 4,6 0,5 1,0 Cypr 20,0 5,7 10,8 Czechy <1,0 0,2 0,9 Dania 35,7 1,8 10,8 Estonia <0,01 0,2 1,2 Finlandia 12,0 (2005 r.) 2,3 8,4 Francja 92,0 13,6 59,3 Niemcy 10,0 20,0 9,6 39,9 Grecja 12,0 (2002 r.) 1,6 1) 5,5 Węgry 2,1 6,1 2,8 7,0 Irlandia 50,9 8,4 1) 44,2 Włochy 6,1 0,9 1) 4,6 Łotwa 15,6 (2003 r.) 2,0 2,1 Litwa 0,2 0,7 2,4 Luksemburg 25,0 66,0 3,5 19,6 Holandia 92,0 5,5 33,9 Malta 20,0 1,8 1) 6,3 Polska 3,1 3,9 0,6 2,4 Portugalia 15,7 5,2 12,7 Rumunia 0,1 0,1 0,4 Słowenia 73,8 (2005 r.) 13,3 46,8 Hiszpania 18,0 5,5 21,4 Szwecja 3,0 3,3 (2007 r.) 0,2 1,4 Wielka Brytania 10,6 1,0 1) 18,8 Źródło: na podstawie 1) Thomson S. i Mossialos E.: Private health insurance in the European Union (2009), 2) EuroStat oraz 3) WHO, World Health Statistics 2013

10 Opierając się na danych WHO i/lub OECD można pokusić się o wstępny szacunek roli, jaką odgrywają prywatne ubezpieczenia zdrowotne w systemach finansowania opieki zdrowotnej w różnych krajach. Wnioski nasuwające się po spojrzeniu na podstawowe dane zebrane w tabeli są dość otrzeźwiające. Poza nielicznymi przypadkami (Niemcy, Francja, Słowenia), prywatne ubezpieczenia zdrowotne stanowią w Europie jedynie niewiele znaczące, jak się wydaje, uzupełnienie podstawowych systemów zabezpieczenia finansowego ochrony zdrowia. Ich wkład w finansowanie opieki medycznej z reguły jest także wielokrotnie mniejszy niż udział tzw. wydatków out of pocket, tj. bezpośrednich opłat mieszkańców związanych z uzyskiwaniem świadczeń opieki medycznej lub też zakupem dóbr medycznych, np. leków i środków pomocniczych. Nie inaczej jest poza Europą. Według danych WHO, tylko w trzech krajach afrykańskich (Botswana, Namibia i Południowa Afryka), w Stanach Zjednoczonych i Urugwaju wydatki prywatnych planów przedpłatowych (z reguły plany ubezpieczeniowe) dostarczają więcej niż połowę prywatnych środków na ochronę zdrowia. Ograniczenie się do porównywania zagregowanych danych może jednak prowadzić do błędnej ich interpretacji, podobnie jak ograniczenie się do prostego zestawienia krajowych systemów PUZ. U źródła obu błędów interpretacyjnych, tak często pojawiających się nie tylko w debacie publicznej, lecz również w opracowaniach uznawanych za naukowe, leży niezrozumienie, a być może w niektórych przypadkach celowe zatajenie istoty pojęcia prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych. Samo wyrażenie prywatne ubezpieczenie zdrowotne używane jest, jak się okazuje, do opisu tak różnych rozwiązań szczegółowych, że ostatecznie wiele przedstawianych w praktyce porównań uznać należy za porównania jabłek z gruszkami. Praktyczna wieloznaczność pojęcia PUZ dość ostentacyjnie wykorzystywana jest zarówno przez nieprzejednanych przeciwników, jak też przez bezkrytycznych 10

11 zwolenników prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego do uzasadnienia własnego stanowiska, co jeszcze wzmacnia chaos panujący w debacie publicznej. Swój znaczący wkład do pogłębienia się tego chaosu wnoszą również przedstawiciele nauki. W krytyce tej nie chodzi jednak o negatywne ocenianie różnorodności naukowych definicji. Zawsze stałem na stanowisku autonomicznego prawa nauki/naukowców do definiowania i redefiniowania poszczególnych kategorii w zmieniających się warunkach. Chodzi raczej o zatajanie przed odbiorcą treści przyjmowanych definicji, albo też po prostu o zwykły brak naukowej rzetelności. O ile jednak błędy popełniane przez naukowców prędzej czy później zostają skorygowane w procesach recenzyjnych, a ponadto jedynie z rzadka prowadzą do negatywnych realnych konsekwencji ze względu na w wielu przypadkach dość hermetyczne odgrodzenie się realnej polityki od nauki, to błędy popełniane przez ekspertów firm konsultingowych mogą, a często rzeczywiście prowadzą do poważnych turbulencji. Niejedna tzw. reforma zdrowotna w różnych częściach świata swoją porażkę zawdzięcza niefrasobliwości doradców nie przywiązujących większej wagi do rzetelnego zdefiniowania zasadniczych dla swoich propozycji kategorii. Jednym z najnowszych przykładów takiej niefrasobliwości jest dostępny w Internecie raport zatytułowany Rola i funkcja dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych we współczesnych systemach ochrony zdrowia analiza i rekomendacje dla Polski, sporządzony przez Polską Izbę Ubezpieczeń oraz firmę Ernst & Young. Autorzy opracowania sugerują wprawdzie bardzo szczegółowe zdefiniowanie przedmiotu opracowania jeden z podrozdziałów nosi tytuł Definicja dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, jednak ze sformułowania brzmiącego dosłownie: za dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne uważa się ubezpieczenie obejmujące finansowanie lub zapewnienie przez zakład ubezpieczeń świadczeń opieki zdrowotnej na rzecz ubezpieczonego związanych z profilaktyką lub terapią następstw wypadku lub 11

12 choroby naprawdę niewiele wynika, być może tylko tyle, że dodatkowe ubezpieczenie oferowane jest przez zakład ubezpieczeń. Druga część podanej definicji odnosi się przecież do każdego ubezpieczenia, nie tylko dodatkowego czy prywatnego, ale również do ubezpieczenia publicznego i społecznego. Co jednak budzi jeszcze więcej wątpliwości, to pozbawione refleksji płynne przejście od wyrażenia dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne do określenia prywatne ubezpieczenie zdrowotne. Odnosząc się do swojej definicji dodatkowego ubezpieczenia autorzy piszą: Trzeba jednak podkreślić, że nie jest to jedyna i powszechnie uznana definicja, w szczególności w kontekście umiejscowienia prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych w całości systemu finansowania opieki zdrowotnej. Sformułowanie takie może sugerować postawienie znaku równości pomiędzy dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym i prywatnym ubezpieczeniem zdrowotnym, choć już w kolejnym podrozdziale następuje relatywizacja. Do dodatkowych ubezpieczeń autorzy raportu zaliczają bowiem tzw. ubezpieczenia komplementarne i tzw. ubezpieczenia suplementarne, zaś do ubezpieczeń prywatnych kwalifikują dodatkowo jeszcze ubezpieczenia substytucyjne i bazowe. Opisując z kolei przykład Australii nagle utożsamiają prywatne ubezpieczenie dodatkowe z ubezpieczeniem dobrowolnym. Czy zatem ubezpieczenie dodatkowe jest tym samym, co ubezpieczenie dobrowolne? Akronimy obu brzmią w Polsce identycznie DUZ. A może zatem ubezpieczenie prywatne i ubezpieczenie dobrowolne to identyczne instytucje? Nic bardziej błędnego. Na usprawiedliwienie wielu błądzących w materii ubezpieczeń zdrowotnych (także autorów wspomnianego raportu) można jedynie powiedzieć, że uporządkowanie definicji w tym obszarze nie jest sprawą prostą. Do niedawna prywatne ubezpieczenia zdrowotne utożsamiane były w literaturze zachodniej (np. raport E. Mossialosa i współautorów dla Komisji Europejskiej z 2002 r., pt. Voluntary health insurance in the European Union, ale także mój artykuł 12

13 z roku 2003 zatytułowany Dobrowolne prywatne ubezpieczenia zdrowotne. Wyzwania dla Polski w świetle doświadczeń krajów Unii Europejskiej zamieszczony w czasopiśmie Zeszyty Naukowe Ochrony Zdrowia Zdrowie Publiczne i Zarządzanie) z ubezpieczeniem dobrowolnym. Zgodnie z dominującą na początku XXI wieku nomenklaturą, wyróżniano bowiem trzy zasadnicze filary dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych: ubezpieczenia zastępujące zabezpieczenie przez system podstawowy finansowany ze środków publicznych (substitutive VHI), ubezpieczenia uzupełniające zabezpieczenie w systemie podstawowym (complementary VHI), ubezpieczenia dodatkowe (supplementary VHI). Ubezpieczenia zastępujące zabezpieczenie podstawowe zapewniają z reguły ochroną porównywalną z zabezpieczeniem oferowanym przez społeczne ubezpieczenie zdrowotne. Nakierowane są one na grupy społeczne wykluczone z systemu podstawowego z mocy prawa oraz osoby, które korzystając z przyznanego im prawa (opting out) same decydują się na opuszczenie systemu podstawowego. Ubezpieczenia uzupełniające zabezpieczają pokrycie kosztów świadczeń nie objętych finansowaniem ze środków publicznych i/lub chronią ubezpieczonych przed finansowymi skutkami korzystania ze świadczeń tylko częściowo refundowanych ze środków publicznych i wymagających udziału własnego pacjenta (ubezpieczenie od współpłacenia). Ubezpieczenia dodatkowe nakierowane są na zabezpieczenie finansowe dostępu do świadczeń formalnie należnych lecz trudno dostępnych w ramach podstawowego finansowania publicznego (np. ze względu na długie kolejki) oraz na pokrywanie kosztów podwyższonego standardu świadczeń, który nie jest finansowany ze środków publicznych (np. jednoosobowy pokój w szpitalu, specjalne wyżywienie itp.). Cechą wspólną wszystkich rodzajów dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych była natomiast ich nieobowiązkowość oraz zastosowanie przy 13

14 kalkulacji składki ubezpieczeniowej reguły indywidualnej ekwiwalencji wartości oczekiwanych składek i ryzyka zdrowotnego, wyrażającego się dla ubezpieczyciela w oczekiwanych kosztach wykorzystanych świadczeń lub z reguły grupowej ekwiwalencji wartości oczekiwanych składek i przeciętnego ryzyka zdrowotnego osób tworzących w miarę homogeniczną pod względem ryzyka grupę, choć bez szczegółowego sprawdzenia prawidłowości tego założenia. Sytuacja skomplikowała się w roku 2009, kiedy to w Niemczech, ostatnim na kontynencie europejskim bastionie prywatnych zastępczych ubezpieczeń zdrowotnych, ubezpieczenie to dla wielu grup społecznych stało się ubezpieczeniem obowiązkowym. Najpóźniej od tego momentu nie można utożsamiać bezkrytycznie ubezpieczeń prywatnych z dobrowolnymi. Jak zatem odróżnić prywatne ubezpieczenie zdrowotne od nieprywatnego ubezpieczenia społecznego? Cechą wyróżniającą prywatne ubezpieczenie zdrowotne mogłyby być stosunki własności. Ubezpieczenie oferowane przez prywatne instytucje można by nazwać prywatnym, co sugeruje (choć brak jest jednoznacznego stwierdzenia) wspomniany już raport Polskiej Izby Ubezpieczeń i Ernst & Young, kiedy to za przykład zastosowania tzw. prywatnych ubezpieczeń bazowych podawana jest Holandia i Szwajcaria. Ponieważ jedyną wspólną cechą obu systemów jest to, iż powszechne ubezpieczenie zdrowotne dostarczane jest tam prawie w całości przez prywatne firmy, nasuwa się taka właśnie, a nie inna, interpretacja prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego. W odniesieniu do analiz systemowych wydaje się ona jednak być wielce niedoskonałą, a wręcz błędną. Koncentrując się na stosunkach własnościowych dostarczycieli określonych usług, traci bowiem z oczu istotę samych usług. Każdy ekonomista wie, że tzw. dobra publiczne, o których dostępność musi zadbać państwo, mogą być w rzeczywistości produkowane przez prywatne firmy. Nawet jeśli nie zgodzimy się z radykalnością F.A. von Hayeka, noblisty z ekonomii, który także emisję pieniądza był skłonny oddać w prywatne ręce, ubezpieczenia 14

15 powszechne jak właśnie pokazują przykłady Szwajcarii i Holandii mogą z wielkim sukcesem zorganizowane zostać przez prywatny sektor, a mimo to usługa ubezpieczeniowa, o którą w całym sporze chodzi, nie staje się usługą prywatną. Poza tym pojawia się problem z definicją prywatnej instytucji. Czy prywatny ubezpieczyciel musi mieć prywatnych właścicieli, czy też wystarczy, aby funkcjonował w formule przyjętej przez kodeks handlowy? Czy firma typu PZU jest prywatną firmą, jeśli właścicielem większościowym jest państwo? Z kolei odniesienie się do formy prawnej, a nie do rzeczywistych stosunków własnościowych przy definiowaniu prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego, mogłoby doprowadzić do podobnego absurdu, jaki zapanował przy klasyfikacji polskich szpitali, kiedy to szpital powiatowy (lub inny) prowadzony w formie spółki samorządowej, nawet przy stuprocentowej własności samorządu terytorialnego, nazywany jest oficjalnie szpitalem niepublicznym. Jak już wyżej wspomniałem, także skojarzenie ubezpieczenia prywatnego z dobrowolnym nabycie ubezpieczenia jest prywatną sprawą klienta po zmianach, jakie dokonały się w Niemczech, przestaje być prawidłowe. Wprawdzie odpowiedzialność za nabycie odpowiedniego obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego leży nadal w rękach poszczególnych obywateli, ale tak samo jest w przypadku zdrowotnego ubezpieczenia społecznego w systemach, w których przewidziano możliwość wyboru ubezpieczyciela (np. kasy chorych w Niemczech lub Austrii czy firmy ubezpieczeniowej w Holandii). Pozostaje zatem zwrócenie się do drugiej wymienionej wyżej cechy przypisywanej na początku XXI wieku ubezpieczeniom dobrowolnym: ubezpieczenie prywatne to ubezpieczenie uwzględniające przy kalkulacji składki ubezpieczeniowej poziom ryzyka zdrowotnego ubezpieczanej osoby. W zależności od konkretnych okoliczności, dopuszczalnej częstości rekalkulacji składki, liczby i rodzaju uwzględnianych czynników indywidualnego ryzyka, reguła indywidualnej ekwiwalentności 15

16 składki i ryzyka przestrzegana jest mniej lub bardziej ściśle. Zawsze leży jednak u podstaw wyceny składki ubezpieczeniowej, przynajmniej w momencie pozyskiwania ubezpieczenia zdrowotnego przez konkretną osobę po raz pierwszy. W przeciwieństwie do tak zdefiniowanych ubezpieczeń prywatnych, społecznym ubezpieczeniem zdrowotnym nazwać można wszystkie ubezpieczenia, które nie kierują się regułą indywidualnej ekwiwalentności, tzn. uzależniają wysokość indywidualnej składki bądź to od wysokości dochodów ubezpieczanej osoby, bądź to pobierając jednakową co do kwoty składkę ryczałtową od każdego ubezpieczonego, niezależnie od wysokości jego indywidualnego ryzyka. Prywatne ubezpieczenie zdrowotne nie jest nakierowane na realizację ani tzw. solidaryzmu dochodowego (utożsamianego z uzależnieniem składki od wysokości dochodu osób ubezpieczonych), ani tzw. solidaryzmu między zdrowymi i chorymi (utożsamianym z uniezależnieniem wysokości składki od poziomu indywidualnego ryzyka zdrowotnego np. przy składkach ryczałtowych). Definiując prywatne ubezpieczenia zdrowotne poprzez sposób kalkulacji składki ubezpieczeniowej, uniknąć możemy wszystkich pułapek interpretacyjnych, jakie wiążą się z definicją wskazującą na stosunki własności panujące wśród ubezpieczycieli. Definicja ta jest również na tyle pojemna, że obejmuje wszystkie klasyczne formy ubezpieczeń prywatnych wymienione wyżej, tj. ubezpieczenia komplementarne, suplementarne i zastępcze. Nie mieści się w niej natomiast tzw. prywatne ubezpieczenie bazowe, jeśli zgodnie z raportem Polskiej Izby Ubezpieczeń i Ernst & Young za przykłady uznamy rozwiązanie holenderskie i szwajcarskie. W obu krajach bowiem, wyjściowa składka jest całkowicie niezależna od indywidualnego ryzyka zdrowotnego w momencie pozyskiwania ubezpieczenia. Przedstawianie systemów PUZ rozpocznę od przykładu ubezpieczeń zastępczych w Niemczech. Wprawdzie w polskiej dyskusji wątek wprowadzenia możliwości rezygnacji z ubezpieczenia w NFZ na rzecz 16

17 zastępczego ubezpieczenia w jakieś innej instytucji i na innych warunkach niż obowiązujące w NFZ obecnie rzadko się pojawia, to jednak pamiętać należy, że taka opcja teoretycznie zawsze istnieje, a nawet była przewidziana w art. 4a pierwszej polskiej ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z 6 lutego 1997 r., który brzmiał: Ubezpieczony może realizować obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego w innej niż Kasa Chorych instytucji ubezpieczenia zdrowotnego, działającej na podstawie odrębnych przepisów o działalności ubezpieczeniowej, jeżeli instytucja ta: zapewnia zakres świadczeń zdrowotnych nie mniejszy niż zagwarantowany ustawą, obejmuje ubezpieczeniem każdą zgłaszającą się osobę bez względu na czynniki ryzyka, nie różnicuje wysokości składki w zależności od czynników ryzyka, działa na całym terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i nie różnicuje składki w zależności od regionu, obejmuje ubezpieczeniem członków rodziny osoby opłacającej składkę oraz uzyskała zgodę Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych na realizację zadań powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

18 Niemcy. Ubezpieczenia zastępcze W przeciwieństwie do Stanów Zjednoczonych, w Europie prywatne ubezpieczenia zdrowotne tworzą jedynie uzupełnienie dla podstawowych społecznych systemów zabezpieczenia zorganizowanych w ramach społecznych ubezpieczeń zdrowotnych lub też narodowych systemów finansowanych ze środków budżetowych. Regulacje dotyczące finansowania opieki zdrowotnej ze środków publicznych determinują zatem miejsce i kształt prywatnych ubezpieczeń. Stwierdzenie to odnosi się w równym stopniu do prywatnych ubezpieczeń uzupełniających i dodatkowych, jak i do prywatnych ubezpieczeń zastępczych, które odnaleźć można w Austrii, Czechach, Estonii, Niemczech, Lichtensteinie, Portugalii, Słowenii i na Cyprze. W większości wymienionych krajów ubezpieczenia zastępcze obejmują jedynie kilka promili mieszkańców. Tylko w Niemczech ubezpieczenie zastępcze chroni znaczącą część populacji. W roku 2013 zabezpieczenie na wypadek choroby w ubezpieczeniu prywatnym (PKV) uzyskało prawie 9 mln Niemców, tj. 10% ludności kraju. Kwota wpłaconych przez nich składek sięgnęła 25,8 mld euro. Na dzień r. ubezpieczenie prywatne oferowało 19 towarzystw ubezpieczeń wzajemnych 18

19 i 24 spółki akcyjne, w sumie 7 instytucji mniej niż w roku Rynek PKV jest jednak bardziej rozproszony od rynku ubezpieczeń społecznych (Gesetzliche Krankenversicherung GKV). Wspólny udział trzech największych firm prywatnych w 2008 r. wyniósł 37,2%, podczas gdy największe ustawowe kasy chorych w niektórych regionach wykazują 20% udziały rynkowe. W przeciwieństwie do innych krajów europejskich, niemiecki ustawodawca żąda ścisłego rozdzielenia działalności w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego od innych rodzajów ubezpieczeń (np. komunikacyjnych), poza ubezpieczeniami pielęgnacyjnymi. Oznacza to, że ubezpieczenia zdrowotne, zarówno zastępcze jak i dodatkowe oraz uzupełniające, mogą być oferowane jedynie przez wyspecjalizowane firmy, z reguły córki wielkich koncernów ubezpieczeniowych. Wprawdzie w Polsce obecnie nie przewiduje się rozbicia monopolu obowiązkowego społecznego ubezpieczenia zdrowotnego, warto przyjrzeć się bliżej niemieckim rozwiązaniom. Wśród ekspertów zdanie na temat zasadności utrzymywania zastępczych ubezpieczeń prywatnych w obecnym kształcie są bowiem podzielone. Przeciwnicy takiego rozwiązania słusznie wskazują na brak logicznego uzasadnienia dla wyłączenia sporej części mieszkańców ze społecznego ubezpieczenia zdrowotnego, opartego o zasady tzw. solidaryzmu społecznego, w szczególności solidaryzmu dochodowego i solidaryzmu ryzyka. Zwolennicy wskazują z kolei na zasadnicze mankamenty niemieckich rozwiązań w zakresie zabezpieczenia społecznego, ewidentnie sprzeczne z zasadami sprawiedliwości, a na dodatek sprzyjające marnotrawieniu ograniczonych zasobów (zainteresowanych czytelników kieruję do szerokiego omówienia w mojej książce Łączenie solidaryzmu z wolnością w ubezpieczeniach zdrowotnych, wyd. Scholar, Warszawa 2013). Najwięcej kontrowersji budzi przyznanie części mieszkańców Niemiec prawa wyboru pomiędzy ustawowym ubezpieczeniem zdrowotnym GKV i ubezpieczeniem prywatnym, noszące znamiona dyskryminacji względem wysokości dochodów i/lub 19

20 wykonywanego zawodu. Prawo wyboru przysługuje pracownikom najemnym, których dochody przez przynajmniej trzy ostatnie lata z rzędu przekraczały granicę obowiązku ubezpieczenia w GKV, nazywaną powszechnie linią demarkacyjną pomiędzy GKV i PKV (odpowiednio dochód roczny brutto w wysokości euro w roku 2011, euro w roku 2012, euro w roku 2013 i euro w roku 2014). Do 2007 r. ubezpieczony zwolniony był z obowiązku ubezpieczenia w GKV, jeśli jego dochody przez cały rok przekraczały granicę obowiązku ubezpieczenia dla tego roku i roku następnego. Ponieważ możliwość wyjścia z systemu GKV (tzw. zasada opting out), w którym składka zdrowotna naliczana jest jako procent dochodu, dotyczy tylko najlepiej zarabiających, automatycznie pojawia się podejrzenie, że to właśnie najbogatsi ubezpieczając się prywatnie, unikają partycypacji w solidarnym systemie społecznym. To głównie o tych ubezpieczonych toczy się konkurencja pomiędzy ubezpieczeniem społecznym i prywatnym. Sprawa jest jednak bardziej skomplikowana, szczególnie od roku 2009, kiedy to w Niemczech wprowadzono powszechny obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego, a wszyscy mieszkańcy, którzy nie są ubezpieczeni w systemie GKV, muszą ubezpieczyć się prywatnie. Po pierwsze w prywatnym ubezpieczeniu zastępczym ubezpieczone są również osoby, które nie mają możliwości wyboru, tzn. nie mogą ubezpieczyć się w GKV. Do tej grupy należą pracujący na własny rachunek (jeśli wcześniej nie byli ubezpieczeni w GKV) oraz osoby, którym prywatni ubezpieczyciele nie mogą odmówić ubezpieczenia w tzw. taryfie bazowej. Po drugie, przejście do ubezpieczenia prywatnego z reguły wiąże się z dożywotnim zamknięciem drogi powrotnej. Poza nielicznymi wyjątkami, także przy zmianie warunków dochodowych, np. utraty wysokich dochodów w związku z bezrobociem czy chorobą, późniejszy powrót do ubezpieczenia społecznego nie jest możliwy. Decydujący się na wyjście z GKV ponoszą zatem spore ryzyko finansowe. Po trzecie, w przeciwieństwie do GKV, 20

21 ubezpieczenie prywatne nie przewiduje bezskładkowego współubezpieczenia niepracujących członków rodziny (np. dzieci lub współmałżonków). Składka płacona jest za każdego ubezpieczonego. Jeśli zatem młody człowiek, korzystając z prawa wyboru decyduje się na ubezpieczenie prywatne, musi się liczyć w przyszłości z koniecznością zapłacenia składki np. za swoje dzieci. Ubezpieczenie prywatne wiąże się zatem z szeregiem ryzyk finansowych, obcych ubezpieczeniu GKV. Zgodnie z przyjętą definicją PKV, o wliczeniu niemieckich prywatnych ubezpieczeń zastępczych do grupy ubezpieczeń prywatnych decyduje sposób kalkulacji składki. Obliczając składkę dla nowych klientów, ubezpieczyciel kieruje się zasadą indywidualnej ekwiwalentności Tabela. Różnice pomiędzy średnią dla trzech najdroższych i trzech najtańszych taryf PKV dla rozpoczynających ubezpieczenie w wieku lat (w euro). Mężczyźni Kobiety Rok wprowadzenia taryfy * ** * ** ,01 140,21 137,29 158, ,81 140,20 126,05 139, ,29 141,15 127,53 154, ,03 154,67 138,71 165, ,33 166,67 138,26 182, ,92 180,29 154,04 207, ,08 235,26 174,52 264, ,00 255,83 182,70 283, ,97 248,91 194,77 274, ,76 265,68 210,81 315, ,06 308,95 214,45 338, ,05 168,74 77,16 180, /1998 w % 53% 120% 56% 114% * taryfy wprowadzone przed 1998 r., ** taryfy wprowadzane od 1998 r. Źródło: Albrecht M. et al.: Die Bedeutung von Wettbewerb im Bereich der privaten Krankenversicherungen vor dem Hintergrund der erwarteten demographischen Entwicklung,

22 składki i ryzyka zdrowotnego; wysokość składki zależy od płci i wieku osoby ubezpieczającej się oraz stanu jej zdrowia (np. występowania choroby chronicznej) w momencie przystępowania do ubezpieczenia, jak również od wybieranej taryfy określającej zakres ubezpieczonych świadczeń, zakres ryzyka finansowego pozostającego u ubezpieczonego (np. rodzaj i wysokość współpłacenia) oraz zastosowanie innych instrumentów finansowych dla ubezpieczonego (np. zwroty części składki). Wielorakość uwzględnianych czynników powoduje, że większość taryf prywatnych ubezpieczeń nie jest bezpośrednio porównywalna, a miesięczne składki dla takich samych grup wiekowych mogą się różnić od siebie nawet o kilkuset euro, co obrazują dane zebrane w tabeli. W przeciwieństwie do taryf ubezpieczeń uzupełniających i dodatkowych, ubezpieczyciele prywatni nie mogą jednak korygować w czasie obowiązywania umowy wysokości składki, w zależności od zmian zachodzących w poziomie indywidualnego ryzyka zdrowotnego. Ustawodawca dopuszcza jedynie korekty ogólne, tzn. możliwe jest np. podniesienie składki dla wszystkich ubezpieczonych w związku ze wzrostem kosztów leczenia czy też wprowadzeniem nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych. Brak możliwości dopasowania składki do indywidualnego ryzyka powoduje, że z czasem składka indywidualna w coraz większym stopniu odzwierciedla przeciętne ryzyko zdrowotne grupy, która ubezpieczyła się w określonym czasie w określonej taryfie, a pomiędzy ujawniającymi się w międzyczasie niskimi i wysokimi indywidualnymi ryzykami zdrowotnymi dochodzi do znanego również w GKV tzw. solidaryzmu ryzyka. Jego zakres jest tym szerszy, im dłużej trwa ubezpieczenie. W tym miejscu należy nadmienić, że umowy w ubezpieczeniach zastępczych koncypowane są jako ubezpieczenia dożywotnie. Oznacza to, że ubezpieczyciel nie może wypowiedzieć takiej umowy, nawet jeśli ubezpieczony zaprzestanie płacenia składki. W takim wypadku, podobnie zresztą jak w przypadku niedopełnienia 22