Załącznik nr 1 ZUS ZLA. Seria. od: do:

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 ZUS ZLA od: do:

2 SPOSÓB WYPEŁNIANIA ZAŚWIADCZENIA LEKARSKIEGO ZUS ZLA Zaświadczenia lekarskie o czasowej niezdolności do racy z owodu choroby lub obytu w stacjonarnym zakładzie oieki zdrowotnej, konieczności osobistego srawowania rzez ubezieczonego oieki nad chorym członkiem rodziny wystawia lekarz, lekarz dentysta, felczer lub starszy felczer uoważniony do ich wystawiania decyzją wydaną rzez Zakład Ubezieczeń Sołecznych (ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach ieniężnych z ubezieczenia sołecznego w razie choroby i macierzyństwa tekst jednolity Dz.U. z 2014 r. oz. 159). DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO W olu 01 należy wisać PESEL ubezieczonego (numer ewidencyjny nadawany rzez Rządowe Centrum Informatyczne Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności) W olu 02 należy wisać imię ierwsze ubezieczonego W olu 03 należy wisać nazwisko ubezieczonego (oszczególne człony nazwiska oddzielić kreską) W olu 04 w zależności od tego, gdzie dana osoba jest ubezieczona, należy wisać: 1 w rzyadku, gdy jest ubezieczona w ZUS, 2 w rzyadku, gdy jest ubezieczona w KRUS, 3 w rzyadku, gdy jest ubezieczona w Polsce z innego tytułu, 4 w rzyadku, gdy jest ubezieczona w innym aństwie. W olu 05 należy wisać serię i numer aszortu lub innego dokumentu otwierdzającego tożsamość (jeśli nie nadano numeru PESEL) W olu 06 należy wisać datę urodzenia ubezieczonego (dzień miesiąc rok) jeśli nie nadano numeru PESEL DANE ADRESOWE UBEZPIECZONEGO W olach w rzyadku, gdy zaświadczenie lekarskie wystawione jest na okres obejmujący wyłącznie obyt ubezieczonego w szitalu należy odać adres tej lacówki. Natomiast, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione na okres obejmujący także obyt oza szitalem należy wisać adres jego faktycznego obytu DANE O NIEZDOLNOŚCI DO PRACY W olu 12 należy wisać datę, od której ubezieczony jest niezdolny do racy (dzień miesiąc rok) W olu 13 należy wisać datę, do której ubezieczony będzie niezdolny do racy (dzień miesiąc rok) W olu 14 należy wisać liczbę dni obytu w szitalu W olu 15 należy wisać: 1 w rzyadku, gdy chory owinien leżeć, 2 w rzyadku, gdy chory może chodzić. W olu 16 należy wisać nastęujące kody literowe mające wływ na rawo do zasiłku chorobowego lub jego wysokość: A oznacza niezdolność do racy owstałą o rzerwie nie rzekraczającej 60 dni sowodowaną tą samą chorobą, która była rzyczyną niezdolności do racy rzed rzerwą, B oznacza niezdolność do racy rzyadającą w okresie ciąży, C oznacza niezdolność do racy sowodowaną nadużyciem alkoholu, D oznacza niezdolność do racy sowodowaną gruźlicą,

3 E oznacza niezdolność do racy sowodowaną chorobą, która owstała nie óźniej niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezieczenia chorobowego w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się o okresie dłuższym niż 14 dni od dnia oczątku choroby Uwaga 1: W zaświadczeniu lekarskim, na isemny wniosek ubezieczonego, nie umieszcza się kodu B i D Uwaga 2: Zaświadczenie lekarskie wystawia się z dwiema koiami: oryginał zaświadczenia lekarskiego wystawiający zaświadczenie lekarz, lekarz dentysta, felczer lub starszy felczer rzesyła w ciągu 7 dni od dnia wystawienia zaświadczenia do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezieczeń Sołecznych, ierwszą koię zaświadczenia lekarskiego otrzymuje ubezieczony, drugą koię wystawiający zaświadczenie rzechowuje rzez okres 3 lat. W olu 17 należy wisać numer statystyczny choroby (onieważ numer statystyczny choroby owinien być wisany wyłącznie na oryginale i drugiej koii zaświadczenia lekarskiego zaleca się wisanie tego numeru o wyełnieniu wszystkich ozostałych ól i o rozłączeniu oryginału oraz ierwszej i drugiej koii) W olu 18 należy wisać kod okrewieństwa chorego członka rodziny, nad którym ubezieczony srawuje oiekę: 1 w rzyadku oieki nad dzieckiem, 2 w rzyadku oieki nad małżonkiem, rodzicami, teściami, dziadkami, wnukami, rodzeństwem, 3 w rzyadku oieki nad innymi osobami ozostającymi we wsólnym gosodarstwie z ubezieczonym. W olu 19 należy wisać datę urodzenia chorego członka rodziny, nad którym ubezieczony srawuje oiekę (dzień miesiąc rok) W olu 20 należy wisać NIP (Numer Identyfikacji Podatkowej) łatnika składek lub PESEL (jeśli nie ma obowiązku osługiwać się numerem NIP) albo serię i numer aszortu lub innego dokumentu otwierdzającego tożsamość (jeśli nie ma obowiązku osługiwać się numerem NIP i nie nadano numeru PESEL) W olu 21 należy wisać numer identyfikacyjny lekarza (numer rawa wykonywania zawodu) W olu 22 należy wisać datę wystawienia zaświadczenia lekarskiego (dzień miesiąc rok) Lekarz, lekarz dentysta, felczer lub starszy felczer wystawiający zaświadczenie lekarskie składa na nim swój odis i ieczęć oraz ieczęć odmiotu wykonującego działalność leczniczą.

4 Nr XX POUFNE 01. PESEL ubezieczonego 03. Nazwisko ubezieczonego 06. Data urodzenia ubezieczonego (DD/MM/RRRR) 2) 1) 3) WZÓR 10. Numer domu 15. Wskazania 5) 6) 17. Numer 18. Kod 7) (DD/MM/RRRR) 1 KRUS ) 3) (DD/MM/RRRR)

5 Nr XX POUFNE 01. PESEL ubezieczonego 03. Nazwisko ubezieczonego 06. Data urodzenia ubezieczonego (DD/MM/RRRR) 2) 1) 3) WZÓR 10. Numer domu 15. Wskazania 5) 6) 17. Numer 18. Kod 7) (DD/MM/RRRR) 1 KRUS ) 3) (DD/MM/RRRR)

6 Nr XX POUFNE 01. PESEL ubezieczonego 03. Nazwisko ubezieczonego 06. Data urodzenia ubezieczonego (DD/MM/RRRR) 2) 1) 3) WZÓR 10. Numer domu 15. Wskazania 5) 6) 17. Numer 18. Kod 7) (DD/MM/RRRR) 1 KRUS ) 3) (DD/MM/RRRR)