DEPRESJA Dominika Karaś, Maria Kłym notatki do prezentacji

Transkrypt

1 DEPRESJA Dominika Karaś, Maria Kłym notatki do prezentacji Dla tych, którzy błąkali się po ciemnych borach depresji i znają jej niewysłowioną, agonalną naturę, ich powrót z otchłani jest jak droga poety, wspinającego się krok po kroku z czarnych czeluści piekieł, aby w końcu wydostać się na jasny świat, gdzie każdy, kto powrócił do zdrowia, prawie zawsze odzyskuje wewnętrzną równowagę i zdolność do odczuwania radości William Styron, Dotyk ciemności: kronika obłędu Emil Kraepelin: Nastrój zdominowany jest czasem przez przemożne wewnętrzne przygnębienie i ponurą beznadziejność, a czasem bardziej przez nieokreślony lęk i niepokój. Pacjent czuje ciężar na sercu, nic nie jest w stanie na dłużej go zainteresować ani zapewnić mu przyjemności. Człowiek taki czuje się samotny i w jakiś niemożliwy do opisania sposób nieszczęśliwy, tak jakby był stworzeniem wydziedziczonym z własnego losu, jest sceptyczny wobec Boga, cechuje go pewna bierna rezygnacja, która wyklucza wszelkie pocieszenie i najmniejszy promień światła. Z trudem wegetuje, żyjąc z dnia na dzień. Wszystko stało się dla niego przykre, wszystko go męczy towarzystwo, muzyka, podróże, praca zawodowa. Widzi tylko ciemną stronę wszelkich spraw oraz trudności na każdym kroku: ludzie wokół nie są tacy dobrzy i bezinteresowni, jak mu się wydawało; spotyka go jedno rozczarowanie za drugim. Życie jawi mu się jako bezsensowne, myśli, że jest zupełnie niepotrzebny na świecie, nie może się już powstrzymać, pojawia się myśl, by odebrać sobie życie, choć nie wie dlaczego. Ma wrażenie, że coś w nim pękło. Aspekty depresji: Doświadczenie bolesne dla człowieka Doświadczenie niezrozumiałe dla innych ludzi Brak społecznego przyzwolenia na depresję. Ad. 1 Doświadczenie niezwykle bolesne dla człowieka Ad. 2 Niezrozumiałe dla innych (np. gdy matka odczuwa nieopanowane przygnębienie po narodzinach upragnionego dziecka, gdy pracownik popada w depresję, kiedy wreszcie zdobył awans). Ad 3. W zachodniej kulturze zostaliśmy wychowani w przekonaniu, że człowiek potrafi panować nad swoimi nastrojami. Nie ma społecznego przyzwolenia na depresję. Ludzie są zdziwieni, gdy ktoś bliski nie potrafi otrząsnąć się, wziąć się w garść, tak jakby ten człowiek celowo i przewrotnie trzymał się nierozsądnych myśli i nastrojów. Klasyfikacja ICD-10 F30-F39 zaburzenia nastroju (afektywne) Kod F30 Nazwa choroby Epizod maniakalny

2 F30.0 Hipomania F30.1 Mania bez objawów psychotycznych F30.2 Mania z objawami psychotycznymi F30.8 Inne epizody maniakalne F30.9 Epizod maniakalny nieokreślony F31 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe F31.0 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod hipomanii F31.1 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod maniakalny bez objawów psychotycznych F31.2 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod maniakalny z objawami psychotycznymi F31.3 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu F31.4 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod ciężkiej depresji bez objawów psychotycznych F31.5 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi F31.6 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - epizod mieszany F31.7 Zaburzenie afektywne dwubiegunowe, obecnie - remisja F31.8 Inne zaburzenia afektywne dwubiegunowe F31.9 Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, nie określone F32 Epizod depresyjny F32.0 Epizod depresji łagodny F32.1 Epizod depresji umiarkowany F32.2 Epizod depresji ciężki, bez objawów psychotycznych F32.3 Epizod ciężkiej depresji z objawami psychotycznymi F32.8 Inne epizody depresyjne F32.9 Epizod depresyjny, nieokreślony F33 Zaburzenia depresyjne nawracające F33.0 Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - epizod depresyjny łagodny F33.1 Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - epizod depresyjny umiarkowany F33.2 Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - epizod depresji ciężkiej bez objawów psychotycznych F33.3 Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - ciężka depresja z objawami psychotycznymi F33.4 Zaburzenie depresyjne nawracające, obecnie - stan remisji F33.8 Inne nawracające zaburzenia depresyjne F33.9 Nawracające zaburzenia depresyjne, nieokreślone F34 Uporczywe zaburzenia nastroju (afektywne) F34.0 Cyklotymia F34.1 Dystymia F34.8 Inne uporczywe zaburzenia nastroju (afektywne) F34.9 Uporczywe zaburzenia nastroju (afektywne), nie określone F38 Inne zaburzenia nastroju (afektywne) F38.0 Inne występujące pojedynczo zaburzenia nastroju (afektywne) F38.1 Inne nawracające zaburzenia nastroju (afektywne) F38.8 Inne określone zaburzenia nastroju (afektywne) F39 Zaburzenia nastroju (afektywne), nie określone Epizod depresyjny 1. Czas trwania: co najmniej dwa tygodnie 2. Objawy psychopatologiczne A. Co najmniej dwa z następujących: Nastrój obniżony w stopniu wyraźnie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się przez większość dnia i prawie każdego dnia, w zasadzie nie podlegający wpływowi wydarzeń zewnętrznych i utrzymujący się przez co najmniej 2 tygodnie Utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność Zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość B. Dodatkowe objawy: Spadek zaufania i szacunku do siebie Nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia lub nadmiernej a nieuzasadnionej winy

3 Nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie, albo jakiekolwiek zachowania samobójcze Skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupiania się albo jej przejawy, takie jak niezdecydowanie lub wahanie się Zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci pobudzenia lub zahamowania Zaburzenia snu wszelkiego typu Zmiany łaknienia wraz z odpowiednią utratą wagi Wg klasyfikacji DSM-IV: I. Co najmniej pięć spośród niżej wymienionych objawów występuje niemal codziennie przez okres dwóch tygodni, zmieniając dotychczasowe funkcjonowanie człowieka; jednym z głównych objawów jest albo (1) depresyjny nastrój, albo (2) utrata zainteresowań lub przyjemności: 1. depresyjny nastrój lub rozdrażnienie utrzymujące się przez większość dnia 2. istotnie zmniejszone zainteresowanie lub obniżenie przyjemności we wszystkich lub prawie wszystkich codziennych działaniach 3. znaczny spadek wagi pomimo braku diety lub przyrost wagi oraz wzrost lub spadek apetytu 4. bezsenność lub nadmierna senność 5. pobudzenie psychomotoryczne lub zahamowanie psychoruchowe 6. zmęczenie lub brak energii 7. poczucie braku własnej wartości lub nadmiernej, często nieadekwatnej winy 8. zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji uwagi, niezdecydowanie 9. powracające myśli o śmierci, powracające myśli samobójcze, plany samobójcze II. Zespół objawów nie spełnia kryteriów rozpoznawania stanów mieszanych III. IV. Symptomy powodują istotny w sensie klinicznym stres lub nieprzystosowanie społeczne, niemożność sprostania zwykłym obowiązkom lub inne trudności w ważnych obszarach funkcjonowania. Objawy nie są spowodowane działaniem substancji chemicznych (leki, narkotyki), ani ogólnym stanem zdrowia (np. nadczynność tarczycy) V. Zaburzenie nie jest naturalną reakcją na stratę bliskiej osoby (naturalna do ok. 2 miesięcy po śmierci) Co to jest depresja? Potocznie: obniżenie nastroju, przygnębienie, smutek, itp. W znaczeniu klinicznym: określenie zespołu objawów psychopatologicznych, wśród których zasadniczym jest długotrwałe, stale utrzymujące się przygnębienie. Często towarzyszy mu obniżenie zdolności przeżywania przyjemności, negatywny wzorzec myślenia (pesymizm), obniżenie aktywności życiowej, zaburzenia popędów i czynności wegetatywnych. Dodatek: Terminu depresja na co dzień używamy do nazywania wielu doświadczeń, poczynając od ledwie zauważalnego, przejściowego obniżenia nastroju, aż do zaburzeń niezwykle głębokich i zagrażających życiu. Epidemiologia Depresja jest chorobą bardzo często występującą Roczna zachorowalność: 3% populacji

4 Tylko 57% osób z depresją szuka pomocy lekarskiej. Częściej chorują kobiety. Podziały depresji: 1. Endogenne i reaktywne (psychogenne) 2. Pierwotne i wtórne 3. Występujące w przebiegu zaburzeń jedno- lub dwubiegunowych Depresja endogenna: Nie jest wywołana czynnikami psychologicznymi Etiologia ma charakter ściśle biologiczny Obecnie: podkreśla się, że czynniki biologiczne odgrywają również dużą rolę w depresji endogennej. Depresja wtórna: w wyniku (i w przebiegu) innego schorzenia PRZYCZYNY Rola czynników genetycznych Układy neuroprzekaźnikowe ośrodkowego układu nerwowego Zaburzenia hormonalne Organiczne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego Dysregulacja rytmu okołodobowego Czynniki psychodynamiczne Dysfunkcjonalne schematy poznawcze Stresujące wydarzenia życiowe Rola czynników genetycznych: jest Układy neuroprzekaźnikowe ośrodkowego układu nerwowego: Deficyt w układzie serotoninergicznym Układy katecholaminergiczne Dysfunkcja układu noradrenergicznego (dwubiegunowa choroba afektywna) Zaburzenia hormonalne: Częste podłoże wtórnych zespołów depresyjnych (np. niedoczynność tarczycy, choroby nadnerczy) Występują również w pierwotnych zespołach depresyjnych: dotyczą osi: podwzgórzeprzysadka-nadnercza (zwiększona sekrecja kortyzolu zwiększone wydzielanie) oraz podwzgórze-przysadka-tarczyca Organiczne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego:

5 Uszkodzenia i zaburzenia funkcji płatów czołowych, skroniowych i jądra ogoniastego osłabienie metabolizmu w tych regionach widoczne w metodach neuroobrazowania Dysregulacja rytmu okołodobowego: Z faktu występowania w depresji problemów ze snem oraz wyraźnie obniżonego nastroju rano, niektórzy wysuwają wniosek, że to właśnie zaburzenia rytmu okołodobowego mogą być przyczyną, a nie skutkiem depresji. Czynniki psychodynamiczne Można rozpatrywać depresję jako zaburzenie systemu samooceny w wyniku reaktywacji zinternalizowanych nieprawidłowych związków interpersonalnych z okresu dzieciństwa. Frustracja potrzeb w okresie dzieciństwa zachwianie samooceny Triada poznawcza Poznawczy model depresji Beck: Depresyjna triada poznawcza: negatywny obraz siebie, świata i przyszłości Depresyjne stereotypy poznawcze, powstałe z negatywnych doświadczeń Błędy myślenia (arbitralność wnioskowania, selektywność uwagi, skłonność do nadmiernego uogólniania wniosków, skłonność do nadmiernego powiększania lub pomniejszania znaczenia faktów, tendencja do odnoszenie wydarzeń zewnętrznych do siebie. Negatywne procesy poznawcze, myśli o porażce, samokrytycyzm i brak nadziei przyczyniają się w depresji do deficytów nastroju oraz deficytów behawioralnych, fizjologicznych i motywacyjnych. Ludzie podatni na tę chorobę często uważają się za wybrakowanych, uznają, że okoliczności ich życia i ich świat pokonują ich i czegoś pozbawiają. Myślą, że przyszłość jest jałowa, a możliwość zmiany na lepsze praktycznie żadna. Przekształcanie informacji jest zniekształcone w tym sensie, że dana osoba wybiórczo koncentruje się na pewnych aspektach rzeczywistości i popełnia błędy logiczne pochopnie wyciągając niekoniecznie słuszne wnioski. Osoba skłonna do depresji trzyma się zestawu przekonań negatywnych, które mogły ukształtować się już w dzieciństwie, być może w wyniku powtarzających się doświadczeń z krytycznymi czy odrzucającymi rodzicami. Zwraca uwagę na przykłady potwierdzające te przekonania, a ignoruje te, które im przeczą. Negatywne myślenie jako czynnik powodujący lub podtrzymujący objawy depresyjne. Różne wersje modeli poznawczych kładą nacisk na schematy Ja, samoocenę, styl atrybucji, brak nadziei, samoregulację i inne aspekty depresyjnego myślenia.

6 Wiele dowodów popiera hipotezę, że ludzie cierpiący na depresją są tendencyjni w kierunku negatywnym, kiedy przeżywają epizod choroby, lecz mniej badań potwierdza przyczynową rolę negatywnego myślenia w powodowaniu depresji. Stresory odgrywają ważną rolę w wyzwalaniu reakcji depresyjnych (model podatności na stres). Model aktualnego stresu i model poznawczy podkreślają, że znaczenie, jakie dla osoby ma dane wydarzenie, decyduje o tym, czy doprowadzi ono do depresji. Podsumowując: Nie ma jednej spójnej i udowodnionej teorii wskazującej na przyczyny występowania depresji. Badania bliźniąt i wzorców rodzinnych potwierdziły, że w niektórych przypadkach istnieją uwarunkowania biologiczne. Chociaż leczenie lekami przeciwdepresyjnymi zmienia funkcjonowanie neuroprzekaźników, nie ma trafnej teorii, która by udowodniła, że depresję można sprowadzić jedynie do nadmiaru lub deficytu określonych neuroprzekaźników. Dlatego nie ma też magicznej pigułki na depresję. Nieprawidłowy poziom kortyzolu i jego nieprawidłowa regulacja mogą wskazywać na to, ze że depresja ma związek z defektem w systemie reagowania na stres. CZYNNIKI RYZYKA: Płeć żeńska Niedostateczne wsparcie społeczne Osobowość zależna/histrioniczna/borderline PRZEBIEG I PROGNOZA: Czas trwania nieleczonego epizodu: przeważnie 3-8 miesięcy Pełna remisja: 70% chorych Ale: depresja jest chorobą śmiertelną! Przeważnie wczesny początek im wcześniejszy, tym gorsze rokowania Choroba przewlekła i nawracająca Nieleczony epizod depresyjny trwa zwykle 3-8 miesięcy, ale niekiedy przedłuża się do 2 lat i dłużej. Pełna remisja i powrót do funkcjonowania przedchorobowego występuje u ok. 70 % chorych. Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności, wynikającym w dużej mierze z dokonywanych przez chorych zamachów samobójczych.

7 Współwystępowanie depresji wpływa niekorzystnie na przebieg współistniejących chorób somatycznych. Przebieg i konsekwencje: Niektórzy uważają, że depresja jest zwykłym przeziębieniem wśród ogromu zaburzeń psychicznych. Jednak taka etykieta jest myląca, ponieważ sugeruje, że cierpienie wywołane przez tę chorobę jest wprawdzie kłopotliwe i łagodne, ale przemijające, co jest bardzo dalekie od prawdy. Depresja może prowadzić do śmierci, a dla większości ludzi jest zaburzeniem nawracającym lub nawet przewlekłym. Próby samobójcze bardzo często podejmowane są w okresie remisji, gdy osoba ma energię i siłę działać, a także z powodu lęku przed nawrotem. Skutki choroby mogą być druzgoczące i mają niszczący wpływ na pracę, relacje rodzinne i małżeńskie. Wiek Przeważnie wczesny początek: typowo: dorastanie i wczesna dorosłość. Ryzyko największe przed ukończeniem 30 roku życia. Niektórzy sugerują, że im wcześniejszy początek, tym gorsze rokowania i trudniejszy przebieg, gdyż choroba zaburza proces uczenia się oraz utrudnia nabycie ważnych umiejętności adaptacyjnych, potrzebnych by radzić sobie z trudnościami w dalszym życiu. Powracanie i przewlekłość depresji Depresja jednobiegunowa jest zaburzeniem nawracającym i przewlekłym Chociaż niektórzy ludzie mogą przeżyć stosunkowo bolesny, lecz łagodny pojedynczy epizod dużej depresji, do większość z tych, którzy mają za sobą jeden epizod będzie musiała przejść kolejne. Przewlekłość: wiele badań wskazuje na to, że prawie 1/3 pacjentów doświadcza depresji przelekłej, gdzie epizod jest długi (dłuższy niż rok) i nie wraca do pełnego zdrowia. Rośnie świadomość faktu, że okres po kilku miesiącach po wyzdrowieniu wiąże się z ryzykiem powrotu choroby i że z czasem, im dłużej nie dochodziło ponownego wystąpienia objawów, tym mniej staje się ono prawdopodobne. Predyktory nawrotów: Przebyty epizod depresyjny Zaprzestanie przerywania leków w czasie podjętej terapii Obraz kliniczny (współwystępowanie zaburzeń)

8 Czynniki demograficzne (różne wyniki badań: płeć, wiek: im młodszy wiek, tym większe prawdopodobieństwo nawrotu) Stan psychospołeczny Depresja a śmiertelność: Depresja jest chorobą śmiertelną. Ok % wszystkich samobójstw spowodowanych jest depresją. Decyzja o odebraniu sobie życia może wynikać z negatywnego myślenia i przekonania o daremności wszelkich wysiłków, o tym, że jest się beznadziejnym, a powrót do zdrowia nie jest możliwy. Chory wieży, że nie może zrobić niczego, co przyniesie ulgę w cierpieniu i sądzi, że innym będzie lepiej, gdy on sam umrze. Trudno jest określić ryzyko, że dany pacjent podejmie samobójstwo. Objawy depresji Objawy afektywne: Zaburzenia nastroju (smutek, przygnębienie, pustka, bezradność, beznadzieja, ale też często drażliwość, utrata zainteresowań, zanik umiejętności doświadczania przyjemności, zniechęcenie, apatia Objawy poznawcze: Trudności w koncentracji, negatywne myślenie o sobie, otoczeniu i przyszłości, uważanie siebie za niekompetentnego, bezlitosny autokrytycyzm, irracjonalność negatywnych myśli. Również zaburzenia procesu myślenia: koncentracji, podejmowania decyzji i funkcjonowania pamięci. Osobie dotkniętej depresją ogromną trudność może sprawiać nawet dokonywanie prostego wyboru, a decydowanie w ważnych momentach życia wydaje się w ogóle wykraczać poza możliwości. Objawy behawioralne: Są pokłosiem apatii i obniżonej motywacji: wycofanie z aktywności społecznej, ograniczenie typowego repertuaru zachowań, unikanie interakcji. Osoby takie często (nie bez racji) dostrzegają, że przebywanie z nimi może być przykre dla innych. Zmiany psychoruchowe: spowolnienie lub pobudzenie i niepokój. Wolniejsza mowa, poruszanie się, osłabiona mimika, monotonny głos, brak kontaktu wzrokowego Pobudzenie psychoruchowe: najczęściej u osób, które doświadczają również objawów lękowych. Objawy somatyczne:

9 Zmiany dotyczące apetytu, snu, energii. Często obniżony poziom energii (93% pacjentów), zniechęcenie, apatia, ociężałość, poczucie problemów ruchowych, brak wigoru. Zmiany wzorca snu: trudności z zasypianiem, niedosyt snu, nadmiar snu. Często wczesne budzenie się i trudności z ponownym zaśnięciem. Zaburzenia łaknienia: zarówno zwiększenie, jak i zmniejszenie apetytu. Rodzaje depresji Depresja jednobiegunowa wyłącznie stany depresyjne Depresja dwubiegunowa: mania i depresja Epizod dużej depresji: Kryteria ICD i DSM Dystymia: Symptomy łagodniejsze lecz chroniczne, utrzymujące się przez przynajmniej 2 lata (chociaż w tym czasie mogą się pojawiać okresy normalnego nastroju trwające nie dłużej niż 2 miesiące) Depresja sezonowa: Odmiana choroby, która wyraźnie i regularnie rozpoczyna się w określonej porze roku. Na półkuli północnej najczęściej depresja zimowa lub jesienna. Takie epizody charakteryzuje niski poziom energii, zwiększona ilość snu, przejadanie się i przybieranie na wadze oraz ochota na pożywienie bogate w węglowodany. Depresja z cechami psychotycznymi: W przebiegu pojawiają się omamy lub urojenia, w których dominują temety depresyjne: poczucie winy wynikające z przekonania chorego, że wywołał straszne nieszczęścia, że zasługuje na karę, lub, że depresja jest karą (np. głosy oskarżające o grzechy czy niepowodzenia), przekonania nihilistyczne (urojenia o końcu świata lub o tym, że zostanie się lub nawet jest się zabitym1 Depresja poporodowa: Wiele kobiet doświadcza łagodnych objawów depresyjnych: płaczliwość, bezsenność, słaby apetyt i zmienność nastroju w ciągu ok. 3-7 dniu po porodzie (baby blues). jest to normalna reakcja na ogromną zmianę hormonalną w organizmie. W przypadku większych epizodów depresyjnych, przypuszcza się, że urodzenie dziecka nie jest bezpośrednią przyczyną, ale wynikiem wcześniejszych problemów emocjonalnych (model podatności na zranienie) Współwystępowanie:

10 Obok zróżnicowania form depresji jej zrozumienie i leczenie utrudnia również to, że mogą towarzyszyć jej inne zaburzenia. Bardzo często lękowe (agorafobia, napady paniki, uogólnione zaburzenie lękowe) Częste nadużywanie substancji, alkoholizm, zaburzenia odżywiania. Częste współwystępowanie przy zaburzeniach osobowości Psychologiczne czynniki zapowiadające dużą, uporczywą depresję: Relacje małżeńskie, rodzinne, interpersonalne, stresujące wydarzenia i okoliczności życiowe oraz indywidualne właściwości psychologiczne. Kto choruje na depresję? Każdy może zachorować. Wskaźnik występowania: 4,6 7,4% Rosnący współczynnik występowania depresji wśród młodych ludzi Częściej kobiety U starszych ludzi związana ze zmianami biologicznymi w organizmie. Dlaczego kobiety częściej chorują na depresję? Trudno powiedzieć, chociaż fakt jest faktem. Może to artefakt wynikający z odmienności społecznych ról płciowych. Może mężczyźni inaczej niż kobiety przeżywają depresję (nie skarżą się na niedomagania fizyczne i podkreślają np. bardziej trudności w pracy niż aspekt subiektywnego cierpienia. Różnice biologiczne hormonalne. Nie ma wielu dowodów potwierdzających tę teorię. Model podatności na stres: stres jest częściej odczuwany przez kobiety i przyczynia się do powstawania depresji. Stres może wynikać z pełnienia jednocześnie sprzecznych ról (pracownika i matki) Czynniki związane z radzeniem sobie w sytuacjach trudnych: niektóre teorie wskazują, że kobiety mogą mieć mniej zasobów do radzenia sobie z sytuacjami trudnymi, słabiej potrafią się dystansować od problemów i słabiej je rozwiązują Różnice etniczne i kulturowe oraz demograficzne i społeczne Częściej w kulturze zachodniej. Częściej na terenach zurbanizowanych Poziom depresji wzrasta wraz z obniżaniem się statusu społecznego, ale trudno powiedzieć, co jest przyczyną, a co skutkiem. Więcej osób z depresją na bezrobociu.

11 Gorsze funkcjonowanie i konsekwencje depresji: Osłabienie zdolności cierpiących na depresję osób do podejmowania pracy, wykonywania codziennych obowiązków domowych i utrzymywania właściwych relacji z rodziną i przyjaciółmi. Osoba często spędza niekończące się godziny w łóżku, w zasadzie tylko wpatrując się w przestrzeń lub chodzi bez celu, nieustannie się zamartwiając. Często trudno jej wykonać nawet takie zadania, jak wykąpanie się i ubranie. Negatywizm, brak nadziei i motywacji nierzadko staje się źródłem zdziwienia a nawet frustracji i niecierpliwości innych osób i dlatego nietrudno przewidzieć rozwój konfliktów interpersonalnych, dodatkowo powiększających wyraźne problemy chorego z pełnieniem typowych ról. Praca: Osoby często niezdolne są do pracy, pogarsza się jakość wypełniania przez nich obowiązków zawodowych. Rodzinny kontekst depresji Wprowadzenie: Większość zaburzeń psychicznych wywiera wpływ na interpersonalne życie chorych, pogarszając ich społeczne funkcjonowanie, wskutek zmiany zachowań przejawianych wobec innych ludzi i jakości odnoszenia się do nich. Depresja nie jest wyjątkiem: jej objawy zakłócają normalne relacje międzyludzkie. Relacje rodzice dzieci: Badania wykazały, że człowiek w depresji znacznie gorzej wypełnia rolę rodzica. Depresja matki może stać się predykatorem depresji w dorosłym życiu dziecka. Problem we wrażliwym reagowaniu na dzieci, wspieraniu ich i utrzymywaniu z nimi ciepłych relacji. Zamiast tego, kobiety chore na depresję obserwowane w interakcjach ze swoimi dziećmi są mniej wrażliwe na ich potrzeby. Depresja odbiera matkom mnóstwo energii, odbiera im cierpliwość, zawęża zainteresowania i odmienia nastrój, co ogranicza ich zdolność do utrzymania pozytywnego, uważnego i wspierającego związku z dziećmi. Waga przywiązania Doświadczenia rodzinne z wczesnego dzieciństwa Dysfunkcyjne relacje rodzic-dziecko prowadzą do nabycia dysfunkcjonalnych schematów Ja lub negatywnego stylu wyjaśniania Wczesne relacje rodzinne relacjonowane przez dorosłych chorujących na depresje.

12 Wrogość Odrzucenie Kontrola Rezerwa Lęk Negatywne interakcje Wrogość Napięcie Konflikty Niezadowolenie ze związku Relacje małżeńskie: Często depresja staje się źródłem problemów małżeńskich: wycofywaniu się chorego partnera, jego skłonności do irytacji. Druga strona często spostrzega chorego jako ogromne obciążenie, ponieważ przydaje on powodów do zmartwień, nie można razem z nim cieszyć się wieloma przyjemnymi czynnościami, nie reaguje on na zachęty i wsparcie. Cierpienie jest tak wielkie, że badania wykazują, że ok. 40% partnerów tak bardzo cierpi z powodu depresji współmałżonka, że również kwalifikuje się do leczenia. Bowlby w swym modelu położył nacisk na znaczenie wczesnego przywiązania między niemowlęciem a opiekunem. Tą więzią łączą się implikacje nie tylko w postaci ewentualnej depresji, ale także implikacje dla kluczowych elementów osobowości danego człowieka i adaptacyjnego stylu funkcjonowania. Bowlby przekonywał, że niemowlęta mają wrodzoną i podstawową skłonność do tworzenia więzi z głównym opiekunem, służących ochronie i przetrwaniu. Rozwój stabilnego i bezpiecznego przywiązania jest decydujący dla zdrowego rozwoju. Jeśli jednak przywiązanie nie zapewnia poczucia bezpieczeństwa, z powodu przerwania więzi lub utraty obiektu, odrzucenia przez matkę, niereagowania przez nią na dziecko, czy jej niekonsekwentnego zachowania człowiek staje się podatny na depresję. Teorie społecznego uczenia się podkreślają rolę, jaką odgrywają w depresji doświadczenia rodzinne z wczesnego dzieciństwa. Dysfunkcyjne relacje rodzic-dziecko prowadzą do nabycia Badania wykazują na wzorce negatywnych interakcji, nacechowanych wrogością, napięciem i trudnościami z rozwiązywaniem konfliktów. Występuje drugotrwałe niezadowolenie ze związku i długotrwałe problemy małżeńskie. Z drugiej strony to niewłaściwe relacje mogą prowadzić do epizodów depresji. Są badania, które wskazują, że ludzie chorujący na depresję często zawierają związek małżeński z osobą, która także wykazuje zaburzenia psychiczne. Małżeństwa, w których oboje partnerzy cierpią z powodu problemów emocjonalnych bardzo często cechują się cierpieniem i trudnościami w rozwiązywaniu konfliktów. Pojawiają się też w nich stresory związane z takim stylem życia.

13 Stresory w dzieciństwie a podatność na depresję. Strata w dzieciństwie Niewłaściwy styl wychowawczy Alkohol Choroba psychiczna w rodzinie Przemoc fizyczna, psychiczna, seksualna Problemy małżeńskie rodziców Śmierć ojca lub matki Brak bliskiego związku z dorosłym..stanowią zapowiedź zachorowania na depresję Szczególnie często do zaburzeń w dorosłości prowadzi doświadczanie w dzieciństwie molestowania seksualnego. Związki rodzinne dziecka chorego na depresję Rozbicie środowiska rodzinnego, dysfunkcjonalne relacje między rodzicami a dziećmi, wysoki poziom przewlekłego stresu. Dzieci chorujące na depresję zgłaszają mniejsze wsparcie społeczne. Pogorszenie jakość stosunków Dysfunkcjonalne przystosowanie Zaburzenia psychiczne u dzieci Niewłaściwa reakcja matki na dziecko Zaburzenia emocjonalne i behawioralne Zaburzenia nastroju Choroba matki wiąże się z dysfunkcjonalnym przystosowaniem i możliwym do zdiagnozowania zaburzeniem psychicznym u potomstwa. Matki przeżywające epizod depresji nie reagują na maluchy lub reagują przypadkowo, a czasem ich postawa wobec potomstwa nacechowana jest negatywizmem i odrzuceniem, dzieci zaś są niepewne i niespokojne. Niemowlęta i małe dzieci wychowywane przez takie matki wykazują problemy z regulowaniem reakcji emocjonalnych, złość i problemy w angażowanie się w interakcje z innymi oparte na współpracy. Przejawiają częściej zaburzenia emocjonalne i behawioralne, opóźniony rozwój ekspresji językowej i słabszy rozwój poznawczych. Dzieci osób chorych na depresję osiągają wyższe współczynniki zaburzeń nastroju, ale też innych zaburzeń. Wyniki badań koncentrujące się na dzieciach kobiet depresyjnych wskazują na ograniczenia w funkcjonowaniu potomstwa dotyczące dzieci w każdym wieku (dotyczy to zarówno kobiet leczących się i nieleczących, jak i takich, które zgłaszają tylko łagodne objawy depresji).

14 Osoby chore oceniają relacje jako bardziej wrogie, opisują rodziców jako bardziej odrzucających, kontrolujących i przejawiających wrogą rezerwę. Relacjonują również mniejszą troskę rodzicielską i nadopiekuńczość ze strony matek. Badania wskazują również, że negatywny obraz rodziców stanowi predykator zapadnięcia na depresję podczas połogu, a im bardziej negatywny ten obraz tym wolniejszy powrót do zdrowia. Lękowy styl przywiązania, charakteryzujący się unikaniem czy odrzucaniem innych może prowadzić do depresji skoncentrowanej na problemach związanych z poczuciem własnej wartości, z samokrytycyzmem i osiągnięciami. Wyniki badań dowodzą, że obecna jakość życia rodzinnego również ma wpływ na chorobę. Krytyczni, niezapewniający wsparcia lub przejawiający negatywne wzorce interakcji rodzinnych członkowie rodziny stanowią predykator mniejszego prawdopodobieństwa wyzdrowienia i większego prawdopodobieństwa nawrotu. Ciekawostki: Przebywanie z osobą depresją: badacze stwierdzili, że studenci mieszkający w jednym pokoju z osobą przygnębioną, sami stawali się coraz bardziej dysfotyczni w ciągu kilku miesięcy. Wpływ depresji na relacje rodzinne Nieodpowiednia więź emocjonalna Dysfunkcjonalne interakcje rodzinne Obciążenie dla rodziny Ciężar dla bliskich Odczuwanie wsparcia Z jednej strony niektóre formy depresji wynikają z nieodpowiedniej emocjonalnej więzi z rodzicem, lecz z drugiej sama choroba często prowadzi do problemów interpersonalnych w rodzinach. Depresja łączy się z dysfunkcjonalnymi interakcjami rodzinnymi wzbudzając negatywne reakcje u innych i prowadząc do zakłóconych relacji w rodzinie, a stresujące reakcje mogą przyczyniać się do dalszej depresji. Obciążenie dla rodziny: Coyne autor hipotezy, że objawy depresji mogą się utrzymywać lub pogłębiać z powodu reakcji innych ludzi, z którymi chory się kontaktuje. Początkowo reakcją na depresję jest troska i współczucie, jednak w końcu nawet bliscy zaczynają reagować odrzuceniem i wrogością, dlatego, że objawy choroby są trudne do zniesienia. Konsekwencje mogą okazać się bardzo szkodliwe dla wszystkich stron zwłaszcza w kontekście małżeńskim i rodzinnym. Depresja staje się ciężarem dla bliskich, co powoduje ich wycofywanie się, a w efekcie pogorszenie stanu chorego.

15 Badani partnerzy chorych na depresję wskazują, że borykają się oni z wyraźnymi trudnościami, takimi jak ograniczona aktywność społeczna, obniżone dochody i zwiększone trudności małżeńskie związane z chorobą partnera. Niezależnie od poważnego obciążenia dla rodzin, obecność dorosłej osoby chorej na depresję przynosi dwa konkretne negatywne skutki: zmianę jakości związku i wpływ depresji rodzica na dzieci. Cechy osobowości: zależność introwersja Wśród osób chorych na depresję poczucie zależności od innych częściej wykazują kobiety. Introwersja wiąże się z depresją zarówno podczas epizodów, jak i okresów remisji. Zachowania introwertywne mogą pociągać za sobą podatność na depresję, ponieważ człowiek doświadcza trudności w związkach interpersonalnych, prawdopodobnie odczuwa mniej zadowolenia z sytuacji i relacji społecznych oraz mniej wierzy w siebie, uczestnicząc w wydarzeniach o charakterze społecznych. Wsparcie społeczne: Większość nadań wskazuje, że przekonanie o dostępności wsparcia społecznego chroni przed niekorzystnymi następstwami depresji. Badania wskazują, że zakres objawów depresyjnych zmniejsza się w dwuletnim okresie, jako funkcja dostępności postrzeganego wsparcia. Osoby w depresji poprzez swoją nadmierną potrzebę otrzymywania wsparcia mogą sprawiać, że bliscy im ludzie wykazują obojętność lub wrogość, co prowadzi do odrzucenia, które z kolei nasila lub przedłuża chorobę. Rozwiązywanie problemów społecznych istnieje hipoteza, że niewystarczające umiejętności rozwiązywania problemów i radzenia sobie w trudnych sytuacjach mogą się przyczyniać do depresyjnych reakcji na stresory. Pozostaje jednak niejasne, czy osoby cierpiące na depresję wykazują szczególne trudności z rozwiązywaniem problemów społecznych, czy też bardziej ogólne braki w reakcjach na stres polegających na radzeniu sobie z nim. Terapia depresji W terapii powinno uwzględniać się podmiotową, subiektywną perspektywę depresji jako traumatyzującego doświadczenia wewnętrznego oraz patogenezę zespołów, która determinuje wybór określonych metod leczniczych. Leki przeciwdepresyjne Psychoterapia

16 Fototerapia Deprywacja snu Elektrowstrząsy Leki przeciwdepresyjne Bardzo często się stosuje leki w terapii tych zaburzeń, coraz częściej Leki dzielą się na trójpierścieniowe i inhibitory monoaminooksydazy. Opracowana też została nowsza generacja, heterocyklicznych atypowych leków, takich jak Prozac. Co ważne pozytywne efekty działania leków dostrzegane są dopiero po kilku tygodniach, dlatego ważne jest informowanie chorych, że nie powrócą do zdrowia natychmiast Leki zmieniają funkcje noradrenaliny, dopaminy, serotoniny i poszczególnych układów neuroprzekaźnikowych. Nowsze leki blokują zwrotny wychwyt serotoniny, co sprawia, że większa jej ilość pozostaje dostępna w szczelinach synaptycznych. Skuteczność leków badania z wykorzystaniem placebo, w kontrolowanych ślepych próbach wskazują, że dla ostrej depresji skuteczność wynosi od 50 do 70%. O wiele mniej badań poświęcono ocenie skuteczności kontynuacji leczenia. Ryzyko nawrotu przy stosowaniu leków wynosi ok. 22%, a bez ok. 50%. Leki mają działania niepożądane: suchość w ustach, nieostre widzenie, bezsenność, pobudzenie lub spowolnienie, dysfunkcje seksualne. Ważna jest zatem stała ocena ogólnomedycznego stanu pacjenta. Należy pamiętać o tym, że leki nie leczą przyczyny. Błąd logiczny w myśleniu o skuteczności leków stanowi przykład błędu logicznego zwanego błędem leczenie-etiologia. Jeśli aspiryna pomaga na ból głowy, to czy znaczy to, że ból głowy jest spowodowany brakiem aspiryny? Objawy związane z wadliwą neurotranmisją mogą być nie tylko przyczyną, ale i skutkiem depresji. Terapia elektrowstrząsami. Kontrowersyjna, przez wielu uważana za barbarzyńską, przez lata stosowana niewłaściwie. A jednak bardzo skuteczna przy ciężkich, lekoopornych depresjach niepodatnych na inne typy terapii. Obecnie przeprowadza się ją w warunkach kontrolowanych: z minimalną stymulacją elektryczną, po podaniu leków uspakajających i środków zwiotczających. Mechanizm działania ETC nie został w pełni zrozumiany. Fototerapia skuteczność nawet 70% (Rosenthal) Przy zaburzeniach sezonowych

17 Deprywacja snu Ćwiczenia fizyczne Ważne aspekty leczenia: Kontakt z chorym: wniknięcie w świat jego przeżyć, dające możliwość ich zrozumienia i odpowiedniego wsparcia. Farmakoterapia: o ile możliwe, leczenie najlepiej prowadzić w warunkach domowych, czyli w środowisku naturalnych chorego. Na leczenie szpitalne decydujemy się w przypadku znacznego ryzyka samobójstwa, niekorzystnych dla leczenia warunków środowiskowych, konieczności monitorowania stanu pacjenta ze względu na współistniejącą chorobę somatyczną i interakcje lekowe. Depresje lekooporne stanowią ok. 30% ogółu stanów depresyjnych. Inne biologiczne metody leczenia: fototerapia (depresje sezonowe), deprywacja snu (czasowa wymuszona bezsenność, efekty mają przeważnie krótkotrwały charakter i wyraźniej widoczne są w depresjach w przebiegu choroby afektywnej, szczególnie dwubiegunowej) Psychoterapia: Psychoterapia dynamiczna: Gdy depresja związana jest z długotrwałym konfliktem interpersonalnym, będącym konsekwencją nieprawidłowych wczesnych związków, doświadczania przewlekłego uczucia odrzucenia, niskiej samooceny z towarzyszącym poczuciem winy, separacji od lub utraty drugiej osoby, znaczącej w dzieciństwie. Najbardziej skuteczna, gdy nasilenie depresji jest łagodne lub ew. umiarkowane. Terapia małżeńska: Stanowi najczęściej fragment całego procesu terapeutycznego. Ważna rola psychoedukacji Niektóre problemy rodzinne i małżeńskie mogą podtrzymywać objawy depresji Terapia poznawczo-behawioralna: Najczęściej stosowana Służy do zidentyfikowania stereotypowych, nieprawidłowych schematów funkcjonowania poznawczego, a w ich miejsce wypracowania alternatywnych, bardziej dostosowanych i plastycznych. Uczy umiejętności odbierania i poszukiwania wzmocnień pozytywnych Często współistnieje z farmakoterapią Kładzie nacisk na rolę nieadaptacyjnych procesów poznawczych Techniki:

18 o Pobudzanie do aktywności (aktywność przynosi nagrody, które stanowią antidotum na depresję) o Stopniowanie zadań pomaga zaangażować się w działania stopniowo przynoszące coraz większej nagrody. o Rozpoznawanie myśli negatywnych i automatycznych stanowi podstawowe narzędzie zmiany nieprzystosowawczych, depresjogennych schematów. Często stosowane są dzienniki emocji. Chory wypisuje emocje, towarzyszące im negatywne myśli, realistyczne odpowiedzi i wątpliwości. Terapeuta uczy pacjentów kwestionować automatyczne myśli i pomaga zastąpić dysfunkcjonalną myśl inną, bardziej realistyczną. Psychoterapia interpersonalna Oparta jest na założeniu, że depresja może być zarówno przyczyną, jak i skutkiem trudności w związkach z ważnymi osobami. Celem jej jest złagodzenie objawów depresyjnych oraz poprawa funkcjonowania interpersonalnego przez wyjaśnienie, przeogniskowanie i renegocjowanie kontekstu interpersonalnego związanego z początkiem depresji. Skuteczność Wydaje się, że psychoterapia interpersonalna jest skuteczna w porównaniu do braku leczenia i że przynosi podobne skutki, co farmakoterapia i terapia poznawczobehawioralna w kategoriach wyników krótkoterminowych. Psychoterapia interpersonalna jest jedynym do tej pory leczeniem, które wykazuje efekty podtrzymujące. W długoterminowym zapobieganiu nawrotom terapia poznawczo-behawioralna wydaje się być bardziej skuteczna w długoterminowym zapobieganiu nawrotom. Zarówno terapia CBT jak i lekowa rozczarowują, biorąc pod uwagę fakt, że u większości pacjentów dochodzi do nawrotów. Psychoterapia podsumowanie Psychoterapię depresji uważa się często za trudną i niewdzięczną, z powodu silnego negatywizmu pacjentów, ich braku energii i niedużej motywacji. W trakcie terapii przyjmują oni niekończące się zachęty i wsparcie, lecz często nie przynosi im to ulgi. Najczęściej stosuje się terapię poznawczo-behawioralną i interpersonalną

19 DEPRESJA. DZIECI I NASTOLATKI W wielu przypadkach rodzina nie postrzega depresji w kategoriach choroby, częściej różne zachowania bliskiego takie jak poirytowanie, smutek, obniżona aktywności itd., przypisywane są jego złemu charakterowi. A depresja to choroba jak każda inna i takie właśnie ma objawy. Na powstanie depresji składa się wiele czynników i uwarunkowań, trudno jednoznacznie określić jej etiologię. Należy uznać fakt, że naszego bliskiego dotknęła choroba, że pojawiające się objawy są niezależne od jego woli. Pierwszą rzeczą, jaką może zrobić rodzina to zdjąć z chorego brzemię poczucia winy. A więc zaakceptować fakt pojawienia się choroby i nie doszukiwać się przyczyn zachorowania, bo to w efekcie kończy się często wzajemnymi oskarżeniami. WAŻNE! Głównie u dzieci depresyjnych pojawiają się objawy behawioralne i somatyczne. Ponieważ dzieciom jest trudniej niż dorosłym przekazać swoje uczucia, częściej sygnalizują swoje problemy poprzez zachowanie i w sferze somatycznej. Dzieci, szczególnie te młodsze, nie dysponują odpowiednim słownictwem, żeby szczegółowo opisać swoje uczucia. Do pewnego wieku po prostu nie rozumieją takich złożonych terminów, jak samoocena, wina, koncentracja uwagi. Nie rozumiejąc tych pojęć, nie potrafią precyzyjnie określić swoich nastrojów. Objawy * SEN: (utrzymujące się przez pewien czas wyraźne trudności z zasypianiem lub wczesne wybudzanie, np. ok. czwartej, piątej rano). * Trudności w funkcjonowaniu szkolnym, np. częstsze spóźnienia, zwiększona absencja, opuszczanie zwłaszcza pierwszej lekcji, unikanie lekcji, na których przewidziane są sprawdziany, wycofanie z aktywnego udziału w lekcjach, częsty brak przygotowania do lekcji * Trudności w usiedzeniu bez ruchu, niespokojne kręcenie się, niepokój manipulacyjny, np. pociąganie lub skręcanie włosów, skubanie skóry, ubrania czy innych przedmiotów, co często pozostaje w wyraźnym kontraście z ogólnym spowolnieniem psychoruchowym oraz monotonnym często bardzo cichym i skąpym sposobem wypowiadania się * nagłe wybuchy złości, częste uskarżanie się i pretensje lub trudna do wyjaśnienia drażliwość * wzmożona płaczliwość

20 * widoczne przejawy napięcia, niepokoju, lęku * odmowa współpracy, zachowania aspołeczne Przyczyny GENY: chorzy rodzice % ryzyka, chory bliźniak MZ 70% ryzyka Wpływ środowiska zewnętrznego Do czego prowadzą nieprawidłowe relacje rodzinne? - z jednej strony do negatywnych przekonań na temat własnej wartości i kompetencji, z drugiej utrudniają nabywanie ważnych umiejętności adaptacyjnych, umożliwiających radzenie sobie z trudnymi wydarzeniami. Czynnik ryzyka depresji: Samoocena jest wynikiem dwóch wewnętrznych sądów: (1) Rozbieżności między tym, kim dziecko chciałoby być, a tym, kim myśli, że jest oraz (2) Poczucie wsparcia ze strony ważnych dla dziecka osób. Dla prawidłowego rozwoju samooceny u dziecka konieczne jest współdziałanie obu czynników. Charakterystyczna dla dzieci cierpiących na depresję jest też przewaga atrybucji wewnętrznej nad zewnętrzną. Dzieci z depresją wybierają dysfunkcjonalne strategie rozwiązywania problemów, takie jak unikanie czy odwracanie uwagi. Współzachorowalność 30 75% dzieci z depresją spełnia równocześnie kryteria diagnostyczne zaburzeń lękowych. Zab. Lękowe częściej występują u dziewczynek. Zab. zachowania i ADHD częściej występują u chłopców. Cechy depresji u nastolatków W okresie dojrzewania liczba przypadków zaburzeń depresyjnych wyraźnie wzrasta, osiągając poziom porównywalny z zachorowalnością u dorosłych. Myśli samobójcze występują u większości dzieci depresyjnych, natomiast pomiędzy 15 a 19 rokiem życia ryzyko samobójstwa (usiłowanie a nie tylko rozważanie) znacznie wzrasta

21 Postaci depresji okresu dorastania A. Kępiński Postać apatyczno abuliczna Chorzy są smutni, senni, trudno zaangażować ich do działania. Postać rezygnacyjna nazywana też ABNEGACJĄ; obniżenie poczucia własnej wartości, poczucie braku perspektyw i celowości podejmowania jakichkolwiek działań. Postać buntownicza - najbardziej popularna; Cechy charakterystyczne: brak wiary w przyszłość, zachowania agresywne, negacja osób znaczących, brak autorytetów, lub poszukiwanie ich w nieakceptowanych, lub marginalizowanych grupach społecznych (subkultury). Postać labilna - Ostatni rodzaj to forma labilna, łącząca objawy. Jest ona najtrudniejszym do rozpoznania rodzajem depresji, ponieważ przejawia się częstą w okresie dorastania zmiennością emocjonalną, z okresami buntu, kończącymi się nasilonym poczuciem winy i żalu. Dodatkowo pacjent może wykazywać tendencje samobójcze- od deklaracji do prób samobójczych. Leczenie Terapia indywidualna, grupowa lub rodzinna - w zależności od potrzeb i okoliczności. Leczenie farmakologiczne u dzieci i młodzieży nie jest tak skuteczne jak u dorosłych. UWAGA Niektóre schorzenia somatyczne, mogą powodować objawy przypominające symptomy depresji (, np. niedoczynność tarczycy m.in. spowolnienie psychoruchowe, przyrost masy ciała, wzmożona męczliwość).