Badanie spektroskopii rezonansu magnetycznego (HMRS) w migrenie

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE El bieta TR BKA-JANIK 1 Agnieszka KU AGA 1 Andrzej URBANIK 2 Andrzej SZCZUDLIK 1 Magdalena GRZYBEK 2 Badanie spektroskopii rezonansu magnetycznego (HMRS) w migrenie Magnetic resonance spectroscopy (HMRS) in migraine 1 Katedra i Klinika Neurologii Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii: Prof. dr hab. med. Andrzej Szczudlik 2 Katedra Radiologii Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum Zak³ad Diagnostyki Obrazowej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Kierownik Katedry Radiologii UJ CM: Prof. dr hab. med. Andrzej Urbanik Dodatkowe s³owa kluczowe: migrena spektroskopia rezonansu magnetycznego HMRS Additional key words: migraine magnetic resonance spectroscopy HMRS Wprowadzenie: Na migrenê cierpi w Polsce oko³o 4 mln chorych, co stanowi 10% populacji. Patomechanizm powstawania migreny nie jest do koñca poznany. W ostatnich latach na podstawie wielu badañ stwierdza siê wystêpowanie zaburzeñ metabolicznych w obrêbie tkanki nerwowej u osób z migren¹. Materia³ i metoda: U osób z rozpoznan¹ migren¹ wykonano badaniu spektroskopii rezonansu magnetycznego. Oceniano wzglêdne stosunki stê eñ (WSS) metabolitów w stosunku do kreatyny(cr). Uzyskane wartoœci porównywano z wynikami uzyskanymi grupach kontrolnych. Wyniki: Stwierdzono liniow¹ zale noœæ pomiêdzy wzrostem zarówno WSS w lewym p³acie skroniowym jak i WSS mi/ Cr w prawym p³acie czo³owym a liczb¹ napadów w ci¹gu roku u osób choruj¹cych na migrenê. WSS zale y tak e od ca³kowitej liczby napadów w yciu. Poziom kwasu mlekowego w lewym p³acie skroniowym ulega normalizacji wraz z wyd³u eniem okresu miêdzynapadowego. Istnieje statystycznie istotna ró nica pomiêdzy WSS w lewym p³acie skroniowym i w prawym p³acie czo³owym w grupie i w grupie kontrolnej. Istnieje statystycznie istotna ró nica WSS w lewym p³acie skroniowym i w lewym p³acie czo³owym pomiêdzy grup¹ a grupami kontrolnymi. Introduction: There are 4 million people suffering from migraine in Poland, which accounts for 10% of national population. Pathomechanism of migraine is not fully understood. In the recent years multiple studies in migraine patients revealed occurrence of metabolic disorders in nervous system tissue. Material and methods: In subjects with migraine diagnosis magnetic resonance spectroscopy examination was performed. Relative concentration ratio (WSS) of metabolites level to creatinine (Cr) level was measured. The obtained values were compared to findings in control groups. Results: Linear correlation between increase in both WSS value in left temporal lobe and WSS value in right frontal lobe and a number of migraine attacks per year in migraine patients was observed. It also turned out that WSS value depends on a total number of migraine attacks in life. A lactic acid level in left temporal lobe normalizes along with the elongation of interattack interval. There is a statistically significant difference of WSS value measured in left temporal lobe and right frontal lobe between migraine patients and control group. There is a statistically significant difference of WSS value measured in left temporal lobe and right frontal lobe between migraine subjects and control groups. Adres do korespondencji: Katedra Radiologii UJ CM Kraków, ul. Kopernika 19 Tel.: Fax: aurbanik@mp.pl Wstêp Migrenowe bóle g³owy nale ¹ do najczêstszych samoistnych bólów g³owy, a ich nawracaj¹cy i napadowy charakter znacz¹co wp³ywa na jakoœæ ycia. Na migrenê cierpi w Polsce oko³o 4 mln chorych tj. blisko 10% populacji. Patomechanizm powstawanie migreny nie jest do koñca poznany. Istnieje wiele teorii próbuj¹cych t³umaczyæ etiopatogenezê migreny. Pod uwagê bierze siê zaburzenia naczynioruchowe bêd¹ce podstaw¹ niedokrwienia, aktywacjê zakoñczeñ nerwu trójdzielnego, w wyniku którego dochodzi do ja³owego oko³onaczyniowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, wahania poziomu serotoniny w surowicy, a tak e nieadekwatne uwalnianie neurotransmiterów np. CGRP i tlenku azotu. Zjawiskom tym towarzyszy aktywacja uk³adu autonomicznego. Klasyczne metody obrazowania jak tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny s¹ ma³o przydatne w okreœleniu procesów zachodz¹cych w trakcie oraz pomiêdzy atakami migreny. W ostatnich latach na podstawie wielu badañ stwierdza siê wystêpowanie zaburzeñ metabolicznych w obrêbie tkanki nerwowej u [4,5,8-10,18]. Nowe techniki obrazowe takie jak przezczaszkowy USG Doppler (TCD), pozytronowa tomografia emisyjna (PET), tomografia pojedynczego fotonu (SPECT), funkcjonalny rezonans magnetycznego (fmri) czy spektroskopia rezonansu magnetycznego (HMRS), sta³y siê podstawowymi metodami badawczymi i umo - liwi³y diagnostykê mózgowia na dot¹d niedostêpnych poziomach: hemodynamicznym, metabolicznym oraz neuronalnym. Nale y przy tym zwróciæ uwagê, e w bada- 251

2 niach zjawisk zachodz¹cych podczas ataku migreny dodatkow¹ trudnoœæ stanowi charakter napadu bólu a tym samym nieprzewidywalny czas jego wyst¹pienia. Badaniem TCD oceniane s¹ miêdzy innymi zmiany prêdkoœci przep³ywu krwi oraz reaktywnoœci têtnic mózgowych zachodz¹ce w trakcie oraz pomiêdzy napadami migreny. SPECT umo liwia pó³iloœciow¹ ocenê mózgowego przep³ywu krwi, z kolei PET dok³adne, iloœciowe pomiary. Ta ostatnia ze wzglêdu na swoj¹ wysok¹ czu³oœæ sta³a siê g³ówn¹ metod¹ badawcz¹ zmian naczyniowych oraz metabolicznych maj¹cych miejsce w trakcie ataku migreny. Wœród wy ej wymienionych technik na szczególn¹ uwagê zas³uguje rezonans magnetyczny i jego funkcjonalna opcja oraz spektroskopia rezonansu magnetycznego, które umo liwiaj¹ nie tylko ocenê morfologiczn¹ tkanki nerwowej ale tak e pozwalaj¹ okreœliæ czynnoœæ neuronaln¹ jak równie chemiczny sk³ad próbki tkankowej w ca³kowicie bezinwazyjny sposób [4]. W spektroskopii rezonansu magnetycznego sygna³y reprezentowane w postaci linii spektralnych, tworz¹cych widmo, daj¹ informacjê o w³asnoœciach biochemicznych z wybranej objêtoœci badanej próbki. Najczêœciej w badaniach wykorzystuje siê rezonans j¹der wodoru (HMRS), który w nieinwazyjny sposób pozwala oceniæ stê enie neurometabolitów [2,15,16]. Celem niniejszej pracy jest ocena zmian metabolicznych mózgowia u pacjentów z rozpoznan¹ migren¹ przy pomocy techniki HMRS. Materia³ i metoda Przy u yciu systemu MR 1,5 T Signa Excite (GE) badaniu poddano osób choruj¹cych na migrenê, w tym 26 kobiet i 4 mê czyzn. Œredni wiek badanej grupy wynosi³ 37,5 lat; czêstoœæ wystêpowania napadów migreny w ci¹gu roku 43,7. Pacjenci chorowali na migrenê œrednio 17,8 lat. U 19 osób w badanej grupie stwierdzono wystêpowanie migreny z aur¹ (tabela I). Grupê kontroln¹ stanowi³o 87 osób, w tym 57 kobiet i mê czyzn. Œredni wiek w grupie kontrolnej wynosi³ 37,1 lat. Migrenê rozpoznano u wszystkich pacjentów wg kryteriów Miêdzynarodowej Klasyfikacji Bólów G³owy, wydanie II. Ocenie iloœciowej poddano nastêpuj¹ce metabolity: lipidy (Lip), mleczany (Lac), N-acetyloasparaginian (NAA), cholinê (Cho) oraz mioinozytol (mi). Oceniano wzglêdne stosunki stê eñ (WSS) wybranych metabolitów w stosunku do kreatyny (Cr). Badanie przeprowadzono w okresie miêdzynapadowym. W pierwszym etapie wykonywano badanie MR w celu oceny struktury mózgowia i okreœlenia ewentualnych zmian patologicznych. Nastêpnie wykonano badanie HMRS technik¹ pojedynczego voxela (SVS). Zastosowano nastêpuj¹ce parametry: TE 35ms, TR 1500ms. Analizowano widmo protonowe z czterech miejsc lokalizacyjnych, gdzie lokalizacja vox 1 odpowiada prawemu p³atowi skroniowemu, vox 2 - lewemu p³atowi skroniowemu, - prawemu p³atowi czo³owemu a - lewemu p³atowi czo³owemu. Uzyskane wartoœci WSS metabolitów porównywano z wynikami uzyskanymi w grupach kontrolnych. W grupie kontrolnej K1 oceniano WSS metabolitów w p³atach skroniowych, w grupie K2 w lewym p³acie czo³owym, z kolei w grupie K3 w prawym p³acie czo³owym. Grupê kontroln¹ K1 stanowi³o 24 osoby, grupê kontroln¹ K2-24 osoby a grupê kontroln¹ K3-39 osób. Œredni wiek w grupie K1 wynosi³ 35,4 lat, w grupie K2-34,7 lat, w grupie K3-39,6 lat. Zastosowano analizê wariancji i nie stwierdzono istotnych ró nic miêdzy wiekiem Tabela I Charakterystyka badanej grupy. Migraine patients group characteristics. w grupach kontrolnych (p=0,658) (tabela II). Oceniono korelacje pomiêdzy wartoœciami WSS poszczególnych metabolitów a liczb¹ napadów migreny w ci¹gu roku i ca³kowit¹ liczb¹ napadów migrenowych w yciu. Porównywano wartoœæ WSS metabolitów u pacjentów z migren¹ bez aury oraz u pacjentów z migren¹ z aur¹. Ze wzglêdu na opisywane w literaturze wahania stê eñ neurometabolitów u pacjentów z chorob¹ afektywn¹ dodatkowo u osób cierpi¹cych na migrenê wykonano test Becka oceniaj¹cy poziom depresji. Iloœæ uzyskanych punktów wiêksza ni 10 œwiadczy o obni onym nastroju. Uzyskane wyniki opracowano korzystaj¹c z testów t-studenta lub testu Manna-Whitney'a oraz testu korelacji liniowej Pearsona. N= Wiek (lata) 37, 5 Liczba napadów w ci¹gu roku 43, 7 Czas trwania choroby (lata) 17, 8 z aur¹ (%) 19 63,3% Tabela II Charakterystyka grup kontrolnych. Control groups characteristics. kontrolna N Œredni wiek K1 24 5, 4 K2 24 4, 7 K3 39 9, 6 Badany p³at 3, 3 3 Badane metabolity Lip, Lac, NAA, Cho, mi NAA, Cho, mi NAA, Cho, mi Tabela III Wartoœæ WSS metabolitów w p³atach skroniowych w grupie i w grupie kontrolnej. Metabolites WSS value in temporal lobes in migraine patients and in control group. kontrolna K1 24 0,989 0,779 1,99 1,80 0,144 1,14 1,04 0,159 mi/ 0,98 0,86 0,147 0,29 0,105 0,28 0,29 0,783 1,74 0,45 0,90 0,003** * 0,94 0,567 0,0001** * Wyniki Porównuj¹c WSS,, NAA/ Cr w p³atach skroniowych u i w grupie kontrolnej nie stwierdzono statystycznie istotnej ró nicy pomiêdzy otrzymanymi wartoœciami WSS w obydwu grupach. Stwierdzono statystycznie istotn¹ ró nice pomiêdzy WSS oraz w lewym p³acie skroniowym pomiêdzy grup¹ osób choruj¹cych na migrenê a grup¹ kontroln¹. WSS i WSS by³ statystycznie istotnie wy szy u pacjentów z migren¹ (tabela III, rycina 1). W p³atach czo³owych stwierdzono statystycznie istotn¹ ró nice WSS, WSS oraz WSS pomiêdzy grup¹ a grupami kontrolnymi. Œrednie stê enia mi w prawym p³acie czo³owym oraz NAA i Cho w lewym p³acie czo³owym by³y statystycznie istotnie wy sze u (tabela IV, rycina 2,3). Nastêpnie analizie poddano wp³yw liczby napadów w ci¹gu roku oraz ca³kowitej liczby napadów w yciu u chorych z migren¹ na poziom badanych metabolitów. Stwierdzono statystycznie istotn¹ ró nicê WSS w lewym p³acie skroniowym oraz WSS w prawym p³acie czo³owym w zale noœci od liczby napadów w ci¹gu roku u. Zale noœæ ta jest wprost proporcjonalna; zwiêkszona liczba napadów powoduje liniowy wzrost zarówno WSS jak i w badanych p³atach. Ponadto poziom mioinozytolu w prawym p³acie czo³owym zale y dodatkowo od ca³kowitej liczby napadów, która mia³a miejsce w ci¹gu ca³ego okresu trwania choroby. Wystêpuje liniowa zale noœæ pomiêdzy stê eniem mioinozytolu w prawym p³acie czo³owym a iloczynem œredniej liczby napadów 252 E. Tr¹bka-Janik i wsp.

3 w roku i liczb¹ lat wystêpowania choroby u poszczególnych (tabela V, rycina 4, 5). Nie stwierdzono wp³ywu aury na poziom poszczególnych metabolitów w badanych p³atach. Zauwa a siê ni sz¹ œredni¹ WSS i WSS u pacjentów z aur¹, ale ró nice WSS i WSS pomiêdzy grup¹ z aur¹ i grup¹ bez aury nie s¹ istotne statystycznie. (tabela VI). Analizuj¹c wyniki uzyskane w teœcie Becka stwierdzono wystêpowanie objawów obni onego nastroju u 15 osób. uzyskana w tym teœcie w grupie wynosi³a 11 punktów. Nie stwierdzono natomiast korelacji pomiêdzy liczb¹ punktów uzyskanych w skali Becka a poziomem mioinozytolu i choliny w p³atach skroniowych oraz czo³owych (tabela VII). Omówienie wyników i dyskusja Na podstawie analizy uzyskanych wyników stwierdzono liniow¹ zale noœæ pomiêdzy wzrostem zarówno WSS w lewym p³acie skroniowym jak i WSS w prawym p³acie czo³owym a liczb¹ napadów w ci¹gu roku u osób choruj¹cych na migrenê. WSS zale y tak e od ca³kowitej liczby napadów, które wyst¹pi³y w ci¹gu ca³ego czasu trwania choroby Kwas mlekowy zwykle nie jest wykrywany w mózgowiu w warunkach fizjologicznych. Jest produktem glikolizy beztlenowej i poœrednio stanowi marker ogniskowego niedokrwienia i niedotlenienia. Wraz ze wzrostem liczby napadów w roku proporcjonalnie zwiêksza siê WSS Lac/ Cr w lewym p³acie skroniowym u pacjentów z migren¹. Jednak œredni poziom mleczanów w badanych p³atach nie ró ni siê istotnie statystycznie w grupie i w grupie kontrolnej. Fakt ten wynika najpewniej z normalizacji poziomu mleczanów w okresie miêdzynapadowym. W zwi¹zku z tym wzrost poziomu mleczanów w tkance nerwowej, w grupie, mo e œwiadczyæ o nieprawid³owym przebiegu tlenowej glikolizy w wyniku niedokrwienia b¹dÿ dysfunkcji mitochondriów. Podobne wyniki uzyska³ Watanabe i wsp. w badaniu przeprowadzonym na grupie 12 osób, w tym 6 z migren¹, w którym stwierdzi³ wzrost stê enia mleczanów w p³atach potylicznych u pacjentów cierpi¹cych na migrenê w porównaniu do poziomu mleczanów w grupie kontrolnej. Co ciekawe u pacjenta, który od 4 lat nie mia³ ataku migreny, nie zanotowano wzrostu stê enia mleczanów [17]. Z kolei Montagne i wsp. w przeprowadzonym badaniu wykorzystuj¹c technikê spektroskopii fosforowej potwierdzi³ spadek stê enia fosfokreatyny i wzrost stê enia ADP w p³atach potylicznych u pacjentów z migren¹ w okresie miêdzynapadowym. Uzyskane wyniki mog¹ œwiadczyæ o nieprawid³owym przebiegu tlenowej glikolizy zale - nej najprawdopodobniej od dysfunkcji mitochondriów [1,6,7]. Wyniki uzyskane w naszym badaniu oraz w badaniach poprzednich pozwalaj¹ poœrednio wysun¹æ hipotezê o subklinicznym zaburzeniu funkcji mitochondriów, a tym samym metabolizmu w obrêbie mózgowia w okresie miêdzynapadowym u osób z Tabela IV Wartoœæ WSS metabolitów w p³atach czo³owych w grupie i w grupie. Metabolites WSS value in frontal lobes in migraine patients and in control group. kontrolna K3 39 1,89 2,01 0,341 1,09 0,386 0,78 0,028** * kontrolna K2 24 1,88 1,62 0,0367** * 1,00 0,88 0,0155** * mi/ Cr 0,87 0,86 0,94 Tabela V Korelacja pomiêdzy WSS metabolitów a liczb¹ napadów. The correlation between metabolites WSS value and number of migraine attacks. Liczba napadów Wartoœæ wspó³czynnika korelacji r w roku Liczba napadów w yciu Wartoœæ wspó³czynnika korelacji r -0,747 0,695-0,1035 0,586-0,0781 0,682 0,855 0,653-0,150 0,937-0,1366 0,472-0,025 0,989-0,615 0,747 0,1170 0,538 0,0857 0,652-0,1338 0,481-0,1052 0,580 0,5097 0,004** * 0,2694 0,150-0,708 0,710-0,1444 0,446-0,763 0,689 0,0369 0,846 0,1992 0, ,0011 0,995 0,1298 0,494-0,26 0,104-0,2677 0,153 0,1734 0,360 0,17 0,369 0,3331 0,072 0,3101 0,095 0,5442 0,002** * 0,3981 0,029** * 0,1395 0,462 0,0552 0,772 0,0053 0,978 0,0262 0,891-0,405 0,832 0,1719 0,364 0,1844 0,329 0,1905 0,313 Rycina 1 Wartoœæ WSS i w lewym p³acie skroniowym w grupie i w grupie kontrolnej K1. Metabolites WSS and value in left temporal lobe in migraine patients and in control group K1. 253

4 Tabela VI Poziom metabolitów u pacjentów z migren¹ z aur¹ i pacjentów z migren¹ bez aury. TabThe level of metabolites in patients with migraine with aura and in patients with migraine without aura. N=19 z aur¹ N=11 bez aury 0,19 0,274 0,27 0,349 2,04 0,460 1,19 1,05 0,154, 91 0,9 0,265 0,32 9 1,82 2,03 0,320 0,988 0,90 1,00 0,537 0,15 0,097 0,27 0,467 1,85 0,788 1,05 1,18 0,266 1,07 0,90 0,347 1,000 0,781 1,74 2,13 0,081 0,98 0,845 0,84 0,93 0,415 Rycina 2 Wartoœæ WSS w prawym p³acie czo³owym w grupie i w grupie kontrolnej K3. Metabolites WSS value in right frontal lobe in migraine patients and in control group K3. Rycina 3 Wartoœæ WSS i w lewym p³acie czo³owym w grupie i w grupie kontrolnej K2. Metabolites WSS and value in left frontal lobe in migraine patients and in control group K2. Tabela VII Korelacja pomiêdzy WSS i WSS w p³atach skroniowych oraz czo³owych a iloœci¹ punktów uzyskanych w skali Becka. The correlation between WSS mi/cr value and WSS Cho/ Cr value in temporal and frontal lobes and a number of points in Beck's test. Test oceny depresji wg Becka Wartoœæ wspó ³czynnika korelacji r 8 0,205 0,128 0, ,842 0,658 0,113 0,551 0,172 0,364 0,062 0,745 0,052 0,785 migren¹. Nieprawid³owe przemiany metaboliczne wydaj¹ siê byæ odwracalne i wracaj¹ do stanu wyjœciowego wraz z wyd³u eniem siê okresu wolnego od napadów migreny. Mioinozytol natomiast wystêpuje tylko w astrocytach i uwa any jest za wskaÿnik osmoregulacji komórki. O ile wzrost jego poziomu wraz ze wzrostem liczby napadów migreny mo na t³umaczyæ niedokrwieniem z nastêpowym obrzêkiem tkanki nerwowej, o tyle statystycznie istotna ró nica pomiêdzy œrednim WSS w grupie osób z migren¹ i w grupie kontrolnej ma najpewniej inne pod³o e. W zwi¹zku z opisywanymi w literaturze wahaniami stê enia mioinozytolu, g³ównie w p³atach czo³owych, skroniowych, zakrêcie obrêczy oraz j¹drach podstawy, u osób z rozpoznan¹ chorob¹ afektywn¹ jedno- i dwubiegunow¹ dodatkowo u pacjentów z migren¹ wykonano test subiektywnej oceny depresji wg Becka. Test ten s³u y do samodzielnej oceny obecnoœci i nasilenia ewentualnych objawów depresji, a iloœæ uzyskanych punktów wiêksza ni 10 œwiadczy o wystêpowaniu zaburzeñ depresyjnych. Warto tutaj zaznaczyæ, e u adnej osoby z migren¹ w naszym badaniu nie zdiagnozowano choroby afektywnej oraz adna osób z migren¹ nie by³a leczona z powodu zaburzeñ psychiatrycznych. Równie uzyskane wyniki nie wykaza³y korelacji pomiêdzy zaburzeniami depresyjnymi a wzrostem poziomu mioinozytolu w p³atach skroniowych oraz czo³owych. Mimo to w œwietle ostatnich doniesieñ o wzroœcie stê enia mioinozytolu w tkance mózgowej u osób z chorobami psychicznymi oraz normalizacj¹ wartoœci mioinozytolu po leczenie stabilizuj¹cym nastrój konieczna wydaje siê ocena funkcji p³atów czo³owym u badaniami neuropsychologicznymi i próba okreœlenia korelacji pomiêdzy wartoœciami metabolitów (HMRS) a wynikami testów neuropsychologicznych [11, 13,14]. Wzrost stê enia choliny w lewym p³acie skroniowym oraz w lewym p³acie czo³owym 254 E. Tr¹bka-Janik i wsp.

5 Rycina 4 Korelacja pomiêdzy WSS vox 2 a liczb¹ napadów w ci¹gu roku. The correlation between WSS vox 2 value and number of migraine attacks in year. Rycina 5 Korelacja pomiêdzy WSS a liczb¹ napadów w ci¹gu roku. The correlation between WSS value and number of migraine attacks in year. sugeruje zmiany w przepuszczalnoœci b³on komórkowych i œwiadczy o zwiêkszeniu produktów rozpadu mieliny u chorych z migren¹. Jej wzrost w p³atach czo³owych i skroniowych równie opisywano u osób z chorob¹ afektywn¹ jedno- i dwubiegunow¹. W tym przypadku tak e nie stwierdzono korelacji pomiêdzy poziomem choliny w badanych p³atach a wynikam uzyskanymi w skali Becka. Wnioski Stwierdza siê przydatnoœæ techniki HMRS w ocenie metabolizmu mózgowia u pacjentów z migren¹. W ocenie istotne znaczenie maj¹ nastêpuj¹ce metabolity: Lac, Cho oraz mi. Stwierdzono korelacje poziomów zmian stê eñ wybranych metabolitów oraz liczby napadów, ca³kowitej liczby napadów w ci¹gu ycia a tak e liczbê punktów w skali Becka. Piœmiennictwo 1. Barbiroli B., Montagna P., Cortelli P. et al.: Abnormal brain and muscle energy metabolism shown by 31P magnetic resonance spectroscopy in patients affected by migraine with aura. Neurology 1992, 42, Brandão L.A.: MR spectroscopy of the brain. Lippincott Williams & Wilkins Cutrer F.M., O'Donnell A.; Sanchez del Rio M.: Functional neuroimaging: enhanced understanding of migraine pathophysiology. Neurology 2000, 55, Domitrz I.: Wspó³czesne pogl¹dy na patogenezê aury migrenowej. Neurologia Neurochirurgia Polska 2007, 41, Glaubic- ¹tka M., ¹tka D., Bury W. et al.: Wspó³czesne pogl¹dy na patofizjologiê migreny. Neurologia Neurochirurgia Polska 2004, 38, Montagna P.: Magnetic resonance spektroscopy in migraine. Cephalalgia 1995, 15, Montagna P., Cortelli P., Monari L. et al.: 31P-Magnetic resonance spectroscopy in migraine without aura. Neurology 1994, 44, Olesen J.: The Headaches. 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins Prusiñski A.: - g³ówna przyczyna przewlek³ych i nawracaj¹cych bólów g³owy. Czêœæ I. Obraz kliniczny i rozpoznanie. Przewodnik Lekarza 2004, 7, Prusiñski A.: - g³ówna przyczyna przewlek³ych i nawracaj¹cych bólów g³owy. Czêœæ II. Leczenie. Przewodnik Lekarza 2004, 3, Rachel W., Siwek M., Dudek D. et al.: Protonowa spektroskopia rezonansu magnetycznego w zaburzeniach afektywnych: Neuropsychiatria i Neuropsychologia, 2008, 3, 1, Schulz U.G., Blamire A.M., Corkill R.G. et al.: Association between cortical metabolite levels and clinical manifestations of migrainous aura: an MRspectroscopy study. Brain 2007, 1, Silverstone P.H., McGrath B.M., Kim H.: Bipolar disorder and myo-inositol: a review of the magnetic resonance spectroscopy findings. Bipolar Disorders 2005, 7, Taylor M.J., Selvaraj S., Norbury R. et al.: Normal glutamate but elevated myo-inositol in anterior cingulate cortex in recovered depressed patients. J Affect Disord. 2009, 4, Urbanik A.: Ocena procesu starzenia siê mózgu metod¹ protonowej spektroskopii rezonansu magnetycznego. Rozprawa habilitacyjna Urbanik A.: Zobaczyæ jak pracuje mózg - mo liwoœci wspó³czesnej neurodiagnostyki obrazowej Watanabe H., Kuwabara T., Ohkubo M. et al.: Elevation of cerebral lactate detected by localized sup 1 H-magnetic resonance spectroscopy in migraine during the interictal period. Neurology, 1996, 47, Zgorzelewicz M.: Patomechanizm migrenowych bólów g³owy. html. 255