Procedura przeprowadzania Badań Klinicznych Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera UM im.k.marcinkowskiego w Poznaniu

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Procedura przeprowadzania Badań Klinicznych Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera UM im.k.marcinkowskiego w Poznaniu"

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA KLINICZNEGO W SZPITALU KLINICZNYM IM. K. JONSCHERA UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU (wypełnia Sponsor) Tytuł Badania Klinicznego.. Nr Protokołu.. Sponsor.. CRO Dane osoby reprezentującej CRO/Sponsora uprawnionej do kontaktu wraz z numerem telefonu i adresem Miejsce realizacji Badania Klinicznego (pełna nazwa jednostki organizacyjnej Szpitala).. Główny Badacz (imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za przeprowadzenie klinicznego)..... Okres trwania.. Tryb przyjęcia na koszt Sponsora(hospitalizacja, porada)... Data.. Podpis i pieczątka Sponsora/ CRO..

2 Załącznik nr 2 OPINIA BADACZA ODNOŚNIE AKCEPTACJI PROTOKOŁU BADANIA NA PROWADZENIE W SZPITALU BADANIA KLINICZNEGO PRODUKTU LECZNICZEGO Oświadczam, iż zapoznałem się z Protokołem klinicznego o numerze..., określającego zasady prowadzenia klinicznego pod nazwą na rzecz.... Przedmiotowe badanie będzie prowadzone na terenie Szpitala, w Oddziale przez Badacza. Oświadczam, iż Szpital spełnia wymogi techniczne i organizacyjne konieczne dla przeprowadzenia zawarte w Protokole i jest w stanie realizować to badanie w sposób zgodny z Protokołem. Przedmiotowe badanie będzie prowadzone w terminie od do i obejmie maksymalnie osób. Badacz: Imię i nazwisko.. Stanowisko.. Data. Podpis.

3 Załącznik nr 3 WSTĘPNA ZGODA SZPITALA KLINICZNEGO IM. K. JONSCHERA UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. K. MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU NA PROWADZENIE W SZPITALU BADANIA KLINICZNEGO PRODUKTU LECZNICZEGO poprzedzająca zawarcie ze Sponsorem umowy o prowadzenie klinicznego, o którym mowa niżej, skuteczna wyłącznie po uprzednim uzgodnieniu i podpisaniu ze Sponsorem... umowy o prowadzenie w Szpitalu klinicznego o nazwie... i numerze Protokołu... Wyrażam zgodę, aby uczestnikami byli pacjenci Szpitala poza zakresem udzielanych w Szpitalu świadczeń zdrowotnych. Przedmiotowe badanie będzie prowadzone w terminie od do i obejmie maksymalnie osób.. (Dyrektor Szpitala)

4 Załącznik nr 4 WYKAZ PRODUKTÓW LECZNICZYCH PRZEKAZANYCH W RAMACH BADANIA KLINICZNEGO (wypełnia Sponsor) Badacz... L.p. Nazwa produktu leczniczego Producent Nr serii Dawka Postać Ilość Sposób przechowywania.... (Data i podpis Sponsora/Zamawiającego)

5 Załącznik nr 5 WYKAZ SPRZĘTU MEDYCZNEGO I NIE MEDYCZNEGO PRZEKAZANANEGO W RAMACH BADANIA KLINICZNEGO (wypełnia Sponsor) Badacz... L.p. Nazwa Producent Certyfikat Rok produkcji J.m. Ilość.... (Data i podpis Sponsora/Zamawiającego)

6 Załącznik nr 6 OŚWIADCZENIA BADACZA Jako Badacz Badania Klinicznego o nazwie..... i numerze Protokołu prowadzonego na terenie Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. K. Jonschera UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, zwanego dalej Szpitalem, w związku z zawarciem przez Szpital umowy o nr.z dnia o prowadzenie w/w klinicznego z Zamawiającym oświadczam, że: zapoznałem się z treścią umowy i ponoszę odpowiedzialność za prowadzone badanie między innymi w zakresie przestrzegania postanowień umowy o prowadzeniu przedmiotowego klinicznego zawartej między Szpitalem, a Zamawiającym, przestrzegania protokołu i pisemnych instrukcji dostarczonych przez Zamawiającego, zasad prawidłowego prowadzenia badań klinicznych, obowiązującego prawa oraz zobowiązuję się do comiesięcznej sprawozdawczości z realizacji klinicznego i przekazania jej do Działu Organizacji i Nadzoru. Imię i nazwisko Badacza. Data. Podpis.

7 Załącznik nr 7 SKŁAD ZESPOŁU BADAWCZEGO Badacz... Proponowany skład Zespołu Badawczego: Imię i nazwisko Badacza. Data. Podpis.. (Dyrektor Szpitala)

8 Załącznik nr 8 MIESIĘCZNY RAPORT Z REALIZACJI BADANIA KLINICZNEGO (wypełnia Badacz) Badacz... Imię i nazwisko pacjenta Pesel Dane dotyczące nr przesiewoweg o pacjenta Data włączenia pacjenta do klinicznego Data zakończenia klinicznego Udzielone świadczenia (hospitalizacja/ porada) Terminy zrealizowanych wizyt w miesiącu/ Nr wizyty(faza ) Diagnostyka wykonana w szpitalu (Data i podpis Głównego Badacza)

9 Załącznik nr 9 KWARTALNY RAPORT Z REALIZACJI BADANIA KLINICZNEGO (wypełnia Sponsor) Badacz... Dane dotyczące nr przesiewowego pacjenta Data włączenia pacjenta do klinicznego Data zakończenia udziału pacjenta w badaniu klinicznym Udzielone świadczenia (hospitalizacja/ porada) Terminy zrealizowanych wizyt w miesiącu/ Nr wizyty(faza ) Diagnostyka wykonana w szpitalu zgodnie z protokołem Diagnostyka wykonana w szpitalu poza protokołem (Data i podpis Sponsora wraz z pieczątką )

ZAŁĄCZNIK NR 1 PROCEDURA PROWADZENIA W UNIWERSYTECKIM SZPITALU DZIECIECYM W LUBLINIE BADAŃ KLINICZNYCH PRODUKTU LECZNICZEGO LUB WYROBU MEDYCZNEGO

ZAŁĄCZNIK NR 1 PROCEDURA PROWADZENIA W UNIWERSYTECKIM SZPITALU DZIECIECYM W LUBLINIE BADAŃ KLINICZNYCH PRODUKTU LECZNICZEGO LUB WYROBU MEDYCZNEGO ZAŁĄCZNIK NR 1 WNIOSEK O PRZEPROWADZENIE BADANIA KLINICZNEGO W UNIWERSYTECKIM SZPITALU DZIECIĘCYM W LUBLINIE NAZWA BADANIA KLINICZNEGO...... NR PROTOKOŁU... SPONSOR... CRO... Dane osoby reprezentującej

Bardziej szczegółowo

Procedura przeprowadzania Badań Klinicznych w Szpitalu Klinicznym im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Procedura przeprowadzania Badań Klinicznych w Szpitalu Klinicznym im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu w Szpitalu Klinicznym im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Podstawy prawne 1 Procedurę opracowano na podstawie ogólnie obowiązujących przepisów w szczególności

Bardziej szczegółowo

Badania kliniczne model zabrzański

Badania kliniczne model zabrzański Posiedzenie Plenarne Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia 24 marca 2010 r., Warszawa Badania kliniczne model zabrzański Marian Zembala, Mariusz Gąsior, Agnieszka Zajęcka Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROWADZENIA BADAŃ KLINICZNYCH W WIM

REGULAMIN PROWADZENIA BADAŃ KLINICZNYCH W WIM Załącznik do zarządzenia nr. Dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego z.. 2011 roku w sprawie Regulaminu prowadzenia badań klinicznych w Wojskowym Instytucie Medycznym REGULAMIN PROWADZENIA BADAŃ KLINICZNYCH

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BADAŃ KLINICZNYCH W SZPITALU WOJEWÓDZKIM NR 2 IM. ŚW. JADWIGI KRÓLOWEJ W RZESZOWIE. I. Postanowienia ogólne Zakres przedmiotowy instrukcji

INSTRUKCJA BADAŃ KLINICZNYCH W SZPITALU WOJEWÓDZKIM NR 2 IM. ŚW. JADWIGI KRÓLOWEJ W RZESZOWIE. I. Postanowienia ogólne Zakres przedmiotowy instrukcji Załącznik do Zarządzenia Nr /14 Dyrektora Szpitala Wojewódzkiego Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie z dnia 19 marca 2014 r. INSTRUKCJA BADAŃ KLINICZNYCH W SZPITALU WOJEWÓDZKIM NR 2 IM. ŚW. JADWIGI

Bardziej szczegółowo

Regulamin reklamy produktów leczniczych na terenie Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II

Regulamin reklamy produktów leczniczych na terenie Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II Regulamin reklamy produktów leczniczych 1 1. Niniejszy regulamin określa zasady prowadzenia w jednostkach organizacyjnych Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II, zwanego dalej Szpitalem,reklamy

Bardziej szczegółowo

Osoba upoważniona do kontaktów:...tel...

Osoba upoważniona do kontaktów:...tel... Załącznik nr 3 do Ogłoszenia Dane dotyczące Przyjmującego Zamówienie: *Imię i nazwisko:... Miejsce zam/.:...kod...ul... nr telefonu/fax..., e-mail... Dowód osobisty seria... numer. wydany przez PESEL....NIP

Bardziej szczegółowo

Formularz Oferty harmonogram i kosztorys

Formularz Oferty harmonogram i kosztorys Formularz Oferty harmonogram i kosztorys Harmonogram i kosztorys na realizację programu badań wzroku u dzieci ze szkół podstawowych z terenu Dzielnicy VI Czas realizacji programu: od 12 września do dnia

Bardziej szczegółowo

5. Klient zainteresowany udzieleniem odpłatnego świadczenia zdrowotnego fizjoterapii ambulatoryjnej lub ośrodka rehabilitacji dziennej zgłasza chęć

5. Klient zainteresowany udzieleniem odpłatnego świadczenia zdrowotnego fizjoterapii ambulatoryjnej lub ośrodka rehabilitacji dziennej zgłasza chęć Zasady udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych fizjoterapii ambulatoryjnej i ośrodka dziennej rehabilitacji Udzielanie odpłatnych świadczeń zdrowotnych fizjoterapii ambulatoryjnej obejmuje świadczenia:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Załącznik nr 1 Wzór Formularza Oferty FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO utrzymania czystości, transportu i czynności pomocniczych w budynkach Szpitala Klinicznego im. H. Święcickiego UM

Bardziej szczegółowo

WARUNKI KONKURSU OFERT NA

WARUNKI KONKURSU OFERT NA WARUNKI KONKURSU OFERT NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE REALIZOWANE DLA PACJENTÓW WOJEWÓDZKIEGO SZPITALA SPECJALISTYCZNEGO NR 2 W JASTRZĘBIU ZDROJU W OKRESIE 01.03.2007r. DO 31.12.2009r. ZAKRES ŚWIADCZEŃ: 1. Konsultacje

Bardziej szczegółowo

Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Gdańsku 80-308 Gdańsk, ul. Polanki 119 www.szozmd.pl

Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Gdańsku 80-308 Gdańsk, ul. Polanki 119 www.szozmd.pl Umowa Nr... o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta na podstawie przepisu art. 26 i 27 ustawy z dnia z dnia z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U.11. 112. 654 ze zm.),

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA ZAWIERANIA UMÓW I ROZLICZANIA BADAŃ KLINICZNYCH W MAZOWIECKIM CENTRUM LECZENIA CHORÓB PŁUC I GRUŹLICY

PROCEDURA ZAWIERANIA UMÓW I ROZLICZANIA BADAŃ KLINICZNYCH W MAZOWIECKIM CENTRUM LECZENIA CHORÓB PŁUC I GRUŹLICY MAZOWIECKIE CENTRUM LECZENIA CHORÓB PŁUC I GRUŹLICY PROCEDURA ZAWIERANIA UMÓW I ROZLICZANIA BADAŃ KLINICZNYCH W MAZOWIECKIM CENTRUM LECZENIA CHORÓB PŁUC I GRUŹLICY I. Cel procedury. Celem procedury jest

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Załącznik nr Wzór Formularza Oferty FORMULARZ OFERTOWY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Na: Świadczenie przez Wykonawcę w systemie ciągłym usługi kompleksowego utrzymania czystości w budynkach Centrum Stomatologii

Bardziej szczegółowo

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 15/2010. z dnia 8 listopada 2010 roku

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 15/2010. z dnia 8 listopada 2010 roku Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 15/2010 Prezesa Zarządu Szpitala Powiatowego w Rawiczu Sp. z o.o. z dnia 8 listopada 2010 roku w sprawie: ustalania opłat za wyżywienie i zakwaterowanie osoby przebywającej w Zakładzie

Bardziej szczegółowo

Nr akt: ON-6032-.../2014

Nr akt: ON-6032-.../2014 Nr akt: ON-6032-.../2014 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej Zasady udostępniania dokumentacji medycznej Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 186; zm.: Dz. U. z 2016 r. poz. 823,

Bardziej szczegółowo

e-mail: office@kcr.pl http://www.kcr.pl NIP: 677-17-03-375 PKO BANK POLSKI S.A. 19 1020 2892 0000 5102 0188 7975

e-mail: office@kcr.pl http://www.kcr.pl NIP: 677-17-03-375 PKO BANK POLSKI S.A. 19 1020 2892 0000 5102 0188 7975 SP ZOZ KRAKOWSKIE CENTRUM REHABILITACJI I ORTOPEDII 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22 tel. centrala: (+48 12) 428 73 00 tel. sekretariat: (+48 12) 428 73 04 fax: (+48 12) 425-12-28 e-mail: office@kcr.pl

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie grantu przez Polskie Towarzystwo Nefrologiczne. Tytuł projektu:

WNIOSEK o przyznanie grantu przez Polskie Towarzystwo Nefrologiczne. Tytuł projektu: WNIOSEK o przyznanie grantu przez Polskie Towarzystwo Nefrologiczne Załącznik nr 15 Tytuł projektu: A. DANE WNIOSKODAWCY Wypełnia przyjmujący Numer rejestracyjny i data złożenia wniosku 1. Nazwa i adres

Bardziej szczegółowo

WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA:

WIELKOPOLSKA ONKOLOGIA: Porozumienie nr.. /POZ/UM/2016/MFEOGNMF Zawarte w dniu w Poznaniu, pomiędzy: Uniwersytetem Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, reprezentowanym przez: Dr hab. n. med. Annę Posadzy-Małaczyńską

Bardziej szczegółowo

I.POSTANOWIENIA OGÓLNE I DEFINICJE

I.POSTANOWIENIA OGÓLNE I DEFINICJE REGULAMIN uczestniczenia Szpitala w programach badań klinicznych wyrobów medycznych i leków oraz obowiązków badacza. I.POSTANOWIENIA OGÓLNE I DEFINICJE 1 Przedmiotem Regulaminu są obowiązujące w Wojewódzkim

Bardziej szczegółowo

badania obserwacyjne

badania obserwacyjne bioscience Wysoka jakość naszych usług została wielokrotnie potwierdzona przez międzynarodowe audyty 2 www.bioscience.pl kompleksowość Oferujemy wszechstronną obsługę projektu od zaplanowania badania do

Bardziej szczegółowo

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA

1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA FORMULARZ OFERTOWY NOCNA I ŚWIĄTECZNA OPIEKA ZDROWOTNA 1. DANE IDENTYFIKACYJNE OFERENTA Nazwa Adres siedziby REGON NIP Forma organizacyjna Typ organu założycielskiego* Nazwa organu Osoba/y uprawniona do

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ARTSTYCZNEGO/NAUKOWEGO. a ramach programu wspierania edukacji uzdolnionej młodzieży Nie zagubić talentu

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ARTSTYCZNEGO/NAUKOWEGO. a ramach programu wspierania edukacji uzdolnionej młodzieży Nie zagubić talentu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM ARTSTYCZNEGO/NAUKOWEGO Załącznik nr 1 do Uchwały NR VII/144/15 Sejmiku Województwa Podkarpackiego z dnia 27 kwietnia 2015 r. a ramach programu wspierania edukacji uzdolnionej

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 157/2014. Prezydenta Miasta Tarnobrzega. z dnia 21 maja 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 157/2014. Prezydenta Miasta Tarnobrzega. z dnia 21 maja 2014 r. 7229EDB7CC9EAF80FEC0F2326D7663BDA429C7B3 identyfikator 157/2014/13 ZARZĄDZENIE NR 157/2014 z dnia 21 maja 2014 r. Bon Rodzinny 3+ na terenie Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku

Bardziej szczegółowo

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data...

pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość i data... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o skierowanie do domu pomocy społecznej osobie wymagającej

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku OFERTA

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku OFERTA Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie

Bardziej szczegółowo

wzór Umowa Nr... o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach badań diagnostycznych Rezonansu magnetycznego zawarta w dniu..

wzór Umowa Nr... o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach badań diagnostycznych Rezonansu magnetycznego zawarta w dniu.. wzór Umowa Nr... o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach badań diagnostycznych Rezonansu magnetycznego zawarta w dniu.. w Kościanie po przeprowadzonym postępowaniu konkursowym rozstrzygniętym w dniu

Bardziej szczegółowo

a...zwanym dalej,, Przyjmującym zamówienie

a...zwanym dalej,, Przyjmującym zamówienie Załącznik nr 2 do formularza oferty UMOWA (WZÓR) na świadczenie specjalistycznych usług lekarskich na Oddziale Rehabilitacyjnym dla Dzieci w Kamieńcu, Oddziale Rehabilitacji Pulmonologicznej dla Dzieci

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie

Bardziej szczegółowo

Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Gdańsku Gdańsk, ul. Polanki 119

Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Gdańsku Gdańsk, ul. Polanki 119 Umowa Nr... o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne zawarta na podstawie przepisu art.26 i 27 ustawy z dnia z dnia z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U.11.112.654 ze zm.),

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON..

FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu... Numer faksu... Nr REGON.. Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTY ( po zmianie) Dane Wykonawcy Nazwa;. Siedziba ;... Adres poczty elektronicznej. Strona internetowa;.. Numer telefonu..... Numer faksu... Miejsce i numer rejestracji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Data wpływu kompletnego wniosku: Pieczęć PCPR... Nr kolejny wniosku:... WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Wnioskodawca:...,...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie grantu przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych. Wypełnia przyjmujący 1. Nazwa i adres jednostki realizującej projekt

WNIOSEK o przyznanie grantu przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych. Wypełnia przyjmujący 1. Nazwa i adres jednostki realizującej projekt Załącznik nr 15 WNIOSEK o przyznanie grantu przez Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych Tytuł projektu: A. DANE WNIOSKODAWCY Wypełnia przyjmujący 1. Nazwa i adres jednostki realizującej projekt Numer

Bardziej szczegółowo

Procedura prowadzenia badań klinicznych

Procedura prowadzenia badań klinicznych Procedura prowadzenia badań klinicznych ETAPY PRZEPROWADZANIA BADANIA KLINICZNEGO W SZPITALU I. Projektowanie badania 1. Sponsor lub CRO (umocowany do działania w imieniu sponsora jego przedstawiciel)

Bardziej szczegółowo

Regulamin Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Regulamin Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Regulamin Komisji Bioetycznej przy Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Załącznik do zarządzenia nr 4/13 1 Komisja Bioetyczna przy Uniwersytecie Medycznym im. K. Marcinkowskiego w

Bardziej szczegółowo

Dotyczy: postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług transportu sanitarnego.

Dotyczy: postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług transportu sanitarnego. Toruń, dnia 16.06.2015 r. SSM.DZP.200.44.2015 Dotyczy: postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na świadczenie usług transportu sanitarnego. Na podstawie art. 38 ust. 4 prawo

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Załącznik Nr 3 wzór Formularza Oferty FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO Na Udzielenie Miastu Łódź długoterminowego kredytu w wysokości 315.000.000 zł (słownie: trzysta piętnaście milionów

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 41/10 z dnia 4 czerwca 2010 r.

ZARZĄDZENIE NR 41/10 z dnia 4 czerwca 2010 r. ZARZĄDZENIE NR 41/10 z dnia 4 czerwca 2010 r. Dyrektora Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej Centralny Szpital Weteranów

Bardziej szczegółowo

Program musi posiadać dożywotnią licencję, zostać dostarczony w pudełku wraz z płytą instalacyjną.

Program musi posiadać dożywotnią licencję, zostać dostarczony w pudełku wraz z płytą instalacyjną. Kielce, dn. 17.08.2017 r. Rozeznanie rynku numer 6/2017 Na zakup i dostawę sprzętu w ramach projektu Zakup sprzętu i urządzeń do kompleksowej, nowoczesnej fizjoterapii i profilaktyki pacjentów z obrzękami.

Bardziej szczegółowo

ZOLiRM.IV/381-1/14 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY

ZOLiRM.IV/381-1/14 załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY FORMULARZ OFERTOWY Nazwa albo imię i nazwisko Wykonawcy... Siedziba albo miejsce zamieszkania i adres Wykonawcy... NIP, REGON Wykonawcy... Telefon/fax Wykonawcy... Adres e mail Wykonawcy:... Do: nazwa

Bardziej szczegółowo

KONKURS OFERT W SP ZOZ MSW w ZIELONEJ GÓRZE NA ROK 2015. ... Zielona Góra... 2014 r. ( nazwa i adres oferenta) ( data) OFERTA CZĘŚĆ I

KONKURS OFERT W SP ZOZ MSW w ZIELONEJ GÓRZE NA ROK 2015. ... Zielona Góra... 2014 r. ( nazwa i adres oferenta) ( data) OFERTA CZĘŚĆ I ... Zielona Góra... 2014 r. ( nazwa i adres oferenta) ( data) OFERTA CZĘŚĆ I Dyrektor SP Zakładu Opieki Zdrowotnej MSW ul. Wazów 42 65-044 Zielona Góra Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w

Bardziej szczegółowo

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, 85-826 Bydgoszcz

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, 85-826 Bydgoszcz Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr. Emila Warmińskiego SPZOZ ul. Szpitalna 19, 85-826 Bydgoszcz Szczegółowe warunki konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie określonym w ogłoszeniu

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW KONKURSU

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW KONKURSU SAMODZIELNY PUBLICZNY CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a tel. (0-22) 599-11-20; fax.: (0-22) 599-20-33 NIP: 522-00-02-529 REGON: 000288975 KONKURS znak: DFK/01/11/2016 Warszawa,

Bardziej szczegółowo

NIP: PKO BANK POLSKI S.A

NIP: PKO BANK POLSKI S.A SP ZOZ KRAKOWSKIE CENTRUM REHABILITACJI I ORTOPEDII 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22 tel. centrala: (+48 12) 428 73 00 tel. sekretariat: (+48 12) 428 73 04 fax: (+48 12) 425-12-28 e-mail: office@kcr.pl

Bardziej szczegółowo

Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA

Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie świadczeń zdrowotnych w siedzibie Udzielającego zamówienia w zakresie lecznictwa szpitalnego/ specjalistycznego

Bardziej szczegółowo

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:.

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego tryb i warunki Wniosek o udzielenie wsparcia w ramach realizacji Projektu cyfrowemu w Gminie Starogard Gdański Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej)

Organizacyjnej (np. organizacja akcji specjalnej) ... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY (osoba pełnoletnia): Imię i nazwisko: Adres zameldowania: Adres zamieszkania: Adres korespondencyjny: Telefon kontaktowy: Adres e-mail: Seria i nr dowodu

Bardziej szczegółowo

OBOWIĄZUJĄCE W SZPITALU ZASADY DOTYCZĄCE BADAŃ KLINICZNYCH (ZAPISY, KTÓRE MUSZĄ ZOSTAĆ ZAWARTE W UMOWIE):

OBOWIĄZUJĄCE W SZPITALU ZASADY DOTYCZĄCE BADAŃ KLINICZNYCH (ZAPISY, KTÓRE MUSZĄ ZOSTAĆ ZAWARTE W UMOWIE): OBOWIĄZUJĄCE W SZPITALU ZASADY DOTYCZĄCE BADAŃ KLINICZNYCH (ZAPISY, KTÓRE MUSZĄ ZOSTAĆ ZAWARTE W UMOWIE): Szpital nie zawiera żadnych umów dotyczących poufności. Zapisy i zasady przedstawione poniżej nie

Bardziej szczegółowo

Poznań tel. centrala: ul. Przybyszewskiego 49 tel. sekretariat: NIP: fax:

Poznań tel. centrala: ul. Przybyszewskiego 49 tel. sekretariat: NIP: fax: Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Dział Zamówień Publicznych tel.: +618691651, +618691756, +618691759 tel./fax: 618691847 www.spsk2.pl

Bardziej szczegółowo

NIP: PKO BANK POLSKI S.A Znak postępowania: A.I.

NIP: PKO BANK POLSKI S.A Znak postępowania: A.I. SP ZOZ KRAKOWSKIE CENTRUM REHABILITACJI I ORTOPEDII 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22 tel. centrala: (+48 12) 428 73 00 tel. sekretariat: (+48 12) 428 73 04 fax: (+48 12) 425-12-28 e-mail: office@kcr.pl

Bardziej szczegółowo

Załącznik do Zarządzenia Nr 511/2012 z dnia 5 czerwca 2012 r.

Załącznik do Zarządzenia Nr 511/2012 z dnia 5 czerwca 2012 r. Załącznik do Zarządzenia Nr 511/2012 z dnia 5 czerwca 2012 r. Instrukcja regulująca zasady udostępniania szkole wyższej lub instytutowi badawczemu dokumentacji medycznej Szpitala Specjalistycznego Nr 2

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA Nr wniosku.. Data wpływu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA 1. WNIOSKODAWCA: A) rodzice pełnoletni uczeń/słuchacz Nazwisko Imię PESEL Adres zamieszkania Telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 29 marca 2012 r. Poz. 348 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 marca 2012 r.

Warszawa, dnia 29 marca 2012 r. Poz. 348 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 marca 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 29 marca 2012 r. Poz. 348 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 marca 2012 r. w sprawie sprowadzania z zagranicy środków spożywczych specjalnego

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie

Bardziej szczegółowo

UMOWA NR... o udzielanie świadczeń w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami zawarta w dniu... w Gdańsku, pomiędzy :

UMOWA NR... o udzielanie świadczeń w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami zawarta w dniu... w Gdańsku, pomiędzy : UMOWA NR... o udzielanie świadczeń w zakresie profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami zawarta w dniu... w Gdańsku, pomiędzy : Załącznik Nr 1 do SWKO Szpitalem Dziecięcym Polanki im. Macieja

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Seria nr.. wydany przez. Tel Oświadczam, że nie posiadam/posiadam* prawo do innego lokalu mieszkalnego w Suwałkach.

WNIOSEK. Seria nr.. wydany przez. Tel Oświadczam, że nie posiadam/posiadam* prawo do innego lokalu mieszkalnego w Suwałkach. Załącznik nr 1 do Regulaminu ustanawiania spółdzielczego lokatorskiego prawa do lokalu mieszkalnego WNIOSEK Zwracam się o zakwalifikowanie mnie do zawarcia umowy o ustanowienie spółdzielczego lokatorskiego

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA Procedura prowadzenia badań klinicznych Świętokrzyskiego Centrum Onkologii

PROCEDURA Procedura prowadzenia badań klinicznych Świętokrzyskiego Centrum Onkologii 1. Cel procedury PROCEDURA Procedura prowadzenia badań klinicznych Świętokrzyskiego Centrum Onkologii Celem procedury jest wskazanie etapów postępowania w ramach procesu wdrażania, prowadzenia oraz rozliczania

Bardziej szczegółowo

OFERTA Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE RZESZÓW UL. CZACKIEGO 2

OFERTA Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE RZESZÓW UL. CZACKIEGO 2 Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 104/2016 Dyrektora SP ZOZ nr 1 w Rzeszowie z dnia 19.09.2016 r. Pieczęć Firmowa Oferenta OFERTA Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE

Bardziej szczegółowo

MEBLOMEX Spółka Skawina, 10.06.2015 r. z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Piłsudskiego 75, 32-050 Skawina ZAPYTANIE OFERTOWE

MEBLOMEX Spółka Skawina, 10.06.2015 r. z ograniczoną odpowiedzialnością ul. Piłsudskiego 75, 32-050 Skawina ZAPYTANIE OFERTOWE MEBLOMEX Spółka Skawina, 10.06.2015 r. z ograniczoną odpowiedzialnością ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące zakupu usługi polegającej na zorganizowaniu misji gospodarczej przedsiębiorców zagranicznych w siedzibie

Bardziej szczegółowo

Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy zdrowotnej w ramach środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotną w wysokości... zł.

Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy zdrowotnej w ramach środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotną w wysokości... zł. Załącznik nr 1 do Regulaminu Pieczątka placówki Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej... miejscowość, data Imię i nazwisko nauczyciela: Status nauczyciela oraz potwierdzenie wymiaru zatrudnienia lub przejścia

Bardziej szczegółowo

NIP: PKO BANK POLSKI S.A

NIP: PKO BANK POLSKI S.A SP ZOZ KRAKOWSKIE CENTRUM REHABILITACJI I ORTOPEDII 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22 tel. centrala: (+48 12) 428 73 00 tel. sekretariat: (+48 12) 428 73 04 fax: (+48 12) 425-12-28 e-mail: office@kcr.pl

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1. Poznań, dnia imię i nazwisko. ... miejsce pracy. ... wydział. Sz. Pan Prof. dr hab. Jacek Wysocki Rektor UMP

Załącznik nr 1. Poznań, dnia imię i nazwisko. ... miejsce pracy. ... wydział. Sz. Pan Prof. dr hab. Jacek Wysocki Rektor UMP Załącznik nr 1 Poznań, dnia...... imię i nazwisko... miejsce pracy... wydział Sz. Pan Prof. dr hab. Jacek Wysocki Rektor UMP Uprzejmie proszę o przyznanie stypendium doktorskiego BIODOKTOR w okresie: od...

Bardziej szczegółowo

INDYWIDUALNY PROGRAM REHABILITACJI

INDYWIDUALNY PROGRAM REHABILITACJI INDYWIDUALNY PROGRAM REHABILITACJI I. DANE OSOBOWE (wypełnia osoba obejmowana programem wraz z pielęgniarką).... IMIE I NAZWISKO Numer programu indywidualnego (wpisuje Dział Rehabilitacji) DATA URODZENIA

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OFERTA

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego OFERTA FORMULARZ OFERTOWY Niniejszy formularz wypełnia Wykonawca OFERTA Pieczęć firmowa Wykonawcy Kurs specjalistyczny STATISTICA w ramach projektu Matematyka interaktywne studia z przyszłością Wykaz zawartości

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY DOTYCZĄCY

FORMULARZ OFERTOWY DOTYCZĄCY FORMULARZ OFERTOWY DOTYCZĄCY Realizacji Programu zdrowotnego pn. Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Janów Podlaski w latach 2013-2015 1. Oferent (pełna nazwa) 2.

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ I KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŻŁOBKA KUBUSIOWY RAJ W BIAŁYMSTOKU

CZĘŚĆ I KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŻŁOBKA KUBUSIOWY RAJ W BIAŁYMSTOKU Przed wypełnieniem należy przeczytać całość! UWAGI: Część I, III i V wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. Część II wypełnia lekarz pediatra. Cześć IV wypełnia Kierownik Żłobka Kubusiowy Raj

Bardziej szczegółowo

II. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI I WYMAGANIA KONKURSU. 1. Pełnienie dyżurów lekarskich w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii

II. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI I WYMAGANIA KONKURSU. 1. Pełnienie dyżurów lekarskich w Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 57/2011 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT oraz dodatkowe informacje o przedmiocie konkursu przygotowane w oparciu o ustawę z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku OFERTA

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku OFERTA Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... OFERTA Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock o udzielanie

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O PŁATNOŚCI.... imię i nazwisko pacjenta.... adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE O PŁATNOŚCI.... imię i nazwisko pacjenta.... adres zamieszkania ... miejscowość, data O PŁATNOŚCI...... zamieszkania Oświadczam, że zobowiązuję się do uiszczenia na rachunek bankowy ZOL SP ZOZ Leśna Ustroń w Tucznie PEKAO S.A. w Wałczu nr 83 1240 3712 1111 0000 4365

Bardziej szczegółowo

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka 8 66-400 Gorzów Wlkp.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka 8 66-400 Gorzów Wlkp. Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka 8 66-400 Gorzów Wlkp. WZ-I.431.9.2013.BDus Gorzów Wlkp., dnia 05 września 2013r. Pan lek. med. Sławomir Gaik Dyrektor 105 Szpitala Wojskowego

Bardziej szczegółowo

Zwiększenie udziału osób dorosłych w kształceniu w zakresie narzędzi informatycznych i technologii NITKA

Zwiększenie udziału osób dorosłych w kształceniu w zakresie narzędzi informatycznych i technologii NITKA Załącznik nr 1 do Regulaminu Zwiększenie udziału osób dorosłych w kształceniu w zakresie narzędzi informatycznych i technologii NITKA Zadanie nr 9 Staże i szkolenia w wiodących zagranicznych i krajowych

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, Międzyrzecz W N I O S E K data wpływu do PCPR Nr akt: PCPR.ON.512 nr wniosku: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, 66 300 Międzyrzecz W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kole. Procedura postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi po poronieniu

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kole. Procedura postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi po poronieniu Wersja1;str.1z6 DOKUMENTACJA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ TYTUŁ: Postępowanie ze zwłokami dziecka i Stanowisko Imię i nazwisko Data obowiązywania od kiedy? Podpis Opracował Położna koordynująca Sali Porodowej

Bardziej szczegółowo

ZASADY UDZIELANIA POMOCY Z ZFŚS NA CELE MIESZKANIOWE W MIEJSKIM PRZEDSZKOLU NR 40 W KATOWICACH UPRAWNIENI DO POMOCY MIESZKANIOWEJ

ZASADY UDZIELANIA POMOCY Z ZFŚS NA CELE MIESZKANIOWE W MIEJSKIM PRZEDSZKOLU NR 40 W KATOWICACH UPRAWNIENI DO POMOCY MIESZKANIOWEJ Załącznik nr 8 do Regulaminu ZFŚS w Miejskim Przedszkolu nr 40 w Katowicach ZASADY UDZIELANIA POMOCY Z ZFŚS NA CELE MIESZKANIOWE W MIEJSKIM PRZEDSZKOLU NR 40 W KATOWICACH UPRAWNIENI DO POMOCY MIESZKANIOWEJ

Bardziej szczegółowo

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A UCZESTNIKA GRUPOWYCH ZAJĘĆ REKREACYJNYCH NAUKA PŁYWANIA AQUA SCHOOL

K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A UCZESTNIKA GRUPOWYCH ZAJĘĆ REKREACYJNYCH NAUKA PŁYWANIA AQUA SCHOOL 1 I. INFORMACJA ORGANIZATORA. K A R T A K W A L I F I K A C Y J N A UCZESTNIKA GRUPOWYCH ZAJĘĆ REKREACYJNYCH NAUKA PŁYWANIA AQUA SCHOOL 1. Forma zajęć: zajęcia rekreacyjne 2 razy w tygodniu lub 1 raz w

Bardziej szczegółowo

Regulamin dofinansowania podnoszenia i uzupełniania kwalifikacji osób pracujących z osobami uzależnionymi i współuzależnionymi we Wrocławiu

Regulamin dofinansowania podnoszenia i uzupełniania kwalifikacji osób pracujących z osobami uzależnionymi i współuzależnionymi we Wrocławiu Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora nr Regulamin dofinansowania podnoszenia i uzupełniania kwalifikacji osób pracujących z osobami uzależnionymi i współuzależnionymi we Wrocławiu 1 1. Wielkość środków

Bardziej szczegółowo

Regulamin udzielania zamówień publicznych o wartości poniżej euro w Centrum Usług Wspólnych w Kobylnicy

Regulamin udzielania zamówień publicznych o wartości poniżej euro w Centrum Usług Wspólnych w Kobylnicy Załącznik do Zarządzenia Nr 3 Dyrektora Centrum Usług Wspólnych w Kobylnicy z dnia 02.01.2017 roku Regulamin udzielania zamówień publicznych o wartości poniżej 30 000 euro w Centrum Usług Wspólnych w Kobylnicy

Bardziej szczegółowo

NIP: PKO BANK POLSKI S.A

NIP: PKO BANK POLSKI S.A SP ZOZ KRAKOWSKIE CENTRUM REHABILITACJI I ORTOPEDII 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22 tel. centrala: (+48 12) 428 73 00 tel. sekretariat: (+48 12) 428 73 04 fax: (+48 12) 425-12-28 e-mail: office@kcr.pl

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE O PŁATNOŚCI.... imię i nazwisko pacjenta.... adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE O PŁATNOŚCI.... imię i nazwisko pacjenta.... adres zamieszkania ... miejscowość, data O PŁATNOŚCI...... zamieszkania Oświadczam, że zobowiązuję się do uiszczenia na rachunek bankowy ZOL SP ZOZ Leśna Ustroń w Tucznie PEKAO S.A. w Wałczu nr 83 1240 3712 1111 0000 4365

Bardziej szczegółowo

Cel i założenia programowe wycieczki/ imprezy. Trasa wycieczki/ imprezy..

Cel i założenia programowe wycieczki/ imprezy. Trasa wycieczki/ imprezy.. Załącznik nr 1 KARTA WYCIECZKI/ IMPREZY Cel i założenia programowe wycieczki/ imprezy..... Trasa wycieczki/ imprezy.. Termin., ilość dni klasa Liczba uczestników Kierownik (imię i nazwisko). Liczba opiekunów..

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Regulaminu. Gdynia, dnia. ANKIETA

Załącznik nr 1 do Regulaminu. Gdynia, dnia. ANKIETA Załącznik nr 1 do Regulaminu ANKIETA Imię i Nazwisko:..... Data i miejsce urodzenia:.. Adres zamieszkania:...... Numer PESEL:....... Tel. stacjonarny, tel. komórkowy, email:........ Wykształcenie:... Nazwa

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZAPYTANIA OFERTOWEGO

FORMULARZ ZAPYTANIA OFERTOWEGO Projekt jest realizowany w ramach IX Osi Priorytetowej Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2014 2020 Wspieranie włączenia społecznego i walka z ubóstwem Działanie 9.1 Aktywizacja

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Nr akt: PCPR.8213.SR-.../10/D... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

Data aktywacji programu:... Cena Przeglądu:... Okres ważności Przeglądu do dnia:...

Data aktywacji programu:... Cena Przeglądu:... Okres ważności Przeglądu do dnia:... REGULAMIN Profilowanego Programu Diagnostycznego Nowotwory Złośliwe Piersi DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko... Data urodzenia:... miejscowość... ul...nr domu/lokalu... kod... -... poczta... 3. Numer telefonu:...

1. Imię i nazwisko... Data urodzenia:... miejscowość... ul...nr domu/lokalu... kod... -... poczta... 3. Numer telefonu:... Nr akt: PCPR.8215.B...-.../09/D... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ I. Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy 43-360 Bystra, ul. J. Fałata 2 tel /(033) 499-18-00 zp fax /(033) 499-18-10 NIP 937-00-10-797 REGON 000640923 www.szpitalbystra.pl email: zp_szpitalbystra@szpitalbystra.pl

Bardziej szczegółowo

Badania kliniczne w szpitalu akademickim wyzwania i kontrowersje Sesja warsztatowa

Badania kliniczne w szpitalu akademickim wyzwania i kontrowersje Sesja warsztatowa Badania kliniczne w szpitalu akademickim wyzwania i kontrowersje Sesja warsztatowa dr Rafał Staszewski mgr Joanna Wieczorek mec. Paweł Węgrzynowski mgr Mariola Stalińska Badania kliniczne w szpitalu akademickim

Bardziej szczegółowo

OFERTA Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE RZESZÓW UL. CZACKIEGO 2

OFERTA Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE RZESZÓW UL. CZACKIEGO 2 Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 24/2016 Dyrektora SP ZOZ nr 1 w Rzeszowie z dnia 07.03.2016 r. Pieczęć Firmowa Oferenta OFERTA Formularz ogólny SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NR 1 W RZESZOWIE

Bardziej szczegółowo

z siedzibą w Poznaniu W N I O S E K

z siedzibą w Poznaniu W N I O S E K Załącznik nr 1 W YŻS ZA S ZKOŁA BEZPIECZEŃSTWA z siedzibą w Poznaniu WYDZIAŁ.. ZATWIERDZAM REKTOR... W N I O S E K O FINANSOWANIE PROJEKTU BADAWCZEGO w ramach działalności statutowej Uczelni UWAGA! Wniosek

Bardziej szczegółowo

Niepubliczne Przedszkole Językowe

Niepubliczne Przedszkole Językowe Niepubliczne Przedszkole Językowe 67-300 Szprotawa, ul. Ciszowska 15A KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Data wypełnienia zgłoszenia dziecka... PESEL dziecka Data i miejsce urodzenia Adres zamieszkania..

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTEPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE LICYTACJI ELEKTRONICZNEJ

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTEPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE LICYTACJI ELEKTRONICZNEJ Załącznik nr 3 (pieczęć Wykonawcy) WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTEPOWANIU PROWADZONYM W TRYBIE LICYTACJI ELEKTRONICZNEJ :... * (w przypadku wniosku wspólnego należy wymienić wszystkich Wykonawców

Bardziej szczegółowo

w formie.. (m. in. wgląd, kserokopia)*

w formie.. (m. in. wgląd, kserokopia)* spadkobiercy w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych (ich upoważnienie ma źródło ustawowe i nie jest uzależnione od upoważnienia udzielonego

Bardziej szczegółowo

Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych WIEDZA

Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych WIEDZA Załącznik nr 8 do zarządzenia nr 68 Rektora UJ z 18 czerwca 2015 r. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Badania kliniczne produktów leczniczych Typ studiów: doskonalące

Bardziej szczegółowo

e-mail: office@kcr.pl http://www.kcr.pl NIP: 677-17-03-375 PKO BANK POLSKI S.A. 19 1020 2892 0000 5102 0188 7975

e-mail: office@kcr.pl http://www.kcr.pl NIP: 677-17-03-375 PKO BANK POLSKI S.A. 19 1020 2892 0000 5102 0188 7975 SP ZOZ KRAKOWSKIE CENTRUM REHABILITACJI I ORTOPEDII 30-224 Kraków, Al. Modrzewiowa 22 tel. centrala: (+48 12) 428 73 00 tel. sekretariat: (+48 12) 428 73 04 fax: (+48 12) 425-12-28 e-mail: office@kcr.pl

Bardziej szczegółowo

I Organizator stażu 1. Firma lub imię i nazwisko organizatora Adres: ulica/wieś:... Kod pocztowy:...miejscowość:... 3.

I Organizator stażu 1. Firma lub imię i nazwisko organizatora Adres: ulica/wieś:... Kod pocztowy:...miejscowość:... 3. .., dnia... (Miejscowość)... Organizator (pieczęć) (nr tel.) Starosta Tucholski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Tucholi W n i o s e k 1 o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osób bezrobotnych

Bardziej szczegółowo

II. Proponowany zakres i ceny jednostkowe zgodnie z wyceną świadczeń określoną w pkt. IV specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

II. Proponowany zakres i ceny jednostkowe zgodnie z wyceną świadczeń określoną w pkt. IV specyfikacji istotnych warunków zamówienia. OFERTA KONKURSOWA Załącznik nr 1 na udzielanie świadczeń zdrowotnych w okresie od 1 września 2014r. do 31 sierpnia 2017r. Dane o oferencie: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... numer telefonu... */

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOMŻY ul. Nowogrodzka 1, Łomża tel , fax , e- mail:

POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOMŻY ul. Nowogrodzka 1, Łomża tel , fax ,  e- mail: POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁOMŻY ul. Nowogrodzka 1, 18-400 Łomża tel.862158048, fax. 862163492, www.pup.lomza.pl, e- mail: bilo@praca.gov.pl Łomża, dnia.. /pieczęć firmowa pracodawcy/... /data wpływu wniosku

Bardziej szczegółowo

Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola Ja niżej podpisany:

Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola Ja niżej podpisany: 1) Upoważnienie do przyprowadzania i odbierania dzieci z przedszkola Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola Ja niżej podpisany: (imię i nazwisko rodzica / prawnego opiekuna, adres zamieszkania,

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ I KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO NR 4

CZĘŚĆ I KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO NR 4 Przed wypełnieniem należy przeczytać całość! UWAGI: Część I, III i V wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. Część II wypełnia lekarz pediatra. Cześć IV wypełnia Dyrektor Żłobka Miejskiego Nr

Bardziej szczegółowo