Konferencja PRZESZCZEPIANIE NARZĄDÓW I SZPIKU. Potrzeby i możliwości

Transkrypt

1 KOMISJA ZDROWIA SENATU RP oraz POLSKA UNIA MEDYCYNY TRANSPLANTACYJNEJ Konferencja PRZESZCZEPIANIE NARZĄDÓW I SZPIKU Potrzeby i możliwości 12 czerwca 2007 Gmach Senatu RP

2 Znaczenie medycyny transplantacyjnej w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Potrzeba finansowania Programu Rozwoju tej specjalności Polgraft Prof. dr hab. med. Leszek Pączek Rektor Akademii Medycznej w Warszawie, kierownik Kliniki Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Instytutu Transplantologii AM w Warszawie Wkład transplantologii w rozwój medycyny Druga połowa ubiegłego wieku doprowadziła do niesłychanego rozwoju transplantologii klinicznej. Pojawiła się wizja urzeczywistnienia odwiecznych marzeń człowieka aby żyć dłużej niż, marzeń o nieśmiertelności. Przeszczepianie nerek, serca i wątroby oraz jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerki stanowią uznany sposób leczenia schyłkowej niewydolności tych narządów. Coraz częściej wykonuje się również przeszczepienie płuc oraz jelita. Przeszczepy szpiku ratują życie chorych na schorzenia hematologiczne. Przeszczepienie rogówki pozwala na przywrócenie wzroku. Stosowanie różnego typu przeszczepów biostatycznych życia. poprawia jakość Wszystko to stało się możliwe dzięki wprowadzeniu przepisów prawnych, opracowaniu zasad rozpoznawania śmierci mózgu, nowym technikom badania zgodności tkankowej, poznaniu mechanizmu niedokrwiennego uszkodzenia narządów i udoskonaleniu sposobów ich przechowywania przed przeszczepieniem, wprowadzeniu nowych leków i schematów immunosupresyjnych, wcześniejszemu rozpoznawaniu i skuteczniejszemu leczeniu procesu odrzucania, a także zapobieganiu i lepszemu leczeniu zakażeń. Transplantologia jest nauką interdyscyplinarną, która łączy w sobie niemal wszystkie pozostałe specjalności medyczne, począwszy od nauk podstawowych immunologię i genetykę do szeregu dziedzin medycyny

3 klinicznej interny, chorób zakaźnych, chirurgii i szeregu innych. Do postępów transplantologii i przeszczepiania narządów i szpiku nie doszłoby bez udziału szeregu nauk podstawowych i rozwoju nowych metod diagnostyki laboratoryjnej, nowoczesnych metod fizyki, biochemii czy pojawienia się medycyny obrazowej. Współczesne osiągnięcia medycyny transplantacyjnej stały się możliwe dzięki badaniom naukowym prowadzonym w ostatnim stuleciu przez setki badaczy na całym świecie. Dotyczyły one opracowania i udoskonalania techniki przeszczepiania tkanek i narządów, poznania antygenów zgodności tkankowej i doboru dawcy i biorcy, zrozumienia mechanizmów odpowiedzi immunologicznej i sposobów rozpoznawania i leczenia procesu odrzucania, poznania mechanizmów niedokrwiennego uszkodzenia narządów sposobów ich przechowywania przed zabiegiem, wykrycia leków o działaniu immunosupresyjnym i stworzenia optymalnych schematów leczenia oraz, co bardzo ważne, poznania wczesnych i odległych powikłań stosowania immunosupresji, w tym zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, oraz działania onkogennego działania leków immunosupresyjnych. Za szereg z tych badań przyznano Nagrodę Nobla. Spośród 93 przyznanych Nagród Nobla w dziedzinie Medycyny i Fizjologii w latach , jedenaście dotyczyło problemów transplantologii. Dzięki tym osiągnięciom przeszczepianie narządów stało się bezpieczną, skuteczną i bardzo potrzebną metodą leczenia, Na świecie żyje ponad milion ludzi z przeszczepionym narządem. Co roku wykonuje się ponad takich zabiegów, Lista chorych oczekujących na ten zabieg rośnie w postępie geometrycznym. Co czternaście minut kwalifikowany jest nowy chory do zabiegu, a codziennie kilkanaście osób umiera nie mogąc doczekać operacji przeszczepienia serca, wątroby, lub nerki. Podstawowym problem obecnie jest niedobór narządów do przeszczepienia stosunku do potrzeb. Przeszczepianie komórek krwiotwórczych stworzyło możliwość leczenia niektórych postaci białaczek. Stosowanie przeszczepów biostatycznych do

4 leczenia zniekształceń powstających w wyniku urazów, wad wrodzonych, nowotworów, chorób zwyrodnieniowych lub innych jest ważną szansą współczesnej medycyny. Przygotowane w bankach tkanek przeszczepy skracają okres leczenia, zmniejszają cierpienia a niekiedy umożliwiają w ogóle interwencję lekarza zwłaszcza w tych sytuacjach, gdy u dzieci lub osób bardzo młodych nie można posłużyć się ich własnymi tkankami do rekonstrukcji. Dotychczas działając dzięki dotacjom z Ministerstwa Zdrowia, przygotowano i dostarczono szpitalom w całym kraju od 6854 (w roku 1999) do 9837 (1996) różnych przeszczepów biostatycznych. Medycyna transplantacyjna stanowi zatem obecnie trwały niezbędny element w systemie ochrony zdrowia. W związku z tym rodzi się pytanie, czy transplantologia, która niejako powstała i cały czas korzysta z doświadczeń innych nauk medycznych i poza medycznych sama daje coś w zamian? Czy transplantologia również wywiera wpływ na ich rozwój? Istotne znaczenie transplantologii przekracza jednak stworzenie możliwości nowych sposobów leczenia. Warto pamiętać, że rozwój klinicznej i teoretycznej transplantologii wywarł wyraźny wpływ na pozostałe specjalności medyczne, a w sposób pośredni na standard opieki zdrowotnej. Przykładami mogą być m.in.. - poznanie mechanizmów zaburzeń odporności i ich wpływu na rozwój zakażeń i onkogenezę, mechanizmu działania nowych leków przeciwwirusowych, zrozumienie znaczenia antygenów układu HLA na powstawanie szeregu chorób, poznanie mechanizmów związanych niedokrwiennym uszkodzeniem narządu i sposobów zapobiegania oraz zastosowanie szeregu leków immunosupresyjnych w leczeniu chorób nerek i skóry. Ocena efektów różnych schematów leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu nerki wzbogaciła dotychczasową wiedzę na temat leczenia chorób kłębuszków nerkowych u osób bez przeszczepionej nerki, przyczyniając się zarazem do rozwoju nefrologii. Analiza immunologicznych czynników ryzyka utraty funkcji przeszczepionej nerki przyniosła z kolei

5 wiele istotnych wskazówek na temat leczenia glomerulopatii. Okazało się, że redukcja nieimmunologicznych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i otyłość, cukrzyca, palenie tytoniu, czy stan zapalny, mają co najmniej taki sam jak czynniki immunologiczne wpływ na czynność przeszczepionej nerki. Ponadto, obserwacja kontroli nadciśnienia tętniczego u pacjentów po przeszczepieniu nerki potwierdziła występowanie odwrócenie rytmu dobowego i zdecydowanie wyższe wartości ciśnienia tętniczego w nocy (6). Fakt niedostatecznej nocnej kontroli nadciśnienia tętniczego stał się argumentem przemawiającym za koniecznością stosowania 24 godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego metodą Holtera. Badania patomechanizmów procesu przewlekłego odrzucania przeszczepionej nerki, uwzględniające badania histo-patologiczne naczyń krwionośnych wykazały szereg zbieżności z mechanizmami powstawania blaszki miażdżycowej. Aktywacja limfocytów T, proliferacja komórek mięśni gładkich naczyń i pogrubienie blaszki wewnętrznej mają miejsce zarówno podczas przewlekłego odrzucania, jak też w rozwoju miażdżycy. Jeden z leków o działaniu immunosupresyjnym Sirolimus (rapamycyna) najbardziej znany stał się za sprawą zastosowania w kardiologii. Jak wiadomo, od lat jedną z najczęstszych przyczyn zgonów na świecie jest choroba niedokrwienna serca (ChNS), najczęściej wynikająca z miażdżycy prowadzącej do zwężenia światła tętnicy wieńcowej i upośledzenia przepływu krwi.. Sirolimus ma silne właściwości hamujące proliferację komórek mięśni gładkich, zarówno zwierzęcych jak i ludzkich.. To stało się podstawą do zastosowania sirolimusa w stentach połączenia nowoczesnej technologii i farmakologii które zapobiegają restenozie po zabiegach przezskórnej angioplastyki wieńcowej. Wreszcie kolejnym przykładem zastosowania osiągnięć transplantologii jest wprowadzenie technik badania genetycznego, opracowanego dla potrzeb przeszczepiania narządów, do kryminalistyki. Nie będzie zatem przesadą stwierdzenie, ze medycyna transplantacyjna przyczyniła się do postępu w

6 wielu specjalnościach medycznych a pośrednio doszło do poprawy podstawowej opieki medycznej. Dlatego właśnie, w wielu krajach systemy ochrony zdrowia przywiązują duże znaczenie do rozwoju medycyny transplantacyjnej. Znaczenie medycyny transplantacyjnej w systemie ochrony zdrowia Medycyna transplantacyjna należy do bardzo nowoczesnych ale drogich technologii medycznych. Leczenie to jest drogie, ponieważ wysoki jest koszt leków i preparatów biologicznych koniecznych do utrzymania prawidłowej funkcji przeszczepu. Warto jednak przypomnieć, że wyniki ratujących życie zabiegów przeszczepiania serca lub wątroby w Polsce nie odbiegają od wyników najlepszych ośrodków europejskich i zapewniają znacznie dłuższe przeżycie niż leczenie wielu nowotworów lub szeregu innych chorób przewlekłych. Wiadomo, że drogie technologie medyczne, zwłaszcza w takim kraju jak Polska, w którym nakłady na ochronę zdrowia są niedostateczne, nie mogą być w pełnym zakresie dostępne dla wszystkich potrzebujących. Z drugiej strony dawno udowodniono, że nakłady na medycynę transplantacyjną są opłacalne. (p.wyżej). Leczenie wielu chorób jest kosztowne. Czy zastanawiamy się jednak nad jego celowością u chorych z wrodzonymi wadami serca, zaburzeniami rozwojowymi, białaczką lub chorobą nowotworowa innego typu? Czy nie leczymy wcześniaków, dzieci z zaburzeniami odporności, ludzi starych lub chorych psychicznie? Publiczna wypowiedź o konieczności zaniechania leczenia takich chorych spotkałaby się z powszechnym potępieniem. Wielu ludzi nie zdaje sobie prawdopodobnie sprawy, że pomyślnie przeprowadzony zabieg przeszczepienia serca lub nerki stwarza dla 80 procent chorych szansę normalnego życia. A zatem wyniki są znacznie lepsze niż wyniki leczenia wielu chorób nowotworowych, niektórych chorób psychicznych, czy wad rozwojowych. Dlaczego więc zaniechać wykonywania przeszczepienia serca

7 lub nerki, które dają szansę życia, a podejmować leczenie innych chorób o znacznie gorszym rokowaniu? To prawda, że nowe technologie medyczne są drogie i że nie zawsze nasz system ochrony zdrowia może zapewnić do nich dostęp wszystkim potrzebującym. Trzeba pamiętać jednak, że przeszczepianie nerek jest dwukrotnie tańsze od innych sposobów leczenia nerkozastepczego, a osiągane wyniki są wielokrotnie lepsze. Najważniejsza jednak jest to, że przeszczepianie narządów zasadniczo rożni się od innych nowych sposobów leczenia. Instytucja Ubezpieczyciela może zapewnić jedynie środki finansowe na przeprowadzenie zabiegów, nie może jednak dostarczyć narządu. Przeszczepienie narządu lub szpiku nie jest możliwe bez współudziału społeczeństwa, bez tych, którzy zgadzają się na oddanie narządu po swoim zgonie, aby stworzyć możliwość ratowania życia innych. Nie wolno nikomu o tym zapominać. Nakłady na przeszczepianie narządów i szpiku w Polsce nie uległy zmianie w okresie ostatnich trzech lat. Nakłady te są znacznie niższe od niezbędnych dla zaspokojenia podstawowych potrzeb społeczeństwa. Dane epidemiologiczne wskazują na znacznie większe potrzeby w zakresie przeszczepiania narządów. Są one podobne do istniejących większości krajów europejskich, europejskich w tym krajów sąsiadujących o analogicznym w przeszłości systemie społeczno ekonomicznym. Nakłady przeznaczane przez Budżet na realizacje Ogólnopolskiego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej POLGRAFT są na bardzo niskim poziomie. Naszym zdaniem rozwój medycyny transplantacyjnej stanowić powinien jeden z priorytetów rządu w zakresie polityki ochrony zdrowia. Specjalność ta, jest nową technologią medyczną pozwalającą na uratowanie życia lub znaczącą poprawę jakości życia 2-3 tysięcy ludzi w skali roku. Przeszczepianie nerek jest dwukrotnie tańszą metoda leczenia niż dializoterapia, a jakość życia po takim zabiegu jest nieporównywalnie

8 większa. Zwiększenie nakładów na przeszczepianie nerek pozwoli na znaczące oszczędności w skali kraju. Dla chorych oczekujących przeszczepienia płuc, wątroby i serca ni ma innej alternatywy poza przeszczepieniem narządu. Dlatego właśnie uważamy za celowe uchwalenie przez Parlament Ustawy o Narodowym Programie Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej. Program został już przygotowany przez Zespół Ekspertów, powołany przez Ministra Zdrowia z udziałem Krajowej Rady Transplantacyjnej i Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego. Projekt przedstawia: projekt działań na lata w zakresie epidemiologii schyłkowej niewydolności narządów i ich leczenia za pomocą przeszczepiania, diagnostyki procesów immunologicznych warunkujących powodzenie przeszczepienia, sposoby zmierzające do zwiększenia liczby zabiegów przeszczepienia narządu i szpiku w celu uzyskania koniecznego wzrostu do poziomu istniejącego w krajach Unii Europejskiej możliwości wprowadzenia nowych sposobów leczenia w tej dziedzinie Chcielibyśmy przekonać PT Parlamentarzystów, Pana Premiera, Ministra Finansów i cały Rząd RP, że: Przeszczepianie narządów i szpiku jest leczeniem ratującym życie, Jest tylko jedną z szeregu stosowanych drogich technologii medycznych, Wyniki przeszczepiania narządów i szpiku są znakomite, znacznie lepsze od wyników leczenia szeregu chorób przewlekłych oraz, że Nakłady na medycynę transplantacyjną nie są marnowane, a dzięki rozwojowi tej specjalności medycznej, nie tylko ratuje się życie chorym, ale ulega wprawdzie pośrednio, poprawie cały system ochrony zdrowia w Polsce.

9 Zasady funkcjonowania programu przeszczepiania tkanek i narządów w Polsce. Aktualny stan przeszczepiania narządów Prof. dr hab. med. Janusz Wałaszewski Dyrektor Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego ds. Transplantacji Poltransplant Pobieranie i przeszczepianie narządów w Polsce w 2006 roku Zmarli dawcy narządów W 2006 r. do biura koordynacji Poltransplantu w Warszawie wpłynęły 604 zgłoszenia potencjalnych, zmarłych dawców narządów. W 496 (82,1%) przypadkach doszło do pobrania narządów, w pozostałych 108 (17,9%) nie było pobrań. Liczba wszystkich pobrań narządów od zmarłych dawców była w 2006 r. o 11% mniejsza niż w roku 2005 i najniższa od 2002 r. Sprzeciw rodziny zmarłego był najczęstszym powodem odstąpienia od pobrania; miał miejsce 63 razy na 604 zgłoszenia, co daje 10,4%. W 42 przypadkach (7,5%) zdyskwalifikowano zmarłych potencjalnych dawców z powodów medycznych (Tabela 1). Tabela 1. Zgłoszenia zmarłych dawców narządów w latach Najczęstszymi przyczynami medycznymi odstąpienia od pobrania były: zatrzymanie krążenia krwi u dawcy przed pobraniem narządów, zakażenie wirusami zapalenia wątroby B lub C oraz zaawansowana niewydolność nerek potencjalnego dawcy. W innych przypadkach zakażenie uogólnione, choroby nowotworowe, uogólniona miażdżyca lub nagromadzenie kilku czynników ryzyka były powodem rezygnacji z pobrania narządów (Tabela 2).

10 Główną przyczyną zgonu zmarłych dawców narządów były naczyniowe schorzenia mózgu (55%), wzrósł udział dawców zmarłych wskutek urazu czaszkowo-mózgowego; 35% w 2005r., 39% w 2006 (Tabela 3). W 2006r. średni wiek zmarłych, od których pobrano narządy wyniósł 44,7 lat (zakres: 6 miesięcy - 76 lat) i był najwyższy od 2000 r. (Tabela 4). Zmalała (z 24 w 2005 r. do 20 w 2006 r.) liczba dawców pediatrycznych (< 16 lat). Coraz częściej pobierane są narządy od dawców w grupie wiekowej ponad 50 lat; w 2004 r. było tych dawców 31,1%, w ,2%, zaś w ,7%.

11 Tabela 2. Medyczne przyczyny odstąpienia od pobrania narządów w latach Tabela 3. Zmarli dawcy narządów ; przyczyna zgonu Tabela 4. Zmarli dawcy narządów ; wiek

12 Pobrania narządów do przeszczepienia od osób zmarłych W 2006 r. liczba rzeczywistych zmarłych dawców wyniosła 496, co daje 13 dawców na 1 mln mieszkańców (w 2004 r. 14,7, w 2005 r. - 14,5 /1 mln). Pobrania miały miejsce we wszystkich województwach. Wyraźnie zmalała aktywność w zakresie identyfikacji zmarłych dawców w województwach wiodących w tej dziedzinie w latach poprzednich; w województwie dolnośląskim liczba zmarłych dawców wyniosła 12,5 na 1 mln mieszkańców i nigdy nie była tak niska. Nastąpiło dalsze obniżenie liczby pobrań w województwie kujawskopomorskim (53 pobrania w 2004 r., 34 w 2005 r. i 28 w 2006). W województwie zachodniopomorskim, gdzie liczba pobrań była i nadal jest najwyższa w kraju (w 2006 r. wyniosła 34,3 rzeczywistych zmarłych dawców na 1 mln mieszkańców), była najniższa od 2000 r. Spadła poniżej średniej krajowej liczba pobrań w województwach: lubelskim, łódzkim, mazowieckim i śląskim. Wyraźnie wzrosła natomiast liczba pobrań w województwach: opolskim (23,8/1 mln mieszkańców), podlaskim - 20 dawców na 1 mln mieszkańców - najwięcej w dotychczasowej historii. Także najwięcej w dotychczasowej historii odnotowano pobrań w województwach warmińsko-mazurskim i wielkopolskim. Na stałym, ale niskim poziomie (poniżej średniej dla całego kraju) kształtowało się dawstwo narządów w województwach lubuskim, małopolskim, podkarpackim i świętokrzyskim. W województwie pomorskim wskaźnik określający liczbę zmarłych dawców na liczbę mieszkańców utrzymał się na zbliżonym i przekraczającym średnią dla całego kraju poziomie (Tabela 6). W 2006 r. pobranie narządów celem przeszczepienia miało miejsce w 112 szpitalach 79 miast (dla porównania w 2005 r. liczby te wynosiły odpowiednio 125 i 88, a w 2003 r. 125 i 87). W Tabeli 7 zestawiono 10 najbardziej aktywnych szpitali w zakresie identyfikacji zmarłych dawców narządów. W porównaniu z rokiem 2005 siedem szpitali utrzymało swoją pozycję w pierwszej dziesiątce. Wypadły z pierwszej dziesiątki szpitale: USK 1 im. Barlickiego w Łodzi, Szp. im. Perzyny w Kaliszu oraz Szp. im. Sokołowskiego w Wałbrzychu, a ich miejsca zajęły: SPSK AM w Białymstoku (powrót do dziesiątki po dwóch latach nieobecności), SPSK nr 1 AM w Szczecinie (powrót do ścisłej dziesiątki po roku nieobecności) oraz SPSK nr 2 im. Heliodora Święcickiego AM w Poznaniu, który dotychczas w pierwszej dziesiątce nigdy nie był, pojawił się w 2006 r. od razu na drugiej pozycji. Łączna liczba pozyskanych dawców w tych 10 szpitalach wyniosła 244, liczba zaś pobranych narządów 662, co stanowiło niemal 50% wszystkich dawców i wszystkich pozyskanych w Polsce narządów w 2006 r.

13 Tabela 6. Liczba pobrań narządów od osób zmarłych w latach w poszczególnych województwach. * Ludność Polski = 38,65 mln (Rocznik Statystyczny 2000); ** Ludność Polski = 38,23 mln (Rocznik Statystyczny 2003); *** Ludność Polski = 38,17 mln (Rocznik Statystyczny 2005) Tabela 7. Szpitale, w których odbyło się najwięcej pobrań w latach Odsetek pobrań wielonarządowych w 10 najbardziej aktywnych szpitalach wyniósł 45%, czyli tyle samo, co w ogólnej liczbie 496 pobrań (Tabela 8). Wyższy był natomiast

14 współczynnik liczba pozyskanych narządów w stosunku do liczby dawców, który w tych dziesięciu szpitalach wyniósł 2,7, podczas, gdy dla całej populacji dawców w 112 szpitalach wyniósł średnio 2,5 (Tabela 13). Tabela 8. Struktura pobrań narządów w Polsce w latach W 6 na 17 ośrodków pobierających i przeszczepiających nerki w 2006 r. wskaźnik pobrań wielonarządowych był równy lub wyższy niż 50% (MSWiA w Warszawie - 81%, CZD 80%, Lublin AM - 62%, Kraków CMUJ - 56%, Katowice AM - 55%, Łódź AM - 50%). Bardzo niski odsetek pobrań wielonarządowych odnotowano u dawców referowanych do następujących zespołów; do zespołu ze Szpitala im. Pirogowa w Łodzi (tylko 2 z 12 czyli 17% referowanych dawców zostało dawcami narządów pozaner-kowych), do zespołu z AM w Białymstoku (zaledwie 26% dawców wielonarządowych) oraz do zespołów z Wrocławia (33% dawców wielonarządowych) - Tabela 9. Tabela 9. Pobrania wielonarządowe w poszczególnych ośrodkach w r. Wśród pobrań wielonarządowych najczęściej występowała kombinacja pobrania nerki i wątroby (110 razy), 39 razy pobrano nerki, serce i wątrobę od jednego dawcy, 27 razy nerki i serce, 19 razy nerki, serce, wątrobę i trzustkę (Tabela 10). Tabela 10. Struktura pobrań wielonarządowych w latach

15 Łącznie w 2006 r. liczba pobranych narządów ze zwłok wyniosła 1327 czyli o 106 narządów (7,4%) mniej, niż w roku 2005 i 2004; najwięcej pobrano nerek -992, wątrób 184 i serc - 98 (Tabela 11). Tabela 11. Łączna liczba narządów pobranych ze zwłok w latach Wykorzystanie narządów pobranych do przeszczepienia od osób zmarłych w 2006 r. Nerki Pobrano ogółem 992 nerki. 53 (5%) nerek nie przeszczepiono; z powodu braku odpowiednich dla nich biorców (rzadka grupa krwi, nerki od dawców zakażonych wirusami HBV i/lub HCV), stwierdzenia patologii nerki, naczyń nerkowych lub urazu (Tabela 12). Nerki, dla których nie znaleziono biorców w Polsce kilkukrotnie próbowano alokować za granicą - tylko jedną parę nerek pobraną od 3 miesięcznego dziecka wysłano do Austrii. W 2006 r. przeszczepiono w kraju 937 nerek pobranych ze zwłok, dla porównania w 2005 r nerki, w 2004 r nerek, w 2003 r nerek. 36 nerek przeszczepiono wraz z trzustką, dwukrotnie jednemu biorcy przeszczepiono obie pobrane nerki. Tabela 12. Przyczyny niewykorzystania pobranych nerek

16 Wątroba Pobrano 184 wątroby, tj. o 15 (7,5%) mniej niż w roku poprzednim. Czterokrotnie, z powodu braku odpowiednich biorców w Polsce, pobrane narządy alokowano poza granicami kraju. Serce Do przeszczepienia pobrano 98 serc tj. o 2 (2,1%) więcej niż w roku W dwóch przypadkach, z powodu braku odpowiedniego biorcy w Polsce pobrane narządy przekazano do Eurotransplantu. Pozostałe 96 narządów przeszczepiono w kraju, w tym raz wspólnie z płucami. Trzustki Od 37 dawców pobrano do przeszczepienia trzustkę. 36 narządów przeszczepiono jednoczasowo z nerką pobraną od tego samego zmarłego dawcy. W jednym przypadku (w CSK MSWiA w Warszawie) wykonano przeszczepienie samej trzustki; retransplantacja trzustki u chorego, u którego uprzednio dokonano przeszczepienia nerki i trzustki, i który trzustkę utracił. Płuca W 2006 r. pobrano rekordową jak dotąd liczbę płuc - 15 razy. W Zabrzu wykonano 4 przeszczepienia pojedynczego płuca, 2 przeszczepienia pary płuc jednemu biorcy oraz jeden kombinowany przeszczep serca i płuc. W 8 przypadkach pobrane płuca przekazano do Eurotransplantu. Łącznie, spośród 1327 pobranych od zmarłych narządów, przeszczepiono w kraju 1258 narządów (901 z 992 pobranych nerek, 180 ze 184 pobranych wą-trób, 96 z 98 pobranych serc i 7 z 15 pobranych płuc). Dało to współczynnik liczba przeszczepionych narządów / liczba zmarłych dawców równy 2,5 (Tabela 13). W Szpitalu im. Św. Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy dokonano przeszczepienie przedramienia, po raz pierwszy w Polsce.

17 Tabela 13. Wykorzystanie narządów pozyskanych od zmarłych w latach Przeszczepianie narządów Przeszczepianie nerek W 2006 r. przeszczepiono nerki łącznie 917 biorcom (24 na 1 mln mieszkań-ców) czyli o 14% mniej niż w roku poprzednim, kiedy łącznie przeszczepiono nerki 1069 biorcom (28 na 1 mln mieszkańców). W tej liczbie 899 biorców (23,6 na 1 mln) otrzymało nerki pochodzące od osób zmarłych, 18 od żywych dawców (0,4 na 1 mln mieszkańców). Najwięcej przeszczepów nerek, bo 134 wykonano w Szpitalu Wojewódzkim w Poznaniu. Jest to jak dotąd największa liczba nerek przeszczepionych przez jeden ośrodek w ciągu jednego roku, poprzedni rekord pochodził z 2002, kiedy zespół z AM we Wrocławiu przeszczepił 130 nerek. W 2006 r. ośrodek poznań-ski był jedynym obok zespołu z AM w Białymstoku ośrodkiem, gdzie zwiększono liczbę wykonanych przeszczepień. Poza zespołem poznańskim, żaden inny zespół nie wykonał w 2006 r. ponad 100 przeszczepień nerek. W 2005 r. zespołów takich było dwa, w 2004 i 2003 r. trzy ośrodki wykonały ponad 100 przeszczepień nerek w cią-gu roku. W 2006 r. wyraźnie wzrosła liczba przeszczepień nerek w AM w Białymstoku, gdzie wykonano 40 takich operacji. Zmalała w porównaniu z latami poprzednimi aktywność ośrodka z CMUJ w Krakowie, obu ośrodków szczecińskich i wszystkich czterech ośrodków warszawskich. Utrzymały na zbliżonym do roku 2005 poziomie aktywność ośrodki w AM w Gdańsku oraz AM w Katowicach (Tabela 14). Dwukrotnie; w Szpitalu MSWiA w Warszawie oraz w AM w Szczecinie przeszczepiono parę nerek pochodzących od marginalnych dawców pojedynczemu biorcy.

18 Tabela 14. Przeszczepianie nerek w latach * w tym biorcy pary nerek; **w tym biorcy jednoczasowego przeszczepu wątroby i nerki *** w tym biorca jednoczasowego przeszczepu serca i nerki **** dane poprawione już po opublikowaniu Biuletynu Poltransplantu 2006 Jednoczasowe przeszczepienie nerki i trzustki Rok 2006 był jak dotąd rekordowym jeśli chodzi o liczbę wykonanych kombinowanych przeszczepów nerki i trzustki, głównie za sprawą aktywności zespołu ze Szpitala MSWiA w Warszawie, gdzie wykonano 16 tego typu zabiegów. Ponadto w tym szpitalu wykonano zabieg przeszczepienia samej trzustki, była to retransplantacja tego narządu u chorego, który wcześniej otrzymał przeszczep nerki i trzustki. Także zespół z AM w Katowicach zwiększył swoją aktywność w zakresie jednoczasowego przeszczepienia obu narządów; w 2004 r. wykonano tam 4, w 2005 r. - 5, a w 2006 r. - 7 takich przeszczepień (Tabela 15). Tabela 15. Jednoczasowe przeszczepianie trzustki i nerki

19 Przeszczepianie wątroby Liczba przeszczepień wątroby od zmarłych dawców w 2006r. wyniosła 180 i była niższa niż w roku operacji oraz niższa niż w roku przeszczepień. Wzrosła natomiast do 20 liczba przeszczepień wątroby pochodzą-cej od żywych dawców. Łączna liczba transplantacji wątroby w 2006 r. wyniosła 200, z czego blisko połowę przeszczepiono w CSK AM w Warszawie. Zwiększyła się z 4 do 9 liczba przeszczepień wątroby wykonanych przez zespół z AM w Katowicach (Tabela 16). Tabela 16. Przeszczepianie wątroby w latach Przeszczepianie serca W roku 2006, w 4 ośrodkach kardiochirurgicznych wykonano 95 przeszczepień serca, tyle samo, co w roku 2005, jednak mniej niż w latach poprzednich (Tabela 17). W WOK w Zabrzu wykonano także jeden kombinowany przeszczep serca i płuc. Tabela 17. Przeszczepianie serca w latach Przeszczepianie płuc Zespół z WOK w Zabrzu, jako jedyny w kraju ruszył w roku 2006 ofensywnie z programem przeszczepiania płuc. Dwukrotnie przeszczepiono tam parę płuc oraz czterokrotnie pojedyncze płuco (Tabela 18). Tabela 18. Przeszczepianie płuc(serca/płuc) w latach

20 Przeszczepianie narządów od osób żywych Liczba przeszczepów nerek pobranych od żywych dawców wyniosła 18 i była najniższa od co najmniej 7 lat. Najwięcej, bo 5 takich przeszczepień wykonano w CZD. Z kolei najwyższa jak dotąd była liczba przeszczepień fragmentów wątroby pobranych od żywych dawców w CZD wykonano 19 takich operacji, w CSK AM w Warszawie - jedną (Tabela 19). Tabela 19. Przeszczepianie nerek i wątroby pochodzących od żywych dawców w latach * Dane poprawione w porównaniu z Biuletynem 2006 Ogółem w 2006r., w Polsce 1258 narządów pochodzących ze zwłok i 38 pochodzących od osób żywych przeszczepiono 1257 biorcom, liczba wszystkich biorców była o 10% mniejsza niż w roku 2005 (Tabela 20). Tabela 20. Liczba przeszczepionych narządów i liczba biorców w latach * Dane poprawione w porównaniu z Biuletynem 2006 Krystyna Antoszkiewicz, Jarosław Czerwiński, Piotr Malanowski Pojęcie i rozpoznawanie śmierci mózgu Prof. dr hab. med. Bogdan Michałowicz Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie Od wieków uważano, że śmierć człowieka następuje w chwili zatrzymania czynności serca. Dopiero w drugiej połowie XX wieku, kiedy okazało się, że w wielu przypadkach czynność serca można przywrócić albo zastąpić

21 sztucznym sercem, należało zrewidować dotychczasowe określenia chwili śmierci. W wielu przypadkach zatrzymanie czynności serca zaczęło być sygnałem do rozpoczęcia reanimacji, a nie stwierdzenia zgonu. Skuteczna reanimacja (masaż serca, sztuczny oddech, stymulacja farmakologiczna i elektryczna itd.) daje choremu szanse przeżycia. Musi ona być rozpoczęta natychmiast po zatrzymaniu krążenia, zanim dojdzie do obumarcia komórek mózgu, które wytrzymują brak dopływu tlenu przez zaledwie kilku minut. Wystąpienie objawów śmierci mózgu jest dowodem nieskuteczności reanimacji i powodem jej zaprzestania. Pozostałością dawnych pojęć było powstałe przed kilkudziesięcioma laty określenie śmierć kliniczna. Zniknęło ono już dawno ze słownika medycznego, ale bywa używane przez nie-profesjonalistów, wprowadzając sporo zamieszania pojęciowego. Dziś mówimy o nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK), którego skutki mogą być odwracalne. Człowiek może żyć nawet po zastąpieniu czynności jego serca przez urządzenia zastępcze. Nie może żyć bez czynności mózgu. Nieodwracalne ustanie czynności mózgu oznacza śmierć osobniczą człowieka.. Pod koniec XX wieku, kiedy w oddziałach intensywnej terapii przebywały tysiące chorych, których czynności życiowe były podtrzymywane w sztuczny sposób, stało się koniecznością ustalenie kryteriów oceny właściwego momentu przerwania uporczywej, a nieskutecznej terapii. W 1981 r. w USA opracowano kryteria rozpoznawania śmierci mózgu, czyli całkowitego, nieodwracalnego ustania czynności mózgu w następstwie jego strukturalnego uszkodzenia.. Kryteria te zostały w następnych latach przyjęte także w krajach europejskich. Śmierć mózgu może być rozpoznana tylko wtedy, gdy znany jest mechanizm uszkodzenia mózgu i wykluczone wszystkie możliwe czynniki, które mogłyby wpływać na stan czynności mózgu. Komisyjne rozpoznanie śmierci mózgu oparte jest na badaniu przedmiotowym, choć w niektórych przypadkach konieczne jest korzystanie z badań dodatkowych. W skład komisji wchodzi trzech lekarzy specjalistów, wśród których musi być: neurolog lub neurochirurg oraz anestezjolog. Nie może być członkiem komisji żaden lekarz z zespołu transplantacyjnego. Orzeczenie komisji musi być jednomyślne i oparte na dwukrotnym (w odstępie 3 godzin) badaniu.

22 Etyczne aspekty transplantologii s. prof. Barbara Chyrowicz Kierownik Katedry Etyki Szczegółowej, Instytut Filozofii Teoretycznej Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego Specyfika dyskusji na temat etycznych aspektów transplantologii polega na tym, że w dyskusję prócz lekarza i oczekującego na przeszczep pacjenta włączone są osoby trzecie - dawcy. Prócz warunków określających moralną dopuszczalność prowadzonej terapii potrzeba zatem jeszcze określenia warunków, pod jakimi możliwe jest pobranie organów tak od osób zmarłych jak i żyjących. Warunki te wiążą się ze sposobem w jaki odnosimy się do własnej cielesności. Jakkolwiek nikt nie może sobie rościć praw do tego, byśmy wspomagali jego życie poprzez darowanie organów, to dar taki -

23 w pełni dobrowolny - wydaje się ze wszech miar słuszny. O ile bowiem w innych dziedzinach terapii wystarczą umiejętności lekarza oraz środki natury medycznej, transplantologia potrzebuje dawców - bez nich praktycznie nie istnieje. Postawy społeczne wobec przeszczepiania narządów Prof. dr hab. med. Wojciech Rowiński Krajowy Konsultant w dziedzinie transplantologii klinicznej, Wiceprezes Polskiej Unii Medycyny Transplantacyjnej Od początku bieżącego roku obserwujemy pogłębiający się spadek liczby zabiegów transplantacji. O ile w styczniu przeszczepiono narządy 103 chorym (76 nerek, 22 wątroby, 1 trzustka i 3 serca) to w kwietniu u 34 chorych (26 nerek, 6 wątrób i 2 serca). W lutym i marcu 2007, z powodu

24 braku dawców zmarło 10 chorych oczekujących na przeszczepienie serca i 9 chorych oczekujących na przeszczepienie wątroby. Co spowodowało tę katastrofalną zapaść transplantologii? Kto jest za to odpowiedzialny? Jak wpłynął na nią ciąg doniesień medialnych, zapoczątkowanych aresztowaniem doktora G. w warszawskim szpitalu MSW w połowie lutego tego roku Przeszczepianie narządów jest metodą leczenia bardzo wrażliwą w odbiorze społecznym. Tym różni się ono od innych nowych technologii, że potrzebny jest szczególny lek - narząd, którego nie można kupić ani wyprodukować. Narząd, który musi pochodzić z organizmu innego człowieka. Dawcą nerki lub fragmentu wątroby może być poza zmarłym osoba bliska biorcy rodzina, partner, wieloletni przyjaciel. Serce, wątroba, płuca, trzustka zawsze pochodzą z organizmu człowieka zmarłego. Z różnych powodów przeszczepianie nerek od dawców żywych w Polsce wykonuje się niezwykle rzadko (1,8% wszystkich przeszczepień nerek w skali roku). Zagadnienie przeszczepiania narządów wywołuje społecznych. I tak, podczas gdy większość ludzi wiele paradoksów akceptuje w razie konieczności (choroby) przyjęcie przeszczepu, to znacznie mniej osób świadomie wyraża zgodę na wykorzystanie swoich narządów (lub narządów swoich bliskich) po śmierci. Paradoksem jest również rozbieżność między deklarowaną akceptacją metody leczenia, a zachowaniem (zrozumiałym psychologicznie) w momencie utraty osoby bliskiej. Wreszcie paradoksem jest to, że do przeszczepienia potrzebny jest żywy narząd, pobrany od osoby zmarłej. Do aspektów przeszczepiania narządów szczególnie czułych w odbiorze społecznym należą: rozpoznawanie zgonu w oparciu o kryteria śmierci mózgu, problem wyrażania zgody (lub sprzeciwu) na pobranie narządów osoby zmarłej, zasady wyboru biorcy danego narządu i wreszcie, przed komercjalizacją (podejrzenie handlu narządami i obawa korzyści

25 majątkowych). Z tych powodów liczba narządów pobieranych od zmarłych w celu ich przeszczepienia jest w Polsce daleka od potrzeb. To właśnie z tych samych powodów każde doniesienie medialne - oparte na publicznych wypowiedziach lub zasłyszanych, często niesprawdzonych informacjach - wywiera głęboko negatywny wpływ na społeczny odbiór tej metody leczenia. Jest oczywiste, że w interesie społecznym konieczna jest pełna przejrzystość wszystkich procedur transplantacyjnych - zasad rozpoznawania zgonu człowieka, sposobu doboru narządu do odpowiedniego biorcy, zachowanie procedur zapewniających pełne bezpieczeństwo i dobre bezpośrednie i odległe wyniki przeszczepienia. Wszystkie te zasady dokładnie określa Nowa Ustawa Transplantacyjna (2006), zgodna z Dyrektywą Unii Europejskiej dotyczącą przeszczepiania tkanek i komórek (2004). Szczególnie ważnym i odpowiedzialnym zadaniem środowiska lekarskiego jest wyjaśnianie rodzących się w społeczeństwie wątpliwości związanych z przeszczepianiem narządów jest. Media mogą wywierać ogromny wpływ na odbiór społeczny przeszczepiania narządów - zarówno pozytywny, jak i negatywny. Przez wiele lat, większość czasopism, programów radiowych i telewizyjnych służyło nieocenioną pomocą środowisku medycznemu i naszym pacjentom w rozpowszechnianiu tego najwyższej szlachetności gestu człowieka, jakim jest bezinteresowne zaoferowanie części samego siebie. Gestu, który ratuje życie innemu, który pozwala mu normalnie żyć gestu nazwanego przez Jan Pawła II autentycznym aktem miłości. Kilka nierozważnych decyzji polityków i bezmyślna, nieodpowiedzialna pogoń mediów za tanią sensacją zniweczyły ten wieloletni wspólny wysiłek. Przypomnijmy ciąg wypowiedzi publicznych, które przekroczyły granice przyzwoitości i podstawowej dziennikarskiej odpowiedzialności za słowo: - przeszczepienie nerki z rakiem (styczeń 2007) - które okazało się to nieprawdą),

26 - przeszczepienie białaczki od dawcy - prawda, choć to pierwszy udokumentowany przypadek na świecie na 1 milion przeszczepień nerek, - połączenie afery korupcyjnej w Szpitalu MSWiA z podejrzeniem o zabójstwo, - nagłośniona przez Gazetę Polską afera z Thiopentalem, pozbawiona jakichkolwiek dowodów, oparta na donosach jednego z lekarzy (nota bene usuniętego wcześniej z pracy za wysoce nieetyczne zachowanie wobec kolegi). Skutki społeczne tej ostatniej afery okazują się przerażające w przeprowadzonym przed 10 dniami badaniu IPSOS - Demoskop, wykonanym na zlecenie Polskiej Unii Medycyny Transplantacyjnej, na pytanie: Czy uważa Pan/Pani za prawdziwe doniesienia prasowe o celowym usypianiu pacjentów po ciężkim urazie głowy w celu zwiększenia liczby dawców narządów? aż 38% respondentów odpowiada: tak, uważam, że to możliwe! - kolejna publikacja Gazety Polskiej, której autor wykazał dotkliwy brak wiedzy, niekompetencję i szczególnie złą wolę, posługując się kłamstwem i insynuacją. Warto tu przypomnieć, że tygodnik Nie pismo o krańcowo przeciwnych Gazecie Polskiej poglądach wydrukował rokiem analogiczny artykuł, szkalujący podobnych donosach. przed transplantologię, oparty na Jednak Redaktor Nie, Pan Jerzy Urban przyznał później, że informatorzy byli nierzetelni i opublikował wywiad, w którym sprostowano szereg podanych wcześniej nieprawdziwych wiadomości. Jest bardzo prawdopodobne, że część informacji Gazety Polskiej pochodzi z tego samego źródła, które uzyskało pismo redaktora Urbana. Te wydarzenia i publikacje z ostatnich miesięcy poważnie zaszkodziły opinii wszystkich lekarzy. Zwłaszcza tych, którzy pracują uczciwie. A jest ich przecież znacznie więcej niż lekarzy nieuczciwych. To oni stali się niezasłużenie ofiarami spadku zaufania do lekarza, które - obok wiedzy i doświadczenia - stanowi o sukcesie każdego procesu terapeutycznego. Jak wykazało ostatnio badanie IPSOS-Demoskop, utratę zaufania do lekarzy

27 zadeklarowało aż 59% badanych. Jednak jeszcze większą i jakże dramatyczną krzywdę wydarzenia te wyrządziły pacjentom: wielu z nich zmarło, nie doczekawszy operacji przeszczepienia. W kilku poważnych gazetach codziennych i tygodnikach podjęto próby odbudowanie zaufania społecznego do środowiska transplantologów i przeszczepiania narządów. Dwa dzienniki ogólnopolskie zorganizowały bardzo ważne debaty na temat przeszczepiania narządów. Kolejna debata, poświęcona kwestii zgody na pobranie narządów, odbędzie się w połowie maja. Szereg tygodników publikuje wywiady z osobami po przeszczepieniu narządu, które cieszą się normalnym życiem zawodowym i rodzinnym. Medycyna transplantacyjna ma swoje ważne miejsce w systemie ochrony zdrowia. Przeszczepianie narządów nie jest potrzebne nam lekarzom. Potrzebne jest ludziom chorym. Stanowi jedyny sposób ratowania przed zgonem wielu chorych z niewydolnością serca, wątroby, płuc czy nerek. Polska Unia Medycyny Transplantacyjnej i środowisko lekarzy transplantologów oddane są tej właśnie idei. Do ratowania życia tym, dla których przeszczep jest jedyną szansą nie wystarczy jednak tylko wiedza, umiejętności i oddanie lekarzy. Niezbędna jest także dobra wola, świadomość i wsparcie ze strony wszystkich innych środowisk, których źródłem jest rzetelna i uczciwa debata społeczna.

28 Transplantacja serca, płuc, czyli dlaczego chorzy z nieodwracalnym uszkodzeniem serca i płuc także w Polsce mają szansę powrotu do normalnego życia. Prof. dr hab. med. Marian Zembala Dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu Transplantacje serca w Polsce 1. Skala problemu. Pierwszą transplantację serca zakończoną powodzeniem wykonał w Zabrzu w roku 1985 prof. Z. Religa, który był także pionierem nowoczesnych metod mechanicznego wspomagania krążenia. W latach w Zabrzu wykonano ponad 700 transplantacji serca, w tym u około 30 dzieci (najmłodsze dziecko w chwili transplantacji miało 18 miesięcy). W lipcu br. 3 pacjentów osiągnie 20-letnie przeżycie po transplantacji serca, co jest kolejnym dowodem na to, że jest to skuteczna metoda leczenia, wyróżniająca się nie tylko dobrymi wczesnymi wynikami leczenia, ale także przeżyciem odległym.

29 Ocenia się, że w Polsce około 300 chorych rocznie zgłaszanych jest do transplantacji serca z powodu jego nieodwracalnego uszkodzenia. Natomiast na prowadzonej przez Poltransplant liście oczekujących na przeszczep tego narządu jest 230 chorych. Transplantacje serca obecnie wykonywane są w trzech ośrodkach kardiochirurgicznych w Polsce - w Zabrzu, Warszawie i Krakowie, a roczna aktywność wynosi ogółem około transplantacji tego narządu. Z niepokojem należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że od roku 2005 liczba transplantacji serca w naszym kraju systematycznie maleje, a rok obecny pogłębia ten wielce niepokojący spadek przeszczepień, co oznacza, że wielu młodych pacjentów z nieodwracalnym uszkodzeniem serca niestety nie zostanie uratowanych. Sukcesem programu transplantacyjnego serca w Polsce jest budowa od roku 2005 programu niewydolności serca, dzięki któremu chorzy z ciężką niewydolnością serca z całego kraju są konsultowani i diagnozowani w ośrodkach specjalistycznych i dopiero po uściśleniu diagnostyki, zastosowaniu leczenia, przechodzą specjalistyczne kwalifikacje w kierunku transplantacji serca, płuc lub pozostają w grupie obserwacyjnej pod opieką fachowców. Dzięki rozwojowi takiego programu w sposób bardzo obiektywny i precyzyjny tylko najbardziej potrzebujący chorzy trafiają na listy transplantacyjne i mają największe szanse i możliwości otrzymania nowego narządu. Tabela 1. Liczba transplantacji serca w Polsce w poszczególnych ośrodkach w latach Lp. 1. Nazwa ośrodka, miejscowość, Kierownik Kliniki Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu; Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii ŚAM Kierownik Kliniki: Prof. M.Zembala Liczba transplantacji w poszczególnych latach 2000 r r r r r. 43* 2005 r r. 35#

30 Klinika Kardiochirurgii, Centralny Szpital Kliniczny MSW, Warszawa Kierownik Kliniki: Doc. M.Garlicki II Klinika Kardiochirurgii, Instytut Kardiologii, Warszawa Kierownik Kliniki:Prof. J.Różański Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Instytutu Kardiologii CMUJ, Kraków Kierownik Kliniki: Prof. J.Sadowski * w tym: przeszczep serca i płuc 1 chory, przeszczep płuca 1 chory # w tym: przeszczep pojedynczego płuca 4 chorych; przeszczep obu płuc 2 chorych; przeszczep serca i płuc 1 chory 2. Program transplantacji płuc w Polsce. Program ratowania chorych z nieodwracalnym uszkodzeniem płuc w Polsce powstał znacznie później niż program transplantacji serca. Pomyślne rezultaty osiąga się dopiero od roku 2000, pod kierunkiem Prof. M. Zembali i jego Zespołu w Zabrzu. W latach w zabrzańskim ośrodku z powodzeniem wykonano transplantacje serca i płuc u dwojga chorych, a także ogółem 11 transplantacji pojedynczego płuca lub obu płuc. Warto podkreślić, że w Polsce około 550 chorych w młodym i średnim wieku żyje wyłącznie dzięki stałej tlenoterapii i zdecydowana większość z nich pozbawiona możliwości transplantacji umiera po kilku miesiącach. Wzorowany na programie niewydolności serca, z inicjatywy śląskich pulmonologów i zabrzańskich kardiochirurgów, tworzony jest w całym kraju program regionalnych ośrodków referencyjnych przystosowanych do pomocy dla chorych z ciężkim uszkodzeniem płuc i blisko współpracującym z ośrodkiem zabrzańskim. W latach planowane jest uruchomienie nowych ośrodków transplantacji płuc w Warszawie, Poznaniu i Szczecinie, wykorzystując doświadczenie Kolegów z pomocy i współpracy międzynarodowej. z Zabrza i korzystając

31 3. Finasowanie transplantacji. Wykonanie transplantacji wraz z utrzymaniem chorego przez 30 dni po zabiegu jest pokrywane przez Ministerstwo Zdrowia w wysokości zł dla serca, zł dla płuc. Kwota ta jest zabezpieczeniem całego zabiegu i kosztów leczenia immunosupresyjnego, przeciwzapalnego w okresie szpitalnym i w zasadzie wystarcza dla transplantacji serca, natomiast jest zdecydowanie niewystarczająca u chorych po transplantacji płuc. Trzeba podkreślić, że Ministerstwo Zdrowia regularnie wypłaca pieniądze za wykonane zabiegi i nigdy dotąd nie było zjawiska niezapłacenia za wykonany zabieg transplantacji. Daleko większy problem stanowi utrzymanie chorych w okresie po 30 dniach po transplantacji, gdzie wszelkie koszty leczenia i diagnostyki ponosi Narodowy Fundusz Zdrowia. W tej dziedzinie dostrzegamy bardzo wiele zaniedbań, zwłaszcza od roku 2005, i niestety coraz częściej zdarza się, że koszty leczenia chorych po transplantacji serca, czy płuc nie są refundowane. Zważywszy, jak znaczące są koszty takiego leczenia, utrzymanie takich chorych przez sam szpital, bez pomocy NFZ jest poważnym obciążeniem dla szpitala i zdecydowanie oczekiwane są w tej dziedzinie lepsze skuteczniejsze rozwiązania. W roku 2007 Oddział Śląski NFZ zmniejszył nakłady na transplantacje w naszym ośrodku o 33%, co nie ma związku z liczbą wykonanych transplantacji w naszym szpitalu i stanowi poważny problem dalszego finansowania opieki nad 326 chorymi po transplantacji serca, płuc. W roku 2006 rozpoczęto we współpracy z Prezesem NFZ A. Sośnierzem reorganizację tego systemu finansowania, zwłaszcza w zakresie oszczędności w ramach programów lekowych, aby uzyskane w ten sposób środki mogły być spożytkowane w danym ośrodku na cele diagnostyczne i lecznicze. Niestety w oddziale śląskim sytuacja jest najtrudniejsza w kraju i wymaga zdecydowanej pomocy ze strony centrali NFZ.

32 Równolegle do rozwoju programu transplantacji serca, płuc rozwija się dynamicznie bardzo potrzebny program mechanicznego wspomagania krążenia. Jest czasami jedyną szansą na uratowanie młodych pacjentów, dla których w danym momencie nie ma dawcy lub biorca nie kwalifikuje się do transplantacji ze względu na bardzo ciężkie obciążenia lub choroby współistniejące. Program ten powstał w Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii w Zabrzu z inicjatywy prof. Z. Religi i obecnie rozwija się w ośrodkach: warszawskim, gdańskim, zabrzańskim, systematycznie obejmując pozostałe ośrodki kardiochirurgiczne w kraju. Jest trwałym elementem programu niewydolności serca i dobrze świadczy o poziomie rozwoju polskiej medycyny, a nie tylko kardiochirurgii i transplantologii.

33 Leczenie nerkozastępcze Prof. dr hab. med. Magdalena Durlik Kierownik Kliniki Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii, dyrektor Instytutu Transplantologii Akademii Medycznej w Warszawie Uszkodzenie nerek w przebiegu wielu chorób, głównie cukrzycy, kłębuszkowych zapaleń, nadciśnienia tętniczego, wielotorbielowatości prowadzi do nieodwracalnej, schyłkowej niewydolności tego narządu i konieczności terapii zastępczej, do której zaliczamy dializę lub transplantację. W związku ze starzeniem się populacji i występowaniem chorób cywilizacyjnych takich jak cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze wzrasta liczba osób z przewlekłą chorobą nerek. Zapadalność w Polsce na schyłkową niewydolność nerek wynosi 120 na milion mieszkańców (pacjenci rozpoczynający dializy). Na koniec 2005 roku dializowano chorych, w tym 93% za pomocą zabiegu hemodializy (aparat sztucznej nerki), pozostałych metodą dializy otrzewnowej. Zabiegi wykonywane są w ponad 210 stacjach dializ na terenie całego kraju, z czego 33% jest niepublicznych. W Polsce dializowanych jest

34 343 chorych na milion mieszkańców, co stawia nas poniżej średniej europejskiej, należy jednak podkreślić, że dostępność tej metody leczenia jest obecnie powszechna. Śmiertelność roczna wśród chorych dializowanych wynosiła w 2005 roku 13.4%, główne przyczyny zgonów to choroby układu krążenia. Pacjenci w wieku lat stanowią 29%, a powyżej 75 lat 13.3% wszystkich dializowanych, odsetek ten wykazuje tendencję rosnącą. Roczny koszt leczenia jednego pacjenta wynosi około zł. Szacuje się, że 8-25% dializowanych chorych pod względem medycznym kwalifikuje się do zabiegu przeszczepienia nerki. Przeszczepienie nerki jest najlepszą metodą leczenia nerkozastępczego ponieważ przedłuża życie i poprawia jego jakość, a ponadto jest tańsze w porównaniu z dializoterapią. Przeszczepienie nerki zmniejsza śmiertelność o 48-82% w porównaniu z dializoterapią. Prognozowane średnie przeżycie pacjenta dializowanego to 10 lat, po transplantacji -20 lat. W poszczególnych przedziałach wiekowych prognozowane przeżycie wygląda następująco: lat dializy 14 lat, po przeszczepieniu 31 lat, wiek lat odpowiednio 11 i 22 lata a wiek lata odpowiednio 6 i 10 lat. Każdy pacjent z nieodwracalną niewydolnością nerek powinien być rozważany jako potencjalny biorca przeszczepu nerkowego. Zabieg przeszczepienie nerki wykonuje się u chorego leczonego dializami (hemodializy lub dializy otrzewnowe) albo jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii (przeszczepienie wyprzedzające). Źródłem narządu może być zmarły dawca lub żywy dawca spokrewniony. Polskie prawodawstwo nie zezwala na przeszczepianie

35 narządów od osób niespokrewnionych. Wyniki przeszczepiania wyprzedzającego nerek są lepsze niż transplantacji wykonanej w okresie dializoterapii, również wyniki przeszczepiania nerek pobranych od żywego dawcy są lepsze niż od dawcy zmarłego. Podstawowym warunkiem wykonania zabiegu przeszczepienia nerki jest zgodność głównych grup krwi dawcy i biorcy i ujemny wynik próby krzyżowej pomiędzy limfocytami dawcy i surowicą biorcy oraz dobry stan kliniczny potencjalnego biorcy. Wybór biorcy odbywa się na podstawie programu komputerowego według algorytmu jednolitego dla wszystkich ośrodków transplantacyjnych. Przeszczep nerki otrzymuje biorca najbardziej zgodny tkankowo z dawcą i najdłużej oczekujący. Pierwszego udanego zabiegu przeszczepienia nerki od dawcy zmarłego dokonał zespół kierowany przez wybitnego chirurga prof. Jana Nielubowicza przy współpracy nefrologa prof. Tadeusza Orłowskiego w Akademii Medycznej w Warszawie. Aktualnie zabiegi przeszczepienia nerki wykonywane są w 18 ośrodkach transplantacyjnych w Polsce, w tym w jednym pediatrycznym (Centrum Zdrowia Dziecka). U chorych z cukrzycą typu pierwszego wykonuje się zabiegi jednoczasowego przeszczepienia nerki i trzustki, pacjenci nie wymagają leczenia insuliną, zahamowany zostaje postęp powikłań cukrzycy. Do końca 2006 roku wykonano zabiegów przeszczepienia nerki. W 2006 roku przeszczepiono nerki łącznie 917 biorcom, to jest mniej niż w 2005, w którym przeszczepiono 1069 nerek. Przez 4 miesiące 2007 roku

36 wykonano jedynie 105 transplantacji nerek. Średni wiek biorców nerek w Polsce wynosi około 42 lat, a czas oczekiwania na przeszczepienie około 30 miesięcy. Liczba transplantacji 23.6 na 1 milion mieszkańców stawia nasz kraj w średniej europejskiej, wykonujemy więcej transplantacji niż Niemcy czy Włosi ale mniej niż Austriacy, Francuzi, Czesi czy Węgrzy. W Europie przodują Hiszpanie, gdzie liczba transplantacji wynosi około 47 na 1 milion mieszkańców. Starzenie się populacji i wzrost zapadalności na choroby nerek prowadzące do ich schyłkowej niewydolności są przyczyną rosnącego zapotrzebowania na przeszczepy nerek, a ze względu na niedobór narządów do transplantacji wydłuża się także kolejka osób oczekujących. W Polsce zapotrzebowanie na przeszczepy nerek szacuje się na około 50 na 1 milion mieszkańców. Odsetek transplantacji nerek od żywego dawcy jest w Polsce bardzo niski i nie przekracza 3%, dla porównania w USA wynosi on ponad 50%, a w Szwecji, Norwegii- 40%. W 2006 jedynie w 18 przypadkach nerki pobrano od żywego dawcy. Pacjenci do zabiegu transplantacji nerki zgłaszani są przez stacje dializ do Regionalnych Ośrodków Kwalifikacyjnych, które po zakwalifikowaniu pacjenta przekazują dane do Krajowej Listy Osób Oczekujących (KLO) na przeszczepienie prowadzonej przez Poltransplant. W 2006 roku w KLO zarejestrowanych było 2301 potencjalnych biorców, w tym nowych zgłoszeń odnotowano Liczba zgłaszanych chorych dializowanych do zabiegu przeszczepienia nerki jest stanowczo za niska, w skali kraju wynosi około 8%, a powinna sięgać co najmniej 15%. Obserwuje się duże różnice w