Dzieci w wieku od 6 do 11 lat (wypełnia osoba przeprowadzająca wywiad)
|
|
- Laura Bednarczyk
- 7 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 Dzieci w wieku od 6 do 11 lat (wypełnia osoba przeprowadzająca wywiad) Poniższy kwestionariusz opracowano dla osób przeprowadzających wywiad. Format ten należy stosować przeprowadzając wywiad z młodszymi dziećmi. Dla dzieci, które są w stanie same przeczytać i odpowiedzieć na pytania kwestionariusza (np. dzieci w wieku 12 i 13 lat) należy użyć tego kwestionariusza w formacie, w którym dziecko samo wpisuje odpowiedzi. Każda część kwestionariusza zawiera wskazówki dla przeprowadzającego wywiad. Wskazówki, które należy dziecku przeczytać podane są w cudzysłowie. Wskazówki dla osoby przeprowadzającej wywiad są podkreślone i wydrukowane kursywą. Przeprowadzający wywiad: prosimy zadać następujące pytania. A. Jaka jest twoja data urodzenia? Data m-c dzień rok B. Czy jesteś? chłopcem dziewczynką C. Czy w ciągu ubiegłych dwóch tygodni: chodziłeś/aś do szkoły tak jak zwykle nie byłeś/aś w szkole z powodów NIE związanych ze stanem zdrowia (np. wakacje) nie byłeś/aś w szkole z powodów związanych ze stanem zdrowia E. W której jesteś klasie? (jeżeli są to letnie wakacje, podaj klasę, którą właśnie ukończyłeś/aś) 0. klasa 1. klasa 2. klasa 3. klasa 4. klasa 5. klasa 6. klasa nie uczę się mam indywidualne nauczanie D. Co najlepiej opisuje Twoje pochodzenie? białe inne (prosimy sprecyzować) wolę nie odpowiadać na to pytanie Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Polish Version 2.0- Corrected format
2 Dzieci w wieku od 6 do 11 lat (wypełnia osoba przeprowadzająca wywiad) Przeprowadzający wywiad: prosimy przeczytać dziecku następujący tekst: Pytania te przeznaczone są dla dzieci, które taki jak Ty są chore na mukowiscydozę. Twoje odpowiedzi pomogą nam lepiej zrozumieć tę chorobę oraz dowiedzieć się, jak pomaga ci leczenie. Odpowiadając na te pytania pomożesz sobie i innym dzieciom z mukowiscydozą. Do każdego pytania, które ci zadam, wybierz jedną odpowiedź z karty, którą ci pokażę." Proszę pokazać dziecku pomarańczową kartę. "Spójrz na kartę i przeczytaj, co tu jest napisane: nie tak, tak, nie, nie nie." "Dam ci przykład: jeżeli cię zapytam, o to czy słonie potrafią fruwać, to którą odpowiedź wybierzesz z karty: nie tak, tak, nie czy nie nie?" Proszę pokazać dziecku niebieską kartę. "Spójrz na kartę i przeczytaj, co tu jest napisane: cały czas, często, czasami, nigdy." "Teraz dam ci inny przykład: jeżeli cię zapytam, czy latasz na księżyc cały czas, często, czasami czy też nigdy, którą odpowiedź wybierzesz z karty?" Proszę pokazać dziecku pomarańczową kartę. "Teraz zadam ci kilka pytań na temat twojego codziennego życia." "Powiedz mi, czy zdania, które ci przeczytam są prawdziwe: nie tak, tak, nie czy nie nie." Proszę zaznaczyć odpowiedź dziecka w odpowiedniej klatce. W ciągu ubiegłych dwóch tygodni : nie tak Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Polish Version 2.0-Corrected format tak nie nie nie 1. byłeś/aś w stanie chodzić tak szybko jak inni byłeś/aś w stanie wchodzić na schody tak szybko jak inni byłeś/aś w stanie biegać, skakać i wspinać się tak jak chciałeś/aś 4. byłeś/aś w stanie biegać tak szybko i tak daleko jak inni byłeś/aś w stanie uczestniczyć w zajęciach sportowych i innych zajęciach, które lubisz (np. pływanie, piłka nożna, taniec itp.) miałeś/aś trudności z noszeniem lub podnoszeniem ciężkich przedmiotów, takich jak książki, szkolna teczka lub plecak...
3 Dzieci w wieku od 6 do 11 lat (wypełnia osoba przeprowadzająca wywiad) Przeprowadzający wywiad: Proszę pokazać dziecku niebieską kartę. Proszę zaznaczyć odpowiedź dziecka w odpowiedniej klatce. A w ciągu ubiegłych dwóch tygodni, jak często : cały czas często czasami nigdy 7. czułeś/aś się zmęczony/a czułeś/aś się zagniewany/a byłeś się w złym humorze czułeś/aś się zmartwiony/a czułeś/aś się smutny/a miałeś/aś problemy z zaśnięciem miałeś/aś zły lub straszny sen byłeś zadowolony/a z siebie miałeś/aś niechęć do jedzenia musiałeś/aś przerwać lubiane zajęcia z powodu zabiegów leczniczych trzeba było namawiać Cię do jedzenia... Przeprowadzający wywiad: Proszę pokazać dziecku niebieską kartę. "Powiedz mi, czy zdania, które ci przeczytam są prawdziwe: nie tak, tak, nie, czy nie nie?" Proszę zaznaczyć odpowiedź dziecka w odpowiedniej klatce. A w ciągu ubiegłych dwóch tygodni, jak często : nie tak tak nie nie nie 18. byłeś/aś w stanie wykonać wszystkie zabiegi lecznicze jedzenie sprawiało ci przyjemność często spotykałeś/aś się z kolegami/koleżankami spędzałeś/aś więcej czasu w domu, niż byś chciał/a czułeś/aś się swobodnie nocując poza domem (u kolegi/koleżanki, u rodziny albo gdzie indziej)... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Polish Version 2.0-Corrected format
4 Dzieci w wieku od 6 do 11 lat (wypełnia osoba przeprowadzająca wywiad) A w ciągu ubiegłych dwóch tygodni, jak często : nie tak tak nie nie nie 23. czułeś/aś się pominięty/a przez innych często zapraszałeś/aś kolegów/koleżanki do siebie inne dzieci ci dokuczały rozmawiałeś/aś o swojej chorobie z innymi (kolegami/koleżankami, nauczycielami) bez skrępowania wydawało ci się, że jesteś za niski/a wydawało ci się, że jesteś za chudy/a wydawało ci się, że wyglądem różnisz się od swoich rówieśników zabiegi lecznicze były dla ciebie dokuczliwe... Przeprowadzający wywiad: Proszę ponownie pokazać dziecku niebieską kartę Proszę zaznaczyć odpowiedź dziecka w odpowiedniej klatce. Powiedz mi, jak często w ciągu ubiegłych dwóch tygodni : cały czas często czasami nigdy 31. kaszlałeś/aś w ciągu dnia budziłeś/aś się w nocy z powodu kaszlu musiałeś/aś odkrztuszać wydzielinę miałeś/aś trudności z oddychaniem miałeś/aś bóle brzucha... Prosimy sprawdzić, czy dziecko na pewno odpowiedziało na wszystkie pytania. DZIĘKUJEMY ZA WSPÓŁPRACĘ! Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Interviewer Format), Polish Version 2.0-Corrected format
5 Dzieci w wieku 12 i 13 lat (wypełnia dziecko) Pytania te przeznaczone są dla dzieci chorych na mukowiscydozę. Udzielone przez Ciebie odpowiedzi pomogą nam lepiej zrozumieć tę chorobę oraz dowiedzieć się, jak pomaga Ci leczenie. Twoje odpowiedzi pomogą w przyszłości Tobie i innym dzieciom z mukowiscydozą. Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania. Nie ma dobrych czy złych odpowiedzi! W razie wątpliwości wybierz odpowiedź, która wydaje się najbardziej zbliżona do Twojej sytuacji. Wpisz odpowiedź lub zaznacz w odpowiedniej klatce. A. Wpisz swoją datę urodzenia? Data m-c dzień rok B. Podaj, czy jesteś: Chłopiec Dziewczyna C. Czy w ciągu ubiegłych dwóch tygodni? chodziłeś/aś do szkoły tak jak zwykle nie byłeś/aś w szkole z powodów NIE związanych ze stanem zdrowia (np. wakacje) nie byłeś/aś w szkole z powodów związanych ze stanem zdrowia E. W której jesteś klasie? (jeżeli są to letnie wakacje, podaj klasę, którą właśnie ukończyłeś/aś) 5. klasa 6. klasa 1. klasa gimn 2. klasa gimn 3. klasa gimn nie uczę się mam indywidualne nauczanie D. Które z poniższych najlepiej opisuje Twoje pochodzenie? białe inne (prosimy sprecyzować) wolę nie odpowiadać na to pytanie Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Polish Version 2.0-Corrected format
6 Dzieci w wieku 12 i 13 lat (wypełnia dziecko) Zaznacz odpowiedź w odpowiedniej klatce. Podczas ubiegłych dwóch tygodni, jak często: nie tak tak nie nie nie 1. byłem/am w stanie chodzić tak szybko jak inni byłem/am w stanie wchodzić na schody tak szybko jak inni byłem/am w stanie biegać, skakać i wspinać się tak jak chciałem/am byłem/am w stanie biegać tak szybko jak inni byłem/am w stanie wykonywać zajęcia sportowe i inne zajęcia ruchowe, które lubię (np. pływanie, piłka nożna, taniec itp.) miałem/am trudności z noszeniem lub podnoszeniem ciężkich przedmiotów, takich jak książki, szkolna teczka lub plecak... Zaznacz odpowiedź w odpowiedniej klatce. Podczas ubiegłych dwóch tygodni, jak często: cały czas często czasami nigdy 7. czułeś się zmęczony/a czułeś/aś się zagniewany/a byłeś/aś w złym humorze czułeś/aś się zmartwiony/a czułeś/aś się smutny/a miałeś/aś problemy z zaśnięciem miałeś/aś zły lub straszny sen byłeś zadowolony/a z siebie miałeś/aś niechęć do jedzenia... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Polish Version 2.0-Corrected format
7 Dzieci w wieku 12 i 13 lat (wypełnia dziecko) Zaznacz odpowiedź w odpowiedniej klatce. Podczas ubiegłych dwóch tygodni, jak często: cały czas często czasami nigdy 16. musiałeś/aś przerwać lubiane zajęcia z powodu zabiegów leczniczych? musiałeś/aś zmuszać się do jedzenia... Zaznacz odpowiedź w odpowiedniej klatce. W ciągu ubiegłych dwóch tygodni: nie tak tak nie nie nie 18. byłem/am w stanie wykonać wszystkie zabiegi lecznicze jedzenie sprawiało mi przyjemność często spotykałem/am się z kolegami/koleżankami spędzałem/am więcej czasu w domu, niż bym chciał/a czułem/am się swobodnie nocując poza domem (u kolegi/koleżanki, u rodziny albo gdzie indziej) czułem/am się pominięty/a przez innych często zapraszałem/am kolegów/koleżanki do siebie inne dzieci mi dokuczały rozmawiałem/am o mojej chorobie z innymi (kolegami/koleżankami, nauczycielami) bez skrępowania. 27. wydawało mi się, że jestem za niski/a wydawało mi się, że jestem za chudy/a wydawało mi się, że wyglądem różnię się od moich rówieśników 30. zabiegi lecznicze były dla mnie dokuczliwe... Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Polish Version 2.0-Corrected format
8 Dzieci w wieku 12 i 13 lat (wypełnia dziecko) Zaznacz odpowiedź w odpowiedniej klatce. Jak często w ciągu ubiegłych dwóch tygodni: cały czas często czasami nigdy 31. kaszlałeś/aś w ciągu dnia? budziłeś/aś się w nocy z powodu kaszlu? musiałeś/aś odkrztuszać wydzielinę? miałeś/aś trudności z oddychaniem? miałeś/aś bóle brzucha?... Prosimy sprawdzić, czy odpowiedziałeś/aś na wszystkie pytania. DZIĘKUJEMY ZA WSPÓŁPRACĘ! Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Child (Self-report Format), Polish Version 2.0-Corrected format
9 Rodzice/opiekunowie (dzieci w wieku od 6 do 13 lat) Zrozumienie wpływu, jaki choroba i leczenie dziecka ma na jego życie i codzienne czynności może ułatwić pracownikom opieki medycznej monitorowanie stanu zdrowia dziecka oraz odpowiednie dostosowanie leczenia. Z tego względu opracowaliśmy kwestionariusz jakości życia przeznaczony dla rodziców dzieci chorych na mukowiscydozę. Dziękujemy, że zechciał/a Pan/i poświęcić czas na wypełnienie tego kwestionariusza. Wskazówki: zamieszczone poniżej pytania dotyczą obecnego stanu zdrowia dziecka w jego (lub jej) własnym odczuciu. Uzyskane informacje pozwolą nam lepiej zrozumieć, jak dziecko czuje się w życiu codziennym. Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania. Nie ma dobrych czy złych odpowiedzi! W razie wątpliwości proszę wybrać odpowiedź, która wydaje się najbardziej zbliżona do sytuacji dziecka Część I. Dane demograficzne Prosimy wpisać dane lub zaznaczyć odpowiedź w klatce. A. Data urodzenia dziecka? Data m-c dzień rok B. Stan pokrewieństwa? matka ojciec babcia dziadek inny krewny matka zastępcza ojciec zastępczy inny (prosimy sprecyzować) C. Które z poniższych najlepiej opisuje pochodzenie dziecka? białe inny (prosimy sprecyzować) wolę nie odpowiadać na to pytanie D. Czy w ciągu ubiegłych dwóch tygodni? Twoje dziecko chodziło do szkoły tak jak zwykle Twoje dziecko nie było w szkole z powodów NIE związanych ze stanem zdrowia (np.wakacje) Twoje dziecko nie było w szkole z powodów związanych ze stanem zdrowiem E. Pana/i data urodzenia? Data m-c dzień rok F. Obecny stan cywilny? kawaler/panna żonaty/zamężna wdowiec/wdowa rozwiedziony/a w separacji ponowne małżeństwo w konkubinacie G. Uzyskane wykształcenie (ukończona szkoła/klasa/rok studiów)? szkoła średnia lub mniej matura/świadectwo ukończenia szkoły średniej szkoła zawodowa studium pomaturalne/studia półwyższe studia wyższe (licencjat) studia wyższe (magister lub wyższy stopień naukowy) H. Aktualna sytuacja w pracy? szukam pracy pracuję w pełnym lub niepełnym wymiarze godzin (poza domem albo praca zawodowa prowadzona z domu) zajmuję się domem emerytura/renta nie pracuję Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Polish Version 2.0-Corrected format
10 Rodzice/opiekunowie (dzieci w wieku od 6 do 13 lat) Prosimy określić samopoczucie Twojego dziecka w ciągu ubiegłych dwóch tygodni Część II. Jakość życia zaznaczając odpowiedź w odpowiedniej klatce. W jakim stopniu Twoje dziecko miało trudności: duże trudności dość duże trudności niewielkie trudności żadnych trudności 1. z wykonywaniem intensywnych zajęć takich jak bieganie lub uprawianie sportów z chodzeniem tak szybko jak inni z wchodzeniem na schody tak szybko jak inni z noszeniem lub podnoszeniem ciężkich przedmiotów, takich jak książki, szkolna teczka lub plecak z wchodzeniem na jedno piętro... Prosimy zaznaczyć odpowiedź w odpowiedniej klatce. Biorąc pod uwagę ubiegłe dwa tygodnie, jak często Twoje dziecko sprawiało wrażenie: cały czas często czasami nigdy 6. szczęśliwego zmartwionego zmęczonego rozdrażnionego zdrowego w złym humorze pełnego energii Twoje dziecko nie poszło lub spóźniło się do szkoły lub na inne zajęcia z powodu choroby lub leczenia Prosimy zakreślić numer podanej odpowiedzi. Do każdego pytania należy zakreślić tylko jedną odpowiedź. Mając na uwadze stan zdrowia Twojego dziecka w ciągu ubiegłych dwóch tygodni, prosimy ocenić: 14. W jakim stopniu Twoje dziecko uczestniczyło w zajęciach sportowych i innych zajęciach ruchowych np. gimnastyka czy wychowanie fizyczne w szkole 1. moje dziecko nie brało udziału w zajęciach ruchowych 2. moje dziecko brało w mniejszym stopniu udział w zajęciach sportowych 3. moje dziecko uczestniczyło jak zwykle, ale z pewną trudnością 4. moje dziecko uczestniczyło w zajęciach ruchowych bez żadnych trudności 15. W jakim stopniu chodzenie sprawiało Twojemu dziecku trudność 1. moje dziecko jest w stanie chodzić przez dłuższy czas nie odczuwając zmęczenia 2. moje dziecko jest w stanie chodzić przez dłuższy czas, ale po pewnym czasie się męczy 3. moje dziecko nie jest w stanie chodzić przez dłuższy czas, ponieważ szybko się męczy 4. moje dziecko w miarę możności unika chodzenia, bo jest to dla niego zbyt męczące Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Polish Version 2.0-Corrected format
11 Rodzice/opiekunowie (dzieci w wieku od 6 do 13 lat) Prosimy zaznaczyć odpowiedź w odpowiedniej klatce. Mając na uwadze stan zdrowia Twojego dziecka w ciągu ubiegłych dwóch tygodni, prosimy ocenić, w jakim stopniu poszczególne stwierdzenia są zgodne z prawdą: w pełni zgodnez prawdą częściowo zgodne z prawdą niezgodne z prawdą zupełnie niezgodne z prawdą 16. moje dziecko z trudem dochodzi do siebie po wysiłku fizycznym dla mojego dziecka posiłki są trudne mojemu dziecku leczenie przeszkadza w zajęciach moje dziecko czuje się niższe od swoich rówieśników moje dziecko ma wrażenie, że pod względem fizycznym różni się od swoich rówieśników moje dziecko uważa, że jest zbyt chude moje dziecko uważa, że jest zdrowe moje dziecko ma skłonność do zamykania się w sobie moje dziecko prowadzi normalne życie moje dziecko ma mniej radości w życiu niż zwykle moje dziecko ma trudności w kontaktach z innymi moje dziecko ma trudności z koncentracją moje dziecko daje sobie radę z zajęciami w szkole lub podczas wakacji (np. na koloniach, obozie) moje dziecko nie daje sobie rady z zajęciami w szkole lub podczas wakacji (np. na koloniach, obozie) w tym samy stopniu, co zwykle zabiegi lecznicze zabierają mojemu dziecku codziennie dużo czasu... Prosimy zakreślić numer podanej odpowiedzi. Do każdego pytania należy zakreślić tylko jedną odpowiedź. 31. Jaką trudność sprawia Twojemu dziecku codzienne stosowanie się do zaleceń terapeutycznych (łącznie z przyjmowaniem leków)? 1. żadnej trudności 2. niewielką trudność 3. dość dużą trudność 4. dużą trudność 32. Jak oceniasz obecny stan zdrowia Twojego dziecka? 1. doskonały 2. dobry 3. niezły 4. słaby Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Polish Version 2.0-Corrected format
12 Rodzice/opiekunowie (dzieci w wieku od 6 do 13 lat) Część III. Objawy Kolejne pytania mają na celu ustalić częstotliwość występowania u dziecka pewnych problemów oddechowych, takich jak kaszel lub zadyszka. Prosimy ocenić objawy występujące u Twojego dziecka w ciągu ubiegłych dwóch tygodni. w dużym stopniu w dość dużym stopniu w małym stopniu 33. moje dziecko miało trudności z przybieraniem na wadze moje dziecko miało uczucie zatkania dróg oddechowych moje dziecko kaszlało w ciągu dnia moje dziecko musiało odkrztuszać wydzielinę... przejdź do pyt wydzielina była zazwyczaj: bezbarwna bezbarwna do żółtej żółtawo-zielona zielona ze śladami krwi nie wiem W ciągu ubiegłych dwóch tygodni u Twojego dziecka występowały: cały czas często czasami nigdy 38. moje dziecko miało świszczący oddech moje dziecko miało trudności z oddychaniem moje dziecko budziło się w nocy z powodu kaszlu moje dziecko miało wzdęcia z oddawaniem gazów moje dziecko miało biegunkę moje dziecko miało bóle brzucha moje dziecko miało trudności z jedzeniem... Prosimy sprawdzić, czy odpowiedział/a Pan/i na wszystkie pytania. wcale DZIĘKUJEMY ZA WSPÓŁPRACĘ! Quittner, Modi, Watrous and Messer, Revised CFQ-R Parent, Polish Version 2.0-Corrected format
13 Młodzież i dorośli (pacjenci od 14. roku życia) Zrozumienie wpływu, jaki choroba i leczenie ma na Twoje życie i codzienne czynności może ułatwić pracownikom opieki medycznej monitorowanie Twojego stanu zdrowia oraz odpowiednie dostosowanie leczenia. Z tego względu opracowaliśmy kwestionariusz jakości życia przeznaczony dla osób chorych na mukowiscydozę. Dziękujemy, że zechciałeś/aś poświęcić czas na wypełnienie tego kwestionariusza. Wskazówki: zamieszczone poniżej pytania dotyczą Twojego obecnego stanu zdrowia w Twoim własnym odczuciu. Uzyskane informacje pozwolą nam lepiej zrozumieć, jak czujesz się w życiu codziennym. Prosimy odpowiedzieć na wszystkie pytania. Nie ma złych czy dobrych odpowiedzi! W razie wątpliwości proszę wybrać odpowiedź, która wydaje się najbardziej zbliżona do Twojej sytuacji. Część I. Dane demograficzne Prosimy wpisać dane lub zaznaczyć odpowiedź w klatce. A. Data urodzenia? Data m-c dzień rok B. Płeć mężczyzna kobieta C. Czy w ciągu ubiegłych dwóch tygodni? chodziłeś/aś do szkoły/pracy tak jak zwykle nie byłeś/aś w szkole/pracy z powodów NIE związanych ze stanem zdrowia (np. wakacje) nie byłeś/aś w szkole/pracy z powodów związanych ze stanem zdrowia. D. Obecny stan cywilny? kawaler/panna żonaty/zamężna wdowiec/wdowa rozwiedziony/a w separacji ponowne małżeństwo w konkubinacie E. Które z poniższych najlepiej opisuje Twoje pochodzenie etniczne? białe inne (prosimy sprecyzować): wolę nie odpowiadać na to pytanie F. Uzyskane wykształcenie (ukończona szkoła/klasa? szkoła średnia lub mniej matura/świadectwo ukończenia szkoły średniej szkoła zawodowa studium pomaturalne/studia półwyższe studia wyższe (licencjat) studia wyższe (magister lub wyższy stopień naukowy) G. Aktualna sytuacja w szkole lub w pracy? uczęszczam do szkoły uczę się w domu szukam pracy pracuję w pełnym lub niepełnym wymiarze godzin (poza domem albo praca zawodowa prowadzona z domu) zajmuję się domem nie chodzę do szkoły ani nie pracuję ze względów zdrowotnych nie pracuję z innych powodów 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Polish Version 2.0 1
14 Młodzież i dorośli (pacjenci od 14. roku życia) Część II. Jakość życia Prosimy zaznaczyć odpowiedź w odpowiedniej klatce. Biorąc pod uwagę ubiegłe dwa tygodnie, w jakim stopniu miałeś/aś trudności: 1. z wykonywaniem intensywnych zajęć, takich jak bieganie lub uprawianie sportów... duże trudności dość duże trudności niewielkie trudności żadnych trudności 2. z chodzeniem tak szybko jak inni z noszeniem lub podnoszeniem ciężkich przedmiotów, takich jak książki, _zakupy lub szkolna teczka z wchodzeniem na schody (jedno piętro z wchodzeniem na schody tak szybko jak inni... Biorąc pod uwagę ubiegłe dwa tygodnie, jak często czułeś/aś się: cały czas często czasami nigdy 6. zdrowy/a zmartwiony/a bezużyteczny/a zmęczony/a pełen/pełna energii wyczerpany/a smutny/a... Prosimy zakreślić numer podanej odpowiedzi. Do każdego pytania należy zakreślić tylko jedną odpowiedź. Mając na uwadze swój stan zdrowia w ciągu ubiegłych dwóch tygodni, prosimy ocenić: 13. W jakim stopniu chodzenie sprawia Ci trudność? 1. jestem w stanie chodzić przez dłuższy czas nie odczuwając zmęczenia 2. jestem w stanie chodzić przez dłuższy czas, ale po pewnym czasie się męczę 3. nie jestem w stanie chodzić przez dłuższy czas, ponieważ szybko się męczę 4. w miarę możności unikam chodzenia, bo jest to dla mnie zbyt męczące 14. Jakie są Twoje odczucia w stosunku do jedzenia? 1. już samo myślenie o jedzeniu wywołuje u mnie mdłości 2. jedzenie nigdy nie sprawia mi przyjemności 3. czasami jedzenie sprawia mi przyjemność 4. zawsze jem z przyjemnością 15. W jakim stopniu leczenie utrudnia Ci codzienne życie? 1. wcale 2. trochę 3. w dość dużym stopniu 4. bardzo 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Polish Version 2.0 2
15 Młodzież i dorośli (pacjenci od 14. roku życia) 16. Ile czasu zajmuje Ci obecnie codzienne leczenie? 1. bardzo dużo czasu 2. dość dużo czasu 3. trochę czasu 4. niewiele czasu 17. Jaką trudność sprawia Ci przestrzeganie codziennego leczenia (łącznie z przyjmowaniem leków)? 1. żadnej trudności 2. niewielką trudność 3. dość dużą trudność 4. dużą trudność 18. Jak oceniasz swój obecny stan zdrowia? 1. doskonale 2. dobrze 3. nieźle 4. słabo Prosimy zaznaczyć odpowiedź w odpowiedniej klatce. Mając na uwadze stan zdrowia w ciągu ubiegłych dwóch tygodni, prosimy ocenić, w jakim stopniu poszczególne stwierdzenia są zgodne z prawdą. w pełni zgodne z prawdą częściowo zgodne z prawdą niezgodne z prawdą zupełnie niezgodne z prawdą 19. z trudem przychodzę do siebie po wysiłku fizycznym muszę ograniczać intensywne zajęcia fizyczne, takie jak bieganie lub uprawianie sportów zmuszam się do jedzenia muszę spędzać więcej czasu w domu, niż bym sobie życzył/a rozmawiam z innymi o mojej chorobie bez skrępowania uważam, że jestem za chudy/a uważam, że różnię się wyglądem od moich rówieśników nie jestem zadowolony/a z mojego wyglądu zewnętrznego inni ludzie obawiają się, że moja choroba jest zakaźna często spotykam się z przyjaciółmi myślę, że mój kaszel przeszkadza innym nie czuję się skrępowany wychodząc wieczorem często czuję się samotny/a czuję się zdrowy/a trudno jest mi robić plany na przyszłość (np. studia, małżeństwo, praca itp.) prowadzę normalne życie , Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Polish Version 2.0 3
16 Młodzież i dorośli (pacjenci od 14. roku życia) Część III. Szkoła, praca, codzienne zajęcia Pytania od 35 do 38 dotyczą szkoły, pracy lub innych codziennych zajęć. 35. Jaką trudność sprawiało Ci w ciągu ubiegłych dwóch tygodni radzenie sobie z pracą, ze szkołą czy też innymi zajęciami życia codziennego? 1. żadnej trudności 2. dawałem/am sobie radę, ale nie było to łatwe 3. nie wyrabiałem/am się 4. nie byłem/am w stanie wykonywać żadnych zajęć 36. Jak często opuszczałeś/aś szkołę, pracę lub nie byłeś/aś w stanie dokończyć codziennych zajęć z powodu choroby lub leczenia? cały czas często czasami nigdy 37. Jak często mukowiscydoza utrudniała Ci osiągnięcie celów w szkole, pracy zawodowej i życiu osobistym? cały czas często czasami nigdy 38. Jak często choroba mukowiscydoza utrudniała Ci wychodzenie z domu, aby wykonać zadania takie jak zakupy, lub pójście na pocztę? cały czas często czasami nigdy Część IV. Objawy Prosimy zaznaczyć odpowiedź w odpowiedniej klatce. Prosimy ocenić swoje samopoczucie w ciągu ubiegłych dwóch tygodni. w dużym stopniu w dość dużym stopniu w małym stopniu 39. Czy miałeś/aś trudności z przybraniem na wadze? Czy miałeś/aś uczucie zatkania dróg oddechowych? Czy kaszlałeś/aś w ciągu dnia? Czy musiałeś/aś odkrztuszać wydzielinę?... przejdź do pyt Czy wydzielina była zazwyczaj: bezbarwna bezbarwna do żółtej żółtawo-zielona zielona ze śladami krwi nie wiem Jak często w ciągu ubiegłych dwóch tygodni występowały u Ciebie: cały czas często czasami nigdy 44. świszczący oddech trudności z oddychaniem przebudzenia w nocy z powodu kaszlu wzdęcia z oddawaniem gazów biegunka bóle brzucha trudności z jedzeniem... Prosimy sprawdzić, czy odpowiedziałeś/aś na wszystkie pytania. DZIĘKUJEMY ZA WSPÓŁPRACĘ! wcale 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised CFQ-R Teen/Adult, Polish Version 2.0 4
Twoje zdrowie i samopoczucie
Twoje zdrowie i samopoczucie Poniżej znajdują się pytania dotyczące tego, jak postrzegasz stan swojego zdrowia. Udzielenie odpowiedzi pomoże zorientować się jak się czujesz i jak dobrze potrafisz wykonywać
Bardziej szczegółowoKIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla dzieci i młodzieży 8 do 18 lat
KIDSCREEN-52 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla dzieci i młodzieży 8 do 18 lat Page 1 of 8 Cześć, Data: Miesiąc Rok Co u ciebie słychać? Jak się czujesz? To są pytania, na które
Bardziej szczegółowoKIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla dzieci i młodzieży od 8 do 18 lat
KIDSCREEN-27 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla dzieci i młodzieży od 8 do 18 lat KIDSCREEN-27, Child and Adolescent Version Page 1 of 5 Cześć, Data: Miesiąc Rok Co u ciebie
Bardziej szczegółowoANKIETA. Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części.
ANKIETA Poniżej umieszczona została ankieta dotyczącą Twojego zdrowia oraz samooceny. Ankieta składa się z czterech krótkich części. Bardzo proszę, abyś czytał/a uważne i udzielił/a odpowiedzi na wszystkie
Bardziej szczegółowoKIDSCREEN-52. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży. Wersja dla rodziców
KIDSCREEN-52 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodzieży Wersja dla rodziców Page 1 of 8 Data: Miesiąc Rok Drodzy Rodzice! Jak się czuje Pani/Pana dziecko? Czy ma jakieś problemy i zmartwienia? Na
Bardziej szczegółowoA B C D E A B C D E A B C D E STAN FIZYCZNY ŻYCIE RODZINNE I TOWARZYSKIE
FACIT-C PONIŻSZA LISTA OBEJMUJE STWIERDZENIA, KTÓRE INNE OSOBY Z TĄ SAMĄ CHOROBĄ UZNAŁY ZA ISTOTNE. W KAŻDEJ LINII PROSZĘ ZAZNACZYĆ JEDNĄ ODPOWIEDŹ, KTÓRA NAJLEPIEJ ODZWIERCIEDLA PANA/ PANI STAN W CIĄGU
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REJESTRACYJNY Biura ds. Osób Niepełnosprawnych (BON) OSW
FORMULARZ REJESTRACYJNY Biura ds. Osób Niepełnosprawnych (BON) OSW Formularz akceptacji udziału w badach prowadzonych przez Olsztyńską Szkołę Wyższą im. J. Rusieckiego. Został Pan/-i zaproszony/-a do uczestnictwa
Bardziej szczegółowoZAŁĄCZNIKI Kwestionariusz: JAK CZUJĘ SIĘ W MOJEJ SZKOLE? Sprawozdanie z praktyki Arkusz monitoringu Ankieta ewaluacyjna
ZAŁĄCZNIKI Kwestionariusz: JAK CZUJĘ SIĘ W MOJEJ SZKOLE? Sprawozdanie z praktyki Arkusz monitoringu Ankieta ewaluacyjna JAK CZUJĘ SIĘ W MOJEJ SZKOLE? Kwestionariusz zawiera zdania, które mówią o Twoich
Bardziej szczegółowoCP CHILD Priorytety opiekuna oraz wskaźnik zdrowia dziecka z niepełnosprawnością
CP CHILD Priorytety opiekuna oraz wskaźnik zdrowia dziecka z niepełnosprawnością Instrukcje 1. Niniejszy kwestionariusz dotyczy zdrowia Pani/Pana dziecka, komfortu i dobrego samopoczucia oraz troski o
Bardziej szczegółowo5. To, jak Ci idzie w szkole jest dla Twoich rodziców (opiekunów): A niezbyt ważne B ważne C bardzo ważne 1 ANKIETA DLA UCZNIÓW GIMNAZJUM
ANKIETA DLA UCZNIÓW GIMNAZJUM 5. To, jak Ci idzie w szkole jest dla Twoich rodziców (opiekunów): A niezbyt ważne B ważne C bardzo ważne 1 kod ucznia Drodzy Pierwszoklasiści! Niedawno rozpoczęliście naukę
Bardziej szczegółowoa) bardzo nie lubię wf-u b) raczej nie lubię wf-u d) ani lubię, ani nie lubię e) raczej lubię wf f) bardzo lubię wf
Ankieta I Drogi Uczestniku! Witamy i cieszymy, że przyszedłeś na zajęcia w ramach Programu Kumulacja Aktywności. Chcemy aby program był powtarzany co roku dlatego ważne jest abyśmy dokładnie przeanalizowali
Bardziej szczegółowoKwestionariusz PCI. Uczniowie nie potrafią na ogół rozwiązywać swoich problemów za pomocą logicznego myślenia.
Kwestionariusz PCI Instrukcja: Poniżej znajduje się czternaście stwierdzeń odnoszących się do szkoły, nauczycieli i uczniów. Proszę określić swój stosunek do każdego z tych stwierdzeń, korzystając ze skali
Bardziej szczegółowoKWESTIONARIUSZ ANKIETY DLA UCZNIA GIMNAZJUM. Badania dotyczące rozwoju metodologii szacowania wskaźnika EWD. Nazwa szkoły:
Badania dotyczące rozwoju metodologii szacowania wskaźnika EWD Fot. Jolanta Czarnotta-Mączyoska Centralna Komisja Egzaminacyjna Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET RZESZOWSKI
UNIWERSYTET RZESZOWSKI WYDZIAŁ PEDAGOGICZNO ARTYSTYCZNY KIERUNEK: PEDAGOGIKA OPIEKUŃCZO WYCHOWAWCZA Ankieta o której wypełnienie Cię proszę dotyczy kształtowania umiejętności życiowych. Bardzo ważne jest,
Bardziej szczegółowoZasady Byłoby bardzo pomocne, gdyby kwestionariusz został wypełniony przed 3 czerwca 2011 roku.
Opieka zdrowotna przyjazna dziecku - Dzieci i młodzież: powiedz nam co myślisz! Rada Europy jest międzynarodową organizacją, którą tworzy 47 krajów członkowskich. Jej działania obejmują 150 milionów dzieci
Bardziej szczegółowoIgor Siódmiak. Moim wychowawcą był Pan Łukasz Kwiatkowski. Lekcji w-f uczył mnie Pan Jacek Lesiuk, więc chętnie uczęszczałem na te lekcje.
Igor Siódmiak Jak wspominasz szkołę? Szkołę wspominam bardzo dobrze, miałem bardzo zgraną klasę. Panowała w niej bardzo miłą atmosfera. Z nauczycielami zawsze można było porozmawiać. Kto był Twoim wychowawcą?
Bardziej szczegółowoKIDSCREEN-27. Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi. Wersja dla rodziców
KIDSCREEN-27 Kwestionariusz zdrowotny dla dzieci i młodych ludzi Wersja dla rodziców Page 1 of 5 Data: Miesiąc Rok Drodzy Rodzice! Jak się czuje Pani/Pana dziecko? Czy ma jakieś problemy i zmartwienia?
Bardziej szczegółowoPaulina Szawioło. Moim nauczycielem był Jarek Adamowicz, był i jest bardzo dobrym nauczycielem, z którym dobrze się dogadywałam.
Paulina Szawioło Kto uczył Cięwf? Moim nauczycielem był Jarek Adamowicz, był i jest bardzo dobrym nauczycielem, z którym dobrze się dogadywałam. Jak wspominasz szkołę? Szkołę wspominam pozytywnie. Na początku,
Bardziej szczegółowoANKIETA WSTĘPNA DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU pt. Recepta na uśmiech
Załącznik nr 7a do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie ANKIETA WSTĘPNA DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU pt. Recepta na uśmiech Strona 1 Szanowna Pani / Szanowny Panie, Stowarzyszenie Promocja Przedsiębiorczości
Bardziej szczegółowoJESTEM UCZENNICĄ CHODZĘ DO KLASY SP NR W DZISIAJ JEST TRENUJĘ
Wzór ankiety, której kwestionariusz opracowany przez Jolantę Grubecką zawiera pytania badawcze. Na podstawie odpowiedzi będzie można określić główne czynniki motywujące dziewczęta w wieku młodszym szkolnym
Bardziej szczegółowoDla klas 4-7 przed warsztatami
Dla klas - przed warsztatami strona z Zamieszczone poniżej pytania dotyczą tematu urody oraz poczucia własnej wartości. Zadajemy je, by lepiej zrozumieć to, jak młodzież taka jak Ty, podchodzi do kwestii
Bardziej szczegółowoAnkieta dla rodziców
Ankieta dla rodziców Ankieta została opracowana przez zespół specjalistów w ramach projektu realizowanego na zlecenie Ministerstwa Edukacji Narodowej SYSTEM ODDZIAŁYWAŃ PROFILAKTYCZNYCH W POLSCE - stan
Bardziej szczegółowoSZKOŁA PROMUJĄCA ZDROWIE
1MOJE LICEUM SZKOŁA PROMUJĄCA ZDROWIE Anonimowa ankieta dla uczniów liceum ogólnokształcącego Przeczytaj uważnie pytania i szczerze odpowiedz. Śmiało - ankieta jest całkowicie anonimowa. 1 Czy jesteś zadowolony(a)
Bardziej szczegółowona większości lekcji lekcji wszystkich zajęć
Kwestioriusz ankiety dla uczniów "Moja szkoła" Dzień bry, Odpowiedz, proszę, pytania temat Twojej szkoły. Odpowiedzi udzielone przez Ciebie i Twoje koleżanki i kolegów pomogą rosłym zobaczyć szkołę Waszymi
Bardziej szczegółowoDla klas 8 po warsztatach
Dla klas po warsztatach strona z Zamieszczone poniżej pytania dotyczą tematu urody oraz poczucia własnej wartości. Zadajemy je, by lepiej zrozumieć to, jak młodzież taka jak Ty, podchodzi do kwestii pewności
Bardziej szczegółowoRodzinny wskaźnik podatności na ryzyko
Rodzinny wskaźnik podatności na ryzyko Wstęp Różne programy mieszkaniowe w Chicago oferują różne formy wsparcia. Ten przegląd pomoże ustalić, który program mieszkaniowy będzie najlepiej pasował do Twoich
Bardziej szczegółowoNASTOLETNIA DEPRESJA PORADNIK
NASTOLETNIA DEPRESJA PORADNIK Upadłam Nie mogę Nie umiem Wstać Sama po ziemi stąpam w snach Sama, samiutka próbuję wstać. Nie umiem Chcę się odezwać Nie wiem do kogo Sama tu jestem, nie ma nikogo Wyciągam
Bardziej szczegółowoWyniki ankiety przeprowadzonej w klasie ID 6 października 2017 roku. Ankieta była anonimowa, zdiagnozowano 29 uczniów.
Wyniki ankiety przeprowadzonej w klasie ID 6 października 2017 roku. Ankieta była anonimowa, zdiagnozowano 29 uczniów. 1. Nauczyciel prosi uczniów, by sformułowali cele lekcji Do większości-4 Do połowy-6
Bardziej szczegółowoNarzędzie nr 9: Kwestionariusz do mierzenia motywacji osiągnięć
1.1.9. Jaką mam motywację? Motywacja to stan gotowości do podjęcia określonego działania. Motywem nazwać zaś można przeżycie pobudzające człowieka do działania lub powstrzymujące go, uniemożliwiające jego
Bardziej szczegółowoAnaliza ankiety dla rodziców. Szkoła Promująca Zdrowie-zdrowie Twojego dziecka.
Analiza ankiety dla rodziców Szkoła Promująca Zdrowie-zdrowie Twojego dziecka. Ankieta została stworzona na potrzeby działań szkoły w ramach programu Szkoły Promującej Zdrowie. Jej celem było zdiagnozowanie
Bardziej szczegółowoPotrzeby edukacyjne osób po 50 roku życia.
Potrzeby edukacyjne osób po 50 roku życia. Poniższy kwestionariusz został stworzony w ramach projektu AWAKE Starzenie się oparte na wiedzy i doświadczeniu (ang. Aging With Active Knowledge and Experience),
Bardziej szczegółowoMarcin Budnicki. Do jakiej szkoły uczęszczasz? Na jakim profilu jesteś?
Marcin Budnicki Do jakiej szkoły uczęszczasz? Na jakim profilu jesteś? Uczę się w zespole szkół Nr 1 im. Komisji Edukacji Narodowej. Jestem w liceum o profilu sportowym. Jakie masz plany na przyszłość?
Bardziej szczegółowoBadaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia
Warszawa 17 września 2012 r. Szanowna Pani, Szanowny Panie, pragniemy serdecznie podziękować za wyrażenie zgody na udział w prowadzonym przez nas Badaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia,
Bardziej szczegółowoJakość życia w sarkopenii
Kwestionariusz I czas trwania: ok. 10 min. Jakość życia w sarkopenii Niniejszy kwestionariusz zawiera pytania dotyczące sarkopenii, która oznacza osłabienie mięśni pojawiające się wraz z wiekiem i starzeniem
Bardziej szczegółowoPRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA
Załącznik nr 2 PRZYGOTOWANIE DO WIZYTY U LEKARZA Podczas pierwszego badania lekarskiego zdąża sie do maksymalnie dogłębnego wyjaśnienia wcześniejszych chorób i obecnych objawów. Z tego powodu jest naszym
Bardziej szczegółowoANKIETA DLA UCZNIÓW KLAS I - III GIMNAZJUM
ANKIETA DLA UCZNIÓW KLAS I - III GIMNAZJUM Warunki życia i nauki uczniów. Badanie obciążenia uczniów pracami domowymi. Instrukcja dla nauczycieli Poniższą ankietę przygotowałem w ramach programu Szkoła
Bardziej szczegółowoBadaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia
Warszawa 17 września 2012 r. Szanowna Pani, Szanowny Panie, pragniemy serdecznie podziękować za wyrażenie zgody na udział w prowadzonym przez nas Badaniu szkolnych uwarunkowań efektywności kształcenia,
Bardziej szczegółowoMiejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu
Miejskie Przedszkole Nr 9 im. Jana Brzechwy w Jarosławiu KARTA ZAPISU DZIECKA DO MIEJSKIEGO PRZEDSZKOLA NR 9 IM. JANA BRZECHWY NA ROK SZKOLNY 2014/2015 (Kartę zapisu wypełniają rodzice lub opiekunowie
Bardziej szczegółowoANALIZA ANKIETY: JA I SZKOŁA - Ankieta dla uczniów
ANALIZA ANKIETY: JA I SZKOŁA - Ankieta dla uczniów Ankieta przeprowadzona wśród uczniów klas IV V w Szkole Podstawowej nr 79. Jej celem zbadanie atmosfery panującej wśród uczniów w szkole, korelacji nauczyciel
Bardziej szczegółowoZałącznik 2. Kwestionariusz Psychospołeczne Warunki Pracy
Załącznik 2. Kwestionariusz Psychospołeczne Warunki Pracy PSYCHOSPOŁECZNE WARUNKI PRACY wersja Va Maria Widerszal Bazyl Roman Cieślak * Centralny Instytut Ochrony Pracy Za pomocą niniejszej ankiety prosimy
Bardziej szczegółowo1) Jak często odczuwała Pani bóle pleców w ostatnim tygodniu? 2) Jeśli wystąpił u Pani ból pleców, jak długo w ciągu dnia był on odczuwalny.
Kwestionariusz jakości życia A Ból Pięć pytań w tej części dotyczy ostatniego tygodnia. 1) Jak często odczuwała Pani bóle pleców w ostatnim tygodniu? O 1 dzień w tygodniu lub mniej O 2-3 dni w tygodniu
Bardziej szczegółowozdecydowanie tak do większości zajęć do wszystkich zajęć zdecydowanie tak do większości do wszystkich do wszystkich do większości zdecydowanie tak
Kwestioriusz ankiety dla uczniów "Moja szkoła" Dzień bry, Odpowiedz, proszę, pytania temat Twojej szkoły. Odpowiedzi udzielone przez Ciebie i Twoje koleżanki i kolegów pomogą rosłym zobaczyć szkołę Waszymi
Bardziej szczegółowoDZIŚ STAWIĘ CZOŁA IPF. walczzipf.pl. Dla osób, u których zdiagnozowano IPF: Porady, jak rozmawiać z lekarzem o chorobie i opcjach jej kontrolowania
walczzipf.pl WSPIERAMY PACJENTÓW Z IDIOPATYCZNYM WŁÓKNIENIEM PŁUC DZIŚ STAWIĘ CZOŁA IPF Dla osób, u których zdiagnozowano IPF: Porady, jak rozmawiać z lekarzem o chorobie i opcjach jej kontrolowania PL/ESB/1702/0001
Bardziej szczegółowoFORMATY PYTAŃ ANKIETOWYCH. Możliwości wyboru odpowiedzi. 1. Jaki jest Pana(i) stan cywilny? Wariant A. 1) pozostaję w związku małżeńskim
Możliwości wyboru odpowiedzi 1. Jaki jest Pana(i) stan cywilny? FORMATY PYTAŃ ANKIETOWYCH Wariant A pozostaję w związku małżeńskim jestem stanu wolnego jestem rozwiedziony(a) jestem wdowcem/ wdową Wariant
Bardziej szczegółowo(Prosimy o zakreślenie jednej cyfry)
KWESTIONARIUSZ SAMOOPIEKI W NIEWYDOLNOŚCI SERCA (ang. SELF-CARE OF HEART FAILURE INDEX) Wszystkie odpowiedzi są poufne Formatted: Polish Proszę pomyśleć o wykonywanych czynnościach dotyczących samoopieki
Bardziej szczegółowoJeśli odpowiedź sprawia Ci trudność, możesz poprosić członka rodziny, pielęgniarkę lub badacza o pomoc w wypełnianiu kwestionariusza.
Samoocena Szanowni Państwo, Ta ankieta pomoże Twojemu lekarzowi uzyskać lepszy obraz konsekwencji, jakie dla Ciebie niesie choroba. To ważne informacje, które są nam potrzebne, aby dostosować naszą opiekę
Bardziej szczegółowoVOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.
VOCALMED VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji. Ankieta kierowana jest do osób, które miały pod opieką pacjentów mówiących innymi językami niż język
Bardziej szczegółowoZałącznik nr 1 do umowy oraz Załącznik nr 1 do Zaproszenia do składania ofert
Załącznik nr 1 do umowy oraz Załącznik nr 1 do Zaproszenia do składania ofert Kwestionariusz dla obu płci różni się jedynie językowo, w tym zwrotem "Pan", "Pani". Kwestionariusz dla mężczyzn: s. 2-5, dla
Bardziej szczegółowoBSN Nazwisko lekarza domowego B DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW, BRACI I SIÓSTR
Lista pytań dzieci w wieku przedszkolnym (wersja 2014-2015) (prosimy zabrać listę ze sobą na wizytę) A DANE DZIECKA Imię i nazwisko Data urodzenia Nazwa szkoły Nazwisko nauczyciela/i BSN Adres Kod pocztowy
Bardziej szczegółowo"50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia się, i Przechodzenia na Emeryturę w Europie
Uniwersytet Warszawski Numer seryjny kwestionariusza: 2910001 Nr ID gospodarstwa domowego 2 9 0 6 2 0 0 Nr ID osoby Data wywiadu: Nr ID ankietera: Imię respondenta: "50+ w Europie" Badanie Zdrowia, Starzenia,
Bardziej szczegółowoDodaj odpowiednią liczbę liter i przeczytaj dwie nazwy miejsca modlitwy Jezusa.
Dodaj odpowiednią liczbę liter i przeczytaj dwie nazwy miejsca modlitwy Jezusa... G +0 A+8 K+9 + D+7 C+ A+.. M+ A+8 N+ N+ B+ K+6 B+ Ę+ S+ J+ Ó+7 Dodaj odpowiednią liczbę liter i przeczytaj dwie nazwy miejsca
Bardziej szczegółowoProszę wypełnić całą ankietę (około 20 minut).
Czerwiec 2016 r. Szanowni pacjenci! 1 Firma FOCUS PATIENT zajmuje się zbieraniem informacji zdrowotnych przy współpracy grup wsparcia, pacjentów, specjalistów z dziedziny medycyny, psychologów, farmaceutów
Bardziej szczegółowoANKIETA EWALUACYJNA CZĘŚĆ DLA UCZESTNIKÓW
ANKIETA EWALUACYJNA CZĘŚĆ DLA UCZESTNIKÓW Witajcie! Instytut Sportu we współpracy z Uniwersytetem Warszawskim ocenia dodatkowe zajęcia sportowe, w których uczestniczycie. Prosimy Was o odpowiedź na kilka
Bardziej szczegółowoCzas wolny młodzieży gimnazjalnej
Nr ankiety Czas wolny młodzieży gimnazjalnej Droga Koleżanko, Drogi Kolego, Chciałybyśmy się dowiedzieć, jak gimnazjaliści z naszego województwa spędzają swój czas wolny. Prosimy, abyś odpowiedział/a szczerze
Bardziej szczegółowoASERTYWNOŚĆ W RODZINIE JAK ODMAWIAĆ RODZICOM?
3 ASERTYWNOŚĆ W RODZINIE JAK ODMAWIAĆ RODZICOM? Czy potrzeby Twoich rodziców są ważniejsze niż Twoje? Czy kłócisz się z mężem o wizyty u mamy i taty? A może masz wrażenie, że Twoi rodzice nie zauważyli,
Bardziej szczegółowotel. (87) 610 27 47 e-mail: ppp_elk@o2.pl www.ppp.elk.edu.pl
tel. (87) 610 27 47 e-mail: ppp_elk@o2.pl www.ppp.elk.edu.pl ZDROWIE jest jedną z najważniejszych wartości w Życiu człowieka. TROSKA O NIE to najlepsza inwestycja na jaką możemy i powinniśmy sobie pozwolić.
Bardziej szczegółowoJak dzieci spędzają swój wolny czas? Dzieci po szkole wolne czy zajęte
Dzieci po szkole wolne czy zajęte Raport badawczy Wrzesień 2016 r. SPIS TREŚCI Metodologia badania Podsumowanie badania Szczegółowe wyniki badania Wyniki dla wszystkich rodziców dzieci w wieku przedszkolnym
Bardziej szczegółowoCzy na pewno jesteś szczęśliwy?
Czy na pewno jesteś szczęśliwy? Mam na imię Kacper i mam 40 lat. Kiedy byłem małym chłopcem nigdy nie marzyłem o dalekich podróżach. Nie fascynował mnie daleki świat i nie chciałem podróżować. Dobrze się
Bardziej szczegółowoAutorefleksja Budzącej się szkoły Wersja dla nauczycieli
Autorefleksja Budzącej się szkoły Wersja dla nauczycieli Zapraszamy do wypełnienia kwestionariusza Autorefleksji Budzącej się szkoły. Wypełniając go proszę pamiętać, że wszystkie pytania dotyczą Państwa
Bardziej szczegółowoCzy potrafisz się uczyć? badanie ewaluacyjne
Czy potrafisz się uczyć? badanie ewaluacyjne W celu zbadania efektywności uczenia się, przygotowałam i przeprowadziłam wśród uczniów mojej klasy ankietę na temat Czy potrafisz się uczyć?. Test przeprowadziłam
Bardziej szczegółowoAnkieta Gimnazjaliści
Ankieta przygotowana w ramach projektu Kształcenie w logistyce i transporcie szansą województwa łódzkiego. Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Bardziej szczegółowoSzkoła Promująca Zdrowie Diagnoza wstępna. Analiza ankiet dla uczniów
Szkoła Promująca Zdrowie Diagnoza wstępna Analiza ankiet dla uczniów Zdrowy styl życia- zachowania prozdrowotne Śpię co najmniej 8-9 godzin każdej nocy 4 3 2 1 1 Łatwo zasypiam i dobrze śpię w nocy 6 4
Bardziej szczegółowoKarta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu
Karta zgłoszenia dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Marii Dąbrowskiej w Grodźcu (Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka) 1. Dane osobowe kandydata 1. imiona 1. 2. 2. nazwisko 3.
Bardziej szczegółowoOCENA STAWU KOLANOWEGO KOOS
Imię i Nazwisko Pacjenta Pesel Kolano prawe Kolano lewe Data OCENA STAWU KOLANOWEGO KOOS Proszę odpowiedzieć na każde pytanie zaznaczając TYLKO JEDNĄ odpowiedź. Jeżeli żadna z zamieszczonych odpowiedzi
Bardziej szczegółowoKwestionariusz nie stanowi też diagnozy medycznej zaburzeń lub chorób psychicznych. Pytania dotyczą siedmiu sfer Twojego funkcjonowania:
Do jakiej grupy należysz Grupa Student Pracownik administracji Pracownik służb mundurowych Nauczyciel lub inny pracownik edukacji Pracownik opieki zdrowotnej Pracownik pomocy społecznej Inna grupa zawodowa
Bardziej szczegółowozdrowia Zaangażuj się
Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się Niniejszy projekt jest finansowany przez Ochrona Twojego zdrowia Zaangażuj się www.oha.com 1. Zainteresuj się ochroną swojego zdrowia. Jeśli masz pytania lub wątpliwości
Bardziej szczegółowo10 najlepszych zawodów właściciel szkoły tańca
Kategoria: Edukacja 10 najlepszych zawodów 10 najlepszych zawodów właściciel szkoły tańca 10 najlepszych zawodów właściciel szkoły tańca Dodano: 2011-12-30 17:55:39 Poprawiony: piątek, 30 grudnia 2011
Bardziej szczegółowoMETRYCZKA ANKIETY. Imię i nazwisko uczestnika/czki. Imię i nazwisko psychologa. Imię i nazwisko doradcy zawodowego. Data wypełnienia ankiety
Imię i nazwisko uczestnika/czki METRYCZKA ANKIETY Imię i nazwisko psychologa Imię i nazwisko doradcy zawodowego Data wypełnienia ankiety Podpis doradcy zawodowego Podpis psychologa Podpis uczestnika/czki
Bardziej szczegółowoW leczeniu wypryskuatopowego stosujemy kremy zawierające miejscowe glikokortykosteroidy (mgks).
Informacja dla rodziców W leczeniu wypryskuatopowego stosujemy kremy zawierające miejscowe glikokortykosteroidy (mgks). Jednak wielu ludzi niechętnie stosuje te kremy w obawie przed ich potencjalnymi działaniami
Bardziej szczegółowoPytania (zagadnienia) pomocnicze do scenariusza rozmowy nr 3
Pytania (zagadnienia) pomocnicze do scenariusza rozmowy nr 3 Etap II Nawiązanie pozytywnych relacji Nawiązanie relacji: Doradca mówi kilka słów o sobie, m.in.: imię, nazwisko, pełniona funkcja, doświadczenie
Bardziej szczegółowoGrupa docelowa: rodzice
Wyniki badań ankietowych badania przeprowadzone przed wdrożeniem projektu Grupa docelowa: rodzice Na 37 osób uczestniczących w spotkaniu ankietę wypełniło 27 rodziców. Ankieta zawierała 9 pytań. Na pytanie
Bardziej szczegółowoAnkieta dotycząca nauki języka angielskiego dla rodziców uczniów klas VI
UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ SPOŁECZNY Ankieta dotycząca nauki języka angielskiego dla rodziców uczniów klas VI Bada Szkolnych Uwarunkowań Efektywności Kształcenia Etap VII, 2014 Miejsce na kod ucznia
Bardziej szczegółowo4 [Q0004]4. Forma studiów * Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych: studia stacjonarne studia niestacjonarne
Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 26/2013r. Rektora PWSZ w Głogowie z dnia 17.06.2013r. w sprawie monitorowania karier zawodowych absolwentów Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Głogowie Ankieta badania
Bardziej szczegółowoFORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach Działania 9.6 Upowszechnienie uczenia się dorosłych
Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie ECDL w ochronie zdrowia Dolnego Śląska Beneficjent: Spółka Data Techno Park Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu 50-556, przy ul. Borowskiej 283b FORMULARZ
Bardziej szczegółowo1.1 Czy uczestniczy Pani / Pan po raz pierwszy w kursie organizowanym na naszym Uniwersytecie Ludowym VHS?
Informator dla klientów 2011 Niemiecki jako drugi język / język obcy Szanowne Uczestniczki, szanowni Uczestnicy kursów, Berlińskie Uniwersytety Ludowe (Volkshochschulen, VHS) stale pracują nad jakością
Bardziej szczegółowoAnkieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów)
Szanowni Państwo, Ankieta dotycząca użytkowania elektronicznych papierosów (tzw. e-papierosów) Serdecznie zapraszamy do wzięcia udziału w ankiecie dotyczącej użytkowania elektronicznych papierosów, czyli
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA od dnia.2015 (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) Prosimy o wypełnienie kwestionariusza. Uzyskane informacje zostaną wykorzystane do organizacji
Bardziej szczegółowoQ-SORT Funkcjonowania Społecznego (QFS)
Q-SORT Funkcjonowania Społecznego (QFS) Bogdan Wojciszke i Ryszard Pieńkowski Jaki jestem? A. Masz przed sobą 60 kartek. Na każdej z nich napisane jest jedno stwierdzenie opisujące jakieś zachowanie lub
Bardziej szczegółowoANKIETA PODOPIECZNEGO. I Wstęp
1 ANKIETA PODOPIECZNEGO Numer ankiety * Data otrzymania ankiety * Data przyjęcia do Fundacji * * Pola na szarym tle wypełnia przedstawiciel Fundacji I Wstęp Zadaniem Fundacji Pomocy Dzieciom Pomagamy z
Bardziej szczegółowoSzkoła Podstawowa nr 3 Rogoźno, 12 stycznia 2015 r. im. Powstańców Wielkopolskich 64 610 Rogoźno Wlkp. ul. Seminarialna 16 Jury Konkursu
Szkoła Podstawowa nr 3 Rogoźno, 12 stycznia 2015 r. im. Powstańców Wielkopolskich 64 610 Rogoźno Wlkp. ul. Seminarialna 16 Jury Konkursu Aktywna Szkoła Aktywny Uczeń Al. Jerozolimskie 151, lokal 2222 02-326
Bardziej szczegółowoANKIETA Uczniowie rev.3
Niniejsza ankieta jest anonimowa. Jej wyniki posłużą tylko i wyłącznie do badań społecznych. Prosimy o dokładne zapoznanie się z instrukcją kodowania odpowiedzi, załączoną na końcu niniejszej ankiety.
Bardziej szczegółowoImię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...
Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu
Bardziej szczegółowoKwestionariusz stylu komunikacji
Kwestionariusz stylu komunikacji Z każdego stwierdzenia wybierz jedno, które uważasz, że lepiej pasuje do twojej osobowości i zaznacz jego numer. Stwierdzenia w parach nie są przeciwstawne, przy wyborze
Bardziej szczegółowoDBAJMY O SIBIE! AUDIO / VIDEO A2 (wersja dla studenta)
DBAJMY O SIBIE! AUDIO / VIDEO A2 (wersja dla studenta) Dzień dobry państwu! Dziś naszym gościem w audycji Dbajmy o siebie jest pani doktor Irena Kamieńska, która z zawodu i z zamiłowania jest lekarzem
Bardziej szczegółowoWNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie)
Sierakowice, dn. (proszę wypełnić pismem drukowanym)* WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA od dnia DO NIEPUBLICZNY ŻŁOBEK Skrzatek (wniosek wypełniają Rodzice lub prawni opiekunowie) - - 20... Prosimy o wypełnienie
Bardziej szczegółowoSTRATEGIA ROZWOJU KRAKOWA 2030 WYNIKI BADANIA OPINII MIESZKAŃCÓW
STRATEGIA ROZWOJU KRAKOWA 2030 WYNIKI BADANIA OPINII MIESZKAŃCÓW 30.06.2017 NOTY METODOLOGICZNE NOTY METODOLOGICZNE Wprowadzenie Raport stanowi podsumowanie wyników badania przeprowadzonego wśród mieszkańców
Bardziej szczegółowoKOMUNIKACJA NA LINII STUDENT-WYKŁADOWCA NA POLSKICH UCZELNIACH WYŻSZYCH NA PRZYKŁADZIE IINIB UMK
X Ogólnopolska Studencko-Doktorancka Konferencja Kół Naukowych Bibliotekoznawców Komunikacja w środowisku naukowym Katowice, 8 grudnia 2016 r. KOMUNIKACJA NA LINII STUDENT-WYKŁADOWCA NA POLSKICH UCZELNIACH
Bardziej szczegółowoKIERUNEK ZAMAWIANY ENERGETYKA Prezentacja skrócona Opracował: dr inż. Stanisław Pryputniewicz
KIERUNEK ZAMAWIANY ENERGETYKA Prezentacja skrócona Opracował: dr inż. Stanisław Pryputniewicz 1 Prezentacja obejmuje: 1. Analizę wyników rekrutacji na kierunek energetyka. 2. Analizę motywacji wyboru kierunku
Bardziej szczegółowo1) Na pyt. 1. Czy w szkole organizowane są zajęcia pozalekcyjne? 102 BO odpowiedziało tak
ANALIZA ANKIET DLA BO I RODZICÓW PO ROKU REALIZACJI PROJEKTU w Szkole Podstawowej im. Juliana Tuwima w Ostrowie Celem ankiet jest diagnozowanie stopnia osiągnięcia rezultatów twardych i miękkich po pierwszym
Bardziej szczegółowoankieta dla dyrektora szkoły podstawowej
Instytut Badań Edukacyjnych Szkolne Uwarunkowania Efektywności Kształcenia ankieta dla dyrektora szkoły podstawowej Wypełnia ankieter NAZWA SZKOŁY KOD SZKOŁY NADANY NA POTRZEBY BADANIA Projekt wspófinansowany
Bardziej szczegółowoANKIETA DLA RODZICÓW.
ANKIETA DLA RODZICÓW. Grono pedagogiczne pragnie poznać opinię Państwa na temat współpracy rodziców ze szkołą. Jesteśmy przekonani, że uzyskane w ten sposób informacje pozwolą ulepszyć pracę szkoły, a
Bardziej szczegółowoGrupa docelowa - rodzice
Wyniki badań ankietowych badania przeprowadzone przed wdrożeniem projektu Z seksem za pan brat problematyka okresu dojrzewania i dorastania" Grupa docelowa - rodzice Na 37 osób uczestniczących w spotkaniu
Bardziej szczegółowoNa drabinę wchodzi się szczebel po szczebelku. Powolutku aż do skutku... Przysłowie szkockie
Na drabinę wchodzi się szczebel po szczebelku. Powolutku aż do skutku... Przysłowie szkockie Wiele osób marzy o własnym biznesie... Ale często brak im odwagi na rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej.
Bardziej szczegółowo3. Czy zna Pan/Pani organizacje działające na rzecz osób starszych na terenie naszej Gminy? (Wybraną odpowiedź proszę zakreślić znakiem x) tak nie
Szanowni Państwo Seniorzy, uprzejmie proszę o anonimowe wypełnienie niniejszej ankiety. Odpowiedzi na poniższe pytania będą bardzo pomocne w opracowaniu dokumentu pt. Polityka senioralna w Gminie Rawicz
Bardziej szczegółowoDZIENNIczek SAMOKONTROLI
DZIENNIczek SAMOKONTROLI TWÓJ DZIENNICZEK SAMOKONTROLI Niniejszy dzienniczek został opracowany specjalnie z myślą o osobach chorych na cukrzycę, które są poddawane insulinoterapii. Pomoże on Tobie i Twojemu
Bardziej szczegółowoTeasing and Bullying Questionnaire for Children Who Stutter Revised (TBQ-CS Revised) Copyright 2013 Marilyn Langevin, PhD
DOKUCZANIE I ZNĘCANIE SIĘ NAD JĄKAJĄCYMI SIĘ DZIEĆMI KWESTIONARIUSZ DLA DZIECI WERSJA ZAKTUALIZOWANA Teasing and Bullying Questionnaire for Children Who Stutter Revised (TBQ-CS Revised) Copyright 2013
Bardziej szczegółowoNr kursu:... Data wypełnienia ankiety:...
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Pieczęć organizatora szkoleń Ankieta dla uczestnik szkoleń realizowanych w ramach projektu Wsparcie systemu kształcenia
Bardziej szczegółowoPODRÓŻE - SŁUCHANIE A2
PODRÓŻE - SŁUCHANIE A2 (Redaktor) Witam państwa w audycji Blisko i daleko. Dziś o podróżach i wycieczkach będziemy rozmawiać z gośćmi. Zaprosiłem panią Iwonę, panią Sylwię i pana Adama, żeby opowiedzieli
Bardziej szczegółowo