WNIOSEK o wydanie poświadczenia potwierdzającego spełnienie dodatkowych wymagań

Transkrypt

1 Ostrołęka, dnia Urząd Miasta Ostrołęki Wydział Komunikacji i Transportu ul. T. Kościuszki Ostrołęka WNIOSEK o wydanie poświadczenia Dane przedsiębiorcy: 1. Firma przedsiębiorcy: NIP: REGON: Numer telefonu/ faksu: 2. Wpisany do ewidencji przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców pod numerem: Prowadzę działalność gospodarczą w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców od dnia: Prowadzę szkolenie w zakresie następujących kategorii prawa jazdy (postawić znak X): Kategorie AM A1 A2 A B1 B C1 C D1 D T B+E C+E D+E 2.3. Proszę o wydanie poświadczenia w zakresie prawa jazdy kategorii (zaznaczyć właściwe stawiając znak X): A B C D 3. Posiadam następujące warunki lokalowe: 3.1. LOKAL BIUROWY (wypełnić): Miejscowość Ulica i numer lokalu Kod pocztowy Godziny otwarcia Strona 1 z 5

2 Umożliwiający przyjmowanie interesantów, przechowywanie dokumentacji związanej ze szkoleniem, oraz jest wyposażony w sprzęt i urządzenia biurowe (niewłaściwe skreślić): datkowe informacje: SALA WYKŁADOWA (wypełnić): Miejscowość Ulica i numer lokalu Kod pocztowy Powierzchnia (m2) Ilość stolików/ miejsc siedzących Wyposażona w sprzęt i urządzenia umożliwiające prowadzenie zajęć (niewłaściwe skreślić): datkowe informacje: PLAC MANEWROWY (wypełnić): Ulica i numer Kod Miejscowość lokalu pocztowy Powierzchnia (m2) Zakres szkolenia Plac jest zabezpieczony przed dostępem osób postronnych, w szczególności ogrodzony oraz umożliwia wykonanie wszystkich zadań wynikających z programu szkolenia (niewłaściwe skreślić) datkowe informacje: Strona 2 z 5

3 3.4. POJAZDY SZKOLENIOWE (wypełnić): Marka Numer rejestracyjny Własność pojazdu Rok produkcji Kategoria szkoleniowa datkowe informacje: POMOCE I ŚRODKI DYDAKTYCZNE (wymienić): Strona 3 z 5

4 4. Zatrudniam następującą kadrę dydaktyczną: Imię i nazwisko instruktora Numer ewidencyjny Zakres uprawnienia Posiada uprawnienia dnia Okres datkowe informacje: Zatrudniam osobę posiadającą przygotowanie pedagogiczne zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191 i 1198 oraz z 2015 r. poz. 357, 1268 i 1418). Podać imię i nazwisko oraz dokument potwierdzający posiadanie ww. kwalifikacji: Posiadam akredytację Kuratora Oświaty, o której mowa w art. 68b ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz oraz z 2016 r. poz. 35, 64 i 195). Podać numer decyzji, datę jej wydania, określenie organu wydającego oraz zakres, na który została wydana: Załączniki do wniosku: 1. Kopie dokumentów potwierdzających spełnienie następujących wymagań: - prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie ośrodka szkolenia kierowców co najmniej od 5 lat; Strona 4 z 5

5 - posiadanie odpowiednich warunków lokalowych, w tym co najmniej: lokalu biurowego, który umożliwia przyjmowanie interesantów, przechowywania dokumentacji związanej ze szkoleniem, oraz jest wyposażony w sprzęt i urządzenia biurowe, sali wykładowej wyposażonej w sprzęt i urządzenia umożliwiające prowadzenie zajęć, placu manewrowego, który powinien być zabezpieczony przed dostępem osób postronnych, w szczególności ogrodzony oraz który winien umożliwiać wykonanie wszystkich zadań wynikających z programu szkolenia; - posiadanie pojazdów szkoleniowych w zakresie prawa jazdy kategorii objętej poświadczeniem potwierdzającym spełnienie dodatkowych wymagań w zakresie prawa jazdy kategorii A, B, C lub D, przy czym: co najmniej jeden pojazd w zakresie danej kategorii prawa jazdy winien być własnością przedsiębiorcy lub przedmiotem leasingu, pojazd w zakresie prawa jazdy kategorii A i B winien być nie starszy niż 5 lat, w zakresie prawa jazdy kategorii C winien być nie starszy niż 7 lat, w zakresie prawa jazdy kategorii D winien być nie starszy niż 12 lat; - posiadanie pomocy i środków dydaktycznych zapewniających szkolenie zgodnie z obowiązującym programem szkolenia, w zakresie: uzyskiwania uprawnień do kierowania pojazdami w zakresie prawa jazdy kategorii objętej poświadczeniem potwierdzającym spełnianie dodatkowych wymagań, uzyskiwania uprawnień instruktorów, szkolenia osób ubiegających się o kartę rowerową; - zatrudnianie wykwalifikowanej kadry dydaktycznej, w tym: dwóch instruktorów posiadających uprawnienia do prowadzenia szkolenia w zakresie prawa jazdy kategorii B lub C od co najmniej 5 lat, jednego instruktora posiadającego uprawnienie do prowadzenia szkolenia w zakresie prawa jazdy kategorii objętej poświadczeniem potwierdzającym spełnienie dodatkowych wymagań oraz osobę posiadającą przygotowanie pedagogiczne zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191 i 1198 oraz z 2015 r. poz. 357, 1268 i 1418) oraz posiadać akredytację kuratora oświaty, o której mowa w art.68b ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2015 r. poz oraz z 2016 r. poz. 35, 64 i 195). 2. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika. 3. Opłata za wydanie poświadczenia przez ośrodek szkolenia kierowców 500 zł.. (data i podpis przedsiębiorcy) ADNOTACJE URZĘDOWE Potwierdzenie odbioru poświadczenia: W dniu odebrałem/łam Poświadczenie Nr.., wydane dnia. Ostrołęka, dnia.. (Data, podpis, określenie funkcji) Strona 5 z 5