WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE

Transkrypt

1 O M i i W, u- los ŁUKTA Wpij 2utS WZÓR l. dz r z j y f a.. IS»((5E i_do zatwier... OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy w ójta, sekretarza gmiy, 6karbika gm iy, kierowika jodostki orgaizacyjej gmiy, o6oby zarządzającej i człoka orgau zarządzającogo gm ią osobą prawą oraz osoby wydającej decyzje admiistracyje w imieiu wójta1., dia (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczeie obowiązaa jest do zgodego z prawdą, staraego i zupełego wypełieia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególe rubryki ie zajdują w kokretym przypadku zastosowaia, ależy wpisać "ie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczeie obowiązaa jest określić przyależość poszczególych składików majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębego i majątku objętego małżeńską wspólością majątkową. 4. Oświadczeie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za graicą. 5. Oświadczeie majątkowe obejmuje rówież wierzytelości pieięże. 6. W części A oświadczeia zawarte są iformacje jawe, w części B zaś iformacje iejawe dotyczące adresu zamieszkaia składającego oświadczeie oraz miejsca położeia ieruchomości. CZĘSC A Ja, iżej podpisay(a), ^. 1 A ł / o d ; l o k u (imioa icaazwisko oraz azwisko rodowe) urodzoy (a) Q5..Ą f... w...qs1todft!ę..... U ^ d (miejsce zatrudieia, staowisko lub fukcja) po zapozaiu się z przepisami ustawy z dia 21 sierpia 1997r. o ograiczeiu prowadzeia działalości gospodarczej przez osoby pełiące fukcje publicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz j.t., z 2008 r. Nr 223, poz. 1458, z 2009 r. Nr 178, poz. 1375, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228) oraz ustawy z dia 8 marca 1990 r. o samorządzie gmiym (Dz. U. z 2015 r. poz j.t.), zgodie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólości majątkowej lub staowiące mój majątek odręby:

2 2 I. Zasoby pieięże: - środki pieięże zgromadzoe w walucie polskiej:.. środki pieięże zgromadzoe w walucie obcej :....' r-... papiery wartościowe:.....(.w a kwotę:..m.qqo Dom o powierzchi:... m2, o wartości:..... tytuł prawy: Mieszkaie o powierzchi:..tp&ih.^m2, o wartości:.$/łq.s)qq.m»... tytuł prawy: Gospodarstwo role: rodzaj gospodarstwa:..,powierzchia:... o wartości:... rodzaj zabudowy:... tytuł prawy:... Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości :... AMA 4. Ie ieruchomości: ^ powierzchia: 4).$.Aj......JĄ.'YLuiisęę.j^tp io w ę. u). atyąjiją. o wartości:.. 1)..AOy.OOP X\.AO.O O O ^x... tytuł prawy: 4)......I ). M m o s c... III. Posiadam udziały w spółkach hadlowych - ależy podać liczbę i emiteta udziałów: / H i?. 4 d } i ' udziały te staowią pakiet większy iż 10% udziałów w spółce:...

3 3 M ę... IV. Posiadam akcje w spółkach hadlowych - ależy podać liczbę i emiteta akcji: /Vie..ctotcfą 6 akcje te staowią pakiet większy iż 10% akcji w spółce:... v. Nabyłem(am) (abył mój małżoek, z wyłączeiem mieia przyależego do jego majątku odrębego) od Skarbu Państwa,iej państwowej osoby prawej, jedostek samorządu terytorialego, ich związków lub od komualej osoby prawej astępujące mieie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - ależy podać opis mieia i datę abycia, od kogo:... VI. 1. Prowadzę działalość gospodarczą2 (ależy podać formę prawą i przedmiot działalości):.. Artl... - osobiście..< & wspólie z iymi osobami....cfcjt Z tego tytułu osiągąłem(ełam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: Zarządzam działalością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełomocikiem takiej działalości (ależy podać formę prawą i przedmiot działalości) :.....

4 - osobiście A& /W.,'ctój wspólie z iymi osobami W?. Z I, '. Z tego tytułu osiągąłem(ęłam) m) w roku ubiegłym dochód w wysokości:....w k?. < ^ 9 ^.,,i 1. W spółkach hadlowych (azwa, siedziba spółki):... W &... estem człokiem zarządu (od kiedy):... estem człokiem rady adzorczej (od kiedy):.. - jestem człokiem komisji rewizyjej (od kiedy):... /W? W spółdzieliach:...we. - jestem człokiem zarządu (od kiedy):... - jestem człokiem rady adzorczej3 (od kiedy):.. - jestem człokiem komisji rewizyjej (od kiedy):...(wet W fudacjach prowadzących działalość gospodarczą: pw vi T t... - jestem człokiem zarządu (od kiedy): - jestem człokiem rady adzorczej (od kiedy):

5 5 - jestem człokiem komisji rewizyjej (od kiedy) /lyże... VIII. Ie dochody osiągae z tytułu zatrudieia lub iej działalości zarobkowej lub zajęć, z podaiem kwot uzyskiwaych z każdego tytułu:....t.wwtfft IX. Składiki mieia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów mechaiczych ależy podać markę, model i rok produkcji): /i).$dm00łvorcl..ę^obomu..he ^ĄULT..p *..4-.S o t o..... o ^ p b p w i P. f t. u ^ f c O T. ^ P. ę. -.. * p k 2 < o o o... X. Zobowiązaia pieięże o wartości powyżej złotych, w tym zaciągięte kredyty i pożyczki oraz waruki, a jakich zostały udzieloe (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeiem, w jakiej wysokości):.. ąe sfo,yi$v*.toci. &yy«$c...^ 0 15 c..... w. w f o -! m.jk0.ftp.-5a.ótó&e,. M,,.M U A ^W sł&wwm (mą.koav^.^(mv w w w > ; ' V.JKQ ft.p %.0^44$ 4 aj. h... 2>) A U M t a W W W Pm KRBPNfT! ma.c ie k T ^ u ^ ę ^. m w M. kom c..!ty)5v ^ PTO*.ty.ftS O-id^.łł....<UAQQ *v r yk.0 ftp a C & U w ł.. - a D A S *. $ 0 b! l 3 i. t y.....

6 6 CZĘŚĆ B Adres zamieszkaia osoby składającej oświadczeie: Miejsce położeia ieruchomości wymieioych w pukcie II części A (adres): Powyższe oświadczeie składam świadomy(a), iż a podstawie art Kodeksu karego za podaie ieprawdy lub zatajeie prawdy grozi kara pozbawieia wolości. (miejscowość, data) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalości wytwórczej w rolictwie w zakresie produkcji rośliej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodziego. 3 Nie dotyczy rad adzorczych spółdzieli mieszkaiowych.