W N I O S E K. o skierowanie osób bezrobotnych do wykonywania prac interwencyjnych

Transkrypt

1 Suwałki, dnia Nr ewidencyjny wniosku Pieczęć wnioskodawcy STAROSTA SUWALSKI W N I O S E K o skierowanie osób bezrobotnych do wykonywania prac interwencyjnych 1. Nazwa wnioskodawcy 2. Adres siedziby, telefon, fax, Miejsce wykonywania działalności wnioskodawcy 4. NIP REGON Podstawowy rodzaj działalności (rozporządzanie Rady Ministra z dnia r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności PKD Dz. U. Nr 251,poz oraz z 2009 r. Nr 59, poz. 489). 7. Forma organizacyjno - prawna prowadzonej działalności Nazwiska i imiona oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do podpisywania umowy zgodnie z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej, KRS, itp.. /Nazwisko i Imię/ /stanowisko/. /Nazwisko i Imię/ /stanowisko/ 9. Nazwa banku i nr konta bankowego Stopa procentowa ubezpieczenia wypadkowego Imię i nazwisko, nazwa stanowiska służbowego, adres oraz telefon kontaktowy osoby odpowiedzialnej ze strony wnioskodawcy za realizację umowy o zorganizowanie prac interwencyjnych 12. Wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych.. osobom bezrobotnym.

2 13. Proponowany okres zatrudnienia: - wnioskuję o rozpoczęcie prac interwencyjnych i zatrudnienie osób bezrobotnych od dnia... - deklaruję zatrudnienie skierowanych osób bezrobotnych przez okres. miesięcy. 14. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto Wnioskuję o refundację wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia osób skierowanych w wysokości:.. złotych miesięcznie za 1 osobę. 16. Wnioskodawca jest nie jest 1 1.Partią polityczną lub organizacją polityczną, 2.Biurem poselskim lub senatorskim, 3.Organizacją związków zawodowych, 4.Organizacją pracodawców, 5.Urzędem naczelnych i centralnych organów administracji państwowej, 6. Kościołem lub związkiem wyznaniowym, 7. Przedstawicielem obcego państwa. 17.Wielkość przedsiębiorcy w rozumieniu art. 103, 104, 105 i 106 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej ( t.j. z 2010 r. Dz. U. Nr 220 poz. 1447) 18.Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowane osoby bezrobotne /miejscowość, data/ /pieczątka, podpis wnioskodawcy/ W załączeniu wszyscy wnioskodawcy: 1. Oświadczenie wnioskodawcy ubiegającego się o prace interwencyjne (druk załącznik Nr 1). 2. Oferta pracy (druk załącznik Nr 2). 3. Pełnomocnictwo osób działających w imieniu wnioskodawcy w przypadku gdy reprezentacja nie wynika bezpośrednio z dokumentów (np. odpisu KRS). Załączniki składane przez podmioty ubiegające się o pomoc publiczną 4. Oświadczenie podmiotu ubiegającego się o pomoc publiczną (druk załącznik Nr 6). 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie - [formularz dostępny na stronie internetowej 6. W przypadku gdy rekrutacja nie stanowi wzrostu netto liczby pracowników w danym zakładzie, uwierzytelnione kserokopie świadectw pracy oraz wypowiedzeń pracowników z którymi rozwiązano stosunek pracy w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku. 1 Niepotrzebne skreślić

3 POUCZENIE: 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku należy zapoznać się z poniższym pouczeniem, w razie dalszych wątpliwości kontaktować się z pracownikiem merytorycznym ds. prac interwencyjnych. 2. Wniosek należy wypełnić czytelnie, wszystkie wykropkowane pola winny być wypełnione. 3. Złożenie wniosku nie gwarantuje zawarcia umowy na organizację prac interwencyjnych. 4. Zatrudnienie kandydata może nastąpić wyłącznie po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, zawarciu umowy cywilno prawnej w sprawie organizacji prac interwencyjnych i skierowaniu kandydata przez urząd do zatrudnienia w ramach przedmiotowej umowy. Wcześniejsze nawiązanie stosunku pracy uniemożliwia realizację wniosku na wskazanego kandydata. Prace interwencyjne - oznacza to zatrudnienie bezrobotnego przez pracodawcę, które nastąpiło w wyniku umowy zawartej ze starostą i ma na celu wsparcie osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa w art. 49. ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Prace interwencyjne nie mogą być organizowane przez pracodawców będących: 1) partiami lub organizacjami politycznymi, 2) posłami lub senatorami na potrzeby biur poselsko senatorskich, 3) organizacjami związków zawodowych, z wyjątkiem upoważnionych do prowadzenia pośrednictwa pracy związkowych biur pracy oraz klubów pracy, 4) organizacjami pracodawców, z wyjątkiem upoważnionych do prowadzenia pośrednictwa pracy biur oraz klubów pracy, 5) urzędami naczelnych i centralnych organów administracji państwowej, 6) kościołami lub związkami wyznaniowymi, z wyłączeniem osób prawnych i jednostek organizacyjnych działających na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, 7) przedstawicielstwami obcych państw. Prace interwencyjne nie mogą być organizowane przez pracodawcę w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt. 7 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu Przedsiębiorstwo uważa się za zagrożone, jeżeli spełnia następujące warunki: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub c) bez względu na rodzaj spółki, jeżeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności. Dla celów niniejszego rozporządzenia, MŚP, które działają krócej niż trzy lata nie uważa się za zagrożone odnośnie tego okresu, chyba, że MŚP spełnia warunek określony w akapicie pierwszym lit. c). oraz wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw fragment : 2.1. POJĘCIE PRZEDSIĘBIORSTWA ZAGROŻONEGO 9. Nie istnieje definicja wspólnotowa przedsiębiorstwa zagrożonego. Jednakże dla celów niniejszych wytycznych, Komisja uważa przedsiębiorstwo za zagrożone, jeżeli ani przy pomocy środków własnych, ani środków, które mogłoby uzyskać od właścicieli/akcjonariuszy lub wierzycieli, nie jest ono w stanie

4 powstrzymać strat, które bez zewnętrznej interwencji władz publicznych prawie na pewno doprowadzą to przedsiębiorstwo do zniknięcia z rynku w perspektywie krótko- lub średnioterminowej. 10. Dla celów niniejszych wytycznych, z zasady i niezależnie od wielkości przedsiębiorstwa, jest ono w szczególności uznane za zagrożone w następujących okolicznościach: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta tego kapitału w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki, jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy, lub c) niezależnie od rodzaju spółki, jeżeli spełnia ona kryteria w prawie krajowym w zakresie podlegania zbiorowej procedurze upadłościowej. 11. Nawet gdy nie zachodzi żadna z okoliczności wymienionych w pkt 10, przedsiębiorstwo może nadal być uznane za zagrożone, w szczególności gdy występują typowe oznaki, takie jak rosnące straty, malejący obrót, zwiększanie się zapasów, nadwyżki produkcji, zmniejszający się przepływ środków finansowych, rosnące zadłużenie, rosnące kwoty odsetek i zmniejszająca się lub zerowa wartość aktywów netto. W niektórych poważnych przypadkach, przedsiębiorstwo może już znajdować się w sytuacji niewypłacalności lub być przedmiotem zbiorowego postępowania upadłościowego prowadzonego zgodnie z prawem krajowym. W tej ostatniej sytuacji, niniejsze wytyczne stosuje się do każdej pomocy przyznanej w kontekście takiej procedury, która prowadzi do utrzymania przedsiębiorstwa na rynku. W każdym przypadku przedsiębiorstwo zagrożone kwalifikuje się do pomocy tylko wtedy, gdy ewidentnie nie może odzyskać płynności dzięki środkom własnym lub środkom uzyskanym od właścicieli/akcjonariuszy lub ze źródeł rynkowych. 12. W rozumieniu niniejszych wytycznych nowoutworzone przedsiębiorstwo nie kwalifikuje się do pomocy na ratowanie lub restrukturyzację nawet wtedy, gdy jego pierwotna sytuacja finansowa jest niepewna. Dotyczy to na przykład sytuacji, gdy nowe przedsiębiorstwo powstaje z likwidacji poprzedniego lub nawet tylko przejmuje jego aktywa. Przedsiębiorstwo zasadniczo uznaje się za nowoutworzone w okresie pierwszych 3 lat po rozpoczęciu działalności w danej dziedzinie. Dopiero po upływie tego okresu przedsiębiorstwo może otrzymać pomoc na ratowanie lub restrukturyzację, pod warunkiem, że: a) kwalifikuje się jako przedsiębiorstwo zagrożone w rozumieniu niniejszych wytycznych, oraz b) nie stanowi części większej grupy kapitałowej (4), z wyjątkiem warunków ustanowionych w pkt Przedsiębiorstwo należące lub przejęte przez większą grupę kapitałową w normalnych warunkach nie kwalifikuje się do pomocy w celu ratowania lub restrukturyzacji, z wyjątkiem sytuacji, w której można wykazać, że trudności przedsiębiorstwa są wewnętrzne i nie są wynikiem arbitralnej alokacji kosztów w ramach grupy oraz że te trudności są zbyt poważne, aby mogły być przezwyciężone przez samą grupę. W przypadku, gdy zagrożone przedsiębiorstwo tworzy podmiot zależny, podmiot ten będzie, wraz z kontrolującym go zagrożonym przedsiębiorstwem, uważany za grupę i może otrzymać pomoc zgodnie z warunkami ustanowionymi w niniejszym punkcie. Przepisy dotyczące pomocy publicznej, mają zastosowanie do beneficjentów pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późniejszymi zmianami) Refundacja uzyskana na podstawie zawartej umowy jest pomocą publiczną w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji, określoną w rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu i jest udzielana zgodnie z przepisami tego rozporządzenia. Kosztami kwalifikującymi się do objęcia pomocą są ponoszone przez pracodawcę koszty płac nowych pracowników, na które składają się: 1. wynagrodzenia brutto

5 2. opłacone od wynagrodzeń obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne - za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji - lub za okres 24 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji. Intensywność pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji nie przekracza 50 % kosztów kwalifikowanych. W przypadku gdy kwota udzielonej pomocy, na podstawie Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne, w jednym roku dla jednego przedsiębiorstwa przekroczy kwotę 5 mln euro, jest konieczne dokonanie indywidualnej notyfikacji planu pomocy. Pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji jest udzielana, jeżeli: a) utworzone miejsce pracy stanowi wzrost netto: ogólnej liczby pracowników u danego pracodawcy oraz liczby pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji i bardzo niekorzystnej sytuacji w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy, b) rekrutacja nie powoduje wzrostu netto liczby pracowników w danym przedsiębiorstwie w porównaniu ze średnią za poprzednie 12 miesięcy, powodem zwolnienia zapełnionego w ten sposób etatu lub etatów ma być dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy, niepełnosprawność, przejście na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego, dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy lub zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych, a nie redukcja etatu. Pracownik lub pracownicy zatrudnieni w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji muszą być uprawnieni do nieprzerwanego zatrudnienia przez minimum 12 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. Pracownik lub pracownicy zatrudnieni w ramach pomocy w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji muszą być uprawnieni do nieprzerwanego zatrudnienia przez minimum 24 miesięcy, a pracodawca może rozwiązać umowę o pracę tylko w przypadku naruszenia przez pracownika obowiązków pracowniczych. Powiatowy urząd pracy nie może przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca: 1. zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy, i mogą dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientacje seksualną; 2. w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. Do udziału w pracach interwencyjnych uprawnieni są bezrobotni określeni w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy jako osoby będące w szczególnej sytuacji na rynku pracy tj.: 1) bezrobotni do 25 roku życia, 2) bezrobotni długotrwale albo po zakończeniu kontraktu socjalnego, o którym mowa w art. 50 ust.2 pkt 2, albo kobiety, które nie podjęły zatrudnienia po urodzeniu dziecka, 3) bezrobotni powyżej 50 roku życia,

6 4) bezrobotni bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia średniego, 5) bezrobotni samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia, 6) bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia, 7) bezrobotni niepełnosprawni. Zgodnie z rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji (art.2 pkt. 18) oznacza każdą osobę, która: a) jest bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub b) nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego (ISCED 3); lub c) jest w wieku ponad 50 lat; lub d) jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę; lub e) pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej o 25 % większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub f) jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe; pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji (art.2 pkt. 18) oznacza każdą osobę, która a) jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące; liczba pracowników (art.2 pkt. 13) oznacza liczbę rocznych jednostek roboczych (RJR), to jest liczbę pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w ciągu jednego roku, przy czym praca w niepełnym wymiarze godzin oraz praca sezonowa wyrażone są ułamkowymi częściami jednostek RJR W skład personelu wchodzą (art. 5 załącznika I) : pracownicy; osoby pracujące dla przedsiębiorstwa, podlegające mu i uważane za pracowników na mocy prawa krajowego; właściciele-kierownicy; partnerzy prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści finansowe. Praktykanci lub studenci odbywający szkolenie zawodowe na podstawie umowy o praktyce lub szkoleniu zawodowym nie wchodzą w skład personelu. Nie wlicza się okresu trwania urlopu macierzyńskiego ani wychowawczego. Podstawa prawna: 1) Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2008r. Nr 69 poz. 415 z późn. zmianami). 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. Nr 5 poz. 25). 3) Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z ) 4) Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z r.) 5) Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późniejszymi zmianami). 6) Ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej ( Dz. U. Nr 173, poz z późn. zmianami).

7 załącznik nr 1 O Ś W I A D C Z E N I E wnioskodawcy ubiegającego się o prace interwencyjne Ja niżej podpisany/a po zapoznaniu się z pouczeniem do wniosku oświadczam, że : 1. Jestem /nie jestem* podmiotem ubiegającym się o pomoc (publiczną) inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie - beneficjentem pomocy publicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2004 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zmianami). 2. Znajduję /nie znajduję* się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt. 7 rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającym niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z , str.3) oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw ( Dz. Urz. UE C 244 z , str.2). 3. Znajduję /nie znajduję* się w stanie likwidacji ani upadłości. 4. Złożyłem /nie złożyłem* wniosek/wniosku o otwarcie postępowania likwidacyjnego ani upadłościowego. 5. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych świadczeń Pracowniczych. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..... /miejscowość, data/ /pieczątka, podpis wnioskodawcy/

8 *niepotrzebne skreślić załącznik nr 6 O Ś W I A D C Z E N I E podmiotu ubiegającego się o pomoc publiczną Ja niżej podpisany/a po zapoznaniu się z pouczeniem do wniosku oświadczam, że : 1. W jednym roku nie uzyskałem pomocy publicznej, ani po zsumowaniu pomocy o jaką wnioskuję nie uzyskam pomocy publicznej na podstawie Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne, która przekroczy 5 milionów Euro. 2. Spełniam warunki /nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne, odnoszące się do dopuszczalności udzielania pomocy publicznej. 3. W bieżącym roku oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem /nie otrzymałem* pomoc de minimis w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. W przypadku otrzymania pomocy de minimis wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć wszystkie zaświadczenia. Jednocześnie zobowiązuję się do złożenia najpóźniej w dniu podpisania umowy zaświadczeń o pomocy de minimis uzyskanej w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy. 4. Otrzymałem /nie otrzymałem* pomoc/y publiczną/ej przeznaczoną/ej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskuję. 5. Oświadczam, iż na wnioskodawcy nie ciąży obowiązek zwrotu kwoty udzielonej pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy. 6. Forma opodatkowania (zaznaczyć x oraz wskazać stawkę podatkową) karta podatkowa księga przychodów i rozchodów... % pełna księgowość... % ryczałt od przychodów ewidencjonowanych... %.

9 7. Jestem /nie jestem* podmiotem zobowiązanym zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994r. o rachunkowości 2 do sporządzania sprawozdań finansowych. W przypadku podmiotów zobowiązanych do sporządzania sprawozdań finansowych wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć sprawozdania finansowe z okresu 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości. Sprawozdań finansowych nie przekazują mikro- i małe przedsiębiorstwa. 8. Stan zatrudnienia z okresu ostatnich 12 miesięcy (stan na koniec miesiąca): l. p. Miesiąc i rok Liczba pracowników w/g wymiaru czasu pracy pełen ¾ ½ ¼ inny Liczba pracowników w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy Uwagi! Liczba pracowników (w przeliczeniu na pełen wymiar czasy pracy, przy częściowym wymiarze podajemy 2 miejsca po przecinku) - wynosi : liczba pracowników ogółem : znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji : aktualna liczba pracowników średnia liczba pracowników z ostatnich 12 miesięcy 2 (Dz. U.z 2002 r. Nr 76 poz. 694 z późn. zmian.)

10 10. Dotyczy / nie dotyczy* wnioskodawcy. (dotyczy pracodawców u których rekrutacja nie powoduje wzrostu netto liczby pracowników w porównaniu ze średnią z ostatnich 12 miesięcy). Powodem zwolnienia etatu lub etatów - była /nie była * redukcja etatu, - było: * niepotrzebne skreślić 11. Szczegółowa kalkulacja kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą. Ponoszone przez pracodawcę koszty: 1. Płaca brutto Kwota za 1 miesiąc Kwota ogółem za 12 miesięcy. 2. Obowiązkowe składki ZUS: - emerytalna - 9,76 % - rentowa - 6,50 % - wypadkowa -.. %(wpisać) 3. Ogółem koszty pracodawcy Data rozpoczęcia oraz zakończenia realizacji przedsięwzięcia (od do).. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia..... /miejscowość, data/ /pieczątka, podpis czytelny wnioskodawcy/ POUCZENIE: WNIOSKI WYPEŁNIONE NIECZYTELNIE LUB NIE ZAWIERAJĄCE PEŁNYCH, WYMAGANYCH INFORMACJI BĄDŹ KOMPLETU ZAŁĄCZNIKÓW, NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE.

11 ^ wypełnia PUP **** OPINIA PUP **** PUP w Suwałkach... opiniuje wniosek w zakresie:... miejsc pracy, na okres..., refundacja w wysokości... + składka na ubezpieczenia społeczne od refundowanej kwoty co miesiąc, co drugi miesiąc, w ramach rekrutacji pracowników w szczególnie niekorzystnej sytuacji, w bardzo niekorzystnej sytuacji.