I. PRZYJMOWANIE UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH W OBWODZIE GIMNAZJUM NR 4. Druk zgłoszenia do pobrania ze strony internetowej lub z sekretariatu szkoły.

Transkrypt

1 ZASADY REKRUTACJI UCZNIÓW do Gimnazjum nr 4 im. Aleksandra Kamińskiego w roku szkolnym 2016/2017 Podstawa prawna: Ustawa z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty ( Dz. U. z 2004 r. nr 256 poz.2572 ze zm.), Zarządzenie Nr 5 Mazowieckiego Kuratora Oświaty z dnia 27 stycznia 2016 r. w sprawie harmonogramu czynności w postępowaniu rekrutacyjnym do klas pierwszych gimnazjów publicznych na terenie województwa mazowieckiego na rok szkolny 2016/2017, Uchwała nr XIV/173/2015 Rady Miasta Legionowo z dnia 29 grudnia 2015 r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji do publicznych szkół podstawowych i gimnazjów prowadzonych przez Gminę Legionowo, Statut Szkoły. I. PRZYJMOWANIE UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH W OBWODZIE GIMNAZJUM NR 4 1. Nie później niż na miesiąc przed zakończeniem rocznych zajęć dydaktyczno - wychowawczych dyrektor gimnazjum sporządza listę uczniów klas szóstych szkół podstawowych zamieszkałych w obwodzie danego gimnazjum, którzy zostaną przyjęci z urzędu do klasy pierwszej. 2. Do klasy pierwszej gimnazjum przyjmuje się z urzędu absolwentów szkół podstawowych zamieszkałych w obwodzie gimnazjum na podstawie zgłoszenia, które wypełniają rodzice/prawni opiekunowie dziecka i składają w sekretariacie gimnazjum od 29 lutego do 31 marca 2016 r. Druk zgłoszenia do pobrania ze strony internetowej lub z sekretariatu szkoły. II. PRZYJMOWANIE UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH POZA OBWODEM GIMNAZJUM NR 4 1. Na pisemny wniosek rodziców (prawnych opiekunów) w przypadku, gdy Gimnazjum dysponuje wolnymi miejscami, dyrektor przyjmuje do szkoły ucznia zamieszkałego poza obwodem szkoły po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego. 2. Wniosek o przyjęcie do gimnazjum rodzice/prawni opiekunowie składają w terminie od 11 kwietnia do 10 maja 2016 r. 3. Obowiązuje wniosek według wzoru ustalonego przez dyrektora gimnazjum. Wniosek dostępny jest w sekretariacie i na stronie internetowej szkoły. Do wniosku rodzice/ prawni opiekunowie dołączają dokumenty/oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Wniosek rozpatruje komisja rekrutacyjna powołana przez dyrektora szkoły. 4. Liczbę wolnych miejsc ustala dyrektor gimnazjum na podstawie zatwierdzonej przez organ prowadzący organizacji szkoły na dany rok szkolny. 5. Kryteria rekrutacji ogłoszone w Uchwała nr XIV/173/2015 Rady Miasta Legionowo z dnia 29 grudnia 2015 r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji do publicznych szkół podstawowych i gimnazjów prowadzonych przez Gminę Legionowo.

2 6. Kryteria rekrutacji: L.p. Kryteria Punktacja 1. Liczba punktów możliwych do uzyskania za sprawdzian przeprowadzony w ostatnim roku nauki w szkole podstawowej za każdą część sprawdzianu można uzyskać maksymalnie 20 punktów. 2. Liczba punktów na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z następujących przedmiotów: język polski, język obcy, matematyka, historia, przyroda. 3. Świadectwo ukończenia szkoły z wyróżnieniem. 4. Ocena zachowania na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej. 5. Rodzeństwo kandydata uczy się w ZS w Legionowie w roku szkolnym 2016/ punktów po 20 punktów za każdą część: 20 pkt % 18 pkt 81-90% 15 pkt 71-80% 10 pkt 61-70% 5 pkt 51-60% 0 pkt poniżej 50% 30 punktów: celujący - 6 pkt. bardzo dobry 5 pkt. dobry 4 pkt. dostateczny - 3 pkt. dopuszczający - 0 pkt. Dokumenty potwierdzające kryterium Zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu świadectwo ukończenia szkoły podstawowej 5 punktów świadectwo 5 punktów świadectwo 5 pkt. ocena wzorowa 4 pkt. ocena bdb 3 pkt. ocena db 1 pkt ocena poprawna 10 punktów oświadczenie 6. Kandydat jest absolwentem SP 8 10 punktów oświadczenie 120 punktów 6. O przyjęciu kandydata spoza obwodu szkoły do klasy pierwszej gimnazjum decyduje uzyskana przez niego lokata na liście kandydatów do Gimnazjum nr 4 im. A. Kamińskiego. Przyjmowani są kandydaci z najwyższą liczbą punktów do wyczerpania wolnych miejsc. W przypadku uzyskania przez grupę kandydatów równorzędnych wyników decyduje kolejność złożenia wniosku. Potwierdzenie wpływu wniosku powinno być opatrzone datą, godziną (wskazane też uzyskanie parafy składającego wniosek). 7. Dokumentami niezbędnymi do potwierdzenia spełniania w/w kryteriów są: 1) Kopia świadectwa ukończenia szkoły podstawowej, 2) Kopia zaświadczenia wydanego przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną o wyniku sprawdzianu przeprowadzonego w ostatnim roku nauki w szkole podstawowej, 3) oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o uczęszczaniu rodzeństwa kandydata do wybranej szkoły, 4) oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o uczęszczaniu kandydata w roku szkolnym, w którym przeprowadzane jest postępowanie rekrutacyjne do klasy szóstej szkoły podstawowej funkcjonującej w zespole szkół. 8. Kopie dokumentów wskazanych w punkcie 7. (1,2) poświadcza za zgodność z oryginałem rodzic/prawny opiekun. Przy składaniu kopii ma on przedstawić do wglądu oryginały tych dokumentów.

3 Druk wniosku do pobrania Druk oświadczenia do pobrania. 7. Na podstawie spełniania przez kandydata kryteriów kwalifikacyjnych komisja rekrutacyjna ustala kolejność przyjęć. Komisja rekrutacyjna: podaje do publicznej wiadomości wyniki postępowania rekrutacyjnego w formie listy dzieci zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych do przyjęcia do r., godz podaje do publicznej wiadomości listę kandydatów przyjętych i nieprzyjętych do szkoły 21 lipca 2016 r., godz , sporządza protokół postępowania rekrutacyjnego. 8. Rodzice/prawni opiekunowie dzieci, które nie zostały przyjęte mogą: wnioskować do komisji rekrutacyjnej o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia dziecka do szkoły w terminie 7 dni od dnia podania do publicznej wiadomości listy dzieci przyjętych i nieprzyjętych, wnieść do dyrektora szkoły odwołanie od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej w terminie 7 dni od dnia otrzymania uzasadnienia. Na rozstrzygnięcie dyrektora służy skarga do sądu administracyjnego wnoszona za pośrednictwem dyrektora Zespołu Szkół w Legionowie. 8. Laureaci konkursów o zasięgu wojewódzkim i ponadwojewódzkim, których program obejmuje w całości lub poszerza treści podstawy programowej co najmniej jednych zajęć edukacyjnych (bloku przedmiotowego), przyjmowani są do gimnazjum w pierwszej kolejności. III. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Ogłoszenie listy uczniów przyjętych do klas pierwszych gimnazjum następuje 21 lipca 2016 r. do godz Terminy składania obowiązujących dokumentów: a) składanie zgłoszeń (uczniowie z obwodu szkoły) - od 29 lutego do 31 marca 2016 r. i wniosków (uczniowie spoza obwodu szkoły) oraz innych dokumentów o przyjęcie do gimnazjum 11 kwietnia 10 maja 2016 r., b) weryfikacja przez komisję rekrutacyjną wniosków o przyjęcie do gimnazjum i dokumentów potwierdzających spełnienie przez kandydata warunków i kryteriów branych pod uwagę w postępowaniu rekrutacyjnym do 30 czerwca 2016 r. do godz c) składanie świadectw ukończenia szkoły podstawowej i zaświadczeń o szczegółowych wynikach sprawdzianu zewnętrznego czerwca 2016 r. do godz Obowiązuje złożenie następujących dokumentów: a) oryginału świadectwa ukończenia szkoły podstawowej, b)oryginału zaświadczenia o wynikach sprawdzianu przeprowadzonego w ostatnim roku nauki w szkole podstawowej wydanego przez Okręgową Komisję Egzaminacyjną; c) karty zdrowia dziecka oraz jednej fotografii do legitymacji szkolnej.

4 4. Uczniowie, którzy nie doniosą w terminie wyżej wymienionych dokumentów, nie znajdą się na liście przyjętych do gimnazjum. IV. ZASADY REKRUTACJI DO KLASY PIERWSZEJ SPORTOWEJ 1.Kandydaci do klasy sportowej powinni: 1) posiadać bardzo dobry stan zdrowia, potwierdzony zaświadczeniem lekarskim wydanym przez lekarza specjalistę w dziedzinie medycyny sportowej lub innego uprawnionego lekarza, zgodnie z odrębnymi przepisami; 2) zaliczyć próby sprawności fizycznej, ustalone przez szkolną komisję rekrutacyjno kwalifikacyjną lub trenera; 3) złożyć pisemną zgodę rodziców (opiekunów prawnych). 2. Przy przyjmowaniu kandydatów do klasy sportowej uwzględniona zostanie opinia trenera lub instruktora prowadzącego zajęcia sportowe oraz opinia lekarza wydającego zaświadczenie. 3. Klasa sportowa liczy co najmniej 20 uczniów w oddziale. 4. Obok szczególnych warunków, które musi spełniać kandydat do klasy sportowej, stosuje się ogólne zasady rekrutacji, obowiązujące przy przyjmowaniu uczniów do szkoły. 5. Do klasy sportowej przyjmowani są w pierwszej kolejności absolwenci szkoły podstawowej, zamieszkali w obwodzie gimnazjum, a dopiero w dalszej kolejności mogą być przyjęci na wniosek rodziców (prawnych opiekunów) absolwenci szkół podstawowych zamieszkali poza obwodem gimnazjum, jeżeli gimnazjum dysponuje wolnymi miejscami. 6. Podczas rekrutacji brane są pod uwagę: 1) wyniki z poszczególnych zajęć edukacyjnych i inne osiągnięcia ucznia, wymienione na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej, 2) liczba punktów uzyskanych ze sprawdzianu przeprowadzonego w ostatnim roku nauki w szkole podstawowej, zawarta w zaświadczeniu o szczegółowych wynikach sprawdzianu wydanym przez OKE. 7. W klasie sportowej realizowany będzie program szkolenia sportowego równolegle z programem kształcenia ogólnego, właściwym dla gimnazjum. 8. Obowiązkowy wymiar godzin zajęć sportowych wynosi 10 godzin lekcyjnych w tygodniu. 9. Szczegółowe zasady naboru do klasy sportowej: a) za nabór uczniów do klasy sportowej odpowiedzialny jest nauczyciel wychowania fizycznego, tworzący program zajęć sportowych, b) 17 maja 2016 r. o godz będzie przeprowadzona próba sprawności fizycznej. 10. Kryteria przyjęcia uczniów do klasy sportowej: a) wynik badania lekarskiego, b) wyniki próby sprawności fizycznej ogłoszone do 31 maja 2016 r. do godz , c) predyspozycje fizyczne, d) wywiad środowiskowy, e) ocena z wychowania fizycznego co najmniej bardzo dobry. 11. W wyjątkowych wypadkach dyrektor szkoły może wyrazić zgodę na przyjęcie do klasy sportowej ucznia (spoza rejonu szkoły) ze średnią poniżej 4,0, pod warunkiem spełnienia pozostałych kryteriów. 12. Rodzice (prawni opiekunowie) kandydatów do klasy sportowej składają podanie o przyjęcie do klasy sportowej do 30 kwietnia roku, w którym odbywa się nabór. 13. Obowiązująca dokumentacja: podanie rodziców o przyjęcie do klasy sportowej, zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia, świadectwo ukończenia szkoły podstawowej, zaświadczenie OKE z wynikami sprawdzianu po klasie szóstej, karta zdrowia.

5 14. Wszystkie terminy związane z rekrutacją do klasy sportowej, w tym ogłoszenie listy uczniów przyjętych są zgodne z właściwym zarządzeniem Mazowieckiego Kuratora Oświaty. V. ZASADY REKRUTACJI DO KLASY PIERWSZEJ Z PROGRAMEM INNOWACJI PEDAGOGICZNEJ 1. Rekrutacja do oddziałów, w których jest prowadzona innowacja pedagogiczna odbywa się na zasadzie powszechnej dostępności. 2. W celu przeprowadzenia rekrutacji do klas pierwszych z programem innowacji pedagogicznej dyrektor szkoły powołuje szkolną komisję rekrutacyjno kwalifikacyjną, wyznacza jej przewodniczącego i określa zadania członków komisji. 3. Decyzję o przyjęciu do klasy z programem innowacji pedagogicznej podejmuje dyrektor szkoły na wniosek rodziców lub opiekunów prawnych dziecka, po zapoznaniu się z protokołem komisji rekrutacyjnej. 4. Komisję rekrutacyjną powołuje dyrektor szkoły. 5. Komisja rekrutacyjna kwalifikuje uczniów do klasy z programem innowacji pedagogicznej na podstawie następujących kryteriów: 1) Liczby punktów uzyskanych w wyniku przeliczenia: a) ocen z dwóch przedmiotów wiodących (istotnych w realizacji programu innowacji), b) średniej ocen na świadectwie ukończenia szkoły, 2) Liczby punktów uzyskanych w wyniku przeliczenia: a) wyniku sprawdzianu OKE po klasie szóstej; 6. Ostateczną decyzję o przyjęciu ucznia do klasy z innowacją pedagogiczną podejmuje dyrektor szkoły po uwzględnieniu liczby punktów rekrutacyjnych oraz ewentualnie innych istotnych czynników (m.in. liczby miejsc w klasach z programem innowacji pedagogicznej). W wyjątkowych przypadkach (np. ucznia kształcącego się wcześniej za granicą lub innych istotnych) dyrektor może przyjąć ucznia do klasy z pominięciem wyżej wymienionych kryteriów. 7. Przykładowe tabele przeliczeniowe: 1) Oceny celujący, bardzo dobry lub dobry z przedmiotów wiodących w innowacji: klasa z programem innowacji matematyczno-informatycznej - matematyka, informatyka; klasa z programem innowacji przyrodniczej matematyka, przyroda. ocena ocena bardzo dobry celujący dobry liczba punktów ) Średnia ocen po klasie szóstej co najmniej 4,4: średnia ocen 6,0-5,5 5,4-5,0 4,9-4,7 4,6-4,4 na świadectwie końcowym liczba punktów rekrutacyjnych

6 3)Wysoki wynik sprawdzianu po szkole podstawowej, co najmniej 70%. Wynik sprawdzianu wszystkie części liczba punktów rekrutacyjnych % 81-90% 70-80% ) Punkty uzyskane z poszczególnych części sprawdzianu zewnętrznego przeprowadzanego przez OKE. Do klasy z programem innowacji matematyczno informatycznej i przyrodniczej matematyka. Wynik sprawdzianu - matematyka % 81-90% 70-80% liczba punktów rekrutacyjnych Punkty uzyskane za szczególne osiągnięcia z matematyki i przyrody max. można uzyskać 3 punkty.

7 Legionowo, dnia. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych: Adres miejsca zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych: Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych: Numery telefonów rodziców/opiekunów prawnych: Agnieszka Jakubowska Dyrektor Zespołu Szkół w Legionowie ZGŁOSZENIE Proszę o przyjęcie do klasy I Gimnazjum nr 4 im. A. Kamińskiego mojego syna/mojej córki *... (imiona i nazwisko dziecka) urodzonego(ej) * w dniu..., (dzień, miesiąc, rok) nr PESEL. syna/córki *, zamieszkałego/zamieszkałej * w. ul. Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego.. Czytelny podpis matki/opiekuna prawnego Wniosek wypełniają oboje rodzice/opiekunowie prawni. 2. W przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 3. Podstawa prawna: Art. 20e ust. 1 i Art. 20u ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014r. poz.7), * proszę zaznaczyć właściwe

8 Legionowo, dnia. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych: Agnieszka Jakubowska Dyrektor Zespołu Szkół w Legionowie Realizując zapis Art. 20z Ustawy o systemie oświaty dotyczący zapewnienia mojemu dziecku podczas pobytu w oddziale przedszkolnym/w szkole * odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych przekazuję Pani dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym mojego syna/córki. Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego.. Czytelny podpis matki/opiekuna prawnego Podstawa prawna: Art. 20z ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014r. Poz.7), * proszę zaznaczyć właściwe

9 Legionowo, dnia. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych kandydata: Wniosek Agnieszka Jakubowska Dyrektor Zespołu Szkół w Legionowie o przyjęcie do klasy I Gimnazjum nr 4 im. A. Kamińskiego w Legionowie * wniosek należy wypełnić drukowanymi literami I- Dane osobowe kandydata i rodziców 1 1. Imię/Imiona i nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata Matki 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata 2 Ojca Kod pocztowy Miejscowość 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata o ile je posiadają Matki Ojca Ulica Numer domu /numer mieszkania Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II - Informacja o spełnianiu kryteriów zawartych w Uchwale nr XIV/173/2015 Rady Miasta Legionowo z dnia 29 grudnia 2015 r. w sprawie określenia kryteriów rekrutacji do publicznych szkół podstawowych i gimnazjów prowadzonych przez Gminę Legionowo, 1 Zgodnie z art. 20 t ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014r. poz.7) wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowani się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 2 Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

10 *) Jeżeli chcecie Państwo, by komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę wpisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie/dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium. L.p. Kryteria Punktacja 1. Liczba punktów możliwych do uzyskania za sprawdzian przeprowadzony w ostatnim roku nauki w szkole podstawowej za każdą część sprawdzianu można uzyskać maksymalnie 20 punktów. 2. Liczba punktów na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej z następujących przedmiotów: język polski, język obcy, matematyka, historia, przyroda. 3. Świadectwo ukończenia szkoły z wyróżnieniem. 4. Ocena zachowania na świadectwie ukończenia szkoły podstawowej. 5. Rodzeństwo kandydata uczy się w ZS w Legionowie w roku szkolnym 2016/ punktów po 20 punktów za każdą część: 20 pkt % 18 pkt 81-90% 15 pkt 71-80% 10 pkt 61-70% 5 pkt 51-60% 0 pkt poniżej 50% 30 punktów: celujący - 6 pkt. bardzo dobry 5 pkt. dobry 4 pkt. dostateczny - 3 pkt. dopuszczający - 0 pkt. Dokumenty potwierdzające kryterium Zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu świadectwo ukończenia szkoły podstawowej 5 punktów świadectwo 5 punktów świadectwo 5 pkt. ocena wzorowa 4 pkt. ocena bdb 3 pkt. ocena db 1 pkt ocena poprawna 10 punktów oświadczenie 6. Kandydat jest absolwentem SP 8 10 punktów oświadczenie 120 punktów Do wniosku dołączam dokumenty 3 /oświadczenia potwierdzające spełnianie kryteriów wymienionych w punkcie/punktach. Pouczenie 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz ze zmianami). 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły, do której wniosek został złożony. Oświadczenia wnioskodawcy 1. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002, 3 Zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U z 2014 r. poz.7), statut określa wymagane dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów. 4 Zgodnie z art Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

11 Nr 101, poz. 926 ze zmianami). Data Czytelne podpisy rodziców kandydata

12 Legionowo, dnia. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych: Agnieszka Jakubowska Dyrektor Zespołu Szkół w Legionowie PISEMNE POŚWIADCZENIE WOLI ZAPISU DZIECKA Potwierdzam wolę zapisu dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego/klasy pierwszej szkoły podstawowej/klasy pierwszej gimnazjum * (nazwa i adres placówki) Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego Czytelny podpis matki/opiekuna prawnego... * proszę zaznaczyć właściwe