Formularz asortymentowo-cenowy

Transkrypt

1 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1 ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax NIP...;Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę materiałów szewnych w okresie 12 miesięcy dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę: Zadanie nr 1 - szwy 1

2 Szew pleciony,syntetyczny,powlekany,wchłanialny,mieszanina kwasu poliglikolowego i polimlekowego,czas podtrzymywania dni,czas wchłaniania dni,z igła o zwiększonej stabilności w imadle lub bez igły n a ilość wa wa cm 50 mm.1/2 koła,okrągła saszetka cm 45 mm1/2 koła,okrągła cm 40 mm,1/2 koła,okrągła cm 76 mm,1/2 koła,okrągła masywna cm 40 mm,1/2 koła,okrągła cm 36 mm,1/2 koła,okrągła 7 2/0 75 cm 30 mm,1/2 koła,okrągła 8 3/0 75 cm 30 mm,1/2 koła,okrągła 9 4/0 75 cm 20 mm,1/2 koła,okrągła 10 5/0 75 cm 20 mm,1/2 koła,okrągła saszetka 60 saszetka szt saszetka 480 saszetka szt saszetka 360 saszetka szt saszetka 720 saszetka 180 saszetka 180 Słownie wartość oferty:...

3 Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 2 - szwy 2 Szew pleciony,syntetyczny,powlekany,wchłanialny mieszanina kwasu poliglikolowego i polimlekowego czas podtrzymywania dni 1 1 6x45 cm podwiązka saszetka cm podwiązka saszetka x45 cm podwiązka saszetka 120 wa wa cm podwiązka saszetka 240 5szt 5 2/0 12x45 cm podwiązka saszetka /0 150 cm podwiązka saszetka 360 5szt 7 3/0 150 cm podwiązka saszetka 240 5szt 8 3/0 12x25 cm podwiązka saszetka /0 150 cm podwiązka saszetka 60 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 3 - szwy 3 Szew pleciony,syntetyczny,powlekany,wchłanialny mieszanina kwasu poliglikolowego czas podtrzymywania dni;czas wchłaniania

4 56-90 dni z igłą o zwiększonej stabilności w imadle lub bez igły cm 65mm, 1/2 koła, okrągła cm 40mm, 1/2 koła, okrągła cm 30mm, 1/2 koła, okrągła cm 37mm 1/2 koła, okrągła 5 2/0 75 cm 30mm, 1/2 koła, okrągła 6 3/0 75 cm 30mm, 1/2 koła, okrągła wa wa saszetka 240 5szt saszetka 240 saszetka 60 saszetka 120 saszetka 240 5szt saszetka 240 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 4 - szwy 4 Szew pleciony, syntetyczny, powlekany, wchłanialny, mieszanina kwasu poliglikolowego czas podtrzymywania: dni, czas wchłaniania: dni z igłą o zwiększonej stabilności w imadle lub bez igły. wa wa

5 cm 30mm okrągła, igła w kształcie litery J (fish hook needle) saszetka 240 5szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 5- szwy 5 Szew syntetyczny, monofilament, polipropylenowy o stałej średnicy z kontrolowanym rozciąganiem i plastycznym odkształcaniem węzła z igłą o zwiększonej stabilności w imadle 1 2/0 75 cm okrągła30mm 1/2 koła, 2 3/0 90 cm 2x26 mm okrągła z grotem o 3 krawędziach ostrych,1/2 koła, igła do szycia naczyń zmienionych wa wa saszetka 240 5szt saszetka 60

6 miażdżycowo 3 4/0 90 cm 2x20 mm okrągła z grotem o 3 krawędziach ostrych,1/2 koła, igła do szycia naczyń zmienionych miażdżycowo saszetka /0 75 cm 2x13 mm okrągła z grotem o 3 krawędziach ostrych, 1/2 koła, igła do szycia naczyń zmienionych miażdżycowo saszetka 60 5szt 5 6/0 75 cm 2x13 mm okrągła z grotem o 3 krawędziach ostrych, 1/2 koła, igła do szycia naczyń zmienionych miażdżycowo saszetka 60 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 6 - szwy 6 Szew syntetyczny, monofilament, niewchłanialny, poliamidowy o zmniejszonej hydrofilności z igłą o zwiększonej stabilności w imadle.

7 1 1/0 75 cm 39-45mm, 3/8 koła, odwrotnie tnąca 2 2/0 75 cm 40 mm, 3/8 koła, odwrotnie tnąca 3 3/0 45 cm 26 mm, 3/8 koła, odwrotnie tnąca, kosmetyczna 4 4/0 45 cm 19 mm, 3/8 koła, odwrotnie tnąca, kosmetyczna 5 4/0 45 cm 26 mm, 3/8 koła, odwrotnie tnąca, kosmetyczna 6 5/0 45 cm 19 mm, 3/8 koła, odwrotnie tnąca, kosmetyczna saszetka 50 wa wa saszetka 700 5szt saszetka szt saszetka 600 saszetka 600 5szt saszetka 100 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 7 - szwy 7

8 Szew niewchłanialny, syntetyczny (poliester), pleciony, powlekany polibutulatem lub silikonem cm 40mm, okrągła z grotem o 3 krawędziach ostrych, 1/2 koła cm 30mm 1/2 koła, okrągła 3 2/0 75 cm 30mm 1/2 koła, okrągła 4 3/0 75 cm 30mm 1/2 koła, okrągła saszetka 24 saszetka 108 wa wa saszetka 108 5szt saszetka 108 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 8 -szwy 8 Szew pleciony, syntetyczny, powlekany, wchłanialny, mieszanina kwasu poliglikolowego i polimlekowego, czas podtrzymywania: dni, czas wchłaniania dni z igłą o zwiększonej stabilności w imadle lub bez igły

9 cm z pętlą 76 mm, 1/2 koła, okrągła LOOP wa wa saszetka szt 2 1 2x75 cm niebarw iona 65 mm, 1/2 koła, okrągła cm 65 mm, 1/2 koła, okrągła, masywna saszetka 240 saszetka 240 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 9 szwy 9 Nici chirurgiczne z kopolimeru kwasu glikolowego i kaprolaktonu, wchłanialne od 90 do 120 dni, jednowłókienkowe 1 2/0 75cm Igła cienka 26 mm, 1/2 koła, wa wa saszetka 100 5szt 2 3/0 75cm Igła cienka 26 mm, 1/2 koła, saszetka 100

10 3 4/0 75cm Igła cienka 26 mm, 1/2 koła, saszetka 100 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 10 szwy 10 Nici chirurgiczne plecione, niewchłanialne z naturalnych włókien jedwabnych powlekane czystym woskiem pszczelim lub rafinowanym woskiem parafinowym. wa wa 1 2/0 75cm Igła odwrotnie tnąca 23 mm, 1/2 koła, saszetka /0 75cm Igła odwrotnie tnąca 30 mm, 1/2 koła, saszetka /0 75cm Igła prosta odwrotnie tnąca 51mm 3/8 koła saszetka szt Słownie wartość oferty:...

11 Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 11 szwy 11 Nici chirurgiczne z GLIKONATU, wchłanialne W 56 dni, jednowłóknowe. Podtrzymywanie tkankowe po 6-7 dniach-50 pierwotnego podtrzymywania tkanki, po 10 dniach 30-20, 0 po dniach /0 70cm Igła okrągła 26 mm, 1/2 koła, wa wa saszetka 100 5szt 2 2/0 70cm Igła okrągła 30 mm, 1/2 koła, saszetka 100 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 12 szwy 12 Nici chirurgiczne z poli-p-dioksanonu,wchłanialne dni,jednowłóknowe podtrzymywanie tkankowe 1-dzień-100 pierwotnego podtrzymywania tkanki 14 dni-90, 28 dni (<=usp 4/0)-50,35 dni (=>usp 3/0) cm Igła okrągła 48 mm, 1/2 wa wa saszetka szt

12 koła, cm pętla Igła okrągła 65 mm, 1/2 koła, cm pętla Igła okrągła 65 mm, 1/2 koła, cm Igła okrągła 65 mm, 1/2 koła, saszetka 200 saszetka 200 saszetka cm Igła okrągła przeciwzakłu ciowa 48 mm, 1/2 koła, saszetka szt Razem Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 13 siatki przepuklinowe płaskie monofilamentowe Przedmiot zamówienia j.m. Przewidywan a ilość 1 Siatka polipropylenowa monofilamentowa o niskiej masie cząsteczkowej (zmniejszonej gęstości) 7 cm x 15 cm (+/- 1 cm) wa wa szt szt

13 2 Siatka polipropylenowa monofilamentowa o niskiej masie cząsteczkowej (zmniejszonej gęstości) 15cm x 15 cm (+/- 2 cm) 3 polipropylenowa monofilamentowa o niskiej masie cząsteczkowej (zmniejszonej gęstości) 30 cm x 30 cm (+/- 2 cm) 4 Siatka 15 cm x 15 cm do kontatktu z jelitem (dwustronna lub pokryta specjalną powłoką) 5 Siatka 30 cm x 30 cm do kontatktu z jelitem (dwustronna lub pokryta specjalną powłoką) szt 50 szt 20 szt 10 szt 5 Razem Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 14 Podwiązka do laparoskopii typu Endoloop Nici wchłanialne monofilament przygotowane do laparoskopii j.m. Przewidywa wa wa

14 1 0 szt szt 2 2/0 szt 100 Razem Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 15 Szwy 13 Szew syntetyczny monofilamentowy niewchłanialny (tolerancja igły ±1 mm; tolerancja nici ± 10 ) wykonany z Polipropylenu Długoś ć 1 4/0 75 cm Igła 30 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła 2 3/0 75 cm Igła 30 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła 3 2/0 75 cm Igła 39 mm, odwrotnie tnącą 3/8 koła wa wa saszetka szt saszetka 36 saszetka 144 Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...

15 Zadanie nr 16- szwy 14 Szew wchłanialny syntetyczny monofilament ( okres podtrzymywania tkankowego 6-10 dni okres całkowitego wchłaniania 56 dni; Długoś ć cm Igła 48 mm, okrągła ½ koła wa wa saszetka 252 5szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 17 - szwy 15 Plecionka syntetyczna powlekana dwuskładnikowa wchłanialna ( okres podtrzymywania tkankowego 35 dni, okres całkowitego wchłaniania dni Długoś ć cm Igła 40 mm, okrągła ½ koła wa wa saszetka szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

16 a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy: Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej