ISSN Nr 24, 2006 nr

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ISSN 1429-7930 Nr 24, 2006 nr"

Transkrypt

1 24 ISSN Nr 24, 2006 nr

2 ULTRASONOGRAFIA Nr 24, 2006 ISSN Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

3 Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez ROZTOCZA SKÑ SZKO ULTRASONOGRAFII Adres Redakcji: Zak ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia u Lekarskiego AM w Warszawie Wojewódzki Szpital Bródnowski Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) ; fax (022) Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Bia ek Lek. med. Anna Trzebiƒska Mgr Anna Teska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Lek. med. Pawe Wareluk Lek. med. Maciej J drzejczyk Cz onkowie Kolegium Redakcyjnego: Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr n. med. Janusz D bski (Gdaƒsk) Prof. dr hab. med. Romuald D bski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Micha Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Pawe Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Dr n. med. Grzegorz Ma ek (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski ( ódê) Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska ( ódê) Dr n. med. Ma gorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin) Dr n. med. Iwona Sudo -Szopiƒska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin ( ódê) Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa) Dr n. med. Ewa Szwa kiewicz-warowicka (Olsztyn) Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Dr hab. med. Pawe Wieczorek (Lublin) Sk ad i druk: R.R. Donnelley Poligrafia S.A Kielce, Al. SolidarnoÊci 24, tel. (041) ISSN Nak ad: 1200 egz. Wydawca: ROZTOCZA SKA SZKO A ULTRASONOGRAFII ul. Kiliƒskiego 75, ZamoÊç, tel , , , fax rsu@roztocze.pl

4 Od Redakcji Szanowni Czytelnicy, I tak ju z 24 numerem naszego kwartalnika weszliêmy w 2006 rok. Redakcja kwartalnika ULTRASONOGRAFIA yczy wszystkim Czytelnikom, aby by to dobry, owocny rok w dzia alnoêci ultrasonograficznej, zawodowej, rodzinnej i prywatnej. Niech to b dzie dla Paƒstwa rok dobrego zdrowia, wielu satysfakcji i sukcesów. Ultrasonograficznie zapowiada si to bardzo obfity rok. Przede wszystkim w dniach maja VIII Naukowy Zjazd Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Spotykamy si w pi knym ZamoÊciu, aby cieszyç si swojà obecnoêcià, spotkaniem z przyjació mi i entuzjastami ultrasonografii z ca ej Polski i ze Êwiata. Spotykamy, aby si uczyç i nauczaç, aby s uchaç o post pach w usg i posiàêç dobrà orientacj, w którym ultrasonograficznym miejscu jesteêmy ze swojà wiedzà i doêwiadczeniem. Zmieniajà si zasady przyznawania i uzyskiwania Certyfikatów Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Zosta y one przedstawione i poddane pod dyskusj w czasie Forum Polskich Ultrasonografistów, które odby o si ostatniego dnia VIII Zjazdu w ZamoÊciu, 28 maja 2006 roku. Od 24 numeru kwartalnika ULTRASONOGRAFIA rozpoczynamy druk artyku ów na zaproszenie, w których eksperci z zakresu ultrasonografii b dà prezentowali to, co ich zdaniem jest wartoêciowe i cenne diagnostycznie. Obecny numer w wi kszej swojej cz Êci poêwi cony jest tematyce naukowej ogromnie merytorycznie udanego Sympozjum, zorganizowanego przez Sekcj Chirurgicznà PTU w Krasnobrodzie, w dniach 5-6 listopada 2005 roku. Sympozjum to zaingurowa o dzia alnoêç naukowà i szkoleniowà tej Sekcji. To potrzebna Sekcja ze wzgl du na coraz szersze stosowanie technik ultrasonograficznych w diagnostyce chirurgicznej i bezpoêrednio w polu operacyjnym. Nieustannie zapraszam do drukowania swoich prac i doniesieƒ na amach ULTRASONOGRAFII. Prosimy o Paƒstwa opinie, doznania i odczucia dotyczàce lektury kwartalnika. Paƒstwa wypowiedzi i opinie mogà byç jawne lub anonimowe (Paƒstwa dane wy àcznie do wiadomo- Êci Redakcji). Nast pny 25 numer naszego kwartalnika to numer jubileuszowy. Zapraszam do dyskusji na jego amach o kondycji kwartalnika i kondycji polskiej ultrasonografii. Serdecznie pozdrawiam Prof. Wies aw Jakubowski Redaktor Naczelny Ultrasonografia nr 24,

5 Spis treêci: ULTRASONOGRAFIA NR 24 Artyku Redakcyjny: TeraêniejszoÊç i przysz oêç ultrasonografii w chirurgii Jan Kulig...9 Prace oryginalne: 1. Rola Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie przerzutów raka okr nicy i odbytnicy do wàtroby Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter, Tomasz Gach Ocena zaawansowania raka trzustki rola endoskopowej ultrasonografii (EUS) Aleksander Zajàc, Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Stanis aw K k, Marek Sier ga, Piotr Szybiƒski, Piotr Ko odziejczyk Chirurgiczne leczenie raka trzustki rola wspó czesnej ultrasonografii i tomografii komputerowej Jan Kulig, Stanis aw K k, Tadeusz Popiela, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Szybiƒski, Marek Sier ga, Tadeusz J. Popiela, Andrzej Urbanik Wspó czesne metody ultrasonograficzne w diagnostyce nowotworów tarczycy rola badania technikà dopler mocy oraz elastografii Piotr Szybiƒski, Stanis aw K k, Piotr Ko odziejczyk, Alicja Hubalewska, Jan Kulig Guzy Êluzotwórcze wyrostka robaczkowego w badaniu usg Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga dyƒska, Jan Lubiƒski, Stefania Bojko, Marek Król, Oksana Ostasz Dlaczego nie wykorzystujemy badania ultrasonograficznego w diagnostyce refluksu o àdkowo-prze ykowego u dzieci? Ultrasonograficzne cechy refluksu o àdkowo-prze ykowego u dzieci Rados aw Jaworski, Wojciech Kosiak, Ninela Irga Echokardiografia przezprze ykowa w diagnostyce sercowopochodnych przyczyn niedokrwiennego udaru mózgu Tomasz Zapolski, Andrzej Wysokiƒski Diagnostyka ultrasonograficzna przerzutów nowotworowych do sutka Wies aw Jakubowski, Maciej Postolski, Joanna Sielu ycka Diagnostyka ultradêwi kowa w urazowych uszkodzeniach stawu kolanowego u dzieci Janusz Siarkiewicz, Maciej A. Karolczak WartoÊç badania ultrasonograficznego w rozpoznawaniu dysplazji stawów biodrowych psów Izabella Joƒska, Tadeusz Narojek...66 Prace poglàdowe: 1. Ultrasonografia i endosonografia w ocenie chorób nowotworowych odbytu i odbytnicy Jan Kulig, Marek Sier ga, Stanis aw K k, Joanna J drys, Piotr Ko odziejczyk, Wojciech Nowak Rola ultrasonografii w diagnostyce ostrego brzucha Joanna J drys, Antoni M. Szczepanik, Jan Kulig, Wojciech Nowak, Piotr Ko odziejczyk, Stanis aw K k, Marek Sier ga Rola piel gniarki ultrasonograficznej Mariola Marchewka, Maria Wcis o, Ma gorzata Gàdek, Bogdan Niekowal, Stanis aw K k Ocena iloêciowa regionalnej funkcji mi Ênia serca z zastosowaniem techniki strain Leszek Markuszewski, Tomasz Grycewicz, Nikolina Roszczyk Ocena skutecznoêci Êrodków odgazowujàcych w ultrasonograficznym obrazowaniu trzustki Wies aw Jakubowski, Anna Trzebiƒska, Borys Welz Prace kazuistyczne: 1. Rak piersi wewnàtrz torbieli. Opis przypadku Joanna Sielu ycka, Maciej Postolski, Wies aw Jakubowski, E.S. Pieƒkowska Ultrasonografia nr 24, 2006

6 Spis treêci 2. Rola ultrasonografii w diagnostyce choroby Crohn a ograniczonej do wyrostka robaczkowego opis rzadko spotykanego przypadku Grzegorz Bielaczyc Streszczenia, recenzje: ksià ek, artyku ów: Recenzja ksià ki Sekrety Ultrasonografii Urban i Partner, 2005 Anna Trzebiƒska Recenzja ksià ki Contrast Enhanced Ultrasound in General Imaging Springer, 2005 Wies aw Jakubowski Recenzja ksià ki Contrast Enhanced Ultrasound in Clinical Practice Springer Verlag Wies aw Jakubowski Recenzja ksià ki Diagnostyka Ultrasonograficzna o àdka i Jelit Praktyczna Ultrasonografia, tom XII Wies aw Jakubowski Sprawozdanie z dorocznego Zjazdu British Medical Ultrasound Society Wies aw Jakubowski Sprawozdanie z I Sympozjum Sekcji Chirurgicznej Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego Wies aw Jakubowski Sprawozdanie z V Opolskiej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej Ultradêwi ki w medycynie Zdzis aw Juszczyk List do Redakcji Stanis aw Dorenda Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII Ultrasonografia nr 24,

7 Content list: ULTRASONOGRAPHY 24 Editorial paper: Present time and future of ultrasonography in surgery Jan Kulig...9 Original papers: 1. The intraoperative ultrasonography in detecting and assessment of colorectal liver metastases Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter, Tomasz Gach The staging of pancreatic carcinoma the role of endoscopic ultrasound (EUS) Aleksander Zajàc, Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Stanis aw K k, Marek Sier ga, Piotr Szybiƒski, Piotr Ko odziejczyk Surgical treatment of pancreatic carcinoma the place of the modern ultrasonography and computed tomography Jan Kulig, Stanis aw K k, Tadeusz Popiela, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Szybiƒski, Marek Sier ga, Tadeusz J. Popiela, Andrzej Urbanik Modern ultrasonographic techniques in thyreoid cancer diagnosis the role of Power Doppler and elastography Piotr Szybiƒski, Stanis aw K k, Piotr Ko odziejczyk, Alicja Hubalewska, Jan Kulig Mucus-secreting tumors of the vermiform appendix in US-examination Andrzej Smereczyƒski, Maria Ga dyƒska, Jan Lubiƒski, Stefania Bojko, Marek Król, Oksana Ostasz Why don t we use ultrasonography in gastroesophageal reflux diagnostics in children? The ultrasonographic features of gastroesophageal reflux in children Rados aw Jaworski, Wojciech Kosiak, Ninela Irga Transoesophageal echocardiography as a diagnostic tool in patients with ischaemic stroke Tomasz Zapolski, Andrzej Wysokiƒski Ultrasound diagnosis of the breast metastases Wies aw Jakubowski, Maciej Postolski, Joanna Sielu ycka Ultrasound diagnostics in traumatic disorders of knee joint in children Janusz Siarkiewicz, Maciej A. Karolczak Value of the ultrasound examination in diagnosing canine hip dysplasia Izabella Joƒska, Tadeusz Narojek...66 Review papers: 1. Ultrasonography and endoultrasonography in the assessment of neoplastic diseases of colon and rectum Jan Kulig, Marek Sier ga, Stanis aw K k, Joanna J drys, Piotr Ko odziejczyk, Wojciech Nowak The role of ultrasonography in the diagnosis of acute abdomen Joanna J drys, Antoni M.Szczepanik, Jan Kulig, Wojciech Nowak, Piotr Ko odziejczyk, Stanis aw K k, Marek Sier ga The role of the nurse in ultrasound unit Mariola Marchewka, Maria Wcis o, Ma gorzata Gàdek, Bogdan Niekowal, Stanis aw K k Quantification of regional myocardial function with strain technique Leszek Markuszewski, Tomasz Grycewicz, Nikolina Roszczyk Estimation of bowel-gas reducing remedies efficacy in the pancreas ultrasound imaging Wies aw Jakubowski, Anna Trzebiƒska, Borys Welz Casuistic Works: 1. Intracystic breast carcinoma. A case report Joanna Sielu ycka, Maciej Postolski, Wies aw Jakubowski, E.S. Pieƒkowska Ultrasonografia nr 24, 2006

8 Content list 2. The role of ultrasound examination in Crohn s disease isolated to the appendix case report Grzegorz Bielaczyc Summaries, reviews of books, articles: Review of the book: Sekrety Ultrasonografii Urban i Partner, 2005 Anna Trzebiƒska Review of the book: Contrast Enhanced Ultrasound in General Imaging Springer, 2005 Wies aw Jakubowski Review of the book: Contrast Enhanced Ultrasound in Clinical Practice Springer Verlag Wies aw Jakubowski Review of the book: Diagnostyka Ultrasonograficzna o àdka i Jelit Praktyczna Ultrasonografia Wies aw Jakubowski Report from the Annaul Congress of the British Medical Ultrasound Society Wies aw Jakubowski Report from the I th Symposium of the Surgery Section of the Polish Ultrasound Society Wies aw Jakubowski Report from the V th Opole s Scientific and Teaching Conference Ultrasound in Medicine Zdzis aw Juszczyk Letter to the Editor Stanis aw Dorenda Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY Ultrasonografia nr 24,

9 TeraêniejszoÊç i przysz oêç ultrasonografii w chirurgii Present time and future of ultrasonography in surgery Jan Kulig I Katedra Chirurgii Ogólnej, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego w Krakowie ul. Kopernika 40, Kraków W ciàgu trzech minionych dekad badanie ultrasonograficzne (usg) sta o si jednym z podstawowych narz dzi diagnostycznych w r ku chirurga. We wspó czesnej klinice chirurgicznej usg stanowi niezastàpionà metod w rozpoznawaniu ostrych i przewlek ych schorzeƒ chirurgicznych, zarówno nienowotworowych jak i nowotworowych. TeraêniejszoÊç usg w praktyce chirurgicznej to mo liwoêç podj cia decyzji o leczeniu chirurgicznym i precyzyjnym zaplanowaniu zabiegu operacyjnego. Szczególnie wa nym, a cz sto niedocenianym aspektem leczenia chirurgicznego jest monitorowanie wczesnych i odleg ych wyników leczenia. Usg jest tutaj niezastàpionà metodà. Majàc na wzgl dzie zasady medycyny opartej na dowodach (EBM) i relacje koszt/korzyêç to wspó czeênie usg nie ust puje takim metodom obrazowania jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny czy tomografia emisji pozytronowej. Sta y post p techniczny dotyczàcy aparatury ultrasonograficznej zaowocowa powstaniem nowych technik ultrasonograficznych, które umo liwi y nie tylko obrazowanie narzàdów, a tak e rekonstrukcje ich wn trza, przep ywu naczyniowego, a nawet cz Êciowo struktury tkankowej, czyli obrazów, które dotychczas dost pne by y jedynie podczas zabiegu operacyjnego lub w trakcie badania poêmiertnego. Ju obecnie usg stanowi nieodzowny element wielu inwazyjnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych zwanych ultrasonografià interwencyjnà. Zalicza si do których m.in. biopsj aspiracyjnà, drena przezskórny lub destrukcj zmian nowotworowych. TeraêniejszoÊç ultrasonografii w chirurgii to równie relatywnie niski koszt badania, powtarzalnoêç, oraz mo liwoêç wykonania badania przy ó ku chorego, w izbie przyj ç oddzia u ratunkowego, a nawet w karetce pogotowia ratunkowego u chorych z zagro eniem ycia. Przysz oêç ultrasonografii w klinice chirurgicznej jest ju przesàdzona. Ultrasonografia ma zapewnionà, niezastàpionà innymi metodami, wa nà rol w przysz ej, szybko rozwijajàcej si chirurgii minimalnie inwazyjnej takiej jak zabiegi laparoskopowe w tym laparoskopowe zabiegi u chorych z nowotworami z oêliwymi. Z pewnoêcià nowotwory z oêliwe jeszcze przez wiele lat pozostanà obok urazów, najcz stszym wskazaniem do leczenia operacyjnego. Laparoskopowe leczenie nowotworów z oêliwych jest bardzo dynamicznie rozwijajàcà si dziedzinà chirurgii. Radykalne leczenie nowotworów z oêliwych na drodze laparoskopii jest akceptowane w Êwietle doniesieƒ naukowych, jako optymalna metoda leczenia. Coraz cz Êciej publikowane wyniki randomizowanych badaƒ klinicznych wskazujà na korzyêci wynikajàce z zabiegów laparoskopowych w nowotworach z oêliwych zarówno w aspekcie powik aƒ pooperacyjnych, wczesnego powrotu do pe nej sprawnoêci fizycznej i pracy zawodowej jak równie w aspekcie wyników odleg ych mierzonych medianà prze- ycia i odsetkiem 5-letnich prze yç. Nale y pami taç, e zasady leczenia chorych na nowotwory z oêliwe, niezale nie od metody otwartej czy laparoskopowej nie ró nià si od ogólnie przyj tych zasad chirurgii onkologicznej. Jednà z podstawowych zasad jest dok adna ocena stopnia zaawansowania nowotworu (staging) zarówno przed podj ciem leczenia jak i w trakcie zabiegu chirurgicznego. Ultrasonografia nr 24,

10 Jan Kulig Poprawna ocena stopnia zaawansowania raka o àdka przy pomocy technik ultrasonograficznych (ultrasonografia endoskopowa, transrektalna) jest obecnie i b dzie w przysz oêci podstawà do podj cia decyzji o wykonaniu tak ma o inwazyjnych zabiegów chirurgicznych jak gastroskopowa resekcja b ony Êluzowej u chorych z wczesnym rakiem o àdka lub jelita grubego lub odbytnicy. Z drugiej strony potwierdzenie w badaniach usg znacznego zaawansowania choroby nowotworowej b dzie decydowaç o przedoperacyjnym, indukcyjnym zastosowaniu chemioterapii lub radioterapii w celu zmniejszenia stopnia zaawansowania choroby (downstaging). Kolejno wykonywane kontrolne badanie usg pozwala na ocen skutecznoêci takiego post powania. Wykonanie laparoskopii zwiadowczej po àczonej z laparoskopowà ultrasonografià pozwoli na unikni cie laparotomii zwiadowczej, która poza niepotrzebnym pobytem w szpitalu i bólem pooperacyjnym nie przynosi choremu adnych korzyêci. Przysz oêç ultrasonografii w oddzia ach chirurgicznych zwiàzana jest równie z dalszym rozwojem technik ultrasonografii interwencyjnej. Monitorowanie zabiegów pod kontrolà obrazu usg pozwala na precyzyjne, a tym samym skuteczne, wykonywanie biopsji zmian patologicznych, destrukcji (np. termoablacji) zmian nowotworowych, drena u przezskórnego ropni, dróg ó ciowych, p ynu w jamie otrzewnej lub op ucnej. Najcz stsze w przysz oêci wskazania do leczenia operacyjnego stanowiç b dà urazy. Mo liwoêç wykonania badania usg na miejscu wypadku, w drodze do szpitala lub na izbie przyj ç decydowaç b dzie o sposobie udzielenia pomocy rannemu. Przyk adowo stwierdzenie ju w czasie transportu obecnoêci p ynu w jamie otrzewnej u chorego we wstrzàsie po doznanym urazie jamy brzusznej z miejsca wypadku, stanowiç b dzie podstaw do szybkiej decyzji o koniecznoêci leczenia operacyjnego bezpoêrednio po dotarciu do szpitala. Taki algorytm post powania skróci czas podejmowania decyzji w okresie tzw. z otej godziny, a tym samym pozwoli na prze ycie skutków wypadku wielu chorym. Si a czy nawet magia ultrasonografii, polega podobnie jak w chirurgii, na Êcis ej wi zi wiedzy, doêwiadczenia i indywidualnych umiej tnoêci lekarza. Stwierdzenie takie, podobnie jak myêl przewodnia tego tekstu, sprowadza si do oczywistej prawdy, i ka dy chirurg w trakcie kszta cenia specjalistycznego odb dzie szkolenie z zakresu ultrasonografii. Kursy i szkolenia z zakresu ultrasonografii powinny zapewniç szkolàcym si m odym chirurgom mo liwoêç poznania praktycznych umiej tnoêci badania ultrasonograficznego, które sta o si podstawowym narz dziem diagnostycznym nie tylko w chirurgii ogólnej ale równie w wielu innych specjalnoêciach zabiegowych. Wymieniç tu nale y mi dzy innymi takie specjalizacje jak chirurgia onkologiczna, naczyniowa, kadiochirurgia, torakochirurgia, neurochirurgia, ginekologia a równie okulistyka i otolaryngologia. Mo na ju dzisiaj powiedzieç, i ultrasonografia daje chirurgowi nowà metod umo liwiajàcà przed u enie jego wzroku i r ki do wn trza operowanych narzàdów i tkanek, a tym samym dajàcà mo liwoêç poprawy wyników leczenia operacyjnego. PiÊmiennictwo: 1. Caletti G, Fusaroli P. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy. 2001;33: Cuschieri A. Role of video-laparoscopy in the staging of intraabdominal lymphomas and gastrointestinal cancer. Semin Surg Oncol ;20: Kulig J, Richter P, Gurda-Duda A, Gach T. The role and value of endorectal ultrasonography in diagnosing T1 rectal tumors. Ultrasound in Medicine and Biology (in press) 4. Makuuchi M, Torzilli G, Machi J. History of intraoperative ultrasound. Ultrasound Med Biol. 1998;24: Popiela T, Kulig J (ed.). Ultrasonografia w Chirurgi. Kraków: Vesalius; Rosch T. Endoscopic ultrasonography: imaging and beyond. Gut. 2003;52: Theodoridis TD, Bontis JN. Laparoscopy and oncology: where do we stand today? Ann N Y Acad Sci.2003;997: Wild JJ, Reid JM. Diagnostic use of ultrasound. Br J Phys Med. 1956;19: Ultrasonografia nr 24, 2006

11 Rola Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie przerzutów raka okr nicy i odbytnicy do wàtroby The intraoperative ultrasonography in detecting and assessment of colorectal liver metastases Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter, Tomasz Gach I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie ul. Kopernika 40, Kraków Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kulig Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Jan Kulig, I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie, ul. Kopernika 40, Kraków, tel.: , fax , mskulig@cyf-kr.edu.pl Streszczenie: Cel: Analiza przydatnoêci klinicznej Êródoperacyjnej ultrasonografii (intraoperative ultrasonography IOUS) w wykrywaniu i ocenie przerzutów do wàtroby raka okr nicy i odbytnicy. Metodyka: Retrospektywnà analizà obj to 388 chorych operowanych w latach 1997 do 2004 z powodu raka jelita grubego. We wszystkich przypadkach wykonano Êródoperacyjnà ultrasonografi. Analizowano czu oêç, swoistoêç, PPV, NPV i dok adnoêç, przed- i Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu oraz ocenie zaawansowania przerzutów raka jelita grubego. Wyniki: Âródoperacyjna ultrasonografia charakteryzuje si najwy szà czu oêcià, swoistoêcià i dok adnoêcià zarówno w wykrywaniu przerzutów (odpowiednio 99,1, 98,5 i 98,9%) jak i w ocenie guza (odpowiednio 95,4, 99,5, i 99,1%). Ogólna czu oêç IOUS by a znamiennie lepsza w wykrywaniu i ocenie guza w porównaniu z przedoperacyjnà ultrasonografià (odpowiednio 91,1 i 72,2%). Wnioski: IOUS powinien byç standardowà metodà diagnostycznà stosowanà u chorych z przerzutami lub z podejrzeniem przerzutów do wàtroby. Przezbrzuszna ultrasonografia nie mo e byç stosowana jako jedyne narz dzie w ocenie zmian ogniskowych w wàtrobie, mo e natomiast byç u ywana do przedoperacyjnego screeningu. Summary: Objective: to assess the clinical value of intraoperative ultrasonography (IOUS) in detecting and assessment of liver metastatic tumours in colorectal cancer patients. Methods: a study is a retrospective analysis of 388 patients operated on for colorectal carcinoma between 1997 and In all the patients intraoperative ultrasound was performed. The authors analysed of sensitivity, specificity, PPV, NPV and accuracy of pre- and intraoperative ultrasonography in detecting and staging of colorectal metastatic lesions. Results: Intraoperative ultrasonography showed the highest sensitivity, specificity and accuracy in both, tumor detection (99.1, 98.5 and 98.9%, respectively) and assessment (95.4, 99.5 and 99.1%, respectively). Overall sensitivity of IOUS was significantly better in detection and staging compared with preoperative ultrasonography 91.1 and 72.2%, respectively). Conclusions: IOUS should be used as routine diagnostic modality in colorectal cancer patients with hepatic metastases or suspected metastases. Transabdominal ultrasonography cannot be used as the only diagnostic tool in the evaluation of liver lesions, but may be helpful in preoperative screening. S owa kluczowe: guzy wàtroby, przerzuty, rak jelita grubego, ultarsonografia Key words: liver tumours, metastases, colorectal cancer, ultrasonography Ultrasonografia nr 24,

12 Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter... Wst p Rak jelita grubego jest jednà z g ównych przyczyn z powodu raka. W miar przyswajania zachodniego stylu ycia, jego cz stoêç w krajach Europy Wschodniej systematycznie roênie. Szacunkowo, u 1 na 20 ludzi w Europie Zachodniej rozwinie si rak jelita grubego. Ocenia si, e rocznie osób zachoruje, a umrze z powodu raka okr nicy i odbytnicy. [1] W zwiàzku ze wzrostem guza w trakcie trwania diagnostyki tylko u 50% chorych udaje si wykonaç zabieg radykalny radykalnà resekcjà. Wed ug Niemieckiej Grupy Raka Jelita Grubego oraz szkockich badaczy, 10-letnie prze ycia z powodu tego nowotworu kszta tujà si na poziomie 20 63%, w grupie chorych, którzy przeszli radykalnà resekcj. [1] Rak jelita grubego cz sto przerzutuje do wàtroby, w zwiàzku z czym przed- i sródoperacyjna ocena odgrywa zasadniczà rol. Jedynie wykryte i w aêciwie ocenione przerzuty mogà byç leczone chirurgicznie. Resekcja lub ablacja przerzutów do wàtroby mo e zwi kszyç prze ycia 5-letnie nawet o 20 do 40% [1], podczas gdy 3-letnie prze ycia w grupie chorych, którzy nie przeszli resekcji przerzutów do wàtroby si gajà, w zale noêci od publikacji od 0 do 8%. [2,3] Wspó czesna medycyna dysponuje kilkoma metodami diagnostyki obrazowej przerzutów do wàtroby, takimi jak: przezbrzuszna ultrasonografia, standardowa i spiralna tomografia komputerowa (TK), magnetyczny rezonans jàdrowy (MRI), angiografia oraz laparoskopia. Do najnowszych metod mo na zaliczyç pozytronowà tomografi emisyjnà wykorzystujàcà 18-dezoksyglukoz (FDG-PET). SpoÊród tych technik ultrasonografia jest metodà najprostszà, nieinwazyjnà i najtaƒszà, a jej dok adnoêç zale y od doêwiadczenia badajàcego. Mimo powszechnego u ycia tomografii komputerowej, MRI i usg w diagnostyce raka jelita grubego, cz sto zmiany przerzutowe w wàtrobie sà wykrywane dopiero w trakcie laparotomii. Ponadto niewielkie, g boko po o one przerzuty mogà atwo byç przeoczone w trakcie zabiegu, poniewa rutynowe badanie wàtroby opiera si na oglàdaniu i obmacywaniu. Wiele z tych zmian mog o by byç wyci tych lub zniszczonych, co poprawi o by wyniki leczenia. Wielu autorów, takich jak Nilesh i wsp. lub Zarcherl i wsp. podkreêla rol Êródoperacyjnej ultrasonografii (IO- US) jako wa nego narz dzia w wykrywaniu i ocenie zmian ogniskowych wàtroby. [4,5] Ultrasonografia Êródoperacyjna jest jednà z odmian ultrasonografii endokawitalnej. Zaliczamy do tej grupy technik ultrasonografi laparoskopowà (LUS) i ultrasonografi Êródprzewodowà (IDUS). Ultrasonografia endokawitalna jest metodà pozwalajàcà dzi ki bezpoêredniemu przy o eniu sondy do badanego narzàdu na omini cie barier typowych dla ultrasonografii przezskórnej, którymi sà np. powietrze w p ucach, gaz w jelitach, koêci lub tkanka t uszczowa. Poczàtki badaƒ nad zastosowaniem IOUS datujà si na lata szeêçdziesiàte i siedemdziesiàte XX wieku. [6] Jest ona stosowana w diagnostyce narzàdów mià szowych, przestrzeni zaotrzewnowej oraz naczyƒ jamy brzusznej. Pozwala na ocen zaawansowania zmian, ich resekcyjnoêci i u atwia podejmowanie decyzji odnoênie strategii leczenia operacyjnego. Wskazania do stosowania IOUS przedstawiono w tabeli 1. Tabela 1. Wskazania do stosowania ultrasonografii Êródoperacyjej (IOUS). Zastosowanie wàtroba trzustka Êledziona drogi ó ciowe przest. zaotrzewnowa naczynia krwionoêne guzy endokrynne Cele badania ocena wielkoêç nacieku (T) przerzuty do w z ów (N) naciek naczyƒ wieloogniskowoêç resekcyjnoêç ocena radykalnoêci monitorowanie leczenia Chocia wielu autorów w badaniach klinicznych wykaza o bardzo du à dok adnoêç IOUS, Finlayson i wsp. oraz Flati i wsp. podajà czu oêç IOUS na poziomie 82 87%. [7,8] Wa nà i coraz bardziej popularnà metodà diagnostycznà jest ultrasonografia laparoskopowa (LUS). Przy u yciu specjalnych g owic zarówno sztywnych jak i gi tkich, pozwala, poprzez porty w pow okach jamy brzusznej na dok adnà ocen narzàdów mià szowych, diagnostyk oraz kontrol leczenia zmian torbielowatych. LUS, w zwiàzku ze stosunkowo niewielkà inwazyjnoêcià, w wi kszym stopniu ni IOUS odgrywa rol w podejmowaniu decyzji co do leczenia operacyjnego. TrafnoÊç diagnostyczna tej metody, w zale noêci od autora, waha si pomi dzy 90 a 95% w przypadku zmian wàtroby i 64 do 87% w przypadku trzustki. W naszym materiale wartoêci te wynosi y odpowiednio 95 i 89%. Wed ug naszego doêwiadczenia oraz danych dost pnych w piêmiennictwie wartoêç ultrasonografii Êródoperacyjnej i laparoskopowej dla chirurga polega na: [5,7,9,10,11,12,13] prawid owej lokalizacji zmiany i okreêlenie stosunków topograficznych w trakcie operacji, rozpoznawaniu punktu wyjêcia zmian nowotworowych, podejmowaniu decyzji o operacyjnoêci / resekcyjnoêci zmian nowotworowych, kontroli radykalnoêci leczenia chirugicznego, w aêciwym rozpoznawaniu i wyborze metody leczenia zmian torbielowatych, ocenie skutecznoêci metod destrukcji nieoperacyjnych nowotworów i przerzutów drogà hipertermii (termoablacji), kriodestrukcji, dot tniczej chemioterapii, alkoholizacji. Celem badania by a ocena mo liwoêci Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie zaawansowania przerzutów raka jelita grubego do wàtroby, oraz przydatnoêci w planowaniu zabiegów wàtroby. 12 Ultrasonografia nr 24, 2006

13 Rola Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie przerzutów raka okr nicy i odbytnicy do wàtroby Materia i metodyka Retrospektywna analiza obj a 938 chorych z rakiem jelita grubego operowanych w I Katedrze Chirurgii Ogólnej i Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagielloƒskiego w Krakowie, pomi dzy styczniem 1997 roku a wrzeêniem 2004 roku. Âródoperacyjnà ultrasonografi (IOUS) wykonano w 388 przypadkach (41,3%). Wszyscy chorzy wyrazili Êwiadomà zgod na proponowanà diagnostyk i leczenie. Do przedoperacyjnej oraz Êródoperacyjnej ultrasonografii (prezentacja B z doplerem kolorowym) u ywano ultrasonografu Hitachi EUB 525. Wszystkie badania by y wykonywane niezale nie przez dwóch ultrasonografistów. Przedoperacyjne badania by o wykonywane po 12 godzinnej g odówce, a w razie takiej koniecznoêci po podaniu leków przeciwwzd ciowych (Espumisan, Berlin-Chemie AG, Polska). Do badania u ywano sondy Hitachi 3,5 MHz, konweks. IOUS by wykonywany przez operatora oraz ultrosonografist przy u yciu 7,5 MHz sond Êródoperacyjnych (liniowych lub konweksowych). W aêciwoêci obrazu by y wykorzystywane do wykrywania zmian w wàtrobie, oceny ich po o enia, wielkoêci i resekcyjnoêci. Analiza klinicznej przydatnoêci przed- i Êródoperacyjnej ultrasonografii w diagnostyce zmian wàtroby by a przeprowadzona w grupie 388 chorych (wszyscy pacjenci byli operowani z powodu raka jelita grubego i mieli wykonanà przed- i Êródoperacyjne usg). Podobne badanie dotyczàce oceny stopnia zaawansowania i resekcyjnoêci by o przeprowadzone na grupie 22 chorych z rakiem jelita grubego, którzy przebyli resekcj mià szu wàtroby w czasie pierwotnej resekcji guza. Przeprowadzono szczegó owà analiz trafnoêci, czu o- Êci i swoistoêci, jak równie pozytywnej i negatywnej wartoêci prognostycznej (PPV i NPV), przedoperacyjnej i Êródoperacyjnej ultrasonografii. W celu osiàgni cia tych celów u yto nast pujàcych metod odniesienia: Êródoperacyjna ocena przez chirurga i badanie histopatologiczne. Wyniki W grupie 938 chorych operowanych z powodu raka jelita grubego, z powodu obecnoêci przerzutów lub podejrzenia przerzutów, Êródoperacyjnà ultrasonografi wykonano w 388 przypadkach (kobiety 45,3%, m czyêni 54,7%, Êredni wiek 62,1 roku). Przerzuty do wàtroby stwierdzono u 249 chorych. Przedoperacyjne usg pozwoli o prawid owo wykryç zmiany w wàtrobie u 227 z 249 chorych (91,1%). W 22 przypadkach wynik by fa szywie ujemny. Brak przerzutów prawid owo oceniono w 679 przypadkach (98,5%). Fa szywie dodatni wynik stwierdzono u 10 chorych (1,5%). Diagnostyczne wspó czynniki przedoperacyjnej ultrasonografii kszta towa y si nast pujàco: czu oêç 99,1%, swoistoêç 98,5%, PPV (positive predictive value pozytywna wartoêç prognostyczna) 95,7%, NPV (negative predictive value negatywna wartoêç prognostyczna) 96,8%, trafnoêç 96,6%. U ycie Êródoperacyjnej ultrasonografii znaczàco poprawia o dok adnoêç; IOUS prawid owo wykry pojedyncze lub mnogie przerzuty do wàtroby w 247 przypadkach (99,1%) i ich brak w 137 przypadkach (35,5%). Stwierdzono 2 przypadki fa szywie ujemnych i fa szywie dodatnich wyników (0,5%). Czu oêç IOUS wynosi a 99,1%, swoistoêç 98,5%, PPV 99,1%, NPV 98,5, trafnoêç 98,9%. Ultrasonografia Êródoperacyjna pozwoli a na wykrycie 20 nowych zmian w wàtrobie w porównaniu do przedoperacyjnego usg (8% wszystkich zmian). Ró nice w czu oêci i dok adnoêci pomi dzy przedi Êródoperacyjnà ultrasonografià by y znamienne statystycznie (p<0,05). Ró nice w swoistoêci, PPV i NPV nie by y znamienne statystycznie (p>0,05). Wyniki IOUS potwierdzajà wiodàcà rol Êródoperacyjnej ultrasonografii wêród innych technik obrazowania. Wszystkie dane przedstawiono w tabeli 2. Tabela 2. Parametry diagnostyczne przed- i Êródoperacyjnej ultrasonografii. Przedoperacyjne Poziom Ultrasonografia usg istotnoêci Êródoperacyjna (n = 938; %) (p) (n = 388; %) Czu oêç 91,1 P<0,05 99,1 SwoistoÊç 98,5 P>0,05 98,5 PPV 95,7 P>0,05 99,1 NPV 96,8 P>0,05 98,5 TrafnoÊç 96,6 P<0,05 98,9 Przedoperacyjna ultrasonografia pozwoli a prawid owo oceniç zaawansowanie i resekcyjnoêç przerzutów do wàtroby w 16 na 22 przypadki (72,2%). Fa szywie dodatnie i fa szywie ujemne wyniki by y obserwowane odpowiednio w 10 i 6 przypadkach. Czu oêç tej metody wynosi a72,2%, swoistoêç 95,1%, PPV 61,5%, NPV 97%, a trafnoêç 92,9%. W trakcie ultrasonografii Êródoperacyjnej 21 z 22 zmian oceniono prawid owo. W zwiàzku z tym czu oêç IOUS by a znamiennie lepsza ni przedoperacyjne usg 95,4%. (p=0,02). Pozosta e parametry, takie jak: swoistoêç, PPV, NPV i trafnoêç równie by y wy sze, odpowiednio: 99,5%, 95,4%, 99,5%, 99,1%. Te ró nice równie by y statystycznie znamienne (p<0,05). Ogó em, IOUS zmieni zaplanowanà strategi chirurgicznà w 25 przypadkach (10%) spoêród 249 chorych, u których rozpoznano przerzuty do wàtroby. Omówienie wyników i dyskusja Nowoczesne podejêcie do leczenia guzów wàtroby wymaga indywidualnej strategii i zale y g ównie od narz dzi diagnostycznych. W aêciwa diagnoza i ocena zaawansowania determinujà dalszà strategi leczenia. Pomimo tego, e tomografia komputerowa, MRI i ultrasonografia sà metodami najcz Êciej pomyêlnie u ywanymi do oceny zmian ogniskowych wàtroby, nadal istnieje grupa pacjentów, operowanych z powodu raka jelita grubego bez w a- Êciwej diagnozy przedoperacyjnej. Wi kszoêç autorów podkreêla fakt, i najtrafniejszà metodà w wykrywaniu i szacowaniu zmian wàtrobowych jest tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny oraz w ostatnim czasie (PET) [5,14]. Niektórzy autorzy tacy jak Ten i wsp. u ywajà równie komputerowej arte- Ultrasonografia nr 24,

14 Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter... rioportografii dla oceny z oêliwych zmian nowotworowych wàtroby [15]. Te ostatnie metody z uwagi na inwazyjnoêç i koszt powinny byç raczej stosowane tylko w indywidualnych przypadkach. Standardowa tomografia komputerowa (CT), niegdyê powszechnie u ywana, obecnie stosowana jest w bardzo ma ym stopniu przez wzglàd na ograniczenia w dok adnoêci rozpoznawania wàtrobowych zmian/przerzutów, wynoszàca 34 76% [16,17]. Spiralna tomografia komputerowa z u yciem Êrodków kontrastujàcych zapewnia wi kszà czu oêç (do 86%), lecz jest procedurà inwazyjnà, zwiàzanà z relatywnie du à iloêcià wyników fa szywie dodatnich i podobnie jak standardowa tomografia komputerowa CT nie mo e byç metodà wiarygodnie rozpoznajàcà zmiany o Êrednicy mniejszej ni 2 cm [18]. Wadami magnetycznego rezonansu jàdrowego (MRI), który jest bardziej czu y i swoisty (czu oêç na poziomie 93% procent wed ug Zacherla i wspó pracowników), sà d u szy czas skanowania, koszty oraz ograniczone stosowanie (MRI) ze wzgl du na obecnoêç przeciwwskazaƒ (takich jak obecnoêç metalowych protez lub klaustrofobia) [5,16]. Przedoperacyjna, przezbrzuszna ultrasonografia, uwa- ana za powszechnie dost pnà, nie mo e byç uwa ana za jedyne wiarygodne narz dzie diagnostyczne ze wzgl du na jej niskà czu oêç, która nie przekracza procent [1, 4]. Stanowi ona wartoêciowe narz dzie w badaniach przesiewowych, lecz inne metody powinny byç u ywane w celu weryfikacji poczàtkowej diagnozy. Bottger i wsp. oraz Bunk i wsp., jakkolwiek, poddajàcy w wàtpliwoêç t tez uwa ajà, e przedoperacyjna ultrasonografia wspomagana przez kolorowy dopler i dopler mocy wykazuje czu oêç i dok adnoêç wynoszàcà ponad 86 procent [10,19]. Wed ug Bernatik i wsp. nowe techniki ultrasonograficzne takie jak u ycie ultrasonograficznych Êrodków kontrastujàcych, obrazowanie harmoniczne wykazujà czu oêç nawet na poziomie 97% [20]. Jednak w celu weryfikacji tej hipotezy konieczne jest przeprowadzenie wi kszej iloêci badaƒ. Mimo kwestionowania tej tezy przez nielicznych autorów, takich jak Finlayson i wsp., ultrasonografia Êródoperacyjna jest uwa ana za prawdopodobnie najdok adniejszà metod diagnostyki guzów wàtroby [8,16]. W wi kszoêci oêrodków chirurgicznych IOUS jest uznawana za najprecyzyjniejszà metod s u àcà do wykrywania i oceny z oêliwych nowotworów wàtroby. Schmidt i wsp. podkreêla, e czu oêç i dok adnoêç IOUS si ga prawie 100 procent, szczególnie w przypadku guzów o Êrednicy ponad 10 mm, podczas gdy inni, tacy jak Nilesh i wsp., okreêlajà czu oêç IOUS na 94 procent [4, 9]. Wed ug Conlon i wsp., Cervone i wsp. oraz Zacherl i wsp. Êródoperacyjna ultrasonografia zapewnia dodatkowe informacje nieosiàgalne przed operacjà w procentach [5,14,21]. Uwa a si e wyniki IOUS zmieniajà chirurgicznà strategi u procent pacjentów ze wzgl du na wykrycie nowych zmian wàtrobowych lub weryfikacj zaawansowania guza [5,14,22]. Nasza praca pokaza a, e standardowe badanie ultrasonograficzne mo e byç niezwykle przydatne w wykrywaniu guzów wàtroby. Czu oêç tej metody si ga 91,1%, co jest lepszym rezultatem ni uzyskiwany przez innych autorów. SwoistoÊç i dok adnoêç by a równie wy sza, si gajàc odpowiednio 98,5 i 96,6%. By o to najprawdopodobniej zwiàzane z doêwiadczeniem zespo u diagnozujàcego i z u yciem techniki doplera. Obserwacje te by y zgodne z obserwacjami Bunk a i wsp. oraz Bottger a i wsp. [10,20]. Ultrasonografia przedoperacyjna, mimo wysokiej dok adnoêci potwierdza swà ograniczonà przydatnoêç w ocenie zaawansowania guzów wàtroby. Czu oêç na poziomie 72.2%, wyklucza t metod z grona wiarygodnych przedoperacyjnych technik diagnostycznych. Podobne rezultaty uzyskane zosta y przez Clark a i wsp., Nilesh a i wsp. oraz Wallace a i wsp. [4,17,23]. W naszym materiale dzi ki Êródoperacyjnej ultrasonografii u 20 chorych (8%) rozpoznano nowà zmian ogniskowà w wàtrobie. IOUS wp ynà na zmian strategii chirurgicznej w 25 przypadkach (10%). Taki wynik potwierdza wartoêç IOUS zademonstrowanà przez Conlon a i wsp. oraz Zacherl a i wsp. [5,14]. IOUS cechuje si równie najwy szymi wskaênikami diagnostycznymi w wykrywaniu zmian w wàtrobie (czu oêç, swoistoêç i dok adnoêç na poziomie, odpowiednio 99,1, 98,5 i 98,9%). Rezultaty te potwierdzajà badania Cervone a i wsp., Schmidt a i wsp. oraz Zacherl a i wsp. [5,9,23]. Nasze dane sugerujà, e IOUS z uwagi na wysokà czu- oêç i dok adnoêç powinien byç standardowà metodà diagnostycznà stosowanà u chorych z przerzutami lub z podejrzeniem przerzutów do wàtroby. Przezbrzuszna ultrasonografia nie mo e byç stosowana jako jedyne narz dzie w ocenie zmian ogniskowych w wàtrobie, mo e natomiast byç u ywana do przedoperacyjnego screeningu. Ryc. 1. Linearna sonda do Êródoperacyjnej ultrasonografii (IOUS). Ryc. 2. Sonda konweksowa do ultrasonografii Êródoperacyjnej (IOUS). 14 Ultrasonografia nr 24, 2006

15 Rola Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie przerzutów raka okr nicy i odbytnicy do wàtroby Ryc. 3. IOUS Êródoperacyjna ocena przestrzeni zaotrzewnowej. Ryc. 4. IOUS ocena resekcyjnoêci zmiany przerzutowej wàtroby. Ryc. 5. IOUS pojedyncza, hipoechogeniczna zmiana przerzutowa w wàtrobie. Ryc. 6. IOUS pojedyncza hiperechogeniczna zmiana przerzutowa w wàtrobie. Ryc. 7. Fragment mià szu wàtroby z licznymi zmianami meta. Ryc. 8. Sonda do laparoskopowej ultrasonografii (LUS). Ultrasonografia nr 24,

16 Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Wojciech Nowak, Stanis aw K k, Wojciech Milanowski, Piotr Ko odziejczyk, Piotr Richter... Ryc. 9. Ultrasonografia laparoskopowa ocena wàtroby. Ryc. 10. LUS zmiana przerzutowa w wàtrobie, badanie doplerowskie. Ryc. 11. LUS hipoechogeniczna zmiana przerzutowa. PiÊmiennictwo: 1. Kaczmarek B, Pelka B, Ostrowski M. Usefulness of intraoperative ultrasnography of the liver in patients with colorectal carcinoma. Pol Merkuriusz Lek. 2003; 14: Bakalakos EA, Kim JA, Young DC et al.: Determinants of survival following hepatic resection for metastatic colorectal cancer. World J Surg 1998; 22: Nagorney DM, van Heerden JA, Ilstrup DM et al.: Primary hepatic malignancy: surgical management and determinants of survival. Surgery 1989; 106: Nilesh A Patel, Mark S Roh. Utility of intraoperative liver ultrasound. Surg Clin N Am 2004; 84: Zacherl J, Scheuba C, Imhof M, Zacherl M, Langle F, Pokieser P, Wrba F, Wenzl E, Muhlbacher F, Jakesz R, Steininger R. Current value of intraoperative sonography during surgery for hepatic neoplasms. World J Surg. 2002; 26: Kruskal, J.B., Kane, R.A.: Intraoperative ultrasonography of the liver. Crit. Rev. Diagn. Imaging 1995; 36: Finlayson C, Hoffman J, Yeung R, Kessler H, Guttmann M, Shaer A, Clair M. Intraoperative ultrasound does not improve detection of liver metastases in resectable pancreatic cancer. Am J Surg. 1998; 175: Flati G., Flati D., Porowska B., Talarico E., Tuscano D., Talarico C., La Pinta M., Carboni M. Is intraoperative ultrasonography useful in pancreatic cancer surgery? Giornale di Chirurgia 1994; 15: Schmidt J, Strotzer M, Fraunhofer S, Boedeker H, Zirngibl H. Intraoperative ultrasonography versus helical computed tomography and computed tomography with arterioportography in diagnosing colorectal liver metastases: lesion-by-lesion analysis. World J Surg. 2000; 24: Bunk A, Stoelben E, Konopke R, Nagel M, Saeger HD. Color Doppler sonography in liver surgery. Status of perioperative monitoring. Ultraschall Med. 1998;19: Kulig J, Skucinski J, Gach T, Hodorowicz-Zaniewska D, Nowak W, Kolodziejczyk P, Sierzega M. Radiofrequency ablation of the primary and secondary liver malignancies. Przegl Lek. 2005; 62(5): Ultrasonografia nr 24, 2006

17 Rola Êródoperacyjnej ultrasonografii w wykrywaniu i ocenie przerzutów raka okr nicy i odbytnicy do wàtroby 12. Falcone RA, Fegelman EJ, Nussbaum NS, Brown DL, Bebbe TM, MerharGL, et al. A prospective comparison of laparoscopic ultrasound vs intraoperative cholangiogram during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 1999; 13: Chung MH, Wood TF, Tsioulias GJ, Rose DM, Bilchik AJ. Laparoscopic radiofrequency ablation of unresectable hepatic malignancies. A phase 2 trial. Surg Endosc 2001; 15: Conlon R, Jacobs M, Dasgupta D, Lodge JP. The value of intraoperative ultrasound during hepatic resection with improved preoperative magnetic resonance imaging. Eur J Ultrasound. 2003; 16: Tan AG, Thng CH. Current status in imaging of colorectal liver metastases. Ann Acad Med Singapore. 2003; 32: Fan MH, Chang AE. Resection of liver tumors: technical aspects. Surg Oncol 2002; 10: Wallace JR, Christians KK, Quiroz FA, Foley WD, Pitt HA, Quebberman EJ. Ablation of liver metastasis: is preoperative imaging sufficiently accurate? J Gastrointest Surg. 2001; 5: Rifkin MD, Rosato FE, Branhe HM. Intraoperative ultrasound of the liver. An important adjunctive tool for decision making in the operating room. Am Surg 1987; 205: Bottger T, Engelman R, Seifert JK, Low R, Junginger T. Preoperative diagnostics in pancreatic carcinoma: would less be better? Langenbecks Arch Surg. 1998; 383: Bernatik T, Strobel D, Hahn EG, Becker D. Detection of liver metastases: comparison of contrast-enhanced wide-band harmonic imaging with conventional ultrasonography. J Ultrasound Med. 2001;20: Cervone A, Sardi A, Conaway GL. Intraoperative ultrasound (IOUS) is essential in the management of metastatic colorectal lesions. Am Surg. 2000; 66: Luck AJ, Maddern GJ. Intraoperative abdominal ultrasonography. Br J Surg. 1999; 86: Clarke MP, Kane RA, Steele G Jr. Prospective comparison of preoperative imaging and intraoperative ultrasonography in the detection of liver tumours. Surgery 1989; 106: Ultrasonografia nr 24,

18 Ocena zaawansowania raka trzustki rola endoskopowej ultrasonografii (EUS) The staging of pancreatic carcinoma the role of endoscopic ultrasound (EUS) Aleksander Zajàc, Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Stanis aw K k, Marek Sier ga, Piotr Szybiƒski, Piotr Ko odziejczyk I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego, ul. Kopernika 40, Kraków Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jan Kulig 1 st Department of General and GI Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University, Cracow Head of the Department: prof. dr hab. med. Jan Kulig Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Jan Kulig Adres do korespondencji: Prof. Jan Kulig, I Katedra Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego, ul. Kopernika 40, Kraków, tel , fax , mskulig@cyf-kr.edu.pl Streszczenie: Cel pracy: analiza wartoêci endoskopowej ultrasonografii i innych wspó czeênie stosowanych przedoperacyjnych badaƒ obrazowych w ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki. Materia i metody: badanie przeprowadzono na grupie 84 chorych (Êr. wiek 64,1 lat, 48 M, 36 K) operowanych z powodu podejrzenia raka trzustki Dokonano analizy wskaêników diagnostycznych badaƒ: rutynowe usg, usg z zastosowaniem opcji doplerowskich, tomografii komputerowej oraz ultrasonografii endoskopowej. Wyniki: Przeprowadzone badania wykaza y, e endoskopowa ultrasonografia posiada najwy szà trafnoêç diagnostycznà w ocenie miejscowego zaawansowania (cecha T) - 93,1%. Rutynowe usg posiada trafnoêç 82,5%, doplerowskie usg i KT 88,1%. W ocenie naciekania naczyƒ krwionoênych odsetek prawid owych rozpoznaƒ usg wynosi 67,5%, usg dopler i KT 82,5%, a EUS 90%. EUS by o te najdok adniejsze w rozpoznawaniu przerzutów do w z ów ch onnych; trafnoêç wynosi a 87,5%. Wniosek: endoskopowa ultrasonografia jest najdok adniejszym narz dziem diagnostycznym spoêród technik przedoperacyjnych stosowanych w ocenie zaawansowania raka trzustki. Znaczàca przewaga EUS w ocenie zaawansowania miejscowego dotyczy jedynie wczesnej postaci tego nowotworu (T1), dodatkowo z racji inwazyjnoêci metody, ma ej powtarzalnoêci i kosztu badania, wydaje si, e EUS powinien byç stosowany w ocenie zaawansowania nowotworów trzustki jedynie w przypadku wàtpliwoêci i trudnoêci diagnostycznych. Summary: Aim: to assess the clinical value of endoscopic ultrasound in the staging of pancreatic carcinoma as opposed to ultrasonography and CT. Material and methods: 84 patients (36 F, 48 M; mean age 61.4) operated on for pancreatic carcinoma between 1991 and 2005 were evaluated. The analysis of accuracy, sensitivity, specificity, PPV and NPV of routine and doppler ultrasonography, CT and EUS was made. Results: EUS showed the best accuracy in local tumour staging: 93.1%, vascular infiltration: 90%, and lymph node assessment: 87.5%. Routine USG was the least accurate: 82.5%, 67.5% and 72.5%, respectively. The accuracy of both CT and doppler USG were similar: 88.1%, 82.5% and 80.0%. Conclusions: EUS is the most accurate method available to stage pancreatic cancer in the pre-operative period but mostly in T1 stage. Therefore EUS, because of its cost, low availability and invasiveness should be used only in case of clinical diagnostic problems. S owa kluczowe: rak trzustki, ultrasonografia, ultrasonografia doplerowska, ultrasonografia endoskopowa, tomografia komputerowa, trafnoêç diagnostyczna, EUS 18 Ultrasonografia nr 24, 2006

19 Key words: pancreatic cancer, ultrasound, dopler ultrasound, EUS, computed tomography, accuracy Wst p Rak trzustki nale y do najgorzej rokujàcych nowotworów przewodu pokarmowego; odsetek prze yç pi cioletnich w raku trzustki nie przekracza 5%, zaê wykrycie raka wczesnego, tj. zmiany ograniczonej wy àcznie do trzustki o Êrednicy mniejszej ni 2 cm zwi ksza szans wyleczenia do 20% [1, 22, 30]. Jest jednak bardzo trudne, gdy w powodu stosunkowo skàpych objawów klinicznych rak trzustki rozpoznawany jest zwykle dopiero w zaawansowanym stadium. Wybór metody leczenia raka trzustki zale y w decydujàcym stopniu od w aêciwego rozpoznania i oceny stopnia zaawansowania choroby. SpoÊród metod endoskopowych, radiologicznych, w tym ultrasonograficznych, najcz Êciej stosowana jest tomografia komputerowa oraz przezskórna ultrasonografia. Rozpoznanie raka trzustki dzi ki tomografii mo liwe jest u ponad 95% chorych, natomiast trafnoêç diagnostyczna badaƒ ultrasonograficznych w rozpoznawaniu i ocenie stopnia miejscowego zaawansowania raka wynosi 67 85% [7, 15, 16]. Zastosowanie technik doplerowskich (dopler kolorowy i mocy) poprawia trafnoêç badania ultrasonograficznego do 95% prawid owych rozpoznaƒ [7, 8, 27]. Badaniem wykorzystujàcym dwie metody wspó czesnych badaƒ diagnostycznych, tj. endoskopi i ultrasonografi jest endoskopowa ultrasonografia (EUS). Zaletà tej metody jest mo liwoêç unikni cia barier akustycznych i du a rozdzielczoêç obrazu, dzi ki czemu metoda ta znajduje zastosowanie w wykrywaniu niewielkich zmian chorobowych. W ostatnich latach EUS znajduje coraz wi ksze zastosowanie w praktyce klinicznej, b dàc szczególnie przydatnà w wykrywaniu wczesnych postaci raka trzustki [20, 23, 26]. Celem niniejszej pracy jest ocena wartoêci klinicznej badaƒ ultrasonograficznych i tomografii komputerowej w rozpoznawaniu i ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki. Badanie przeprowadzono na grupie 84 chorych operowanych z powodu guza trzustki z podejrzeniem raka tego narzàdu w I Katedrze Chirurgii Ogólnej CMUJ w Krakowie w latach Âredni wiek chorych wynosi 64,1 lat, grupie by o 48 m czyzn i 36 kobiet. Dokonano analizy wskaêników diagnostycznych nast pujàcych badaƒ obrazowych: badania ultrasonograficznego metodà rutynowà oraz przy zastosowaniu opcji doplerowskich, tomografii komputerowej oraz ultrasonografii endoskopowej. Dla ka dej z analizowanych metod obrazowych obliczono nast pujàce wskaêniki diagnostyczne: czu oêç, swoistoêç, trafnoêç diagnostycznà oraz pozytywnà i negatywnà wartoêç prognostycznà (PPV i NPV). Analizie poddano trafnoêç diagnostycznà wymienionych badaƒ obrazowych w ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki w Êwietle klasyfikacji TNM. Do badaƒ ultrasonograficznych u yto aparaty Hitachi EUB 555 i 6000 b dàce w asnoêcià I Katedry Chirurgii Ogólnej, a wszystkie badania tomografii komputerowej (KT) wykonano w Katedrze Radiologii CM UJ. Badanie EUS przeprowadzano przy u yciu aparatów FG- 38UX firmy Pentax i EXU-M3 firmy Olympus (ryc. 1, 2). Endoskopy te posiada y g owice ultrasonograficzne o cz stotliwoêci 7,5 i 12 MHz. Obrazy z badania EUS odczytywano przy wykorzystaniu aparatu ultrasonograficznego EUB 555 i Badanie chorego przeprowadza si w pozycji na boku, po premedykacji dolarganem (50mg) i podaniu buscolizyny (1 ampu ka) wprowadzajàc endoskop z koƒcówkà ultrasonograficznà do górnego odcinka przewodu pokarmowego tak jak w standardowym badaniu endoskopowym. Ryc. 1. Sonda EUS Pentax koƒcówka badajàca. Materia i metody Ryc. 2. Aparat do badaƒ EUS Pentax. Wyniki wszystkich badaƒ by y gromadzone i przechowywane zarówno jako pisemne wyniki, wydruki zdj ç oraz w postaci plików (TIFF, JPEG) na dyskach magnetooptycznych. Dla oceny trafnoêci diagnostycznej przyj to nast pujàce badania referencyjne: Êródoperacyjnà ocen chirurga, wynik badania histopatologicznego preparatu operacyjnego oraz Êródoperacyjne badanie ultrasonograficzne. Wszystkie badania patomorfologiczne wykonano w Pra- Ultrasonografia nr 24,

20 Aleksander Zajàc, Jan Kulig, Tadeusz Popiela, Stanis aw K k, Marek Sier ga, Piotr Szybiƒski, Piotr Ko odziejczyk cowni Histopatologicznej przy I Katedrze Chirurgii Ogólnej i Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej i w Katedrze Patomorfologii CMUJ. Analiz statystycznà przeprowadzono przy u yciu programu Statistica; w oznaczeniach statystycznych dla porównania danych wykorzystano test T-studenta, przyjmujàc wartoêç p<0,05 za statystycznie znamiennà. Wyniki Badaniami obj to 84 chorych, u których wykonano zabieg operacyjny; w przypadku 54 (64,3%) chorych zabieg ten mia charakter resekcyjny; wykonano 22 pankreatoduodenektomii sposobem Whipple, 18 sposobem Traverso-Longmire, 8 ca kowite resekcje trzustki oraz 6 resekcji obwodowych (trzon i ogon trzustki). W pozosta ej grupie 30 (35,7%) chorych stwierdzono Êródoperacyjnie zmian nieoperacyjnà i zabieg ograniczono do post powania paliatywnego lub ca kowicie odstàpiono od zabiegu operacyjnego. Wykonano wówczas u 22 chorych zespolenia omijajàce o àdkowo-jelitowe i/ lub przewodowo-dwunastnicze, a u czterech zabieg ograniczono jedynie do eksploracji jamy brzusznej. SpoÊród 84 operowanych u 74 (88,1%) postawiono rozpoznanie raka, u 6 (7,1%) rozpoznano guz z komórek beta trzustki (insulinoma), natomiast u 4 (4,8%) stwierdzono przewlek e zapalenie trzustki. SpoÊród 74 chorych z rakiem trzustki, zmian w stopniu T1 stwierdzono u 14 (18,9%) chorych, w stopniu T2 u 20 (27%) chorych. Kolejnà grup stanowili chorzy w stopniu T3, u których by o 18 (24,3%), zaê najliczniejszà grup stanowili chorzy z najci szym stopniem zaawansowania nowotworu trzustki, tj. T4; w grupie tej by- o 22 (29,7%) chorych. W grupie 74 chorych z rakiem trzustki przeprowadzono analiz trafnoêci diagnostycznej badaƒ obrazowych w ocenie zaawansowania miejscowego zmiany (ryc. 3, 4, 5, 6). SpoÊród 14 chorych ze zmianà nowotworowà trzustki we wczesnym stopniu zaawansowania miejscowego, tj. T1, prawid owe rozpoznanie postawiono przy u yciu rutynowego badania ultrasonograficznego tylko u 6 osób (trafnoêç 42,8%) (ryc. 7). Zastosowanie techniki doplerowskiej nieznacznie poprawi o iloêç prawid owych rozpoznaƒ, gdy bezb dnie ten stopieƒ zaawansowania rozpoznano u 8 chorych, zwi kszajàc trafnoêç diagnostycznà do 57,1%. Identycznà wydolnoêç badania w rozpoznawaniu wczesnego stadium zaawansowania obserwowano w przypadku tomografii komputerowej, natomiast dzi ki endoskopowej ultrasonografii prawid owo oceniono to stadium u 12 spoêród 14 chorych; pope niono jedynie 2 b dy fa szywie negatywne. Tym samym nale y podkreêliç bardzo wysoki odsetek trafnych rozpoznaƒ uzyskany przy u yciu EUS 85,7%. Rutynowe badanie ultrasonograficzne w rozpoznawaniu raka trzustki w stopniu T2 cechuje trafnoêç diagnostyczna wynoszàca 77,5%, przy wskaênikach czu oêci, swoistoêci, PPV i NPV wynoszàcych odpowiednio 54,5%, 86,2%, 60% oraz 83,3% (ryc. 8). Zastosowanie ultrasonograficznych technik doplerowskich (doplera kolorowego i doplera mocy) oraz tomografii komputerowej poprawi o trafnoêç diagnostycznà, która w tych badaniach wynios a 85%, a czu oêç i swoistoêç, PPV i NPV 72,7% 89,6%, 72,7% i 89,6%. Endoskopowa ultrasonografia wykaza a Ryc. 3. Rak g owy trzustki w badaniu EUS T2. Ryc. 4. Rak g owy trzustki w badaniu EUS T4. Ryc. 5. Rak g owy trzustki w badaniu EUS z technikà doplerowskà (KD). Ryc. 6. Rak g owy trzustki w badaniu EUS z technikà doplerowskà (DM). 20 Ultrasonografia nr 24, 2006

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego

Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014

Bardziej szczegółowo

WTÓRNE OPERACJE CYTOREDUKCYJNE - ZASADY KWALIFIKACJI

WTÓRNE OPERACJE CYTOREDUKCYJNE - ZASADY KWALIFIKACJI WTÓRNE OPERACJE CYTOREDUKCYJNE - ZASADY KWALIFIKACJI Paweł Basta Klinika Ginekologii i Onkologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie Uniwersyteckie Centrum Leczenia Chorób Piersi I Katedra Chirurgii Ogólnej

Bardziej szczegółowo

Wyzwania wynikające z rozwoju metod obrazowania

Wyzwania wynikające z rozwoju metod obrazowania Wyzwania wynikające z rozwoju metod obrazowania Konferencja w ramach projektu Wykorzystywanie nowych metod i narzędzi w kształceniu studentów UMB w zakresie ochrony radiologicznej Uniwersytet Medyczny

Bardziej szczegółowo

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.

Bardziej szczegółowo

Warszawa, 7 grudnia 2015 r.

Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Dr hab. n. med. Marek Szymczak Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich 20 04-730 Warszawa RECENZJA rozprawy doktorskiej

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce. W razie wątpliwości lub braku danych proszę nie wypełniać wątpliwego punktu.

Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce. W razie wątpliwości lub braku danych proszę nie wypełniać wątpliwego punktu. Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce Wypełniając formę papierową, proszę zaznaczyć czytelnie według uznania (podkreślenie, krzyżyk, zakreślenie wybranego podpunktu). W formie elektronicznej

Bardziej szczegółowo

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy - pobranie materiału

Bardziej szczegółowo

Dzień 1 - Otwarcie Sympozjum ( )

Dzień 1 - Otwarcie Sympozjum ( ) Godz. 9.00 Dzień 1 - Otwarcie Sympozjum (8. 06. 2018) prof. dr hab. Tomasz Grodzicki Zastępca Rektora Uniwersytetu Jagiellońskiego ds. Collegium Medicum prof. dr hab. Grzegorz Wallner Konsultant Krajowy

Bardziej szczegółowo

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel Europejski kodeks walki z rakiem I. Prowadzàc zdrowy styl ycia, mo na poprawiç ogólny stan zdrowia i zapobiec wielu zgonom z powodu nowotworów

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł

Diagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł Diagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł Joanna Anioł Wykształcenie: wyższe Studia na Wydziale Lekarskim Collegium Medium UJ w Krakowie 1989 1995 Kształcenie podyplomowe: Specjalizacja

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Korczaka w Słupsku: Prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej:

Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. J. Korczaka w Słupsku: Prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej: X USTECKIE DNI ONKOLOGICZNE * SŁUPSK / USTKA 29 sierpień - 1 września 2013 * PROGRAM RAMOWY 29 sierpień 2013 (czwartek) SESJA DLA PIELĘGNIAREK - godz. 10.00 18.00 Profesjonalna opieka nad pacjentem stomijnym

Bardziej szczegółowo

Harmonogram V edycji Szkoły dla Pacjentów

Harmonogram V edycji Szkoły dla Pacjentów Harmonogram V edycji Szkoły dla Pacjentów Zapraszamy na piątą edycję Szkoły dla pacjentów onkologicznych i ich rodzin. Zajęcia rozpoczynamy 19 marca 2013 r. o godz. 15.00 Terminy spotkań wtorki i czwartki

Bardziej szczegółowo

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk

IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA. Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 109 IV. Ostre choroby jamy brzusznej PYTANIA Andrzej Żyluk Chirurgia_repetytorium_cz.II-V_druk:Layout 1 2016-05-31 13:35 Strona 110

Bardziej szczegółowo

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie

Bardziej szczegółowo

Wykaz kursów specjalizacyjnych z chirurgii ogólnej w roku 2003

Wykaz kursów specjalizacyjnych z chirurgii ogólnej w roku 2003 Wykaz kursów specjalizacyjnych z chirurgii ogólnej w roku 2003 Spis kursów specjalizacyjnych w nadchodzącym roku wg. publikacji CMKP Luty Nr kursu: 5-703-2003 Temat kursu: Chirurgia transplantacyjna -podstawowy

Bardziej szczegółowo

VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa SALMED - LABORATORIUM 2012

VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa SALMED - LABORATORIUM 2012 VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa SALMED - LABORATORIUM 2012 Medyczne laboratorium diagnostyczne w systemie opieki zdrowotnej stan aktualny i perspektywy rozwoju ZAPROSZENIE 14-15 marca 2012 Poznań Międzynarodowe

Bardziej szczegółowo

NOWOTWORY TRZUSTKI KLUCZOWE DANE, EPIDEMIOLOGIA. Dr n. med. Janusz Meder Prezes Polskiej Unii Onkologii 4 listopada 2014 r.

NOWOTWORY TRZUSTKI KLUCZOWE DANE, EPIDEMIOLOGIA. Dr n. med. Janusz Meder Prezes Polskiej Unii Onkologii 4 listopada 2014 r. NOWOTWORY TRZUSTKI KLUCZOWE DANE, EPIDEMIOLOGIA Dr n. med. Janusz Meder Prezes Polskiej Unii Onkologii 4 listopada 2014 r. Najczęstsza postać raka trzustki Gruczolakorak przewodowy trzustki to najczęstsza

Bardziej szczegółowo

Ośrodki medyczne wykonujące procedury diagnostyczno-terapeutyczne powinny mieć następujące możliwości:

Ośrodki medyczne wykonujące procedury diagnostyczno-terapeutyczne powinny mieć następujące możliwości: REKOMENDACJE KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ ORAZ POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII ONKOLOGICZNEJ W ZAKRESIE DIAGNOSTYKI I LECZENIA CHORYCH NA RAKA JELITA GRUBEGO REKOMENDACJE

Bardziej szczegółowo

Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego

Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego Lek. Łukasz Głogowski Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Opiekun naukowy: Dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Zajdel Zakład Profilaktyki Chorób

Bardziej szczegółowo

[ leczenie nauka praktyka ]

[ leczenie nauka praktyka ] [ leczenie nauka praktyka ] oferta 2014 Gabinet Prywatny domena lekarzy aktywnych Gabinet Prywatny jest niezależnym czasopismem naukowym o zasięgu ogólnopolskim. Ukazuje się od 1993 roku. Wydawany w formie

Bardziej szczegółowo

Zaawansowany. Zaliczenie drugiego semestru z chirurgii i pielęgniarstwa chirurgicznego.

Zaawansowany. Zaliczenie drugiego semestru z chirurgii i pielęgniarstwa chirurgicznego. 1 Kierunek: PIELĘGNIARSTWO Nazwa przedmiotu Chirurgia i pielęgniarstwo chirurgiczne Kod przedmiotu Poziom przedmiotu Rok studiów Semestr Liczba punktów Metody nauczania Język wykładowy Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

i XIII Spotkanie Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologiczneej 16 18. 06. 2016 19.00 19.30 Wykład inauguracyjny im. Profesora Kazimierza Rybińskiego

i XIII Spotkanie Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologiczneej 16 18. 06. 2016 19.00 19.30 Wykład inauguracyjny im. Profesora Kazimierza Rybińskiego PROGRAM RAMOWY Zjazd Naukowy Sekcji Chirurgii Endokrynologicznej Towarzystwa Chirurgów Polskich i XIII Spotkanie Polskiego Klubu Chirurgii Endokrynologiczneej 16 18. 06. 2016 Warszawa Czwartek 16.06.2016

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne

Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne Ocena czynników rokowniczych w raku płaskonabłonkowym przełyku w materiale Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM w Gdańsku doniesienie wstępne Świerblewski M. 1, Kopacz A. 1, Jastrzębski T. 1 1 Katedra i

Bardziej szczegółowo

Zrzut strony: http://www.usg.com.pl/ <--kliknij na adresie

Zrzut strony: http://www.usg.com.pl/ <--kliknij na adresie Start Kontakt KURSY Fantom KURSY NA ROZTOCZU SPOTKANIA Z MISTRZEM Certyfikaty PTU O NAS PARTNERZY WYDAWNICTWO Tak było... Kwartalnik PTU KONTAKT Zasady uzyskiwania i przedłużania ważności certyfikatów

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

Automatyczne Systemy Infuzyjne

Automatyczne Systemy Infuzyjne Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi

Bardziej szczegółowo

Dr hab. med. Mirosław Dziuk, prof. nadzw. Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej WIM Warszawa

Dr hab. med. Mirosław Dziuk, prof. nadzw. Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej WIM Warszawa Dr hab. med. Mirosław Dziuk, prof. nadzw. Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej WIM Warszawa ROZPOZNAWANIE: PET - CT W ONKOLOGII poszukiwanie ognisk choroby - wczesne wykrywanie różnicowanie zmian łagodnych

Bardziej szczegółowo

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów ubezpieczenia Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów Medycyna bez granic Best Doctors W poważnej chorobie najważniejsze jest, aby być pod opieką najlepszych lekarzy i mieć dostęp do zaplecza medycznego

Bardziej szczegółowo

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011

Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,

Bardziej szczegółowo

Podstawowe badania obrazowe. Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii

Podstawowe badania obrazowe. Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Podstawowe badania obrazowe Marcin Szulc Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Prawidłowe myślenie lekarskie Zebranie podstawowych danych (badanie podmiotowe i przedmiotowe)

Bardziej szczegółowo

Kifoplastyka i wertebroplastyka

Kifoplastyka i wertebroplastyka Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie

Bardziej szczegółowo

Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania).

Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). W momencie gdy jesteś studentem lub świeżym absolwentem to znajdujesz się w dobrym momencie, aby rozpocząć planowanie swojej ścieżki

Bardziej szczegółowo

System IntelliSpace w codziennej praktyce prof. dr hab. n. med. Marek Dedecjus Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodwskiej Curie w Warszawie

System IntelliSpace w codziennej praktyce prof. dr hab. n. med. Marek Dedecjus Centrum Onkologii- Instytut im. Marii Skłodwskiej Curie w Warszawie 10.00 12.00 Sesja satelitarna Akademii Onkologii Nuklearnej 10.00 10.40 Jak porównać badania PET z FDG przed i po leczeniu systemowym? Metody oceny wizualnej i półilościowej dr n. med. Andrea d Amico Centrum

Bardziej szczegółowo

PRZESIEWOWEGO BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO

PRZESIEWOWEGO BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO Informacje dot. PRZESIEWOWEGO BADANIA MAMMOGRAFICZNEGO Program wczesnego wykrywania raka piersi dla kobiet pomiędzy 50 a 69 1 DLACZEGO PROPUNUJE MI SIĘ MAMMOGRAFIĘ? Jeśli jest Pani pomiędzy 50 a 69 rokiem

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

3 Zespół czerwonego ucha opis, diagnostyka i leczenie Antoni Prusiński. 4 Zawroty głowy w aspekcie medycyny ratunkowej Antoni Prusiński

3 Zespół czerwonego ucha opis, diagnostyka i leczenie Antoni Prusiński. 4 Zawroty głowy w aspekcie medycyny ratunkowej Antoni Prusiński VERTIGOPROFIL VOL. 3/Nr 3(11)/2009 Redaktor naczelny: Prof. dr hab. n. med. Antoni Prusiński Zastępca redaktora naczelnego: Dr n. med. Tomasz Berkowicz 2 XXXVI Międzynarodowy Kongres Towarzystwa Neurootologicznego

Bardziej szczegółowo

OKRĘGOWI RZECZNICY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ I NACZELNY RZECZNIK ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ

OKRĘGOWI RZECZNICY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ I NACZELNY RZECZNIK ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ OKRĘGOWI RZECZNICY ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ I NACZELNY RZECZNIK ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAWODOWEJ OIL Pozostało z r.2010 RUCH SPRAW 2011r. Wpływ Prowadzono Zakończono Pozostało ogółem odmowa umorz. wnioski

Bardziej szczegółowo

Lider w praktyce pielęgniarskiej

Lider w praktyce pielęgniarskiej II FORUM DYSKUSYJN0 - NAUKOWE W PIELĘGNIARSTWIE Lider w praktyce pielęgniarskiej Lublin, 13 MAJA 2015 Organizator: Koło Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego przy Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 2667/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 2013-09-16

ZARZĄDZENIE NR 2667/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 2013-09-16 ZARZĄDZENIE NR 2667/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 2013-09-16 w sprawie zmiany zarządzenia Nr 1112/2013 Prezydenta Miasta Krakowa z dnia 22 kwietnia 2013 r. w sprawie powołania Komisji konkursowej

Bardziej szczegółowo

WYKAZ KURSÓW SPECJALIZACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W 2013r.

WYKAZ KURSÓW SPECJALIZACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W 2013r. Lp. Dziedzina Ośrodek organizujący i Rodzaj kursu / nr kursu CMKP/ T e m a t Przeznaczenie Termin prowadzący szkolenie Kierownik naukowy Uwagi 1 2 3 4 5 6 7 8 1. ALERGOLOGIA nr: 1-731/1-01-005-2013 Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Dr n. med. Piotr Malinowski,

Dr n. med. Piotr Malinowski, Plan ćwiczeń z chirurgii naczyniowej IV rok kierunek lekarski 2012 5 dni po 6 godzin ( Ćwiczą 2 grupy 5-osobowe ) Osoba odpowiedzialna za realizację programu ćwiczeń Dr n. med. Piotr Malinowski, Dr n.

Bardziej szczegółowo

Opieka lekarska Opieka. po operacji raka

Opieka lekarska Opieka. po operacji raka W yjênienie Opieka lekarska po operacji raka piersi informacja wczesna diagnoza Opieka lekarska po operacji raka piersi informacja wczesna diagnoza Opieka lekarska po operacji raka piersi informacja W

Bardziej szczegółowo

Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r.

Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r. Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r. Uchwała nr.. Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy OEX Spółka Akcyjna z siedzibą w Poznaniu z dnia

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 25 września 2014 r. Poz. 3388 UCHWAŁA NR 1125/14 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO z dnia 15 września 2014 r. w sprawie zmiany Statutu Wojewódzkiego Szpitala

Bardziej szczegółowo

Limfadenektomia w leczeniu raka jajnika pro? czy KONTRA! Jan Kornafel

Limfadenektomia w leczeniu raka jajnika pro? czy KONTRA! Jan Kornafel Limfadenektomia w leczeniu raka jajnika pro? czy KONTRA! Jan Kornafel PO CO?? PO CO?? Znaczenie diagnostyczne Cel terapeutyczny Wartość rokownicza Nieoperacyjne metody oceny węzłów chłonnych Ultrasonografia

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

WARUNKI KONKURSU. w okresie od r. do r. w następujących zakresach:

WARUNKI KONKURSU. w okresie od r. do r. w następujących zakresach: Kraków, dnia 12 grudnia 2016 r. WARUNKI KONKURSU na udzielanie świadczeń zdrowotnych: w okresie od 01.01.2017 r. do 31.12.2017 r. w następujących zakresach: 1. koordynacja pracy (lekarz kierujący) w Zakładzie

Bardziej szczegółowo

U Z A S A D N I E N I E

U Z A S A D N I E N I E U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania

Bardziej szczegółowo

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej

Bardziej szczegółowo

I SESJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA. ,,USTECKICH DNI ONKOLOGICZNYCH 13-14 maja 2016r.

I SESJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA. ,,USTECKICH DNI ONKOLOGICZNYCH 13-14 maja 2016r. I KONFERENCJA NAUKOWO-SZKOLENIOWA,,USTECKICH DNI ONKOLOGICZNYCH 13-14 maja 2016r. TEMAT GŁÓWNY:,,Stany nagłe w onkologii : Czego onkolodzy powinny oczekiwać od: chirurgów, radiologów i gastroenterologów?

Bardziej szczegółowo

RADIOLOGIA-nacz-03 11/9/10 14:47 Page 187 Próba sil

RADIOLOGIA-nacz-03 11/9/10 14:47 Page 187 Próba sil Próba sil PRZYPADEK 107 1. Które naczynia sà nieprawid owo zakontrastowane na tym nieselektywnym angiogramie miednicy? 2. Jaka nieprawid owoêç naczyniowa jest widoczna na zdj ciu skoênym? 3. Czy u pacjenta

Bardziej szczegółowo

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 29 listopada 2002 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 29 listopada 2002 r. 1692 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 29 listopada 2002 r. w sprawie ró nicowania stopy procentowej sk adki na ubezpieczenie spo eczne z tytu u wypadków przy pracy i chorób

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

IV. ŚWIADCZENIA ULTRASONOGRAFICZNE

IV. ŚWIADCZENIA ULTRASONOGRAFICZNE IV. ŚWIADCZENIA ULTRASONOGRAFICZNE LP. Nazwa świadczenia gwarantowanego 1. USG tarczycy i przytarczyc 2. USG ślinianek 3. USG węzłów chłonnych położonych powierzchownie 4. USG węzłów chłonnych jamy brzusznej

Bardziej szczegółowo

Instalacja. Zawartość. Wyszukiwarka. Instalacja... 1. Konfiguracja... 2. Uruchomienie i praca z raportem... 4. Metody wyszukiwania...

Instalacja. Zawartość. Wyszukiwarka. Instalacja... 1. Konfiguracja... 2. Uruchomienie i praca z raportem... 4. Metody wyszukiwania... Zawartość Instalacja... 1 Konfiguracja... 2 Uruchomienie i praca z raportem... 4 Metody wyszukiwania... 6 Prezentacja wyników... 7 Wycenianie... 9 Wstęp Narzędzie ściśle współpracujące z raportem: Moduł

Bardziej szczegółowo

Dr n. med. Tomasz Kluz

Dr n. med. Tomasz Kluz (1) Nazwa przedmiotu Nowoczesne Techniki Diagnostyczne () Nazwa jednostki prowadzącej przedmiot Wydział Medyczny Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego Katedra: Położnictwa (3) Kod przedmiotu -

Bardziej szczegółowo

ROZPRAWA DOKTORSKA. Udział badań obrazowych obejmujących jamę brzuszną w diagnozowaniu chorób nowotworowych u dzieci.

ROZPRAWA DOKTORSKA. Udział badań obrazowych obejmujących jamę brzuszną w diagnozowaniu chorób nowotworowych u dzieci. Gdański Uniwersytet Medyczny Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej Lek. Małgorzata Skuza ROZPRAWA DOKTORSKA Udział badań obrazowych obejmujących

Bardziej szczegółowo

CZWARTEK r. INTERAKTYWNE WARSZTATY SZKOLENIOWE. Moderatorzy: prof. dr hab. med. Zbigniew Kojs prof. dr hab. med.

CZWARTEK r. INTERAKTYWNE WARSZTATY SZKOLENIOWE. Moderatorzy: prof. dr hab. med. Zbigniew Kojs prof. dr hab. med. CZWARTEK 08.09.2016 r. INTERAKTYWNE WARSZTATY SZKOLENIOWE Moderatorzy: prof. dr hab. med. Zbigniew Kojs prof. dr hab. med. Łukasz Wicherek 15:00-17:00 Miejsce wielonarządowej resekcji w leczeniu chorych

Bardziej szczegółowo

II OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA ORDYNATORÓW I KIEROWNIKÓW KLINIK CHIRURGII OGÓLNEJ

II OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA ORDYNATORÓW I KIEROWNIKÓW KLINIK CHIRURGII OGÓLNEJ II OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA ORDYNATORÓW I KIEROWNIKÓW KLINIK CHIRURGII OGÓLNEJ 19.05.2017-20.05.2017 Ossa Program konferencji 19.05.2017 Rejestracja 10:00-10:50 Rejestracja Rozpoczęcie konferencji 10:50-11:05

Bardziej szczegółowo

SNORING 2014 SLEEP APNEA & for ENT Surgeons 3 rd INTERNATIONAL SEMINAR. CHRAPANIE i BEZDECHY. Warsaw, 6 th December Warszawa, 6 grudnia 2014

SNORING 2014 SLEEP APNEA & for ENT Surgeons 3 rd INTERNATIONAL SEMINAR. CHRAPANIE i BEZDECHY. Warsaw, 6 th December Warszawa, 6 grudnia 2014 SLEEP APNEA & SNORING 2014 for ENT Surgeons 3 rd INTERNATIONAL SEMINAR Warsaw, 6 th December 2014 CHRAPANIE i BEZDECHY DLA LARYNGOLOGÓW III MI DZYNARODOWE SEMINARIUM Warszawa, 6 grudnia 2014 Organizatorzy

Bardziej szczegółowo

Opinie mieszkańców Lubelszczyzny o zmianach klimatu i gazie łupkowym. Raport z badania opinii publicznej

Opinie mieszkańców Lubelszczyzny o zmianach klimatu i gazie łupkowym. Raport z badania opinii publicznej Opinie mieszkańców o zmianach klimatu i gazie łupkowym Raport z badania opinii publicznej Lena Kolarska-Bobińska, członek Komisji Przemysłu, Badań Naukowych i Energii w Parlamencie Europejskim, Platforma

Bardziej szczegółowo

KONFERENCJA ,,USTECKICH DNI ONKOLOGICZNYCH

KONFERENCJA ,,USTECKICH DNI ONKOLOGICZNYCH Inaukowo-szkoleniowa KONFERENCJA,,USTECKICH DNI ONKOLOGICZNYCH 13-14 maja 2016 r. TEMAT GŁÓWNY: Stany nagłe w onkologii: Czego onkolodzy powinni oczekiwać od: Chirurgów, radiologów i gastroenterologów?

Bardziej szczegółowo

Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie

Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie Maria Kózka Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Wydział Nauk

Bardziej szczegółowo

Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC) Instrukcja dotycząca złożenia oferty w postępowaniu konkursowym

Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC) Instrukcja dotycząca złożenia oferty w postępowaniu konkursowym 9.05.2016 r. Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC) Instrukcja dotycząca złożenia oferty w postępowaniu konkursowym Poniżej zawarte są informacje dotyczące złożenia oferty w postępowaniu konkursowym

Bardziej szczegółowo

VII. ŚWIADCZENIA MEDYCYNY NUKLEARNEJ. LP. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji świadczeń

VII. ŚWIADCZENIA MEDYCYNY NUKLEARNEJ. LP. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji świadczeń VII. ŚWIADCZENIA MEDYCYNY NUKLEARNEJ LP. Nazwa świadczenia gwarantowanego Warunki realizacji świadczeń 1. Scyntygrafia i radioizotopowe badanie czynnościowe tarczycy 1) gamma kamera planarna lub scyntygraf;

Bardziej szczegółowo

Wykres 1. Płeć respondentów. Źródło: opracowanie własne. Wykres 2. Wiek respondentów.

Wykres 1. Płeć respondentów. Źródło: opracowanie własne. Wykres 2. Wiek respondentów. Ogółem w szkoleniach wzięły udział 92 osoby, które wypełniły krótką ankietę mającą na celu poznanie ich opinii dotyczących formy szkolenia, osób prowadzących, a także przydatności przekazywanych informacji.

Bardziej szczegółowo

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14 ZARZĄDZENIE Nr 2/2016 z dnia 16 lutego 2016r DYREKTORA PRZEDSZKOLA Nr 14 W K O N I N I E W sprawie wprowadzenia REGULAMINU REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14 IM KRASNALA HAŁABAŁY W KONINIE Podstawa

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania: Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO. Szczecin, dnia 26 marca 2012 r. Poz. 722 UCHWAŁA NR XII/96/2012 RADY POWIATU W WAŁCZU

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO. Szczecin, dnia 26 marca 2012 r. Poz. 722 UCHWAŁA NR XII/96/2012 RADY POWIATU W WAŁCZU DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGO Szczecin, dnia 26 marca 2012 r. UCHWAŁA NR XII/96/2012 RADY POWIATU W WAŁCZU z dnia 24 lutego 2012 r. określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach

Bardziej szczegółowo

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Sylabus na rok 2014-2015

Sylabus na rok 2014-2015 Sylabus na rok 014-015 (1) Nazwa przedmiotu Podstawy onkologii () Nazwa jednostki prowadzącej przedmiot Wydział Medyczny Instytut Położnictwa i Ratownictwa Medycznego Katedra: Położnictwa (3) Kod przedmiotu

Bardziej szczegółowo

AT THE FOREFRONT OF MEDICINE

AT THE FOREFRONT OF MEDICINE TRANSPLANT CENTER Piotr Witkowski MD, PhD Assistant Professor of Surgery Director, Pancreatic Islet Transplant Program Department of Surgery 5841 S. Maryland Ave. MC5026, Room J-517 Chicago, IL 60637 Phone:

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

Nagradzanie innowacyjno ci versus leki generyczne (odtwórcze)

Nagradzanie innowacyjno ci versus leki generyczne (odtwórcze) Tomasz Laczewski 1 z 5 Nagradzanie innowacyjno ci versus leki generyczne (odtwórcze) Rados aw Rud /Tomasz Laczewski HTA Audit Autorzy rozdzia u: Iwona Skrzekowska Baran, Krzysztof anda, Magdalena W adysiuk,

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta 1 Dostarczone przez Janssen Healthcare Innovation (Szczegóły na tylnej stronie okładki). Str 01 Czym zajmuje się program Care4Today? Program Care4Today został stworzony

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r. UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY z dnia 12 sierpnia 2015 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania

Bardziej szczegółowo

Czy potrzebne jest powołanie w Polsce wyspecjalizowanych ośrodków leczenia chorych na raka jelita grubego ("colorectal units")?

Czy potrzebne jest powołanie w Polsce wyspecjalizowanych ośrodków leczenia chorych na raka jelita grubego (colorectal units)? Czy potrzebne jest powołanie w Polsce wyspecjalizowanych ośrodków leczenia chorych na raka jelita grubego ("colorectal units")? Lucjan Wyrwicz Centrum Onkologii Instytut im M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU CODEMEDIA S.A

FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU CODEMEDIA S.A FORMULARZ POZWALAJĄCY NA WYKONYWANIE PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA NA NADZWYCZAJNYM WALNYM ZGROMADZENIU Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE ZWOŁANYM NA DZIEŃ 2 SIERPNIA 2013 ROKU Niniejszy formularz przygotowany został

Bardziej szczegółowo

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji PROGRAM POPRAWY WCZESNEGO WYKRYWANIA I DIAGNOZOWANIA NOWOTWORÓW U DZIECI W PIĘCIU WOJEWÓDZTWACH POLSKI Przykłady opóźnień w rozpoznaniu chorób nowotworowych u dzieci i młodzieży Analiza przyczyn i konsekwencji

Bardziej szczegółowo

CZWARTEK r. godzina: 15:00-19:00 INTERAKTYWNE WARSZTATY SZKOLENIOWE

CZWARTEK r. godzina: 15:00-19:00 INTERAKTYWNE WARSZTATY SZKOLENIOWE CZWARTEK 08.09.2016 r. godzina: 15:00-19:00 INTERAKTYWNE WARSZTATY SZKOLENIOWE Moderatorzy: prof. dr hab. med. Zbigniew Kojs prof. dr hab. med. Łukasz Wicherek 15:00-17:00 Miejsce wielonarządowej resekcji

Bardziej szczegółowo

GUZY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO. (Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)) Anna Nasierowska-Guttmejer, Katarzyna Guzińska-Ustynowicz

GUZY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO. (Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)) Anna Nasierowska-Guttmejer, Katarzyna Guzińska-Ustynowicz Sformatowano GUZY PODŚCIELISKOWE PRZEWODU POKARMOWEGO (Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)) Anna Nasierowska-Guttmejer, Katarzyna Guzińska-Ustynowicz 1. Materiał chirurgiczny: przełyk, Ŝołądek, jelito

Bardziej szczegółowo

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2014/2015 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY

PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2014/2015 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2014/2015 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY 1. NAZWA PRZEDMIOTU : Diagnostyka radiologiczna w pediatrii 2. NAZWA JEDNOSTKI (jednostek

Bardziej szczegółowo

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO Nr ćwiczenia: 101 Prowadzący: Data 21.10.2009 Sprawozdanie z laboratorium Imię i nazwisko: Wydział: Joanna Skotarczyk Informatyki i Zarządzania Semestr: III Grupa: I5.1 Nr lab.: 1 Przygotowanie: Wykonanie:

Bardziej szczegółowo

Tarczyca a ciąża. Kraków 22-23 października 2010. www.tarczycaciaza.cm-uj.krakow.pl

Tarczyca a ciąża. Kraków 22-23 października 2010. www.tarczycaciaza.cm-uj.krakow.pl Tarczyca a ciąża Kraków 22-23 października 2010 Organizator: Katedra i Klinika Endokrynologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum www.tarczycaciaza.cm-uj.krakow.pl Szanowni Państwo, Drogie Koleżanki,

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU SYLABUS - CHIRURGIA.... (imię i nazwisko)

UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU SYLABUS - CHIRURGIA.... (imię i nazwisko) UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU SYLABUS - CHIRURGIA... (imię i nazwisko) III rok (semestr 5/6) wykłady seminaria ćwiczenia I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej II Klinika Chirurgii Ogólnej

Bardziej szczegółowo

OFERTA WSPÓŁPRACY. Prezentacja firmy Apetito

OFERTA WSPÓŁPRACY. Prezentacja firmy Apetito OFERTA WSPÓŁPRACY Prezentacja firmy Apetito o nas... BON Apetito Sp. z o.o. powstała w 2009 roku i konsekwentnie tworzy sieć restauracji pod nazwą BONapetito, w których klienci mogą kupować pyszne jedzenie

Bardziej szczegółowo

Program Konferencji maja 2017 r. Ossa k. Rawy Mazowieckiej

Program Konferencji maja 2017 r.   Ossa k. Rawy Mazowieckiej Program Konferencji 19-20 maja 2017 r. Ossa k. Rawy Mazowieckiej Kierownik naukowy Konferencji: Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner Konsultant Krajowy w dziedzinie Chirurgii Ogólnej www.forumordynatorow.pl

Bardziej szczegółowo

PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY I PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA KIERUNKU LEKARSKIM ROK AKADEMICKI 2016/2017

PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY I PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA KIERUNKU LEKARSKIM ROK AKADEMICKI 2016/2017 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY I PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA KIERUNKU LEKARSKIM ROK AKADEMICKI 2016/2017 1. NAZWA PRZEDMIOTU : Diagnostyka radiologiczna w pediatrii 2. NAZWA JEDNOSTKI (jednostek

Bardziej szczegółowo