Onkologia ginekologiczna wykład,

Transkrypt

1 1. Zgony z powodu nowotworów złośliwych stanowią II co do wielkości przyczynę, po zgonach wywołanych chorobami układu krążenia. 2. Nowotwory narządów płciowych są największą grupą zachorowań na nowotwory złośliwe u : pierś: 43,5% szyjka macicy: 7,6% jajnik: 6,3% 3. Pojęcia (dot. komórki i jej przemianom, właściwościom): Apoptoza zaprogramowana śmierć komórki w ustroju żywym = zaplanowane samobójstwo komórki usuwanie zużytych lub uszkodzonych komórek z organizmu (zapewnia homeostazę tkankową); polega na kurczeniu się komórek (utrata H 2 O) Nekroza - śmierć martwicza komórki, charakteryzuje się stopniową degradacją struktur komórkowych i dezintegracją błony komórkowej; jest to ciąg zmian zachodzących po śmierci komórki w przeciwieństwie do apoptozy, wywołuje ostry stan zapalny w miejscu wystąpienia; produkty nekrotycznego rozkładu tkanki są toksyczne dla organizmu Strona 1

2 Dysplazja nieprawidłowości w wyglądzie komórek (zmiany cytologiczne) + zaburzenia architektury nabłonka, wskazujące na wczesny krok w kierunku transformacji nowotworowej = zmiana przednowotworowa dotyczy głównie nabłonka (ograniczenie do warstwy nabłonkowej) nieprawidłowy wzrost i różnicowanie komórek nabłonek proliferuje (rozrasta się), tworząc obraz mikroskopowy tkanki nowotworowej rozrastającej się w prawidłowych tkankach, lecz nie nacieka ich i nie daje przerzutów jak typowa tkanka nowotworowa może się cofnąć spontanicznie; stałe zmiany muszą być usunięte chirurgiczne wycięcie wypalanie chemiczne (gorącem, laserem lub zamrożeniem = krioterapia) Anaplazja (atypia) brak różnicowania lub proces odróżnicowania się komórek; powstawanie z komórek zróżnicowanych nowych pokoleń komórek, o coraz to mniejszym stopniu zróżnicowania albo też zatrzymanie różnicowania (dojrzewania) komórki wraz z zachowaną zdolnością do mnożenia się komórki stają się mniej dojrzałe, zatracają zdolność różnicowania, zaczynają samodzielnie egzystować i szybko się mnożyć charakterystyczne dla nowotworów złośliwych obecnie uważa się, że raczej nowotwory powstają z komórek macierzystych, niż że dochodzi do procesu odróżnicowania Metaplazja - pojawienie się komórek odmiennych czynnościowo i morfologicznie od swojej macierzy; przekształcanie się dorosłych komórek tkanki w komórki innej tkanki dotyczy tkanki łącznej lub nabłonkowej Czym różni się metaplazja od dysplazji? W dysplazji zmiany są zakodowane w ich genomie i są przekazywane kom. potomnym Mutageny (czynniki mutagenne) czynniki fizyczne lub chemiczne wywołujące w komórce zmiany dziedziczne Protoonkogen gen obecny w prawidłowej komórce, zdolny do wyzwolenia procesu transformacji Antyonkogen gen działający hamująco na procesy proliferacji komórkowej są to recesywne onkogeny, gdyż ich rola w procesie karcynogenezy ujawni się dopiero po inaktywacji obu alleli danego antyonkogenu rola: zapobieganie rozwojowi choroby nowotworowej Onkogen = gen nowotworu powoduje transformację komórki produkt onkogenu pozostaje stale w aktywnej formie, prowadząc do niekontrolowanej proliferacji komórka, w której dochodzi do niekontrolowanego wzrostu uległa transformacji nowotworowej proces przekształcenia protoonkogenu w onkogen nazywamy onkogenezą Strona 2

3 Transformacja nowotworowa przekształcenie komórek prawidłowych w nowotworowe w wyniku mutacji w genomie Nowotwór (neoplasma) niekontrolowana proliferacja komórek organizmu, które się nie różnicują prawidłowo; choroba powstaje pierwotnie na pojedynczej komórce, w której pojawiła się I mutacja Karcynogeneza - zmiany zachodzące w komórce organizmu (w DNA), prowadzące do powstania nowotworu inicjacja - pojawia się pojedyncza mutacja DNA może ona powstać spontanicznie lub pod wpływem karcynogenu w normalnych warunkach takie pojedyncze mutacje są rozpoznawane i naprawiane przez komórkowe systemy naprawcze; gdy uszkodzenie DNA jest zbyt poważne, żeby mogło być naprawione, komórka popełnia "samobójstwo" wchodząc na szlak apoptozy jeśli mutacja nie zostanie naprawiona, ani nie spowoduje rozpoczęcia apoptozy (pozostanie niezauważona, przez systemy kontrolujące niezmienność DNA), komórka będzie żyła dalej promocja wieloetapowy rozwój klonu komórkowego, zawierającego mutację nabytą w procesie inicjacji polega na aktywacji onkogenów i zwiększeniu produkcji czynników odpowiedzialnych za wzrost i namnażanie komórek jednocześnie zachodzą dalsze mutacje, które nie są naprawiane szczególnie niebezpieczne są zmiany w genach odpowiadających za apoptozę i za hamowanie podziałów komórki - uszkodzenie właśnie tych rejonów DNA prowadzi do rozwoju nowotworu wszystko to prowadzi do niekontrolowanego namnażania (proliferacji) zmutowanych komórek i rozwoju guza inwersja - kolejne mutacje w komórkach nowotworowych, ujawniają się zmiany fenotypowe (np. inny kształt komórek nowotworowych) progresja = uzłośliwienie nowotworu - nieodwracalny etap, prowadzący do powstania nowotworu pojawianie się kolejnych zaburzeń molekularnych, przede wszystkim zmian w kariotypie w miarę jak uszkodzenia się nakładają powstają klony zdolne do naciekania i tworzenia przerzutów Przerzuty komórki wydostające się z pierwotnego miejsca i potrafiące znaleźć inne miejsce do rozwoju (są to pojedyncze komórki) Strona 3

4 Markery nowotworowe (antygeny nowotworowe) znajdują się na powierzchni błony komórkowej, rzadziej w cytoplazmie komórki nowotworowej jedną z funkcji niektórych antygenów jest wspomaganie adhezji, czyli przylegania komórek rakowych do innych komórek, w tym również zdrowych ( ogromne znaczenie dla inwazyjności raka i pojawiania się przerzutów) markery krążące służą do monitorowania rozwoju guza i są stosowane do diagnostyki nowotworowej są uwalniane do krążenia chorego, przez komórki nowotworowe ich poziom można oznaczyć w próbce krwi 4. Rodzaje nowotworów łagodny (niezłośliwy) utworzony z tkanek zróżnicowanych i dojrzałych, o budowie mało odbiegającej od obrazu prawidłowych tkanek dobrze ograniczony, często otorbiony rośnie wolno, rozprężająco (uciskając sąsiadujące tkanki) nie daje przerzutów po usunięciu nie powstaje wznowa (ponowny rozrost nowotworu w tym samym miejscu) - jest całkowicie wyleczalny jego szkodliwy wpływ na ustrój może być spowodowany wydzielaniem hormonu, krwawieniami, czy też zamknięciem światła naczynia, uciskiem nerwu albo umiejscowieniem w ważnym dla życia narządzie np. sercu, rdzeniu kręgowym graniczny od złośliwego różni się brakiem destrukcyjnego naciekania penetrującego do podścieliska miejscowo złośliwy (półzłośliwy) - np. guzy mózgu charakteryzuje się co najmniej jedną z trzech cech: duża masa tkankowa uciska otoczenie zdolność naciekania (niszczenia otoczenia) i wszczepiania nie dają przerzutów dają nawroty po zabiegach operacyjnych, nawet uznawanych za radykalne wymagają starannego podejścia chirurgicznego z uwzględnieniem szerokich granic wycięcia obraz mikroskopowy może być typowy dla nowotworu złośliwego złośliwy małe zróżnicowanie tkanek, atypowe brak torebki szybko rośnie ma skłonność do odrywania komórek przerzuty daje częste wznowy Strona 4

5 rodzaje nowotworów złośliwych: anaplastyczny - typ nowotworu całkowicie niezróżnicowanego, o bardzo wysokiej złośliwości mięsak (sakroma) pochodzenia nienabłonkowego stanowi ok. 1% wszystkich nowotworów złośliwych rokowanie jest zawsze poważne, przebieg zły rośnie szybko i wyniszcza organizm wcześnie daje przerzuty ma dużą skłonność do wznowy leczenie najczęściej operacyjne chemio - i radioterapia są mało skuteczne podział mięsaków (w zależności od tkanki): - włokniakomięsaki z tkanki łącznej włóknistej - tłuszczakomięsaki z tkanki tłuszczowej - naczyniakomięsaki z tkanki naczyniotwórczej - kostniakomięsaki z tkanki kostnej - chrzęstniakomięsaki z tkanki chrzęstnej - mięśniakomięsaki z tkanki mięśniowej rak (carcinoma) wywodzący się z tkanki nabłonkowej guzów powstających z nabłonków pochodzenia ekto - lub endodermalnego oraz z nabłonka narządów moczowo płciowych rokowanie i leczenie zależne od daty diagnozy potworniak (teratoma) wywodzi się z pluripotencjalnych komórek germinalnych (wielopotencjalnych komórek zarodkowych) zawiera cechy wszystkich listków zarodkowych (ektodermy, endodermy i mezodermy) czasami spotyka się w nich także utkanie "czwartego" listka zarodkowego - komórki trofoblastu (komórki łożyska) brak jednorodnej budowy histologicznej; stanowią mieszaninę bezładnie przemieszanych, rozmaitych tkanek chłoniak wywodzi się z układu chłonnego najczęściej objawiają się powiększeniem węzłów chłonnych lub wątroby i śledziony wyróżnia się postacie o mniejszej i większej złośliwości chłoniaki przebiegające z zajęciem szpiku nazywane są białaczkami leczenie głównie chemioterapią glejak - nowotwór OUN wywodzących się z komórek glejowych (stanowiących zrąb tkanki nerwowej i pełniącej wobec neuronów funkcje podporowe, odżywcze oraz naprawcze) Strona 5

6 5. Klasyfikacje nowotworów grading stopień zróżnicowania (dojrzałości) histopatologicznego G1 nowotwór wysoko dojrzały (poniżej 5% utkania litego) G2 nowotwór średnio dojrzały (6 50% utkania litego) G3 nowotwór niedojrzały, niezróżnicowany (powyżej 50% utkania litego) NAJGORZEJ ROKUJĄCY staging wg FIGO wg zaawansowania klinicznego: stopnie od 0 (nowotwór przedinwazyjny) do 4 (przerzuty, nawet te odległe) TNM wg wielkości oraz przerzutów regionalnych i odległych Strona 6

7 6. Leczenie nowotworów zależy od: zaawansowania nowotworu rodzaju nowotworu (typ histopatologiczny) stopnia złośliwości stanu ogólnego chorej 7. Metody leczenia: chirurgiczna rozległe wycięcie z marginesem zdrowych tkanek + ew. wycięcie lokalnych węzłów chłonnych w przypadku raka jajnika jest to jedyna metoda ustalenia rozpoznania po pobraniu tkanki chemioterapia zabija głównie komórki dzielące się, stąd oprócz komórek nowotworowych zabija również prawidłowe komórki macierzyste organizmu, a te najobficiej występują w szpiku i nabłonkach uszkodzenie szpiku i nabłonków przewodu pokarmowego w ginekologii leczenie skojarzone (nowotwory jajnika) lub paliatywna powikłania chemioterapii: nudności, wymioty uszkodzenia szpiku, nerek, serca, płuc, OUN, przewodu pokarmowego uszkodzenie skóry i jej przydatków obniżenie odporności organizmu spadek poziomu krwinek białych, czerwonych i płytek krwi zespół ostrego rozpadu guza do nowotworów chemiowyleczalnych zalicza się m.in. ostre białaczki ziarnica złośliwa rak kosmówki chemiooporność zależy od: upośledzenie gromadzenia leku ograniczenie aktywności nasilenie procesów naprawczych rodzaje chemioterapii: metoda radykalna całkowita eliminacja komórek nowotworowych z org. metoda uzupełniająca (adiuwantowa) - stosowana po radykalnym zabiegu operacyjnym; jej celem jest zlikwidowanie pozostałych mikroprzerzutów komórek nowotworowych metoda wstępna (neoadiuwantowa) - stosowana przed zabiegiem operacyjnym celem zmniejszenia masy guza i jego regionalnego zaawansowania przeprowadzenie radykalnego zabiegu operacyjnego lub zabiegu mniej okaleczającego, np. kwadrantektomia zamiast mastektomii Strona 7

8 metoda regionalna - stosowana w przypadku niektórych typów nowotworów - miejscowe podawanie cytostatyków, np. do tętnicy wątrobowej, do jamy opłucnej metoda paliatywna - stosowana w celu spowolnienia progresji choroby lub zmniejszenia dolegliwości bólowych metoda antyangigeniczna działa toksycznie na sieć naczyń krwionośnych dostarczające tlen i składniki pokarmowe do komórki nowotworowej, a odbierających produkty przemiany materii; zniszczenie tych naczyń krwionośnych prowadzi do śmierci komórek nowotworowych w wyniku braku dostawy substancji odżywczych i tlenu metoda cytostatyczna toksyczna na komórki nowotworowe metoda metronomiczna - polegająca na podawaniu małych dawek leków cytostatycznych w krótkich odstępach czasu metoda mioablacyjna z autologicznym przeszczepem szpiku kostnego - polegająca na podaniu dużej dawki leków cytostatycznych, w wyniku działania której poza komórkami nowotworowymi giną również krwinki - przed zabiegiem pobiera się od pacjenta komórki krwiotwórcze ze szpiku kostnego - komórki te następnie podaje się pacjentowi po chemioterapii w celu odtworzenia zabitych przy okazji leczenia krwinek radioterapia cel: łagodzenie bólu związanego z rozsianym procesem nowotworowym oszczędzające leczenie chirurgiczne skojarzone z napromieniowaniem (rak szyjki) podział ze względu na rodzaj promieniowania: brachyterapia, BTH: leczenie przy użyciu źródła promieniowania znajdującego się w bezpośrednim kontakcie z guzem teleradioterapia, RTH: leczenie z zastosowaniem źródła umieszczonego w pewnej odległości od tkanek podział ze względu na stan pacjenta: radioterapia radykalna: ma na celu całkowite wyleczenie pacjenta radioterapia paliatywna: ma na celu zahamowanie rozwoju choroby nowotworowej i zmniejszenie towarzyszących jej dolegliwości radioterapia objawowa: ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych spowodowanych przerzutami zastosowanie: pierwszorzutowe (rak szyjki, pochwy) uzupełniające, paliatywne, drugorzutowe (rak trzonu, jajnika, sromu) Strona 8

9 Onkologia ginekologiczna powikłania po radioterapii: odbytnicze: bóle, parcie, biegunka pęcherzowe: bóle, parcie, częstomocz pochwa: zapalenie, obrzęki, zrosty, blizny jelita: bóle, biegunka skóra: zaczerwienienie, łuszczenie, owrzodzenie włosy: epilacja (wypadanie) pielęgnacja po chemio i radioterapii: dieta lekkostrawna, bogatobiałkowa, bogatoenergetyczna i bogatowitaminowa regularne oddawanie moczu i stolca uruchamianie immunoterapia zbiór metod polegających na modyfikacji czynności układu odpornościowego immunoterapia obejmuje: immunosupresję immunorekonstrukcję immunostymulację 1896 r., Batson odkrył zależność między rakiem piersi a czynnością wydzielniczą jajników czynniki hormonalne w etiologii nowotworów: rak piersi (estrogeny, gestageny, HTZ, antykoncepcja) rak endometrium (kumulacyjna ekspozycja endometrium na estrogeny niezrównoważone gestagenami, późną menopauzą, HT) rak prostaty (aktywność mitotyczna, regulowana dihydrotestosteronem) hormonoterapia leki zdolne do wiązania z receptorami estrogenowymi, są to selektywne modulatory prowadzi do zmniejszenia wytwarzania hormonów płciowych lub ograniczenia ich działania na promocję guza nowotworowego zastosowanie w leczeniu raka piersi, trzonu macicy, gruczołu krokowego, jajnika, tarczycy, szyjki macicy, niektórych nowotworów kości Strona 9

10 8. Rak sutka. najczęstszy główna przyczyna umieralności kobiet po 35 r.ż. co roku choruje 9 tys. kobiet, a ok. 4 tys. umiera badania profilaktyczne: u po 20 r.ż. badanie przedmiotowe i podmiotowe sutków u lekarza nauka badania sutka informowanie o wykrytych w samobadaniu zmianach w sutkach u od r.ż. mammografia 1 x 2 lata u od 50 r.ż. mammografia 1 x rok USG piersi uzupełniająca część diagnostyki, nie zastępuje mammografii! zaleca się identyfikację oraz objęcie szczególną obserwacją grupy kobiet o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka sutka poprzez ocen parametrów, do których należą m.in.: obciążony wywiad rodzinny niektóre niezłośliwe zmiany rozrostowe sutka w wywiadzie przebyta zmiana onkologiczna w jednym sutku brak ciąży w wywiadzie późna pierwsza ciąża (powyżej 30. roku życia) brak lub krótki okres karmienia piersią (<8 mies.) otyłość dieta wysokotłuszczowa nadmierne spożywanie alkoholu liczne cykle bezowulacyjne wysoki status socjoekonomiczny cukrzyca wzmożona gęstość radiologiczna sutka po 55. roku życia podstawą do wyłonienia pacjentek z grupy wysokiego ryzyka dziedzicznie uwarunkowanego raka jajnika i raka gruczołu sutkowego jest dokładny wywiad rodzinny; należy w nim ustalić występowanie i wiek zachorowania na te nowotwory u wszystkich krewnych I i II stopnia pacjentki krewnymi I stopnia są rodzice, rodzeństwo i dzieci pacjentki krewnymi II stopnia są: dziadkowie, rodzeństwo ojca i rodzeństwo matki oraz wnuki pacjentki Strona 10

11 do grup wysokiego ryzyka zachorowania kwalifikuje się rodziny u których: wystąpiły 3 lub więcej zachorowania na raka gruczołu sutkowego i/lub jajnika u krewnych I i II stopnia (włączając w to pacjentkę) u jednej i tej samej pacjentki lub u jej krewnej I lub II stopnia wystąpiły jednoczasowo lub w różnym czasie zachorowania na raka gruczołu sutkowego i jajnika jeżeli u pacjentki stwierdzono wcześniej mutację genu BRCA1 jeżeli wśród krewnych I i II stopnia (włączając w to pacjentkę) wystąpiły 2 zachorowania na raka gruczołu sutkowego i/lub jajnika w tym 1 zachorowanie przed 50 rokiem życia jeżeli pacjentka lub jedna z jej krewnych I stopnia zachorowała na raka gruczołu sutkowego lub jajnika przed 40 rokiem życia pacjentki z rodzin odpowiadających kryteriom wymienionym powyżej, powinny być celem diagnostyki kierowane do Genetycznej Poradni Onkologicznej oraz włączone do badań nosicielstwa genu mutacji BRCA1 i ewentualnych mutacji innych genów mogących mieć udział w rozwoju raka piersi i jajnika wczesne wykrywanie i zapobieganie zachorowaniom na raka gruczołu sutkowego i raka jajnika zalecenia: wykonywanie corocznie od r.ż. badania palpacyjnego i obrazowego piersi (u młodych kobiet - usg) od około 35 r.ż. mammografia i usg od 50 r.ż. mammografia przebyta choroba nowotworowa sutka nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do HT 9. Rak szyjki macicy Polska ma jeden z najwyższych współczynników zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy wśród wszystkich państw stowarzyszonych w UE; sytuacja epidemiologiczna dotycząca występowania raka szyjki macicy w Polsce stawia nasz kraj na równi z państwami Trzeciego Świata do głównych czynników ryzyka rozwoju raka szyjki macicy zalicza się: przewlekłe zakażenie HPV 16/18 lub innymi typami wysokoonkogennymi wiek wczesne rozpoczęcie współżycia duża liczba partnerów płciowych duża liczba porodów wieloletnie palenie papierosów Strona 11

12 profilaktyka: coroczna kontrola po ukończeniu 25 r.ż. (najpóźniej w wieku 30 lat) lub najpóźniej 3 lata po rozpoczęciu współżycia kontroli cytologicznej co 12 miesięcy wymagają kobiety: zakażone HIV przyjmujące leki immunosupresyjne zakażone HPV typem wysokiego ryzyka leczone w przeszłości z powodu śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN 2, CIN 3) lub raka szyjki macicy prawidłowe wyniki wymazów cytologicznych i brak czynników ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy pozwalają na prowadzenie badania przesiewowego co 3 lata badania w okresie krótszym co 12 miesięcy rozmaz mało czytelny, nie zawierał odpowiedniego materiału lub materiał miał cechy stanu zapalnego dopuszcza się odstępstwa od corocznej kontroli cytologicznej w następujących grupach: kobiety 30-letnie i starsze niepodlegające kontroli cytologicznej co 12 miesięcy, które mają prawidłowe 3 kolejne wyniki rozmazu cytologicznego kobiety po usunięciu macicy wraz z szyjką z powodu zmian niezłośliwych klasyfikacja systemu Bethesda: Strona 12

13 immunoprofilaktyka szczepienia przeciwko HPV (najbardziej onkogenne typy: 16, 18); prewencja pierwotna raka szyjki macicy skuteczna prewencja pierwotna jako element profilaktyki raka szyjki macicy powinna chronić populację kobiet przed zakażeniem i rozwojem przetrwałego zakażenia onkogennym typem wirusa brodawczaka ludzkiego populacyjnym szczepieniom profilaktycznym powinny być poddane dziewczęta między 12. a 15. rokiem życia Strona 13