Jaki model ubezpieczenia OC?

Transkrypt

1 Wzrasta świadomość prawna poszkodowanych pacjentów Jaki model ubezpieczenia OC? Analizując problemy służby zdrowia, można posłużyć się określeniem Benedykta Chmielowskiego: koń jaki jest, każdy widzi. Realizowana od wielu lat kompleksowa reforma systemu opieki zdrowotnej przynosi wiele problemów i wyzwań wymagających nie tylko zupełnie nowych ujęć prawnych czy organizacyjnych, ale także wypracowania efektywnych instrumentów finansowych łagodzących coraz bardziej dokuczliwy problem różnorakich przejawów ryzyka towarzyszących Wzorcowym polem działania odpowiedzialności cywilnej są niewątpliwie Stany Zjednoczone, gdzie wszyscy skarżą wszystkich i za wszystko. Liczba spraw i wysokość odszkodowań na rynku amerykańskim nie mają odniesienia w żadnym innym kraju na świecie. W ciągu ostatnich 25 lat liczba pozwów dotyczących np. błędów medycznych wzrosła o %. A model of civil liability insurance for physicians, pharmacists, and other people employed in health care in the context of increasing legal consciousness of patients The complex health care reform that is being implemented at the moment brings about many problems and challenges which require not only completely new legal and organizational solutions, but also the creation of effective financial instruments serving to decrease the growing problem of various types of risk resulting from this reform or increased by it. Among these, the most threatening is the risk accompanying activities of physicians and health care centers. This type of risk which is becoming financially more and more serious does not only form a threat to institutions extending medical services, but also, and mainly, to people utilizing such services, i.e. tej reformie i przez nią potęgowanych. Wśród tych zagrożeń naczelne miejsce przypada ryzyku towarzyszącemu działalności lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej. Ryzyko to przybierając coraz poważniejszy wymiar finansowy zagraża nie tylko samym podmiotom świadczącym usługi medyczne, ale nade wszystko osobom korzystającym z usług medycznych a więc całemu społeczeństwu. Poczesne miejsce przypisać należy ryzyku odpowiedzialności cywilnej. Potrzeba wypracowania efektywnego systemu ubezpieczeń medycznych society as a whole. Much more attention should be granted to the question of civil liability risk. In case of physicians, who are expected to be exceptionally careful in their work, it is extremely difficult to draw the line between gross and plain negligence. In such situations, a voluntary civil liability insurance would be of great assistance. In civil liability one can negotiate terms, while in obligatory insurance such terms are unfortunately imposed by a legal act. There is no doubt that obligatory civil liability insurance in relation to the risk discussed above is not and will not be enough to grant physicians a feeling of economic and psychical security. The introduction of voluntary civil liability insurance would serve to improve this state of affairs. opartego głównie na zasadach cywilnoprawnych jest ponadto podyktowana coraz bardziej widoczną komercjalizacją usług medycznych, oznaczającą między innymi wycofywanie się państwa z bezpośredniego finansowania ryzyka odpowiedzialności cywilnej pracownika medycznego jako funkcjonariusza państwowego. Pełne usamodzielnienie prawne, organizacyjne i finansowe wszystkich podmiotów udzielających świadczenia medyczne oznacza, że ciężar finansowego zabezpieczenia przed tym ryzykiem będą musiały ponosić właśnie te podmioty. Z drugiej strony zmusza to do przeorientowania świadomości wszystkich osób korzystających z usług medycznych, które to osoby w większym niż dotychczas stopniu będą zmuszone do poszukiwania we własnym zakresie środków zabezpieczenia finansowego na wypadek doznania uszczerbku w procesie korzystania z takich świadczeń 1. Z kolei lekarze pobierają lub muszą pobierać przymusowe kursy z zakresu ekonomii i prawa. Z tego obowiązku nikt ich nie zwolni z uwagi na bardzo duże zagrożenia dla zawodu lekarza w zakresie odpowiedzialności za ewentualne błędy lekarskie. Wzorcowym polem działania odpowiedzialności cywilnej są niewątpliwie Stany Zjednoczone, gdzie wszyscy skarżą wszystkich i za wszystko. Liczba spraw i wysokość odszkodowań na rynku amerykańskim nie mają odniesienia w żadnym innym kraju na świecie. W ciągu ostatnich 25 lat liczba pozwów dotyczących np. błędów medycznych wzrosła o %. Statystyczny amerykański lekarz przeznacza na wykupienie polisy ubezpieczającej przed skutkami błędów około USD rocznie, specjaliści w bardziej ryzykownych dziedzinach np. chirurdzy płacą nawet USD. Rzecz jasna, koszty te przerzucają na pacjentów. W efekcie usługi medyczne w USA stały się najdroższe na świecie. Według szacunkowych obliczeń, jedną czwartą ich ceny stanowią koszty wykupienia polis ubezpieczeniowych. Nie ma wątpliwości, że w ciągu najbliższych lat polskie sądy zaczną przyznawać odszkodowania z tytułu odpowiedzialności cywilnej w związku z popełnionymi błędami zawodowymi, i to w wysokościach bardziej zbliżonych do kilku milionów dolarów niż do kilkudziesięciu tysięcy złotych 2. Kolejne wygrane procesy oraz spektakularne wysokie odszkodowania, które zostaną nagłośnione w mediach, szybko spowodują przebudzenie świadomości społeczeństwa w tym zakresie. Adwokaci polscy zaczną oferować swoje usługi potencjalnym klientom na zasadzie utartego zwyczaju 55

2 amerykańskiego: Wnosimy sprawę. Jeżeli przegramy to trudno, jeśli wygramy dzielimy się uzyskanym odszkodowaniem czy też świadczeniem w proporcjach od 10 do 33% wywalczonych sum. Niebezpieczeństwo, jakie może zagrażać medycynie i chorym ze strony prawników, polega na doprowadzeniu do sy tu acji, w której lekarz będzie zmuszony zastanawiać się, jak w całym złożonym procesie leczenia obarczonego najwyższym ryzykiem chorego, w pierwszym rzędzie ratować siebie samego przed niezrozumieniem i brakiem lekarskiej intuicji prawników 3. Z powyższego wywodu wynika, iż zawody medyczne będą wtedy nie tylko zawodami najwyższego zaufania, ale też najwyższego ryzyka. Czy nie jest to zagrożenie dla pełnego profesjonalizmu zawodu lekarza, który czas na doskonalenie swoich umiejętności medycznych musi poświęcać na przysłowiową obronę Częstochowy? Obecnie potoczna opinia, że jeszcze nikt nie wygrał z lekarzem, powoli traci rację bytu. Polskie sądy zaczynają życzliwiej traktować pacjentów dochodzących swoich roszczeń. W tej publikacji autor odnosi się jedynie do następujących faktów: odpowiedzialność lekarza wykonującego prywatną praktykę umowa nie nazwana o świadczenie usług (czynności faktycznych), do której stosuje się odpowiednio przepisy o zleceniu art. 750 Kodeksu Cywilnego: lekarz nie odpowiada za rezultat leczenia, jednakże w trakcie leczenia pacjenta obligowany jest do dołożenia należytej staranności, co oznacza, że lekarz jest odpowiedzialny tylko za brak tej staranności, w przypadku zatrudnienia przez lekarza prowadzącego prywatną praktykę personelu medycznego lekarz odpowiada także za wyrządzone przez ten personel szkody niezależnie od własnej winy. Konieczny jest jednak dowód winy personelu. Lęk lekarzy przed prawem pozostaje w sferze deklaracji twierdzi dr Ewa Kujawa, bioetyk z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Bez znajomości prawa nie wiedzą nawet, czego powinni się bać. Żaden oskarżony nie staje przed sądem bez adwokata i tak samo żaden pacjent nie powinien zgłaszać się do dużego szpitala bez kogoś, kto pilnowałby jego spraw i w razie potrzeby wystąpił w jego obronie pouczał czytelników The Washington Post 4. Na tle amerykańskiego pouczenia tytuły w najbardziej poczytnych czasopismach w Polsce brzmią: Wprost Kłamstwa medyczne, Zabójcze szpitale, Szpitale grozy, Samoobrona chorych, Lekarz nieczynny, Pacjent u prokuratora, Hipokrates przed sądem kończy się era bezkarności lekarzy itp., Polityka Gdyby chorzy usłyszeli od lekarzy o wszystkim, co im grozi, połowa umarłaby ze strachu, Operacje sądowe, Łóżka ostatniej nadziei itp. Nie ma ostatnio dnia, aby media na pierwszych stronach swoich publikacji nie donosiły o różnych patologiach w służbie zdrowia. W państwie wielkości Polski popełnia się co najmniej 20 tys. błędów lekarskich rocznie. Na tle takich doniesień praca lekarza nie należy już dzisiaj do zawodów, w których można realizować się z pasją i charyzmą towarzyszącą od lat tej tak bardzo odpowiedzialnej profesji. To z kolei ma ogromny wpływ i przekłada się automatycznie na sytuację, w której pacjenci stali się bardzo nieufni nie tylko względem służby zdrowia, ale także względem zawodu lekarza. Ponadto za wszystkie zarazy, które dotknęły służbę zdrowia, nie winią decydentów przemijających ministrów lecz z oczywistych względów samych lekarzy. Nikt z pacjentów nie chce i nie musi analizować przyczyn, na które lekarz nie ma żadnego wpływu. Biorąc pod uwagę powyższe stwierdzenia oraz bardzo ważny dla środowiska lekarzy wyrok Sądu Najwyższego z dnia 17 grudnia 2004 r. (sygn. II CK 303/04), w treści którego Sąd Najwyższy zaprezentował następujący pogląd: W razie sporu między pacjentem a lekarzem lub szpitalem obowiązek wykazania, że lekarz udzielił pacjentowi przystępnych informacji o stanie jego zdrowia, rozpoznaniu, metodach diagnostycznych itp., obciąża szpital albo lekarza. Dotyczy to również informacji, jakie musi uzyskać pacjent przed zabiegiem operacyjnym, przy braku w wielu placówkach służby zdrowia precyzyjnych standardów zasad postępowania w różnych sytuacjach medycznych, będą pojawiać się problemy związane z ryzykiem zawodu lekarza. Standardy te uwzględniają optymalne procedury diagnostyczne i terapeutyczne w zależności od sytuacji chorego pacjenta. Przy braku merytorycznie uzasadnionych schematów postępowania winę za wszystkie niepowodzenia w leczeniu pacjenta będzie ponosił w znakomitej większości przypadków lekarz, stając się kozłem ofiarnym radosnej twórczości byłych i obecnych decydentów. Jak można było się spodziewać, z początkiem nowego roku przedstawiciele kilku grup zawodowych w tym lekarze objęci obowiązkiem ubezpieczenia OC, mogą stracić dotychczasową ochronę, jaką gwarantowało im dotychczasowe ubezpieczenie. Ministerstwo Finansów opublikowało 23 grudnia 2004 r. rozporządzenie w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenie zdrowotne, szczegółowo regulujące ubezpieczenie OC szpitali, lekarzy i pielęgniarek. W odniesieniu do zawodu lekarza, od którego oczekuje się szczególnej staranności, niezmiernie trudne jest określenie granicy pomiędzy rażącym a zwykłym niedbalstwem. To nieostre określenie, jakim jest rażące niedbalstwo, będzie wymagało indywidualnego rozpatrywania okoliczności każdej sprawy, w której powstaje obowiązek wypłaty odszkodowania. Wywoła to niepotrzebne spory z zakładami ubezpieczeń, w których trzeba będzie udowodnić po swojej stronie brak winy kwalifikowanej. W tym stanie rzeczy przedstawiciele 23 grup zawodowych (w tym lekarze) mogą się spodziewać, że skutki swoich pomyłek, pomimo obowiązkowego ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, będą musieli pokryć z własnej kieszeni zobacz: Rzeczpospolita, r. Kosztowne błędy w sztuce (Autor M. Rz.). W tej sytuacji kołem ratunkowym będzie dobrowolne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej. Warunki ubezpieczenia można negocjować, w obowiązkowym ubezpieczeniu te warunki są, niestety, narzucone przez akt prawny. w państwie wielkości Polski popełnia się co najmniej 20 tys. błędów lekarskich rocznie Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 8 wyraźnie podkreśla, iż Lekarz powinien przeprowadzić wszelkie postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas. Ten właśnie artykuł bardzo często staje się przedmiotem szczególnego zainteresowania wymiaru sprawiedliwości. W procesach sądowych bowiem sądy badają obowiązki lekarza, a następnie ustalają, czy dołożył on staranności, jakiej można wymagać od lekarza w danych warunkach, stawiają sobie abstrakcyjny wzorzec postępowania, porównując z nim postępowanie danego lekarza w konkretnej sytuacji. Jeśli zachowanie lekarza odbiega od tego wzorca, można mu przypisać 56

3 winę (pogląd wyrażony przez prof. dr. hab. Mirosława Nesterowicza Prawo Medyczne, s. 21). Rażące niedbalstwo jest traktowane jako najwyższy stopień nagannego zachowania wyróżnianego w ramach winy nieumyślnej. Trudne jest precyzyjne określenie rażącego niedbalstwa. W literaturze występuje pogląd, iż jest ono związane z niezachowaniem staranności, jakiej można wymagać od osób najmniej rozgarniętych 5. W przypadku lekarza sądy posługują się wzorcem dobrego fachowca, gdyż sam wzorzec człowieka rozsądnego w przypadku wykonywania zawodu lekarza jest niewystarczający. Lekarz bowiem włada umiejętnościami, których nie posiada przeciętny człowiek, a więc wymagania stawiane lekarzowi są podwyższone. Obowiązek określenia przez szpitale, jak długo trzeba w nich czekać na daną operację (określenie zasad kolejki), a także pomysł wprowadzany przez nową ustawę zdrowotną, spowodują w warunkach polskich jeszcze większy chaos. Ponadto, znając polską pomysłowość w omijaniu określonych zasad, jestem przekonany, iż to narazi zawód lekarza na dodatkowe problemy. Pacjent lub rodzina, która dzięki podjętym działaniom załatwiła choremu miejsce w szpitalu, będzie oczekiwać leczenia zakończonego sukcesem. Jeżeli te oczekiwania nie zostaną spełnione, to zgodnie z teorią związku przyczynowo- -skutkowego sprawy trafią do sądów. Co w tej tak trudnej sytuacji lekarz powinien czynić dla minimalizacji ryzyka związanego z wymienionymi zagrożeniami? Nie ulega najmniejszej wątpliwości, iż obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej wobec wymienionych powyżej zagrożeń nie jest i nie będzie wystarczające dla zabezpieczenia komfortu ekonomicznego i psychicznego lekarza. Mając na względzie fakty mówiące o tym, że: w Europie (wzorem USA) następuje lawinowy wzrost roszczeń z tytułu wykonywanych usług medycznych; niektóre zakłady ubezpieczeń odmawiają zawierania tego typu ubezpieczeń (np. TU Compensa SA na wyraźne żądanie swego głównego akcjonariusza Hamburg-Mannheimer AG), spodziewając się w przyszłości z tego powodu dużych wypłat; w USA, gdzie wszystkie koszty opieki zdrowotnej są policzone, średni koszt błędu lekarskiego szacuje się Analiza błędów lekarskich w Polsce dla oceny ryzyka ubezpieczeniowego 6 Najczęstszymi przyczynami wszczynania spraw przeciwko lekarzom są: nagła, niespodziewana śmierć po uważanym powszechnie za prosty zabiegu operacyjnym lub przebiegu schorzenia uważanego za łatwe do wyleczenia ; wystąpienie ciężkich powikłań, w tym mieszczących się w granicach ryzyka leczniczego, z którymi chory i jego rodzina nie liczyli się. Lekarz, informując pacjenta o ryzyku leczenia, nie jest w stanie wymienić wszystkich grożących mu powikłań, a nawet jeśli je wymieni, to i tak odnoszone są one do nieprawidłowego postępowania lekarskiego. Bardzo trudno jest osobom pokrzywdzonym i poszkodowanym pogodzić się z faktem, że niekorzystne dla ich zdrowia wyniki leczenia mieszczą się w granicach ryzyka (np. operacyjnego) lub są skutkiem wystąpienia niepożądanych objawów przy prawidłowo stosowanych lekach; słowem stanowią niepowodzenie lecznicze, a nie błąd lekarski; na 4700 USD. Rocznie jest to koszt rzędu mld USD. Wielka Brytania prowadzi narodowy rejestr niepożądanych zdarzeń medycznych według oceny National Patient Safety Agency (Narodowej Agencji Bezpieczeństwa Pacjentów) wypłaca się rocznie 1 mld funtów na odszkodowania z tytułu szkód poniesionych przez pacjentów z powodu zaniedbań medyków źródło: Halina Kleszcz, Koniec tabu?, Służba Zdrowia, nr 35-38; Polska jako członek Unii będzie posiadać unijne standardy odpowiedzialności. Można z dużym prawdopodobieństwem przyjąć, iż w przyszłości główną przyczyną upadłości placówek medycznych, a w znakomitej większości prywatnych praktyk medycznych, będzie brak możliwości zaspokojenia roszczeń za szkody wyrządzone pacjentom. W takim stanie rzeczy posiadanie odpowiedniego ubezpieczenia OC może zadecydować o dalszym istnieniu zakładu czy też prowadzonej prywatnej praktyki lekarskiej. Ogólna charakterystyka opiniowanych spraw związanych z błędami lekarskimi w Polsce 7 Największa liczba spraw dotyczy schorzeń: chirurgicznych: pęknięte wrzody żołąd- optymistyczne, nieuzasadnione obiektywnymi danymi informacje i prognozy co do efektów leczenia; brak prawidłowej komunikacji pomiędzy pacjentem a lekarzem, stwarzający wrażenie braku zainteresowania ze strony lekarza stanem pacjenta; nieprawidłowe reakcje pogotowia ratunkowego na wezwanie; brak prawidłowej opieki nad pacjentem hospitalizowanym w czasie świąt lub dni wolnych od pracy, w tych dniach bowiem na kilku oddziałach dyżuruje jeden lekarz, który nie jest w stanie kompletnie ocenić np. stanu pacjenta ortopedycznego i stanu pacjentki ginekologicznej, gdy jest np. internistą; udzielanie bulwersujących informacji przez niepowołane do tego osoby z personelu służby zdrowia (pielęgniarki, sanitariusze, salowe) w prywatnych rozmowach z zainteresowanym, niejednokrotnie już po zakończeniu hospitalizacji; osobista niechęć pacjenta do konkretnego lekarza. ka i dwunastnicy, zapalenie wyrostka robaczkowego, uszkodzenia narządów wewnętrznych jamy brzusznej (np. pęknięcia śledziony lub jelit), kamica pęcherzyka żółciowego, pozostawienie ciała obcego w polu operacyjnym; neurochirurgicznych: urazy głowy, zazwyczaj u osoby nietrzeźwej, samoistne wylewy podpajęczynówkowe, przewlekłe krwiaki podtwardówkowe; położniczych: poród jest aktem fizjologicznym i żadna kobieta przygotowująca się do porodu nie liczy się z możliwością wystąpienia powikłań. Zatem każdy przypadek powikłań okołoporodowych u matki i noworodka budzi podejrzenie błędu położniczego; internistycznych: zawały mięśnia sercowego, udary mózgu, schorzenia trzustki; pediatrycznych: śródmiąższowe zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowych i mózgu; neurologicznych: stany padaczkowe, porażenia nerwów obwodowych. Znacznie rzadziej spotykamy sprawy z dziedziny laryngologii, okulistyki, urologii i innych węższych specjalności. Nowością są sprawy dotyczące chirurgii kosmetycznej i plastycznej. Natomiast problemy anestezjologiczne występują zazwyczaj w wielu sprawach, tj. takich, w których na którymś z etapów leczenia chory znalazł się na OIOM-ie lub był wykonywany zabieg operacyjny. Znamienne 57

4 O czym należy pamiętać przystępując do dobrowolnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej? Odpowiedzialność wynikająca z przepisów art przez umowę ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej zakład ubezpieczeń zobowiązuje się do zapłacenia określonego w umowie odszkodowania za szkody wyrządzone osobom trzecim, względem których odpowiedzialność za szkodę ponosi ubezpieczający albo osoba, na rzecz której została zawarta umowa ubezpieczenia. Art Kodeksu Cywilnego (także zapis w ustawie o działalności ubezpieczeniowej z dnia 22 maja 2003 r.) posiada walor zasady actio directa osoba uprawniona do odszkodowania w związku ze zdarzeniem objętym umową ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej może dochodzić roszczenia bezpośrednio od zakładu ubezpieczeń z czego korzystają poszkodowani. Zasada actio directa dotyczy zarówno obowiązkowych, jak i dobrowolnych ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej, przy czym nie ma znaczenia reżim, odpowiedzialność deliktowa i kontraktowa) ani zasada (odpowiedzialność na zasadzie winy i ryzyka za czyn własny i cudzy) odpowiedzialności ubezpieczonego. Zakład ubezpieczeń może skutecznie uchylić się wobec poszkodowanego od odpowiedzialności odszkodowawczej z tytułu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, gdy wykaże, że takiej odpowiedzialności nie ponosi ubezpieczający, odpowiedzialność zakładu jest bowiem odpowiedzialnością akcesoryjną (pochodną). W tym celu ma prawo podnoszenia wszelkich zarzutów, przysługujących ubezpieczającemu przeciwko osobie dochodzącej roszczeń odszkodowawczych (brak winy ubezpieczonego, brak związku przyczynowo-skutkowego między jego działaniem a szkodą, przyczynienie się poszkodowanego itp.). Biorąc pod uwagę powyższe uwarunkowania prawne, lekarz poszukujący odpowiedniej ochrony ubezpieczeniowej winien zwrócić szczególną uwagę na niektóre zapisy ograniczające zakres ochrony. jest, że wręcz sporadycznie występują sprawy dotyczące onkologii. Przyczyny popełniania błędów lekarskich w polskiej służbie zdrowia 8 : a) niewłaściwa interpretacja istniejących, nawet typowych dla danego schorzenia lub stanu pourazowego, objawów. Można tu mówić o błędzie rozumowania i logicznego łączenia faktów. Dotyczy to szczególnie obserwacji pooperacyjnej, przebiegu porodu, oceny objawów zgłaszanych w trakcie udzielania pomocy doraźnej; b) niewykorzystanie dostępnych, a koniecznych w określonej sytuacji zdrowotnej możliwości diagnostycznych; c) podjęcie się świadczeń zdrowotnych mimo braku odpowiednich kompetencji; d) nieuzasadniona zwłoka w przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego, najczęściej przesunięcie go z godzin nocnych na ranne; e) nieprawidłowości w leczeniu farmakologicznym; f) nieprawidłowości w organizacji działania całej placówki lub oddziału, za które szeregowy lekarz co prawda nie odpowiada, ale na które się godzi, narażając się na możliwość popełnienia błędów; g) błędy organizacyjne wynikające z niedostatecznego finansowania i z tego tytułu oczekiwania pacjenta na kolejkę w przypadkach nawet nagłych wskazań operacyjnych; h) niewłaściwa popularyzacja wielkich odkryć i wpojenie przekonania, że życie musi być wolne i od bólu, i od śmierci, a jeśli już ta śmierć ma nastąpić, to raczej w odległym i do tego zupełnie nieokreślonym czasie pogląd wybitnego klinicysty prof. dr. hab. med. Tadeusza Tołłoczko; i) oczekiwania chorego i jego rodziny w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia od lekarza wymaga się doskonałości, pomimo oczywistości, że lekarze jako ludzie są niedoskonali; j) usprawiedliwiona jest tylko śmierć na serce i ewentualnie na raka przyczyny związane z powikłaniami innych chorób to najczęściej błąd zaniedbania lekarza. Wymienione powyżej przyczyny popełniania błędów przez lekarzy nie wyczerpują oczywiście problemu. Są one najczęstsze i w większości przypadków możliwe do uniknięcia przy zachowaniu ostrożności, staranności i umiejętności przewidywania skutków podejmowania decyzji. Na jakie elementy z punktu widzenia interesu prawnego lekarza (ochrony ubezpieczeniowej) ubezpieczony musi zwrócić uwagę? 1. Nie do przyjęcia jest wyłączenie z ochrony ubezpieczeniowej: a) szkód powstałych w wyniku rażącego niedbalstwa ubezpieczonego lub osoby, za którą lekarz ponosi odpowiedzialność, b) szkód powstałych w wyniku przeniesienia wirusów i bakterii, c) szkód powstałych podczas wadliwego wykonania robót i usług, d) szkód polegających na utracie, uszkodzeniu lub zniszczeniu rzeczy będących w posiadaniu poszkodowanego podczas czynności medycznych, e) szkód powstałych w wyniku niedotrzymania terminu świadczeń medycznych. Dla tych szkód winno się ustalić sumę ubezpieczenia, np. w wysokości lub zł, jako sumę gwarancyjną do wyczerpania suma ubezpieczenia będzie zależna od specjalizacji, umiejętności lekarza itp. 2. Propozycje zapisu związanego z definicją odpowiedzialności za szkody osobowe i rzeczowe wyrządzone pacjentowi lub osobie trzeciej o następującej treści: Ubezpieczenie obejmuje odpowiedzialność cywilną ubezpieczonego za szkody wynikłe z tytułu wykonywania zawodu na podstawie stosunku pracy lub innego stosunku prawnego, prywatnej praktyki o charakterze medycznym oraz niesienia niezbędnej pierwszej pomocy ofierze wypadku wg przeciętnego poziomu usług medycznych świadczonych w powszechnej służbie zdrowia. 3. Uściślenia wymagają proponowane przez zakłady ubezpieczeń pojęcia związane np. z wykonywaniem czynności medycznych. Według aktualnego piśmiennictwa takich działań w relacji do pacjenta, które za pomocą środków, metod i technik stosowanych w medycynie podejmowane są w celu ratowania jego życia, zdrowia lub zmniejszenia cierpień fizycznych czy psychicznych 9. Coraz większe znaczenie zaczyna zdobywać bowiem sfera czynności lekarskich (zwanych nieterapeutycznymi zabiegami medycznymi), które obejmują swym zakresem każde działanie podjęte z zastosowaniem takich środków, metod i procedur, których przedmiotem jest wprawdzie organizm ludzki, jednak motywem ich podjęcia nie jest cel leczniczy 10, tj. nie zmierzają one w swym założeniu do 58

5 ratowania życia, zdrowia lub zmniejszenia cierpień fizycznych czy psychicznych osoby, w stosunku do organizmu której zostały one podjęte. Nie wnikając w szczegółowe aspekty zagadnienia, można stwierdzić, że nie ulega już dziś żadnej wątpliwości dla prawników, że czynności lecznicze (a więc podejmowane w celu leczniczym) posiadają walor tzw. pierwotnej legalności. Tylko precyzyjne określenie zapisu w umowie ubezpieczenia pozwoli na wypłatę odszkodowania lub świadczenia w momencie zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Zakres ubezpieczenia Przyjęte w treści ogólnych warunków ubezpieczenia wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności w bardzo poważnym stopniu ograniczają odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń za zdarzenia, których zajście jest bardzo prawdopodobne i których zajście może być dla ubezpieczonego bardzo kosztowne. Ubezpieczyciel nie odpowiada bowiem za szkody: a) wyrządzone osobom bliskim ubezpieczającego, ubezpieczonego lub osobom, za które ubezpieczony ponosi odpowiedzialność jako osoba bliska lub zwierzchnik, z wyjątkiem niesienia niezbędnej pierwszej pomocy ofierze nieszczęśliwego, nagłego wypadku, b) jeżeli nie umówiono się inaczej, polegające na utracie, zniszczeniu lub uszkodzeniu rzeczy będących w posiadaniu poszkodowanego podczas wykonywania przez ubezpieczającego, ubezpieczonego czynności medycznych, c) powstałe w następstwie niedotrzymania terminów świadczeń medycznych : Jest wielce prawdopodobne, że w stosunkowo krótkim czasie prawo polskie (wzorem innych państw) odejdzie od odpowiedzialności opartej na winie art. 415 Kodeksu Cywilnego (w działalności medycznej) na rzecz odpowiedzialności opartej na zasadzie ryzyka Art Kodeksu Cywilnego: Ofiary wypadków medycznych nie powinny być bowiem w gorszej sytuacji aniżeli poszkodowani w wypadkach samochodowych czy konsumenci wadliwych produktów, wobec których odpowiedzialność opiera się na zasadzie ryzyka. W takiej sytuacji każdy lekarz podejmujący się praktyki prywatnej musi dopracować w swojej działalności standardy postępowania lekarskiego określające w sposób jasny wszystkie Konkluzja niemożność dotrzymania terminów świadczeń medycznych jest w Polsce tak powszechna, że wyłączenie to może być przyczyną poważnej straty poniesionej przez ubezpieczonego. Wobec rozmytej odpowiedzialności za wszelkie błędy organizacyjne winnymi najczęściej okazują się lekarze, błąd organizacyjny 11 może wynikać z niedostatecznego finansowania. Brak środków finansowych nie wystarcza na sprawną organizację pracy w szpitalu i chorzy z nagłymi wskazaniami do operacji muszą nieraz przez wiele godzin czekać na swoją kolejkę. Kolejność operacji dyktowana jest natomiast stopniem zagrożenia życia, a nie czasem oczekiwania. Przedłużony czas oczekiwania chorego na badanie diagnostyczne i np. operację wobec postępującego, a niekiedy galopującego przebiegu choroby może stać się natomiast rzeczywistą przyczyną istotnego zagrożenia życia i zdrowia chorego. Osądza się pojedyncze przypadki i zdarzenia, a nie system opieki i odpowiedzialnych za braki w organizacji, wyposażeniu i możliwościach diagnostycznych i leczniczych. To są właśnie faktyczne przyczyny niedotrzymania terminów świadczeń medycznych. 4. Ponadto sugerujemy wprowadzenie zapisu dotyczącego kwestii odszkodowania następującej treści: Poszkodowany w związku ze zdarzeniem objętym ubezpieczeniem może dochodzić roszczeń bezpośrednio od ubezpieczyciela. wykonywane czynności lekarskie w stosunku do pacjenta. W ewentualnym procesie będzie posiadał niezbędną dokumentację medyczną, która być może uchroni lekarza od odpowiedzialności cywilnej zgodnie z wykładnią art. 6 Kodeksu Cywilnego: «Ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne». Ponadto namawiam wszystkich lekarzy do stosowania w swoich zmaganiach z Temidą następującej reguły postępowania: Możliwość zwycięstwa tkwi w ataku, a możliwość pozostania niezwyciężonym w obronie. MIROSŁAW JASIK Autor jest prezesem zarządu GLOBAL BROKERS Sp. z o.o. w Toruniu, absolwentem Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu i Central Connecticut State Uniwersity (USA). Posiada Certyfikat Comprehensive Busines Management Program. Wykładowca, broker ubezpieczeniowy, moderator zespołu problemowego na Pierwszy Kongres Polskich Brokerów Ubezpieczeniowych i Reasekuracyjnych. Współautor wielu programów w dziedzinie ubezpieczeń na życie dla pracowników dużych podmiotów gospodarczych. Konsultant OIL w Warszawie w zakresie ubezpieczeń i oceny ryzyka. Współautor ubezpieczeń pracowników szpitali w Warszawie. Specjalista prawa ubezpieczeniowego, w szczególności likwidacji szkód z odpowiedzialności cywilnej deliktowej oraz odpowiedzialności cywilnej kontraktowej. 1 Wypowiedź prof. dr. hab. nauk prawnych Eugeniusza Kowalewskiego na Konferencji nt. Ubezpieczenie OC pracowników medycznych i zakładów opieki zdrowotnej. Warszawa, września 1999 r. 2 W. Kułagowski: Ubezpieczyć błędy zawodowe. Nowe Ubezpieczenia, nr 8, Wydawnictwo INFOR, Warszawa, sierpień prof. dr hab. med. T. Tołłoczko: Błąd Lekarski. Spojrzenie klinicysty. Prawo i Medycyna, nr 5 (vol. 2), 2000, s P. Walewski, Polityka, nr 45 z r. 5 W. Czachurski: Zobowiązania. Zakres wykładu. Wydawnictwo Prawnicze PWN, Warszawa 1995, s B. Świątek, A. Morawski: Problematyka błędu medycznego w Polsce na przykładzie opinii Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej AM we Wrocławiu. Arch. Med. Sąd. i Krym., 1994, XLIV, 2, s Op. cit. 8 S. Rutkowski: Wybrane zagadnienia z zakresu odpowiedzialności karnej lekarza. Prokuratura i Prawo, nr 9, Zob. np. E. Zielińska: Aspekty prawnokarne nieterapeutycznych zabiegów medycznych. Studia Iuridica XVI/1998, s. 237 i n. 10 prof. dr hab. Marian Filar: Odpowiedzialność karna związana z nieterapeutycznymi czynnościami lekarskimi. Prawo i Medycyna, nr 5, Wydawnictwo ABACUS, Biuro Promocji Medycznej Sp. z o.o., Warszawa Sąd Najwyższy nie wykluczył odpowiedzialności także w oderwaniu od zagrożenia konkretnego pacjenta, miało to jednak odniesienie do problematyki tzw. błędu organizacyjnego, nie zaś odpowiedzialności za zaniechanie świadczenia zdrowotnego patrz wyrok z 27.X.1983 r. II KR 219/83 OSNKW 1984 n. 5-6 poz