Ocena narażenia na dym tytoniowy w populacji młodych osób dorosłych

Transkrypt

1 Probl Kowalska Hig M, Epidemiol Tyrpień K, 2008, Szumska 89(4): M, Wielkoszyński T. Ocena narażenia na dym tytoniowy w populacji młodych osób dorosłych 521 Ocena narażenia na dym tytoniowy w populacji młodych osób dorosłych Assessment of exposure to tobacco smoke in young adults population MAŁGORZATA KOWALSKA 1/, KRYSTYNA TYRPIEŃ 2/, MAGDALENA SZUMSKA 2/, TOMASZ WIELKOSZYŃSKI 2/ 1/ Katedra i Zakład Epidemiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice 2/ Katedra i Zakład Chemii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze Cel pracy. Ocena narażenia na dym tytoniowy w populacji młodych osób dorosłych, studentów medycyny. Materiał i metody. Badaniami objęto studentów medycyny ŚUM w Katowicach. Przeprowadzono epidemiologiczne badanie przekrojowe z wykorzystaniem autorskiego kwestionariusza, uzyskane wyniki weryfikowano poprzez ocenę stężeń właściwych biomarkerów narażenia (metabolity nikotyny w moczu oznaczane techniką ELISA oraz kotynina i trans-3 -hydroksykotynina oznaczane techniką TLC). Wyniki. Uzyskane wyniki potwierdziły, iż odsetek studentów medycyny palących aktualne tytoń był wyższy niż w wielu krajach UE. Wśród osób palących ponad 10 papierosów dziennie znalazły się głównie kobiety. Średni wiek inicjacji tytoniowej wynosił 15,3±2,5 lat i był podobny do opisywanego w literaturze przedmiotu. Ponadto, uzyskane rezultaty pozwalają wnioskować, iż stężenie badanych biomarkerów dość dobrze koreluje z danymi kwestionariuszowymi o deklarowanym czynnym lub biernym narażeniu na dym tytoniowy. Wnioski. Należy uznać, iż zastosowany kwestionariusz stanowi dobre źródło dla pozyskiwania informacji na temat narażenia na dym tytoniowy wśród młodych osób dorosłych. Słowa kluczowe: epidemiologia środowiskowa, dym tytoniowy, biomarkery narażenia Probl Hig Epidemiol 2008, 89(4): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Aim. The study aimed to assess the exposure to tobacco smoke in young adults population, the students of the Medical University of Silesia in Katowice. Materials and methods. A cross-sectional study was conducted with the use of specified questionnaire; the obtained results were verified by measuring the specific biomarkers of exposure (concentration of nicotine metabolites in urine by the ELISA technique and concentration of cotinine and trans-3 -hydroxycotinine in urine by the TLC technique). Results. The results confirmed that the percentage of current medical student smokers was higher in the study group than among the students from other UE countries. Women prevailed in the group of students smoking over 10 cigarettes per day. Average age of the tobacco smoking initiation was 15.3±2.5 years and was similar to the age level described by other authors. Moreover, the study results showed that the concentrations of the selected biomarkers corresponded with the questionnaire data about current active and passive smoking. Conclusions. One can conclude that the applied questionnaire is an adequate source of the assessment of tobacco smoke exposure among young adults. Key words: environmental epidemiology, tobacco smoke, biomarkers of exposure Adres do korespondencji / Address for correspondence Dr n. med. Małgorzata Kowalska Katedra i Zakład Epidemiologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, Katowice, ul. Medyków 18 mkowalska@sum.edu.pl Wykaz skrótów: CDC Center for Diseases Control ELISA test immunoenzymatyczny IMiD Instytut Matki i Dziecka MDA dialdehyd malonowy PZH Państwowy Zakład Higieny SD odchylenie standardowe TLC technika chromatografii planarnej UE Unia Europejska Wstęp Stan zdrowia młodych osób dorosłych jest przedmiotem stałej troski sektora zdrowia publicznego. Wśród najistotniejszych czynników warunkujących zdrowie wymienia się styl życia, przyjmując za Kartą Ottawską, że dla poprawy zdrowia niezbędne jest zwiększenie samokontroli nad zdrowiem [1]. Do najczęstszych zachowań antyzdrowotnych należy nałóg palenia tytoniu, a liczne dowody naukowe potwierdzają niekorzystny wpływ palenia na zdrowie populacji, począwszy od chorób układu oddechowego, czy układu krążenia, po choroby nowotworowe [2-4].

2 522 Probl Hig Epidemiol 2008, 89(4): Ważny społecznie problem znajduje odzwierciedlenie w nowej edycji Narodowego Programu Zdrowia przyjętego na lata , który w celu operacyjnym nr 5 zakłada konieczność zmniejszenia rozpowszechnienia nałogu palenia tytoniu [5]. Dla skutecznej realizacji tego celu istotne wydaje się dokładne rozpoznanie sytuacji w populacji osób młodych, a tym bardziej studentów medycyny, którzy w najbliższej przyszłości będą zajmować się wdrażaniem programów profilaktycznych, a także będą sprawować opiekę medyczną nad osobami chorymi, również tymi, u których występują problemy zdrowotne związane z narażeniem na dym tytoniowy. Cel pracy Ocena narażenia na dym tytoniowy w populacji młodych osób dorosłych, studentów medycyny. Materiał i metody Badaniami objęto studentów medycyny Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Dla realizacji założonego celu przeprowadzono epidemiologiczne badanie przekrojowe z wykorzystaniem autorskiego kwestionariusza, na podstawie, którego oceniano m.in. częstość palenia tytoniu oraz ilość wypalanych papierosów. Ponadto weryfikowano uzyskane dane o narażeniu za pomocą takich biomarkerów, jak: stężenie metabolitów nikotyny w moczu (μmol/mol kreatyniny) oznaczane techniką ELISA oraz kotyniny i trans-3 -hydroksykotyniny oznaczanych za pomocą chromatografii planarnej (TLC z densytometrią), a także stężenie dialdehydu malonowego MDA (μmol/mol kreatyniny) oznaczanego spektrofluorymetrycznie. Projekt uzyskał akceptację Komisji Bioetycznej i jest finansowany ze środków MNiI (nr 0152/P01/2007/32). Badaniem objęto studentów I i II roku Wydziału Lekarskiego w Zabrzu w roku akademickim 2006/2007. Kryterium włączenia do badań stanowiła pisemna zgoda studenta na udział w projekcie oraz dostarczenie próbki moczu. Statystyczną analizę uzyskanych wyników prowadzono w oparciu o procedury dostępne w pakiecie Statistica 7.1. Dla oceny różnic międzygrupowych w przypadku zmiennych jakościowych stosowano test χ 2, w przypadku zmiennych ilościowych stosowano odpowiednio test U-Manna Whitneya lub ANOVA rang Kruskala- Wallisa. Zależność pomiędzy stężeniem biomarkera a liczbą wypalanych papierosów oceniono za pomocą współczynnika korelacji Spearmana. Dla interpretacji uzyskanych wyników stosowano kryterium statystycznej znamienności p<0,05. Wyniki W badaniu kwestionariuszowym wzięło udział 133 studentów, w tym 76 kobiet (57%) oraz 57 mężczyzn (43%). Średni wiek badanych kształtował się na poziomie 20,7±0,9 lat u kobiet i 20,4±0,9 u mężczyzn. Dokładne dane opisujące grupę badanych przedstawiono w tabeli I. Jedynie w przypadku wieku badanych występowała niewielka statystycznie znamienna różnica (wynik testu U-Manna Whitneya, p=0,01), badane kobiety były nieco starsze (o ok. 4 miesiące) od mężczyzn. Pomimo niewielkiego zróżnicowania częstości deklarowanego narażenia na dym tytoniowy w grupach definiowanych przez płeć różnice ocenione za pomocą testu χ 2 nie były statystycznie znamienne. Należy jednakże zauważyć, iż odsetek kobiet wypalających więcej niż 10 papierosów/dzień był większy niż odsetek mężczyzn. Wśród osób palących do 5 papierosów na dzień znalazły się 2 kobiety i 5 mężczyzn, łącznie 5,2% badanych, natomiast wśród osób palących okazjonalnie było 8 kobiet i 9 mężczyzn, łącznie 12,8% badanych. Zdecydowana większość badanych studentów (132 osoby, tj. 99,2% badanych) deklarowała pełną świadomość szkodliwości dymu tytoniowego dla zdrowia. Zdaniem większości ankietowanych (128 osób, tj. 96,2% badanych) ich wiedza na temat szkodliwości palenia była wiedzą zdobytą w szkole. Tabela I. Charakterystyka badanych uwzględniająca płeć i narażenie na dym tytoniowy Table I. Characteristics of the study group by gender and exposure to tobacco smoke Zmienna /Variable Wiek (x śr ± SD lat) /Age (x śr ± SD years) Wiek, w którym zapalono pierwszego papierosa (x śr ± SD lat) /Age of smoking initiation (x śr ± SD years) Czynne palenie kiedykolwiek /Current smoking at any time Bierne palenie /Passive smoking Palenie aktualnie więcej niż 10 papierosów/dzień /Current smoking of 10 or more cigarettes per day Kobiety (n=76) /Female * istotność statystyczna dla testu U-Manna Whitneya statistical significance in the U-Mann Whitney test ** istotność statystyczna dla testu χ 2 statistical significance in the χ 2 test Mężczyźni (n=57) /Male Razem (n=133) /Total 20,7 ± 0,9 20,4 ± 0,9 20,6 ± 0,9 p=0,01* 15,3 ± 2,4 15,3 ± 2,6 15,3 ± 2,5 p=0,8* 34 (44,7%) 26 (45,6%) 60 (45,1%) p=0,9** 26 (34,2%) 16 (28,5%) 42 (31,6%) p=0,4** 10 (13,1%) 4 (7,0%) 14 (10%) p=0,2** Próbki moczu dostarczyło 85 studentów, czyli 63,9% badanych, którzy wzięli udział w pierwszym etapie badania. U tych studentów oznaczono stężenie dialdehydu malonowego (MDA) oraz metabolitów nikotyny w moczu techniką ELISA. Następnie dokonano oznaczeń stężenia kotyniny i trans-3 -hydroksykotyniny w moczu za pomocą TLC z densytometrią, ale tylko

3 Kowalska M, Tyrpień K, Szumska M, Wielkoszyński T. Ocena narażenia na dym tytoniowy w populacji młodych osób dorosłych 523 w tych próbkach, dla których wynik testu ELISA był dodatni (n=58). Porównano wielkość oznaczonego stężenia poszczególnych biomarkerów w grupach definiowanych przez przyjęte kategorie biernego i czynnego palenia tytoniu oraz płeć badanych. Występujące różnice oceniono z wykorzystaniem testu U-Manna Whitneya a wyniki przedstawiono w tabeli II. Chociaż wartość średnia oznaczonych stężeń znacznie różniła się w grupach definiowanych przez płeć, to wyniki testu U-Manna Whitneya oceniającego to zróżnicowanie pozwalają sądzić, iż płeć nie miała znaczenia dla wielkości stężenia oznaczonego biomarkera. Stężenia każdego z wybranych biomarkerów były wyższe u tych osób, które deklarowały czynne palenie tytoniu kiedykolwiek, jednakże tylko w przypadku, metabolitów nikotyny oznaczonych techniką ELISA różnica ta była statystycznie znamienna (p=0,02). W przypadku stężenia kotyniny i trans-3 -hydroksykotyniny oznaczanych techniką TLC różnica ta mieściła się w granicach tzw. granicznej istotności statystycznej (odpowiednio: p=0,06 i p=0,05). Pomimo występowania różnic w grupach zdefiniowanych przez bierne narażenie na dym tytoniowy w środowisku domowym nie wykazano statystycznej znamienności. Następnie, dla potrzeb badania, określono zależność pomiędzy stężeniem biomarkerów a liczbą aktualnie wypalanych papierosów skategoryzowaną w zakresie od 1 do 4 (przy czym: 1 oznacza więcej niż 10 papierosów dziennie; 2 oznacza do 5 papierosów na dzień; 3 oznacza okazjonalnie; 4 oznacza niepalenie) za pomocą współczynnika korelacji Spearmana. Tylko w przypadku stężenia metabolitów nikotyny oznaczonych techniką ELISA lub kotyniny oznaczonej techniką TLC zależność ta nie była przypadkowa i kształtowała się na poziomie r= -0,47 (p<0,05) oraz r= -0,37 (p<0,05), co oznacza, iż większemu narażeniu wyrażonemu w postaci większej liczby wypalanych papierosów towarzyszyły wyższe stężenia biomarkera. Podobne zależności zaobserwowano dla stężenia trans- 3 -hydroksykotyniny (r= -0,47) oznaczanego techniką TLC, a uzyskana wartość współczynnika korelacji była także znamienna statystycznie (p<0,05). Jednocześnie za pomocą testu ANOVA rang Kruskala-Wallisa oceniono wpływ liczby wypalanych papierosów na wielkość zmierzonych stężeń biomarkerów (tab. III). Uzyskane wyniki pozwalają wnioskować, iż w przypadku stężenia metabolitów nikotyny oznaczonych metodą ELISA, większa liczba wypalanych papierosów wpływała w sposób statystycznie znamienny na większą wartość stężenia (p=0,0004), podobna zależność dotyczyła także stężenia trans-3 -hydroksykotyniny oznaczanej techniką TLC (p=0,01). Jest oczywiste, że dla wielkości zmierzonego stężenia każdego z biomarkerów mógł mieć znaczenie czas, który upłynął od momentu wypalenia ostatniego papierosa przez badanego do chwili pomiaru, czyli odbioru próbki moczu. Uzyskane dane pozwalają stwierdzić, iż zakres tego czasu był dosyć szeroki, od tygodnia do pół godziny. Przyjmując dwie kategorie dla tego czasu zdefiniowane według wartości mediany, która wynosiła Me=2 godziny (1= <2godziny oraz 2= 2 godziny i więcej) należy zauważyć, iż w pierwszej grupie znalazło się 7 osób natomiast w drugiej 25 osób. Wartości poszczególnych stężeń metabolitów w pierwszej i drugiej grupie studentów różniły się, a zaobserwowane różnice były statystycznie znamienne (tab. IV) Tabela II. Średnia wartość stężeń poszczególnych biomarkerów oraz istotność statystyczna różnicy stężenia w grupie biernych i czynnych palaczy oraz według płci badanych na podstawie testu U-Manna Whitneya Table II. Mean value of selected biomarker concentrations and statistical significance of the smoking status or gender difference according to U-Mann Whitney test Bierne narażenie na dym tytoniowy w środowisku domowym (n= 42)/Passive smoking at home Zmienna/Variable Tak / Yes Nie / No p value 76,7± 107,9 54,3 ± 53,9 0,5 /Nicotine metabolites ELISA 321,4 ± 1247,7 183,1 ± 424,7 0,5 /Cotinine TLC 78,2 ± 231,2 33,0 ± 53,9 0,7 /Trans-3 -hydroxycotinine TLC 114,2 ± 232,5 82,2 ± 105,0 0,5 Czynne narażenie na dym tytoniowy kiedykolwiek (n= 60)/Current smoking whenever 92,8 ± 135,5 54,1 ± 46,3 0,7 /Nicotine metabolites ELISA 517,5 ± 1528,9 58,0 ± 163,7 0,02 /Cotinine TLC 114,2 ± 279,2 21,9 ± 60,0 0,06 /Trans-3 -hydroxycotinine TLC 161,9 ± 273,7 53,3 ± 94,8 0,05 Płeć badanych studentów/gender of students Kobiety /Female Mężczyźni /Male p value (n=85) 76,9 ± 102,2 66,5 ± 95,2 0,1 /Nicotine metabolites ELISA 527,1 ±1579,3 74,5 ± 139,2 0,5 ; n=58/cotinine TLC 116,3 ± 287,8 23,1 ± 39,6 0,8 ; n=58/trans-3 -hydroxycotinine TLC 125,7 ± 275,8 89,5 ± 123,8 0,4

4 524 Probl Hig Epidemiol 2008, 89(4): Tabela III. Wyniki testu ANOVA rang Kruskala-Wallisa oceniającego zróżnicowanie poziomu biomarkera w grupach zdefiniowanych przez ilość wypalanych papierosów (od 1= >10/dzień do 4=wcale) Table III. Results of ANOVA test for assessment of variability in level of biomarkers measured in selected study group defined by number of cigarettes per day (from 1=>10/day to 4=not at all) Zmienna/Variable Wartość testu ANOVA /Results of ANOVA test Istotność statystyczna p /Statistical significance p value 0,4 0,7 ± SD μmol/mol kreatyniny) /Nicotine metabolites ELISA 6,8 0,0004 /Cotinine TLC ± SD μmol/mol kreatyniny) /Trans-3 -hydroxycotinine TLC 2,0 0,1 3,9 0,01 Tabela IV. Wartość średnia i odchylenie standardowe stężeń biomarkerów dla badanych studentów w zależności od czasu wypalenia papierosa przed pobraniem próbki moczu Table IV. Mean value and standard deviation for biomarkers in the study group according to actual exposure to tobacco smoke Zmienna/Variable ± SD μmol/mol kreatyniny) /Nicotine metabolites ELISA ± SD μmol/mol kreatyniny) /Cotinine TLC Trans-3 -hydroksykotnina TLC (x śr /Trans-3 -hydroxycotinine TLC Mniej niż 2 godziny przed badaniem /Below 2 hours before the test (n=7) 42,4 ± 36,2 782,2 ± 806,2 183,6 ± 185,4 314,5 ± 132,5 Co najmniej 2 godziny przed badaniem /At least 2 hours before the test (n=25) Istotność statystyczna p dla testu /U-Manna Whitneya Statistical significance p value 71,0 ± 76,5 0,6 231,8 ± 443,8 88,1 ± 217,2 169,4 ± 132,5 0,02 0,04 0,03 z wyjątkiem stężeń dialdehydu malonowego (MDA). Wyższa wartość stężenia biomarkera korespondowała z krótszym czasem od momentu wypalenia ostatniego papierosa do momentu pobrania próbki moczu (mniej niż 2 godziny przed badaniem). Dyskusja Uzyskane w trakcie badania wyniki dostarczają dowodów, iż odsetek zbadanych studentów medycyny palących tytoń kiedykolwiek (45,1%) był nieco wyższy niż oszacowany dla studentów w innych krajach europejskich i był porównywalny z odsetkiem w takich krajach, jak Albania (43,3%) czy Chorwacja (36,6%) [6]. Należy jednakże odnotować, iż aktualne palenie tytoniu deklarowało tylko 27,1% badanych studentów. Wyniki badań własnych są zbieżne z danymi innych autorów, np. odsetek palących tytoń studentów medycyny w Gdańsku kształtował się na poziomie 21% [7]. Stwierdzono ponadto, iż jedynie co dziesiąty badany student w woj. śląskim (10,5%) palił ponad 10 papierosów dziennie. Niepokoić może fakt, iż wśród tych osób znalazły się głównie kobiety. Sytuacja ta jest niewątpliwie odzwierciedleniem podobnej obserwacji opisywanej dla populacji generalnej kobiet w wieku lat w Polsce, według danych PZH odsetek palących młodych kobiet nie uległ obniżeniu w latach [8]. Ponadto odnotowuje się wzrost liczby nowotworów płuc u kobiet, tłumaczony jako efekt narażenia na dym tytoniowy [9]. Wreszcie blisko 1/3 badanych studentów (31,6%) deklarowała fakt aktualnego biernego narażenia na dym tytoniowy. Pomimo dość wysokiego odsetka deklarowanej świadomości szkodliwości nałogu palenia tytoniu wśród badanych (99,2%) prezentowane powyżej wartości skłaniają do refleksji, iż wiedza ta nabyta głównie w szkole nie jest efektywnie wykorzystywana w życiu (96,2% badanych). Drugą niepokojącą obserwacją jest stosunkowo młody wiek inicjacji palenia tytoniu. Aczkolwiek średni wiek, w którym badani zapalili pierwszego papierosa wynosił 15,3±2,5 lat i był podobny do opisywanego w piśmiennictwie [10], to odnotowano, iż najmłodszy palacz miał 6 lat. Te dane także odzwierciedlają opisaną dla Polski nieprawidłowość polegającą na coraz wcześniejszej inicjacji ryzykownych zachowań, w tym nałogu palenia tytoniu. Aktualny raport IMiD w Warszawie potwierdza, że inicjacja tytoniowa przed ukończeniem 12 roku życia, a więc już w szkole podstawowej, dotyczyła w 2005 roku co trzeciego chłopca (38,5%) i co piątej dziewczynki (21,7%) [10]. Ponadto należy zwrócić uwagę, że około 70% dzieci w Polsce jest narażonych na wymuszone bierne palenie w domu, co znacznie utrudnia działania ukierunkowane na ograniczenie następstw palenia tytoniu [11]. Istnieją przesłanki by sądzić, iż jak najwcześniejsza identyfikacja nastolatków rozpoczynających palenie tytoniu przed 12 rokiem życia może okazać się bardzo pomocna w zapobieganiu palenia w przyszłości [12]. Drugie zadanie badawcze zmierzało do uwiarygodnienia danych o narażeniu na dym tytoniowy wśród studentów medycyny uzyskanych w trakcie badania kwestionariuszowego. W tym celu zastosowano pomiar wybranych biomarkerów narażenia zgodnie z założonym scenariuszem realizowanego projektu. Oznaczono kolejno stężenie dialdehydu malonowego oraz stężenie metabolitów nikotyny w moczu techniką ELISA, a dla próbek moczu, dla których test ELISA był dodatni, zmierzono stężenie kotyniny i trans-3 -hydroksykotyniny w moczu techniką TLC z densytome-

5 Kowalska M, Tyrpień K, Szumska M, Wielkoszyński T. Ocena narażenia na dym tytoniowy w populacji młodych osób dorosłych 525 trią. Taki sposób postępowania jest zgodny z przyjętą w metodologii strategią [13-18]. Uzyskane wyniki pozwalają wnioskować, iż stężenie kotyniny oznaczone techniką ELISA lub techniką TLC dość dobrze koreluje z danymi kwestionariuszowymi o deklarowanym czynnym narażeniu na dym tytoniowy. Podobnie jest w przypadku trans-3 -hydroksykotyniny, stężenie opisanych wyżej biomarkerów było wyższe w moczu tych studentów, którzy odpowiedzieli twierdząco na pytania kwestionariusza (tab. II). Podobną obserwację uzyskano dla zależności pomiędzy deklarowaną liczbą wypalanych papierosów a stężeniem kotyniny oznaczonej techniką ELISA lub TLC, a także trans-3 - hydroksykotyniny TLC. Największe stężenia biomarkerów odnotowano w moczu studentów palących, co najmniej 10 papierosów dziennie. Opisane powyżej wyniki badania są spójne z danymi udokumentowanymi w raporcie CDC, w którym zapisano, iż stężenie kotyniny jest dobrym markerem dla oceny czynnego lub biernego narażenia na dym tytoniowy [2]. Uzyskane wyniki badania własnego potwierdzają również, iż wyższe stężenia wszystkich biomarkerów dotyczyły tych studentów, którzy deklarowali w kwestionariuszu bierne narażenie na dym tytoniowy w środowisku domowym, chociaż występujące różnice międzygrupowe w zakresie stężeń biomarkerów nie były statystycznie znamienne. Interpretacja wyników opisujących zależność pomiędzy czasem, jaki upłynął od wypalenia ostatniego papierosa do pobrania próbki moczu a stężeniem badanych biomarkerów potwierdza, że czas ten miał znaczenie (tab. IV). Wyższe stężenia metabolitów nikotyny oznaczonych techniką ELISA oraz kotyniny i trans-3 -hydroksykotyniny oznaczonych techniką TLC uzyskano u tych studentów, którzy bezpośrednio przed badaniem (<2 godziny) palili papierosy. Ostatecznie należy zauważyć, że stosunkowo wysokie wartości odchylenia standardowego uzyskane dla średnich poziomów zmierzonych biomarkerów mogą być dowodem zróżnicowanego osobniczo metabolizmu ksenobiotyków [19]. Wnioski 1. Skonstruowany na potrzeby badania kwestionariusz stanowi dość dobre źródło dla pozyskiwania informacji na temat narażenia na dym tytoniowy wśród młodych osób dorosłych. 2. Warto rozważyć objęcie studentów, którzy deklarowali czynne narażenie na dym tytoniowy, działaniami, które ułatwiłyby im decyzję o zaprzestaniu palenia tytoniu. Piśmiennictwo / References 1. ***Ottawa Charter for Health Promotion. Oxford University Press 1987 [cytowany 25 kwietnia 2008] oxfordjournals.org 2. ***Third National Report of Human Exposure to Environmental Chemical. Department of Health and Human Services. Center for Disease Control and Prevention, Atlanta ***Monica Monograph and Multimedia Sourcebook. WHO Monica Project, Genewa ***World Cancer Report. International Agency for Research Cancer, Lyon ***Wstępny ramowy projekt Narodowego Programu Zdrowia na lata Ministerstwo Zdrowia, Państwowy Zakład Higieny, Warszawa ***CDC, MMWR 2005, 54(20): Siemińska A, Jassem JM i wsp. Postawy wobec palenia tytoniu wśród studentów pierwszego roku medycyny. Pneumonol Alergol Pol 2006; 74: Goryński P, Wojtyniak B, Kuszewski K. (red.) Monitoring oczekiwanych efektów realizacji Narodowego Programu Zdrowia Ministerstwo Zdrowia, Państwowy Zakład Higieny, Warszawa Didkowska J, Wojciechowska U i wsp. (red.) Nowotwory złośliwe w Polsce w 2005 roku. Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Warszawa Oblacińska A. (red.) Zdrowie i styl życia młodzieży u progu dorosłości. Raport IMiD, cz. 2 z badań pt. Zdrowie subiektywne oraz zadowolenie z życia i zachowania zdrowotne uczniów szkół ponadgimnazjalnych w Polsce w kontekście czynników psychospołecznych i ekonomicznych. Warszawa 2005 [cytowany 24 kwietnia 2008] ***Program ograniczenia zdrowotnych następstw palenia tytoniu w Polsce. Cele i zadania na rok Raport GIS, Warszawa 2007 [cytowany 24 kwietnia 2008] pl 12. Fidler JA, West R i wsp. Early dating predicts smoking during adolescence: A prospective study. Addiction 2006; 101(12): Stanek A, Piekoszewski W i wsp. Application of the immunoassay for determination of cotinine in the urnie. Przegl Lek 2007; 64(10): Boyaci H, Etiler N i wsp. Environmental tobacco smoke exposure in school children: parent report and urine cotinine measures. Pediatr Int 2006; 48(4): Simoni M, Baldacci S i wsp. Plasma, salivary and urinary cotinine in non-smoker Italian women exposed and unexposed to environmental tobacco smoking (SEASD study). Clin Chem Lab Med 2006; 44(5): Tyrpień K, Wielkoszyński T i wsp. Metody chromatograficzne w ocenie narażenia na dym tytoniowy. Przegl Lek 2005; 62: Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular Effects of Secondhand Smoke: Nearly as Large as Smoking. Circulation 2005; 111: Niedbala RS, Haley N i wsp. Automated homogeneous immunoassay analysis of cotinine in urine. J Anal Toxicol 2002; 26(3): Benowitz NL, Pomerleau OF i wsp. Nicotine metabolite ratio as a predictor of cigarette consumption. Nicotine Tob Res 2003; 5(5):