Formularz zgłoszenia wypoczynku dzieci i młodzieży

Transkrypt

1 NR ZGŁOSZENIA [] (wypełnia Kuratorium Oświaty) Formularz zgłoszenia wypoczynku dzieci i młodzieży A. Dane ogólne 1. Organizator wypoczynku 1) osoba fizyczna 2) osoba prawna x 3) szkoła, placówka, jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej imię i nazwisko/nazwa: Rzymskokatolicka parafia pw. Wniebowzięcia NMP adres zamieszkania/adres siedziby WOJ. ŚLĄSKIE, Powiat cieszyński, (województwo, powiat, gmina, Lipowa 7, Wisła miejscowość, ulica, kod pocztowy): adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania: telefon: faks: PESEL (jeśli dotyczy): KRS (jeśli dotyczy): piohof77@gmail.com REGON (jeśli dotyczy): nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej (jeśli dotyczy): 2. Forma wypoczynku ze względu na infrastrukturę miejsca wypoczynku 1) wypoczynek w obiekcie hotelowym lub innym obiekcie, w którym są świadczone usługi hotelarskie (o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie - Dz.U. z 2006 r. Nr 22, poz. 169) x 2) wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku 3) wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej 4) wypoczynek w formie wędrownej 3. Czas trwania wypoczynku od dnia (dd/mm/rrrr) 14/07/2014 do dnia (dd/mm/rrrr) 25/07/ / 9

2 4. Uczestnicy wypoczynku planowana liczba uczestników wypoczynku: 60 przedział wiekowy uczestników (z podziałem na grupy wiekowe: dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (np. dzieci i młodzież niepełnosprawne): 5. Kierownik wypoczynku 7-18 lat do 10 roku życia - 15 powyżej 10 roku życia - 30 Dzieci i młodzież imię i nazwisko kierownika wypoczynku: kwalifikacje kierownika; dokumenty poświadczające kwalifikacje: numer telefonu kontaktowego do kierownika w trakcie wypoczynku: Ks. Piotr Hoffmann Nauczyciel Dyplomowany, zatrudniony obecnie w Zespole Szkół Ogólnokształcących i. P. Stalmacha w Wiśle oraz w Zespole Szkół nr 1 w Wiśle. Staż pracy - 13 lat. Zaświadczenie o ukończeniu kursu Instruktażowego dla kierowników placówek wypoczynku dla dzieci i młodzieży, nr 9/2002 wydane przez Kuratorium Oświaty, Kraków, ul. Basztowa 22 z dnia r Planowana liczba, funkcje i kwalifikacje przewidzianych do zatrudnienia pracowników lub wolontariuszy (np. wychowawcy, ratownik, opieka medyczna) Lp. Funkcja Imię i nazwisko Kwalifikacje, dokumenty poświadczające kwalifikacje 1 Wychowawca Anna Kohut Nauczyciel, Zaświadczenie o ukończeniu Kursu dla Wychowawców w placówkach /2006, Ośrodek Doskonalenia nauczycieli Edukator, z dnia r. 2 Wychowawca Anna Łowisz Dyrektor Przedszkola, Zaświadczenie o ukończeniu Kursu dla Wychowawców w placówkach 68/2011/W, Golden Events, z dnia r. 3 Wychowawca Alicja Maciążek Dyrektor Przedszkola, Potwierdzenie zatrudnienia nr MZEAS z r. 2 / 9

3 4 Wychowawca Anna Marek Nauczyciel, Zaświadczenie o ukończeniu Kursu dla Wychowawców w placówkach 56/2009 Krak - Wis z dnia r. 5 Wychowawca Edyta Kostka Nauczyciel, Zaświadczenie o ukończeniu Kursu dla Wychowawców w placówkach 818/1 Krak - Wis z dnia r. 6 Wychowawca Damian Ślusarczyk Nauczyciel, Zaświadczenie o ukończeniu Kursu dla Wychowawców w placówkach 42720/20/07, Krak - Wis z dnia r. 7 Ratownik WOPR Rafał Zaremba Nauczyciel Wychowania Fizycznego, Legitymacja WOPR 4265/op/98 3 / 9

4 7. Ramowy program wypoczynku (z uwzględnieniem rodzaju działań, które będą podjęte przy realizacji wypoczynku) Wypoczynek wakacyjny w grupie rówieśniczej; Kontynuacja całorocznej pracy formacyjnej prowadzonej przez parafię; Rozwijanie w uczestnikach postaw pro obywatelskich i prospołecznych; Rozwijanie zainteresowań artystycznych i sportowych dzieci i młodzieży; Ożywienie zainteresowania kulturą fizyczną, sportem i turystyką; Pełna regeneracja sił fizycznych i psychicznych uczestników zadania poprzez udział w zawodach sportowych i konkursach artystycznych i religijnych; Promowanie zdrowego stylu życia wolnego od wszelkiego rodzaju uzależnień; Prezentowane zadanie będzie realizowane podczas 10-dniowego turnusu w atrakcyjnej miejscowości nad morzem - Władysławowo - Chłapowo, pod względem turystycznym i zdrowotnym. Uczestnicy zostaną podzieleni na grupy 6 osobowe, na podstawie ich wieku, płci oraz zainteresowań. Turnus rozpocznie się od przyjazdu uczestników, wraz z kadrą autokarem z miejsca zamieszkania do Ośrodka Wypoczynkowego, gdzie zostaną zakwaterowani w pokojach 2-6 osobowych. Podczas dziesięciodniowego programu, placówka wypoczynku zapewni uczestnikom pełne wyżywienie /śniadanie, obiad, podwieczorek, kolacja/. Wykorzystując walory klimatyczne i przyrodnicze będziemy angażować uczestników obozu w różnorodne zajęcia formacyjne, sportowe, konkursy, przeglądy artystyczne, spotkania z miejscowymi dziećmi i młodzieżą, które z pewnością przyczynią się do zawiązania przyjaźni z rówieśnikami z różnych stron Polski. Istotną część zajęć będą stanowić wycieczki połączone z warsztatami, co pozwoli poznać tradycje, obrzędy i zwyczaje z regionu w którym będzie odbywał się program. WYCIECZKI edukacyjne i krajoznawczo-turystyczne: TRÓJMIASTO, MALBORK. W ramach zajęć sportowych planujemył realizację następujących punktów programu: 1. Codzienna rozgrzewka poranna, 2. Zajęcia sportowo - rekreacyjne, które odbywać się będą na terenie ośrodka i w okolicach: - lekkoatletyka - nauka pływania - gimnastyka i aerobik dziewcząt - piłka nożna - siatkówka - tenis stołowy i ziemny - badminton W ramach podanych dyscyplin organizowane będą rozgrywki i konkursy. Uczestnicy zostaną nagrodzeni pucharami, dyplomami i drobnymi upominkami. Forma ta sprzyja do motywacji i zdrowej sportowej rywalizacji. Program będzie zawierał także blok zajęć religijno liturgicznych, jako dalszy ciąg formacji rocznej: - tematyczne spotkania w grupach - Spotkania z Bohaterami Starego Testamentu - udział w codziennej mszy poprzedzony nauką śpiewu - różnorodne konkursy biblijne i religijne, które również zostaną nagrodzone. Ponadto odbędą się zajęcia rekreacyjne takie jak: - kąpiele w morzu z wykorzystaniem sprzętu do pływania - zabawa w podchody - bieg na orientacje - spacery - a także niekonwencjonalne dyscypliny. Ponadto wszyscy uczestnicy obozu otrzymają pamiątkowe dyplomy, koszulki i drobne upominki. B. Dane dotyczące rodzaju zakwaterowania i miejsca wypoczynku Uwagi: 1. W przypadku obiektu hotelowego lub innego obiektu, w którym są świadczone usługi hotelarskie (o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie - Dz.U. z 2006 r. Nr 22, poz. 169) np.: hotel, pensjonat, schronisko całoroczne - należy wypełnić część B1 formularza. 2. W przypadku obiektu używanego okazjonalnie do wypoczynku (np. szkoła, remiza, dom parafialny) - należy wypełnić część B1 i B2 formularza. 3. W przypadku wypoczynku organizowanego w miejscu bez stałej infrastruktury komunalnej (np. obóz pod namiotami) - należy wypełnić część B1 i B3 formularza. 4. W przypadku wypoczynku w formie wędrownej - należy wypełnić część B4 formularza. B1. 1. nazwa obiektu: Ośrodek Wczasowy Zibi 2. adres/lokalizacja obiektu: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji - dot. obozów pod namiotami): 3. właściciel, zarządca lub użytkownik obiektu/terenu - imię i nazwisko (nazwa), adres, telefon, faks, WOJ. POMORSKIE, Powiat pucki, Chłapowo ul. Władysławowska 41, Władysławowo Chłapowo Krystyna Proskura, ul. Władysławowska 41 tel lub mail: zibiwczasy@wp.pl 4 / 9

5 4. umowa (ew. umowa przedwstępna) zawarta z właścicielem/ zarządcą/ użytkownikiem obiektu/terenu w sprawie przeznaczenia obiektu/terenu na wypoczynek w zgłoszonym terminie: 5. informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku i personelu: umowa z gabinetem podstawowej opieki zdrowotnej wydzielony gabinet lekarski 5 / 9

6 wydzielony gabinet pielęgniarki wydzielona izolatka 6. Informacje o kontroli obiektu/terenu przeprowadzonej przez Komendę Powiatową (Miejską) Państwowej Straży Pożarnej: ostatnia opinia (lub protokół z okresowej kontroli): Numer: PZ.5581.D KM Data wydania opinii/protokołu: 11/04/2014 (dd/mm/rrrr) w zakresie bezpieczeństwa przeciwpożarowego, wydana właścicielowi, zarządcy lub użytkownikowi obiektu/terenu przez Komendę Powiatową (Miejską) Państwowej Straży Pożarnej w Pucku B2. 1. typ obiektu: 2. wskazanie źródła wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi: wodociąg lokalny studnia woda konfekcjonowana inne źródło (jakie?) 3. informacja o sposobie żywienia uczestników: czy żywienie będzie odbywać się w miejscu wypoczynku czy posiłki będą przygotowywane na miejscu czy posiłki będą dowożone do miejsca wypoczynku czy będą wydzielone miejsca do wydawania posiłków 4. informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejsc: na przepierki/suszenie mokrej odzieży na sprzęt porządkowy i środki czystości przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej 5. informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych: zaopatrzone w bieżącą zimną wodę zaopatrzone w bieżącą ciepłą wodę oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt... 6 / 9

7 liczba umywalek / liczba uczestników: / liczba ustępów / liczba uczestników: / liczba natrysków / liczba uczestników: / zaopatrzone w: papier toaletowy, mydło w płynie, ręczniki jednorazowego użytku, ew. suszarki do roąk, kosze na śmieci: 6. opis sposobu gromadzenia i pozbywania się odpadów komunalnych: B3. 1. rodzaj zakwaterowania (np. liczba i typ namiotów): 2. wskazanie źródła wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi: wodociąg lokalny studnia woda konfekcjonowana inne źródło (jakie?) 3. informacja o sposobie żywienia uczestników: czy żywienie będzie odbywać się w miejscu wypoczynku czy posiłki będą przygotowywane na miejscu czy posiłki będą dowożone do miejsca wypoczynku czy będą wydzielone miejsca do wydawania posiłków 4. informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejsc: na przepierki/suszenie mokrej odzieży na sprzęt porządkowy i środki czystości... 7 / 9

8 5. informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych: zaopatrzone w bieżącą zimną wodę zaopatrzone w bieżącą ciepłą wodę oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt liczba umywalek / liczba uczestników: / liczba ustępów / liczba uczestników: / liczba natrysków / liczba uczestników: / 6. opis sposobu gromadzenia i pozbywania się odpadów komunalnych: B4. Przebieg trasy: Rodzaj zakwaterowania: Sposób żywienia: Planowane środki transportu: Informacja o zabezpieczeniu medycznym: C. Dodatkowe informacje dotyczące zakwaterowania oraz warunków sanitarno-higienicznych i żywienia: 8 / 9

9 D. Dane dotyczące warunków kąpieli: Kąpiel w basenie nadzorowanym przez Państwową Inspekcję Sanitarną: Kąpiel w kąpielisku badanym przez Państwową Inspekcję Sanitarną: Kąpiel w miejscu wykorzystywanym do kąpieli nienadzorowanym przez Państwową Inspekcję Sanitarną /NIE DOTYCZY /NIE DOTYCZY /NIE DOTYCZY E. Oświadczenie organizatora 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów poświadczających kwalifikacje pracowników pedagogicznych, wolontariuszy i kierownika wypoczynku. 2. Oświadczam, że uczestnicy wypoczynku będą zaopatrywani w wodę przeznaczoną do spożycia o odpowiedniej jakości. F. Lista załączników zgodnie z 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania (Dz.U.Nr 12, poz.67, z późn. zm.) Lp. Nazwa załącznika 1. Kopia opinii właściwej miejscowo komendy powiatowej (miejskiej) Państwowej Straży Pożarnej lub kopia protokołu okresowej kontroli Państwowej Straży Pożarnej (opinia001_1.pdf)... data, miejscowość... podpis i pieczęć organizatora wypoczynku 9 / 9