Racjonalny medycznie i ekonomicznie system opieki zdrowotnej. Czy jest to możliwe?

Transkrypt

1 Racjonalny medycznie i ekonomicznie system opieki zdrowotnej. Czy jest to możliwe?

2 Organizacje popierające. Krajowa Izba Gospodarcza, Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy-OZZL, Okrągły Stół Ochrony Zdrowia woj. Zach-pom. Konfederacja Pracodawców Polskich, Konserwatywno Liberalna Partia UPR, Wielkopolski Związek NZOZ Organizacja Pracodawców, Izby Lekarskie ( Szczecińska, Bydgoska, Lubelska, Podlaska, Świętokrzyska, Wielkopolska),

3 Opieka zdrowotna stwarza w istocie znacznie bardziej skomplikowane problemy niż budowa mostu Kenneth.. J. Arrow Analiza przepływu pieniądza w systemie opieki zdrowotnej dostarcza więcej informacji o tym systemie niż jakakolwiek inna analiza Thomas E. Getzen Wszelkie wielkie zmiany społeczne zaczynają się w wyobraźni człowieka G.W.F. Hegel

4 Pierwsze, podstawowe i główne założenie Zdrowie nie ma koloru

5 Najkrótsza diagnoza sytuacji w polskiej służbie zdrowia Koń jaki jest każdy widzi... póki koń... nie padnie.

6 Cele modelu rynku potencjalnie konkurencyjnego (spornego) Uruchomienie procesu konkurencji (wolności wyboru) na trzech płaszczyznach procesów wymiany: I. Konkurencji świadczeniodawców o pacjentów II. III. Konkurencji ubezpieczycieli o ubezpieczonych Konkurencji ubezpieczycieli o świadczeniodawców oraz świadczeniodawców o ubezpieczycieli w ramach ubezpieczeń dodatkowych zwrotnie oddziaływującej na system puz

7 Determinanty (ograniczenia) modelu Udział trzeciej strony i jej wpływ na proces wymiany i kształtowania cen równowagi w systemie ubezpieczeń zdrowotnych Zgodność projektu z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego Konsekwencje orzeczeń Trybunału Sprawiedliwości w Luksemburgu

8 Konkluzje Orzeczeń Trybunału Sprawiedliwości Pierwotność zasady single market nad uregulowaniami UE i prawem krajowym Pierwszeństwo medycyny opartej na faktach nad lokalnymi standardami leczenia Zasada zwrotu wyższych kosztów (ochrona praw ubezpieczonego i szpitala) Uzyskanie świadczenia bez zbędnej zwłoki Zasada otwartej czy twardej koordynacji (prawa)

9 CEL I Uruchomienie rzeczywistego a nie pozorowanego procesu konkurencji świadczeniodawców o pacjenta

10 Cel I Uruchomienie rzeczywistego procesu konkurencji świadczeniodawców o pacjentów wymaga: Modelu opartego na zasadzie zwrotu kosztów Jednolitości kwot refundacji ustalanych w sposób kosztowo-negocjacyjny Bezkonkursowego wejścia do systemu i nie limitowania świadczeń

11 Cel I Konkurencja świadczeniodawców o pacjentów Zasada zwrotu kosztów: płatnik płaci świadczeniodawcy (na zasadzie cesji należności) określoną kwotę refundacji należną ubezpieczonemu za dane świadczenie,, niezależnie od tego ile świadczenie to kosztowało u danego świadczeniodawcy w kraju lub zagranicą

12 Cel I Konkurencja świadczeniodawców o pacjentów Decyzje w zakresie metody kosztowo-negocjacyjnej Wybór metod finansowania poszczególnych rodzajów świadczeń zdrowotnych (urząd standaryzacji i wyceny świadczeń) Wybór metod kalkulacji cen i stawek poszczególnych rodzajów świadczeń zdrowotnych. Od kosztów średnich do standardowych (koszty krańcowe) i wyceny relacji punktowych (urząd standaryzacji i wyceny świadczeń) Negocjacje trójstronne wartości punktu przeliczeniowego wraz z prawem do korekty relacji wyceny punktowej: [Urząd Standaryzacji] [Minister Zdrowia] [Minister Finansów] Związek Ubezpieczycieli Związek Świadczeniodawców

13 Cel I Konkurencja świadczeniodawców o pacjentów Uruchomienie rzeczywistego procesu konkurencji świadczeniodawców o pacjentów wymaga: Bezkonkursowego wejścia do systemu Nie limitowania świadczeń Co z kolei wymaga: Standaryzacji medycznej i kosztowej Systemu kontroli zasadności medycznej (ex ante i ex post oraz systemu RUM, START zgodnego z Europejską Kartą Medyczną) Współpłacenia

14 Cel I Konkurencja świadczeniodawców o pacjentów Standaryzacja świadczeń zdrowotnych jest podstawą ekonomicznego i medycznego bezpieczeństwa systemu Standaryzacja medyczna obejmować musi Standaryzację warunków wejścia do systemu (kryteria kwalifikacyjne i wyposażeniowe) Standaryzację postępowania medycznego w poszczególnych jednostkowych procedurach medycznych i kompleksowych standardach jednorodnych grup pacjentów (JGP). Medycyna oparta na faktach a diagram Gantta,, medyczne drzewka decyzyjne (schematy blokowe) i tabele przydziałów Koszyk świadczeń; negatywny, pozytywny czy oparty na standardach medycznych?

15 Cel I Konkurencja świadczeniodawców o pacjentów Współfinansowanie przez pacjenta kosztów leczenia jest podstawą skutecznego systemu kontroli i ograniczenia skłonności do nadkonsumpcji świadczeń zdrowotnych Dylemat: Pozorny i rzeczywisty Świadczenie zdrowotne dobro publiczne czy prywatne? Co jest sprawiedliwsze lub co spełnia zasadę równego dostępu? Brak współpłacenia Limity Nie uzyskanie świadczenia lub 100% płatność Czy Równa partycypacja pacjentów w koszcie świadczenia?

16 Cel I Konkurencja świadczeniodawców o pacjentów Co jest rzeczywistym celem współpłacenia? Nie wzrost ilości środków w systemie. Nie ograniczenie dostępu ( zapłać a zwrócę 100% ) Racjonalizacja systemu z uwzględnieniem moralnej pokusy nadużyć pacjentów i lekarzy Monitoring świadczeń aby wyeliminować świadczenia wirtualne Cel rzeczywisty optimum Pareto

17 CEL II... a państwo produkujące, paternalistyczne i prerogatywne Uruchomienie procesu konkurencji ubezpieczających o ubezpieczonych dzięki prywatyzacji zarządzania powszechną składką ubezpieczeniową

18 Cel II Prywatyzacja zarządzania składką ubezpieczeniową jako warunek procesu konkurencji ubezpieczającego o ubezpieczonego Prywatyzacja zarządzania składką ubezpieczeniową wymaga rozwiązań gwarantujących bezpieczeństwo finansowe systemu

19 CEL III Konkurencja ubezpieczycieli o świadczeniodawców i świadczeniodawców o ubezpieczycieli Prawo świadczeniodawców do stosowania cen wyższych od stawek będących podstawą zwrotu jest podstawą uruchomienia rynku dobrowolnych, dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz podstawą różnorodności i elastyczności systemu

20 Cel III Proponowane rozwiązanie oparte jest na trzech założeniach: Kwoty refundacji dla wszystkich świadczeń są ustalane centralnie w sposób kosztowo-negocjacyjny i są jednolite dla wszystkich ubezpieczonych a tym samym świadczeniodawców W koszcie świadczenia partycypuje pacjent np. procentowo, w formie ryczałtu, opłaty hotelowej itp. w zależności od rodzaju świadczenia Świadczeniodawca może stosować ceny wyższe niż ustalone w punkcie 1. Różnicę pokrywa pacjent indywidualnie lub poprzez ubezpieczenia dodatkowe

21 Cel III Zagrożenie realne czy pozorne? Prawo świadczeniodawców do stosowania cen wyższych od ustalonych w jednolitym cenniku świadczeń zdrowotnych a Zagrożenie wzrostu cen ponad poziom zagrażający medycznemu bezpieczeństwu systemu

22 Cel III Przypadki stosowania cen wyższych Świadczeniodawca może stosować ceny wyższe niż będące podstawą zwrotu w następujących przypadkach: wyboru przez pacjenta standardu postępowania medycznego wykraczającego poza koszyk gwarantowany (wyroby i środki medyczne, leki, technologie medyczne nie zakwalifikowane do podstawowego standardu medycznego tj. koszyka) dotyczy wszystkich świadczeniodawców wyboru świadczeniodawcy ( ponad standardowego ), który uzyskał zgodę urzędu antymonopolowego na stosowanie cen wyższych (opinia U.S. i W. Św.Zd Zd.), zgoda dotyczy wybranych JGP na wybranych oddziałach

23 Cel III Zróżnicowanie cen będzie wypadkową decyzji podejmowanych nie przez jeden a przez wszystkie trzy główne podmioty systemu: Świadczeniodawców pod kontrolą urzędu antymonopolowego (metoda regulowanego narzutu mark up ) Pacjentów w wyniku wolnego wyboru świadczeniodawcy,, a tym samym akceptacji różnorodnych poziomów dopłat Ubezpieczycieli w procesie wyboru i negocjacji ze świadczeniodawcami w zakresie obniżenia poziomu dopłat obowiązkowych i dodatkowych

24 Przedmiotowe opcje wyboru planów ubezpieczeniowych Ubezpieczony 1 Ubezpieczony 2 Ubezpieczony 3 Ubezpieczony Ubezpieczyciele Ubezpieczyciele Ubezpieczyciele Ubezpieczyciel e Legenda: [1] Plan podstawowy w ramach puz [2] Plan ubezpieczeń dodatkowych na pokrycie wybranych dopłat obowiązkowych (filar I) [3] Plan ubezpieczeń dodatkowych na pokrycie wszystkich dopłat obowiązkowych (filar I.) [4] Różnorodne plany ubezpieczeń dodatkowych i uzupełniających na pokrycie wszystkich dopłat obowiązkowych oraz pokrycie kosztów dopłat powyżej cen zawartych w cenniku świadczeń (filar II).

25 Podmiotowe opcje wyboru ubezpieczonego w ramach powszechnego i dobrowolnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych Ubezpieczony 1 Ubezpieczony 2 Ubezpieczony 3 Ubezpieczony Narodowy Fundusz Zdrowia Ubezpieczyciel prywatny, np. Towarzystwo Ubezpieczeniowe Ubezpieczyciel prywatny np. Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych Ubezpieczycie l prywatny np. Instytucja Parytarna Legenda: [1] Wybór ubezpieczyciela w ramach powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych. [2] Wybór ubezpieczyciela w ramach ubezpieczeń uzupełniających /na pokrycie dopłat obowiązkowych-filar I. [3] Wybór ubezpieczyciela w ramach ubezpieczeń dodatkowych /na pokrycie różnicy cen tj. cen wyższych niż poziom cen zwracanych ubezpieczycielowi/ -różne plany ubezpieczeniowe filar II.

26 Ewolucyjność a nie rewolucyjność Etapy Etap 1. Cel uruchomienie rzeczywistej konkurencji świadczeniodawców o pacjenta, co wymaga opracowania min. systemu finansowania i restrukturyzacji wraz sekurytyzacją. Czas uruchomienia bez zbędnej zwłoki Etap 2. Cel uruchomienie procesu konkurencji: Ubezpieczycieli o ubezpieczonego w ramach systemu dobrowolnych ubezpieczeń dodatkowych. Ubepieczycieli o świadczeniodawców i świadczeniodawców o ubezpieczycieli w ramach systemu dobrowolnych ubezpieczeń dodatkowych. Czas uruchomienia 1 rok Etap 3. Cel uruchomienie procesu konkurencji ubezpieczycieli o ubezpieczonego w ramach systemu powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych. Czas uruchomienia 2 lata

27 Zakres koniecznych prac legislacyjnych Zmiany w prawie istniejącym: od kodeksu cywilnego, przez ustawy ubezpieczeniowe, ustawę NFZ, ustawę o ratownictwie medycznym, ustawę o zabezpieczeniu społecznym, ustawy o ubezpieczeniach społecznych, ustawę o ZOZ-ach, ustawę o finansach publicznych, ustawy o samorządzie lokalnym, ustawę o rachunkowości, ustawę VAT do ustaw podatkowych. Co potrzeba? Wiedza i wyobraźnia Czy jest to możliwe?

28 To nie koniec lecz dopiero początek jeżeli poważnie myślimy o reformie systemu opieki zdrowotnej w Polsce Skazani na...???!!!

29 ul. Bednarska 16, Warszawa tel. (22) ,