Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy. 1 z :52

Transkrypt

1 1 z :52 Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego testu na obecność antygenu Streptococcus pyogenes u dzieci z podejrzeniem anginy paciorkowcowej ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 22: Zasady wykonywania wymazu z gardła na posiew oraz bezpośredniego testu na obecność antygenu Streptococcus pyogenes u dzieci z podejrzeniem anginy paciorkowcowej prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska, mgr Katarzyna Semczuk, dr med. Alicja Pawińska z Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie dr med. Teresa Bis-Oleniacz z Poradni Laryngologicznej Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie Data utworzenia: Ostatnia modyfikacja: Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2003/04 Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych jest częstą chorobą górnych dróg oddechowych. Najczęściej występuje u młodszych dzieci (do 5. rż.), których układ immunologiczny jest jeszcze niedojrzały. Istotny wpływ na zwiększenie ryzyka rozwoju ostrego zapalenia gardła ma również przebywanie dzieci w dużych skupiskach, takich jak żłobki i przedszkola, oraz upośledzenie drożności nosa związane ze zmianami anatomicznymi lub przerostem migdałka gardłowego.[1] Przyczyną większości zachorowań na ostre zapalenie gardła u dzieci są wirusy (ok % przypadków). Zakażenia o etiologii bakteryjnej, najczęściej paciorkowcowej (paciorkowce beta-hemolizujące grupy A - PBHGA [Streptococcus pyogenes]), występują u dzieci nieco rzadziej (10-30%).[2] Algorytm diagnostyki ostrego zapalenia gardła przedstawiono na rysunku (p. także "Rozpoznawanie i leczenie paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych. Aktualne [2002] wytyczne IDSA", Med. Prakt Pediatr. 1/2003, s przyp. red.). Rys. Algorytm diagnostyki ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych zaproponowany w wytycznych Infectious Disease Society of America (przedrukowano za zgodą na podstawie 3. pozycji piśmiennictwa [p. także Med. Prakt. Pediatr. 1/2003, s przyp. red.]). Etiologia Wirusowe czynniki etiologiczne ostrego zapalenia gardła 1. Adenowirusy 2. Wirus Epsteina i Barr (mononukleoza zakaźna) 3. Coxsackie 4. Rynowirusy 5. Koronawirusy 6. Wirusy grypy i paragrypy

2 2 z :52 7. Wirus opryszczki zwykłej (u dorosłych) 8. Wirus cytomegalii Bakteryjne czynniki etiologiczne zapalenia gardła 1. Streptococcus pyogenes grupy A (odpowiada za 90% przypadków bakteryjnego zapalenia gardła) 2. Inne grupy paciorkowców beta-hemolizujących (rzadko) 3. Haemophilus influenzae 4. Moraxella catharralis 5. Corynebacterium diphtheriae 6. Krętki (Spirochaetales) i Fusobacterium (angina Plauta i Vincenta)[2,3] Obraz kliniczny ostrego zapalenia gardła Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczeniu zapalenia gardła i migdałków podniebiennych należy zróżnicować etiologię bakteryjną zakażenia od wirusowej (tab.), która nie wymaga podawania antybiotyku.[2,5] Uwaga: Objawy kliniczne przydatne są do klasyfikacji chorych, u których istnieje podejrzenie zapalenia gardła o etiologii paciorkowcowej. W grupie tej wskazane jest wykonanie posiewu wymazu z gardła lub bezpośredniego testu na obecność antygenu paciorkowca grupy A. Rozpoznania anginy paciorkowcowej nie można ustalić wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego choroby. Konieczne jest bakteriologiczne potwierdzenie rozpoznania. Wskazania do pobrania wymazu z gardła Wymaz z gardła należy pobrać w przypadku podejrzenia bakteryjnej etiologii zapalenia gardła i migdałków. We wstępnej ocenie etiologii anginy należy uwzględnić objawy kliniczne oraz dane epidemiologiczne (tab.), takie jak: 1. wiek chorego 2. pora roku 3. niedawny bliski kontakt pacjenta z chorym na anginę paciorkowcową (w rodzinie, przedszkolu, szkole itp.) 4. dane o częstości zachorowań wywołanych przez S. pyogenes w danym regionie 5. występowanie większości objawów podmiotowych i przedmiotowych wskazujących na anginę paciorkowcową Tabela. Różnice epidemiologiczne i kliniczne między paciorkowcowym i wirusowym zapaleniem gardła i migdałków podniebiennych Cechy różnicujące sezonowość zachorowań Angina paciorkowcowa (Streptococcus pyogenes) zima i wczesna wiosna Angina wirusowa cały rok przeciętny wiek chorych 5-15 lat w każdym wieku objawy podmiotowe objawy przedmiotowe - nagły początek choroby - ból gardła - silny ból gardła przy przełykaniu - u dzieci dodatkowo mogą występować: ból głowy, nudności, wymioty i ból brzucha - gorączka - silne zaczerwienienie błony śluzowej gardła i migdałków podniebiennych (malinowe) - ropne naloty - tkliwe, powiększone węzły chłonne szyjne przednie - inne: krwistoczerwony obrzęknięty języczek podniebienny, wybroczyny na błonie śluzowej podniebienia, może wystąpić osutka skórna (płonicza lub płoniczopodobna) - powolny początek - ból gardła nie występuje lub jego nasilenie jest małe (uczucie drapania, dyskomfortu) - ból mięśni i stawów - nie występuje wysoka gorączka (zwykle =<38,5 C) - zaczerwienienie błony śluzowej gardła - zapalenie spojówek - kaszel - chrypka - nieżyt nosa - zapalenie błony śluzowej przedniego odcinka jamy ustnej - surowiczy wysięk na kryptach migdałków - owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej - osutka skórna - biegunka

3 3 z :52 czas trwania objawów objawy utrzymują się dłużej niż 5-7 dni objawy utrzymują się 5-7 dni* * Jedynie w przypadku mononukleozy zakaźnej mogą utrzymywać się nawet do kilku tygodni. Sprzęt do pobrania wymazu (fot. 1.) Fot. 1. Sprzęt potrzebny do pobrania wymazu z gardła (p. tekst) 1. Rękawiczki jednorazowe 2. Szpatułka do przytrzymania języka 3. Wymazówka: - w zestawie transportowym (+ probówka z podłożem) lub - w jałowej probówce bez podłoża 4. Jałowy fizjologiczny roztwór soli 5. Szklanka przegotowanej wody do przepłukania jamy ustnej 6. Wypełnione skierowanie (imię, nazwisko, wiek pacjenta, oddział, podawane antybiotyki, data pobrania materiału) Przygotowanie pacjenta 1. Przepłukać jamę ustną przegotowaną wodą 2. Ułożyć odpowiednio pacjenta, aby uzyskać dobre oświetlenie jamy ustnej (fot. 2.) Fot. 2. Pacjenta należy odpowiednio ułożyć, tak aby uzyskać dobre oświetlenie jamy ustnej Uwaga: Wymaz z gardła najczęściej jest pobierany u dzieci. Dziecko należy wcześniej poinformować o rodzaju i sposobie

4 4 z :52 wykonania zabiegu. Nawiązana współpraca z pacjentem pozwoli na prawidłowe pobranie próbki i uzyskanie wiarygodnego wyniku. Wymazu z gardła nie należy pobierać bezpośrednio po posiłku. Jeżeli jest to możliwe, badanie należy wykonać na czczo lub co najmniej kilka godzin po spożyciu posiłku. Istnieje bowiem ryzyko zanieczyszczenia próbki bakteriami pochodzącymi ze spożywanego pokarmu, co może wydłużyć czas oczekiwania na wynik lub spowodować uzyskanie wyniku fałszywie ujemnego. Technika wykonania zabiegu 1. Zdezynfekować ręce 2. Założyć rękawiczki jednorazowe 3. Otworzyć zestaw do pobierania wymazu 4. Zwilżyć wacik wymazówki w fizjologicznym roztworze soli Uwaga: Jeśli wymaz pobierany jest za pomocą zestawu bez podłoża transportowego (probówka bez podłoża), wymazówkę przed pobraniem wymazu należy zwilżyć kilkoma kroplami jałowego roztworu 0,9% NaCl. W trakcie pobierania wymazu należy uważać, aby wymazówką nie dotykać powierzchni języka i błony śluzowej policzków. Pozwala to do minimum ograniczyć kontakt ze śliną, która zawiera czynniki hamujące wzrost bakterii. 5. Przytrzymać szpatułką język 6. Pobrać materiał (przesuwając i obracając wymazówkę) z miejsc zmienionych chorobowo: - z tylnej ściany gardła (fot. 3.) - z migdałków podniebiennych (fot. 4.) 7. Otworzyć probówkę (z podłożem transportowym lub bez podłoża) i umieścić w niej wymazówkę z pobranym materiałem (fot. 5.) 8. Opisać probówkę (imię i nazwisko pacjenta, rodzaj pobranego materiału, placówka, oddział) 9. Dostarczyć do laboratorium mikrobiologicznego (p. niżej)[4,5] Fot. 3. Pobieranie wymazu z tylnej ściany gardła. Wymaz pobiera się z miejsc zmienionych chorobowo, przesuwając i obracając wymazówkę

5 5 z :52 Fot. 4. Pobieranie wymazu z migdałków podniebiennych Fot. 5. Sposób zabezpieczania materiału w podłożu transportowym Podłoża transportowe Obecnie dostępnych jest wiele różnych zestawów do pobierania wymazów (np. Biommed, Copan itp.). Podstawowy zestaw składa się z aplikatora (drewniany, plastikowy lub aluminiowy) zakończonego jałowym wacikiem (bawełniany lub wiskozowy) oraz probówki transportowej, która może być wypełniona żelem agarowym. Do wymazów z gardła u małych

6 6 z :52 dzieci możemy wybrać aplikatory i waciki w małych rozmiarach, co na pewno ułatwi prawidłowe pobranie materiału. Jeżeli pobrany materiał zostanie dostarczony do laboratorium mikrobiologicznego w ciągu 4 godzin, możemy wybrać zestaw bez żelu agarowego. Jeżeli natomiast czas ten będzie dłuższy, materiał należy umieścić w odpowiednim zestawie z żelem agarowym, co zapewni należytą wilgotność i umożliwi przeżycie bakterii. Uwaga: Pobierając wymazy na obecność wirusów lub bakterii nietypowych (Chlamydia lub Bordetella), należy wybrać zestaw transportowy z odpowiednim podłożem przeznaczonym specjalnie do tego celu. Przechowywanie i transport materiału 1. Pobrany materiał należy jak najszybciej dostarczyć (w temperaturze pokojowej) do laboratorium mikrobiologicznego. 2. Materiał pobrany za pomocą zwilżonego fizjologicznym roztworem soli wacika umieszczony w probówce bez podłoża transportowego może być przechowywany w temperaturze pokojowej nie dłużej niż 4 godziny. 3. Jeżeli istnieje konieczność przechowywania próbki dłużej niż 4 godziny, zawsze należy pobrać materiał na podłoże transportowe i przechowywać w temperaturze pokojowej. Diagnostyka mikrobiologiczna Diagnostyka mikrobiologiczna wymazu z gardła w kierunku S. pyogenes polega na posiewie pobranego materiału na podłoża agarowe z dodatkiem krwi baraniej. S. pyogenes należy do paciorkowców beta-hemolizujących grupy A, które powodują całkowitą hemolizę krwinek w podłożu agarowym. Najprostszym testem pozwalającym zróżnicować paciorkowce grupy A od innych grup serologicznych jest wrażliwość na bacytracynę (fot. 6.). Fot. 6. Pobrany materiał wysiewa się na podłoże agarowe z dodatkiem krwi baraniej. S. pyogenes należy do paciorkowców beta-hemolizujących grupy A, które powodują całkowitą hemolizę krwinek w podłożu agarowym. Najprostszym testem pozwalającym zróżnicować paciorkowce grupy A od innych grup serologicznych jest wrażliwość na bacytracynę (około 95% izolatów wrażliwych), która hamuje wzrost S. pyogenes wokół krążka nasączonego tym antybiotykiem Około 95% izolatów paciorkowca ropnego jest wrażliwych na bacytracynę. Dalsze postępowanie polega na określeniu przynależności grupowej wyodrębnionego szczepu paciorkowca, najczęściej za pomocą testów lateksowych.[2] Najwięcej problemów sprawia odróżnienie prawdziwej anginy paciorkowcowej od zjawiska nosicielstwa S. pyogenes u chorego z wirusowym zapaleniem gardła. Na przyczynową rolę paciorkowca w etiologii objawów klinicznych u danego chorego wskazuje jego obfity i dominujący wzrost w hodowli.[1,3] Interpretacja wyników posiewu Czułość hodowli właściwie pobranego materiału do badania mikrobiologicznego wynosi około 90%. Brak wzrostu paciorkowca w hodowli nie wyklucza jednak całkowicie anginy paciorkowcowej. Na wiarygodność wyniku posiewu wpływa wiele czynników, takich jak: czas i sposób pobrania wymazu, transport materiału, a także warunki hodowli. Wynik fałszywie ujemny możemy uzyskać w przypadku: 1. nieprawidłowego sposobu pobrania wymazu (zbyt powierzchowny wymaz lub kontakt próbki ze śliną może wpłynąć na zmniejszenie liczby kolonii paciorkowca uzyskiwanych w hodowli); 2. pobierania wymazu bezpośrednio po posiłku (zanieczyszczenie próbki florą bakteryjną pochodzącą ze spożytego posiłku); 3. pobierania wymazu po rozpoczęciu antybiotykoterapii (antybiotyk hamuje wzrost potencjalnego patogenu); 4. nieprawidłowych warunków hodowli i zbyt krótkiego czasu inkubacji (ponowna ocena posianych materiałów po upływie

7 7 z :52 48 godzin zwiększa czułość badania mikrobiologicznego). Uwaga: Jeżeli wystąpi jakakolwiek z wyżej wymienionych nieprawidłowości, należy w miarę możliwości pobrać nowy wymaz. Wynik fałszywie dodatni możemy uzyskać w przypadku nosicielstwa S. pyogenes, który może - tak jak inne potencjalne patogeny - kolonizować drogi oddechowe, nie wywołując objawów zakażenia. Stan ten określany jest mianem bezobjawowego nosicielstwa i najczęściej występuje u osób przebywających w większych skupiskach ludzi (żłobki, przedszkola, domy opieki itp.). Wynik badania bakteriologicznego wymazu z gardła należy zatem zawsze interpretować w kontekście występujących objawów klinicznych i danych epidemiologicznych, wskazujących na paciorkowcową etiologię ostrego zapalenia gardła i migdałków.[3,5] Testy bezpośrednie do wykrywania swoistego antygenu S. pyogenes Obecnie dostępne są w sprzedaży zestawy bezpośrednich testów antygenowych (tzw. szybkich testów), które lekarz może wykonać podczas wizyty chorego w materiale pobranym z gardła metodą wymazu. Są to testy immunoenzymatyczne do wykrywania obecności antygenów paciorkowca grupy A. Wynik uzyskuje się już po kilku minutach. Wskazania do wykonanie bezpośredniego testu antygenowego 1. Podejrzenie paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków - wyraźne objawy kliniczne 2. Brak możliwości wykonania posiewu bakteriologicznego 3. Stan kliniczny i wiek dziecka - konieczność szybkiego potwierdzenia rozpoznania i wdrożenia antybiotykoterapii 4. W przypadku wystąpienia ostrych objawów zakażenia - rozpoczęcie odpowiedniego leczenia Wykonanie bezpośredniego testu antygenowego 1. W zestawie znajdują się: - instrukcja oraz wzorce do interpretacji testu - jałowe wymazówki do pobierania wymazu z gardła - odczynniki chemiczne do ekstrakcji właściwego antygenu - odczynniki do kontroli dodatniej i ujemnej - probówki i pipetki niezbędne do przeprowadzenia testu 2. Pobrać wymaz z gardła, postępując dokładnie jak przy pobieraniu wymazu na posiew (p. wyżej) 3. Test wykonać zgodnie z instrukcją producenta, pamiętając o kontroli dodatniej i ujemnej 4. Wynik interpretować zgodnie ze wskazówkami podanymi przez producenta. Na zdjęciach przedstawiono wynik przykładowego testu antygenowego i interpretację zgodnie z instrukcją producenta (fot. 7. i 8.). Fot. 7. Przykład podręcznego zestawu do wykonania bezpośredniego testu na obecność antygenów S. pyogenes w wymazie z gardła. Po stronie lewej wynik dodatni (czerwony punkt), po stronie prawej wynik ujemny (czerwony trójkąt)

8 8 z :52 Fot. 8. Zasady interpretacji wyników przykładowego bezpośredniego testu antygenowego na obecność S. pyogenes w materiale pobranym z gardła metodą wymazu (przed wykonaniem testu zawsze należy się dokładnie zapoznać z instrukcją producenta) Interpretacja wyników bezpośrednich testów antygenowych Swoistość większości testów w porównaniu z hodowlą bakteriologiczną oceniana jest na bardzo dużą (ok %), dlatego na podstawie dodatniego wyniku testu i współistniejących wyraźnych objawów klinicznych można podjąć decyzję o rozpoczęciu leczenia antybiotykiem aktywnym wobec S. pyogenes. Czułość tej metody wynosi jednak tylko 76-87%, dlatego uzyskanie wyniku ujemnego nie wyklucza całkowicie rozpoznania anginy o etiologii S. pyogenes. W takim przypadku wskazane jest wykonanie dodatkowo posiewu wymazu z gardła. Należy również pamiętać o tym, że testy lateksowe pozwalają tylko na stwierdzenie obecności antygenów patogennego drobnoustroju w badanej próbce, nie pozwalają natomiast ocenić wrażliwości na antybiotyki. Uwaga: Dzieci we wczesnym wieku szkolnym często są nosicielami S. pyogenes, dlatego decyzję o wdrożeniu antybiotykoterapii można podjąć, gdy wynik badania bezwzględnie koreluje z podmiotowymi i przedmiotowymi objawami ostrego zapalenia gardła, wskazującymi na bakteryjną etiologię choroby (tab.).[1,3] prof. dr hab. med. Danuta Dzierżanowska, mgr Katarzyna Semczuk, dr med. Alicja Pawińska z Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie dr med. Teresa Bis-Oleniacz z Poradni Laryngologicznej Instytutu "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie Piśmiennictwo 1. Malicka M., Gryczyńska D., Gęsicki T. i wsp.: Zapalenie gardła a angina - różnice diagnostyczno-terapeutyczne. Klin. Ped. Laryn., 2003; 11: Dzierżanowska D., Jurkiewicz D., Zielnik-Jurkiewicz B.: Zakażenia w otolaryngologii. Bielsko-Biała, alfa-medica press, Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney Jr J.M. i wsp.: Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin. Infect. Dis., 2002; 35: (polskie tłumaczenie opublikowano w Med. Prakt. Pediatr. 1/2003, s przyp. red.) 4. who/cds/csr/edc/2000.4: Guidelines for the collection of clinical specimens during field investigation of outbreaks. Annex 6: Respiratory tract specimen collection 5. Oleniacz T.: Zapalenia gardła u dzieci. Służba Zdrowia, 2001: 3-4 Więcej informacji znajdą Państwo na stronie Copyright Medycyna Praktyczna