...x Runda.Mistrzostw Strefy Polski Zachodniej w Country Cross... (tytul zadania publicznego)

Transkrypt

1 OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO r. Kozuch6w... Data i miejsce ztozenia oferty (wypelnia organ administracji publicznej) OFERTA/OFERTA WSPOLNA I) ORGANIZACJI POZARZI\DOWEJ(-YCH)/PODMIOTU (-OW), o KTORYM (-YCH) MOWA WART. 3 UST. 3 USTA WY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. o DZIALALNOSCI POZYTKU PUBLICZNEGO I 0 WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536)1), REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO..Organizacja imprez 0 charakterze sportowo - rekreacyjnym w sportach motorowych.... (rodzaj zadania publicznego 2 )...x Runda.Mistrzostw Strefy Polski Zachodniej w Country Cross... (tytul zadania publicznego) w okresie od r. Do ) 3r... WFORMIE POWIERZENIA REALIZACJ1 ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO I) PRZEZ...AUTO-MOTO KOZUCHOW... (organ administracji publicznej) skjadana na podstawie przepis6w dzialu II rozdzialu 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dziatalnosci pozytku publicznego i 0 wolontariacie I. Dane oferenta/oferent6w 1 )3) 1) nazwa: "AUTO-MOTO KOZUCHOW" 2) forma prawna: 4 ) (#) stowarzyszenie ( ) fundacja ( ) koscielna osoba prawna ( ) koscielnajednostka organizacyjna

2 ( ) spoldzielnia socjalna ( ) inna.... 3) numer w Krajowym Rejestrze S'!dowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 5) nie dotyczy... 4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 6 ) r ) nr NIP: nr REGON: ) adres: miejscowose:.mirocin DOLNY 57a.... d zle. I' mca lb u ' mna Je. d nost k a pomocnicza:. 7)....,. 8), gmma:.kozuchow... powlat:...nowa SOL.... wojewodztwo:... Iubuskie... kod pocztowy poczta:... KOZUCHOW.... 7) tel.: faks: fox5@o2.pl enjoy.kei.pl.... 8) numer rachunku bankowego: nazwa banku: BANK ZACHODNI WBK.SA... 9) nazwiska i imiona osob upowaznionych do reprezentowania oferenta/oferentow l ): a) Krzysztof Raczykowski prezes... b) Slawomir Bogdziewicz skarbnik... 10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezposrednio wykonuj,!cej zadanie, 0 ktorym mowa w ofercie: 9 )...AUTO-MOTO KOZUCHOW...MIRCIN DOLNY 57A KOZUCHOW ) osoba upowazniona do skladania wyjasnien dotycz'!cych oferty (imi<r i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)...krzysztof RACZYKOWSKI ) przedmiot dzialalnosci pozytku publicznego: a) dzialalnose nieodplatna pozytku publicznego: b) dzialalnose odplatna pozytku publicznego: nie prowadzimy... 13) jezej i oferent /oferenci I) prowadzilprowadz,!- I) dzialal nose gospodarcz,!-: a) numer wpisu do rejestru przedsi<rbiorcow nie dotyczy b) przedmiot dzialalnosci gospodarczej: nie dotyczy II. Informacja 0 sposobie reprezentacji oferentow wobec organu administracji publicznej. d.10) wraz z przytoczedlem po stawy prawnej : "StatutI! III. Szczegolowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji I. Krotka charakterystyka zadania publicznego: Organizowanie imprez sportowych w ramach Mistrzostw Strefy Polski Zachodniej i nie tylko. Propagowanie sportu motorowego, aktywnego trybu zycia dla dzieci i mlodziezy. Zach<rcanie szerokiego grona publicznosci w tym dzieci i mlodziezy do uczestnictwa w zawodach. Zawi'!zywanie nowych znajomosci 2. Opis potrzeb wskazuj'!cych na koniecznose wykonania zadania publicznego, opis ich przyczyn

3 oraz skutk6w Brak srodk6w finansochych potrzebnych do zrealizowania zadania 3. Opis grup adresat6w zadania publicznego ; mlodzik, junior, mieszkancy gminy i nie tylko, uczniowie 4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji zwi~zanych z realizacj~ zadania publicznego, w szczeg61nosci ze wskazaniem w jaki spos6b przyczyni siy to do podwyzszenia standardu realizacji zadania. ll ) nie dotyczy 5. Informacj a, czy w ci~gu ostatnich 5 lat oferentloferenci I) otrzymallotrzymali I) dotacjy na dofinansowanie inwestycji zwi~zanych z realizacj~ zadania publicznego z podaniem inwestycji, kt6re zostaly dofinansowane, organu kt6ry udzielil dofinansowania oraz daty otrzymania dotacji.11) Mistrzostwa Strefy Polski Zachodniej Motocross r. Mistrzostwa Strefy Polski Zachodniej Motocross Or. 6. Zakladane cele realizacji zadania publicznego oraz spos6b ich realizacji Organizowanie imprez w ramach Mistrzostw Strefy Polski Zachodniej w Motocrossie Propagowanie sportu motorowego, aktywnego trybu zycia dla dzieci i mlodziezy Zachycanie szerokiego grona publicznosci w tym dzieci i mlodziezy do uczestnictwa w zawodach Zawi~zywanie nowych znajomosci 7. Miejsce realizacji zadania publicznego TOR MOTOCROSSOWY, POBLISKIE TERENY LESNE, ROLNE - MIROCIN DOLNY - GMINA KOZUCHOW 8. Opis poszczeg61nych dzialan w zakresie reajizacji zadania publicznego l2 )

4 1. Promocja zawodow ; Plakaty (l50szt.), ulotki zl 2. Przygotowanie trasy do zawodow ; Przygotowanie trasy przy pomocy cieyzkiego sprzeytu (paliwo) zl Ta5ma ostrzegawcza (10000 m.) zl Zamontowanie ogrodzenia z siatki, tasmy Koszenie trawy (paliwo+olej)- 250 zl WC serwis (3 szt.)- 300z1 Wynajeycie agregatu pr'ldotw6rczego ( paliwo)- 150 zl R6wnanie trasy po zawodach (paliwo) zl 3. Koszty pucharow ; Puchary (30 szt.) zl 4. Zabezpieczenie zawodow ; Baner ostrzegawczy 50cm#50cm 8szt. + I flaga 234zl. Straz Pozarna zl Zabezpieczenie medyczne (3 karetki # 6 godzin) zl Ubezpieczenie obslugi NW, kibic6w OC- 389 zl 5. Obsruga zawodow ; Seydzia zl Obsluga start, meta, odbi6r techniczny, biuro Catering dla obslugi zawod6w zl 9. Harmonogram 13) Zadanie publiczne realizowane w okresie od OI r... do r... Poszczeg61ne dziafania w zakresie realizowanego zadania publicznego l4 ) Terminy realizacji poszczegolnych Dzialan Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za dzia1anie w zakresie realizowanego zadania publicznego Zakup plakat6w, ulotek, bandera, flagi Zakup puchar6w, koszenie od r. rawy do r. przygotowanie trasy przy lpomocy cieyzkiego sprzeytu, ubezpieczenie obslugi zawod6w i oferent

5 kibicow MontaZ palikow tasm ostrzegawczych, siatki, ogrodzenie zabezpieczaj~ce, banerow ostrzegawczych, we serwis, rozlozenie namiotu ( biuro ) Dzien zawodow Montaz agregatu IPr~dotworczego, sprzt(tu do naglosnienia Straz Pozarna, zabezpieczenie medyczne (karetki+lekarz), st(dzia, chorqgiewkowi, obsluga start - meta - parking, odbior echniczny, biuro, chronometraz Demontaz ogrodzenia, siatki, lpalikow, rownanie trasy po zawodach 10. Zakladane rezultaty realizacji zadania publicznego l5 ) Propagowany zostanie sport motorowy, zaciekawienie mieszkancow powiatu, wojewodztwa Odbt(dq sit( zawody ogolnopolskie, ktore ucz~ dzieci i mlodziez zdrowej rywalizacji, jak i kultury poruszania sit( pojazdami mechanicznymi Promocja powiatu Zawarte nowe znajomosci, powit(ksza sit( liczba uczestnikow IV. Kalkulacja przewidywanych kosztow realizacji zadania publicznego IK osztorys ze wzg ld t( una rodza. k osztow: Lp. Rodzaj koszt6w /C» 110 K R Koszt SC os od calkowity je zt za (w zl) dn je J os dn ml te os ar k tk y 0 w Y (w zl) I Koszty merytoryczne lis) po stronie...(nazwa Ojerenla;'9): I) Przygotowanie toru przy pomocy cic(zkiego sprzc(tu (paliwo) 2) Tasma ostrzegawcza 3) Koszenie trawy (paliwo+olej) iz tego do pokrycia iz wnioskowanej dotacji w zl) tego z finansowych rodk6w wlasnych, rodk6w innych zr6del, w tym wplat i oplat ~dresat6w zadania bl 17) pu Icznego (w zl) ~oszt do pokrycia z wkladu osobowego, wtym pracy spolecznej czlonk6w i swiadczen wolontariuszy (wzl)

6 II 4) WC serwis 5) Wynajycie agregatu pr'ldotw6rczego, paliwo 6) R6wnanie toru po zawodach (paliwo) 7)Straz Pozarna 8)Zabezpieczenie medyczne karetki 9)Ubezpieczenie obslugi, kibic6w 10)Sydzia II )Catering dla obslugi zawod6w Koszty obslugi LU ) zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po stronie 19)... (nazwa Oferenla) : ~ II Inne koszty, w tym koszty wyposazenia i promocji po stronie... (nazwa Oferenla) 19) I)Zakup plakat6w )Zakup baner6w Hlaga ) Puchary IV Og61em: Przewidywane zrodla finansowania zadania publicznego I Wnioskowana kwota dotacji 3000,00 zl 31,31% ~ Srodki fi nansowe wlasne I I) 6583 zl 68,69% 3 Srodki finansowe z innych ir6de! og61em (srodki finansowe wymienione w pkt )11)...zl...0/0 3.1 wplaty i op1aty adresatow zadania publicznego II)... zl /0

7 3.2 srodki finansowe z innych :ir6del publicznych (w szczeg6lnosci: dotacje z budzetu panstwa lub budzetu jednostki samorzlldu terytorialnego, funduszy celowych, srodki z funduszy strukturalnych) 17)... zl.....0/0 3.3 pozostaleii)... zl /0 ~ Wklad osobowy (w tym swiadczenia wolontariuszy i praca spo1eczna czlonk6w) zl...0/0 5 Og61em (srodki wymienione w pkt \- 4) 9583 zl 100% 3. Finansowe srodki z innych ir6del publicznych 21 ) lnazwa organu administracj i publicznej lub innej jednostki sektora finans6w publicznych Kwota srodk6w (w z1) Informacja 0 tym, czy wniosek (oferta) o przyznanie srodk6w zosta! (-a) rozpatrzony( -a) pozytywnie, czy tez nie zostal( -a) jeszcze rozpatrzony( -a) Termin rozpatrzenia w przypadku wniosk6w (ofert) nierozpatrzonych do czasu z!ozenia niniejszej oferty AKINIE ') TAKINIE I ) TAKlNIE ') TAKINIE ' ) Uwagi, kt6re mog~ miec znaczenie przy ocenie kosztorysu: Nie jestesmy w stanie przewidziec ostatecznych cen i w zwi~zku z tym w okresie p6zniejszym moze nast~pic koniecznoosc dokonania zmian w kosztorysie. V. lone wybrane informacje dotycz~ce zadania publicznego I. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego 22 ) Sydzia zawod6w posiadaj~cy legitymacje sydziowsk~ 2. Zasob~ rzeczowe oferenta/oferent6w l ) przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania 2 } Namiot sluz~cy jako biuro zawod6w, sprzet do naglosnienia,piec gazowy sluz~cy do ogrzania namiotu (w chlodne dni). 3. Dotychczasowe doswiadczenia w realizacji zadan publicznych podobnego rodzaju (ze wskazaniem, kt6re z tych zadan realizowane byly we wsp61pracy z administracj~ publiczn~). Mistrzostwa Strefy Polski Zachodniej Country Cross r. Mistrzostwa Strefy Polski Zachodniej Motocross r. Mistrzostwa Strefy Polski Zachodniej Motocross I Or. Mistrzostwa Strefy Polski Zachodniej Motocross I Or. Mistrzostwa Strefy Polski Zachodniej Motocross II r. Mistrzostwa Strefy Polski Zachodniej Motocross r.

8 4. Informacja, czy oferent/oferenci l ) przewiduje(-,!) zlecac realizacjy zadania publicznego w trybie, 0 ktorym mowa wart. 16 ust. 7 ustawy dnia 24 kwietnia 2003 r. 0 dzialalnosci pozytku publicznego i 0 wolontariacie. nie dotyczy...oswiadczam (-y), ze: 1) proponowane zadanie publiczne w calosci miesci siy w zakresie dzialalnosci pozytku publicznego oferentaloferentow l ); 2) w ramach skladanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie l ) oplat od adresatow zadania; 3) oferent/oferenci l ) jest/s,!l) zwi,!zany(-ni) niniejsz,! ofert'! do dnia r. ; 4) w zakresie zwi'!zanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i przekazywaniem danych osobowych, a takze wprowadzaniem ich do systemow informatycznych, osoby, ktorych te dane dotycz'!, zlozyly stosowne oswiadczenia zgodnie z ustaw'! z dnia 29 sierpnia 1997 r. 0 ochronie danych osobowych (Oz. u. z 2002 r. Nr 10 J, poz. 926, z p6in. zm.); 5) oferent/oferenci I) skladaj'lcy niniejsz'l oferty nie zajega (-j,!)/zajega( -j,!) I) z oplacaniem naleznosci z tytulu zobowi,!zan podatkowych/sk1adek na ubezpieczenia spokczne l ); 6) dane okreslone w czysci I niniejszej oferty S,! zgodne z Krajowym Rejestrem S'ldowym/wlasciw,! ewidencj,! I); 7) wszystkie podane w ofercie oraz zal,!cznikach informacje s'l zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym..{c)~w A~..~.;;.~~.~.:.>... &p..~.. R---?.J \... (podpis osoby upowatnionej'lub podpisy os6b AlITO- 1\10TO upowai:nionych do skladania oswiadczen woli KO.zUCHOvv, Mirocin Dolny 57A w imieniu oferenta/oferent6wl) NIP 925' ;; , REGON Data: J3r. Zalaczniki: I. Kopia aktualnego odpisu z Krajowego Rejestru S'!dowego, innego rejestru lub ewidencji 24 ) 2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiot6w skladaj,!cych oferty wsp6ln,! niz wynikaj,!cy z Krajowego Rejestru S,!dowego lub innego wlasciwego rejestru - dokument potwierdzaj,!cy upowaznienie do dzialania w imieniu oferenta( -6w). Poswiadczenie zlozenia ofert/ S )

9 Adnotacje urzydowe 25 ) I) Niepotrzebne skreslie. 2) Rodzajem zadaniajestjedno lub wi<rcej zadan publicznych okreslonych wart. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o dzialalnosci pozytku publicznego i 0 wolontariacie. 3) Kazdy z oferent6w skladajc)cych ofert<r wsp6lnc) przedstawia swoje dane. Kolejni oferenci do1c)czajc) wlasciwe pola. 4) Forma prawn a oznacza form<r dzialalnosci organizacji pozarzqdowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej okreslonc) na podstawie obowic)zujc)cych przepis6w, w szczeg61nosci stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne dzialajc)ce na podstawie przepis6w 0 stosunku Panstwa do Koscio1a Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, 0 stosunku Panstwa do innych koscio16w i zwi,!zk6w wyznaniowych oraz o gwarancjach wolnosci sumienia i wyznania, jezeli ich cele statutowe obejmujc) prowadzenie dzialalnosci pozytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze strate pozarne oraz inne. Nalezy zaznaczye odpowiednic) form<r lub wpisae innc). 5) Podae nazw<r wlasciwego rejestru lub ewidencji. 6) W zaleznosci od tego, w jaki spos6b organizacja lub podmiot powstal 7) Osiedle, so1ectwo lub inna jednostka pomocnicza. Wypclnienie nie obowic)zkowe. Nalezy wypetnie jezeji zadanie publiczne proponowane do realizacji ma bye realizowane w obr<rbie danej jednostki. 8) Nie wypeliliae w przypadku miasta sto1ecznego Warszawy. 9) Dotyczy oddzia16w terenowych, plac6wek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Nalezy wypetnie jesli zadanie ma bye realizowane w obr<rbie danej jednostki organizacyjnej. 10) NaieZy okreslie czy podstawc) sc) zasady okreslone w statucie, pelnomocnictwo, prokura czy tez inna podstawa. Dotyczy tylko oferty wsp6lnej. II) Wypetnie tylko w przypadku ubiegania si<r 0 dofinansowanie inwestycji. 12) Opis musi bye sp6jny z harmonogramem i kosztorysem. W przypadku oferty wsp61nej - nalezy wskazae dokladny podzial dzialan w ramach realizacji zadania publicznego mi<rdzy skladajc)cymi ofert<r wsp6inc). 13) W harmonogramie nalezy podae terminy rozpocz<rcia i zakonczenia poszczeg61nych dzialan oraz liczbowe okreslenie skal i dzialan planowanych przy realizacj i zadania publicznego (tzn. miar adekwatnych dla danego zadania publicznego, np. liczba swiadczen udzielanych tygodniowo, miesi<rcznie, liczba adresat6w). 14) Opis zgodny z kosztorysem. 15) NaieZy opisac zakladane rezultaty zadania publicznego - czy b<rdc) trwale oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni si<r do rozwic)zania problemu spo1ecznego lub zlagodzi jego negatywne skutki. 16) NaieZy uwzgl<rdnie wszystkie planowane koszty, w szczeg61nosci zakupu uslug, zakupu rzeczy, wynagrodzen. 17) Dotyczy jedynie wspierania zadania publicznego. 18) Nalezy wpisae koszty bezposrednio zwic)zane z celem realizowanego zadania publicznego. 19) W przypadku oferty wsp61nej kolejni oferenci do1c)czajc) do tabeli informacj<r 0 swoich kosztach. 20) NaieZy wpisae koszty zwi,gane z obslugc) i administracjc) realizowanego zadania, kt6re zwic)zane SC) z wykonywaniem dziatan 0 charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym obslugc) finansowc) i prawnc) projektu. 21) Wypelnienie fakujtatywne - umozliwia zawarcie w umowie postanowienia, 0 kt6rym mowa w 16 ramowego wzoru umowy, stanowic)cego zal'!cznik nr 2 do rozporzc)dzenia Ministra Pracy i Polityki Spolecznej z dnia w sprawie wzoru oferty i ramowego wzoru umowy dotyczc)cych realizacji zadania publicznego oraz wzoru sprawozdania z wykonania tego zadania. Dotyczy jedynie oferty wspierania realizacji zadania publicznego. 22) Informacje 0 kwalifikacjach os6b, kt6re b<rdc) zatrudnione przy realizacji zadania publicznego, oraz o kwalifikacjach wolontariuszy. W przypadku oferty wsp61nej nalezy przyporzc)dkowae zasoby kadrowe do dysponujc)cych nimi oferent6w. 23) Np. lokal, sprz<rt, materialy. W przypadku oferty wsp61nej nalezy przyporzc)dkowac zasoby rzeczowe do dysponujc)cych nimi oferent6w. 24) Odpis musi bye zgodny z aktualnym stanem faktycznym i prawnym, niezaleznie od tego, kiedy zostal wydany. 25) Wypelnia organ administracji publicznej.

10 TAROSTA NOW080L.'K! Nowa 561 ul. Moniuszki3 B tel fax Nowa S6l, WS F.'s.2013 WYPIS z Ewidencji Stowarzyszen Kultury Fizycznej prowadzonej przez Starost~ Nowosolskiego na podstawie art. 4 ust. 7 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. 0 sporcie (tekstjednolity Dz. U. Nr 127, poz. 857 z pow. zrn.) 1. Nazwa stowarzyszenia: Auto- Moto Kozuchow 2. Adres stowarzyszenia: Mirocin Dolny 57a Kozuchow 3. Data wpisu do ewidencji: 8 kwiecien 2008 r. 4. Pozycja w ewidencji: Nr13 5. Sklad Zarzct<Ju: Prezes - Krzysztof Raczykowski Zastfpca Prezesa - Marcin Bialkowski Skarbnik - Slawomir Bogdziewicz Sekretarz - Lukasz Zerelik Czlonek Zarz:tdu - Mari usz Bernad Czlonek Zarz:tdu - Beata Bernad 6. eel dzialania: organizowanie i promowanie sportow motorowych jako bezpiecznej formy wypoczynku i rekreacji 7. Teren dzialania: obszar Polski 8. Data uchwalenia statutu: 10 lutego 2008 r. 9. Zmiany w statucie: r. - uregulowania dotycli\.ce maj'ttku stowarzyszenia, - rozszerzenie ce16w statutowych r.- zmiany dotycli\.ce wladz stowarzyszenia r. - uregulowania zwi'tzane z wyborem Zarli\.du i Komisji Rewizyjnej, - wprowadzenie zapis6w reguluj'tcych zasady dokonywania zrnian w Statucie oraz sposob6w rozwi'tzania Stowarzyszenia, - unormowania dotycli\.ce warunk6w podejmowania zobowi'tzad. maj'ttkowych. 10. Data wykreslenia stowarzyszenia kultury fizycznej z ewidencji: nie dotyczy 11. Inne uwagi: nie dotyczy z: Up. S A~STY Stwierdzam zgodnosc wypisu z zapisa~lwidencji E w UJiatl la Renata Gie~ch S KAR B IK P O~ IATU