AN- ~OGI ZOł~J on poucz NIE. \:P~,~~~b}~\~~J~<:a.~QL.. dczenie majątkowe wypełnia dwie jego integralne części: w części A

Transkrypt

1 ri=::i~:~~d~' PO\'11ATO\vAPaLicJ~'. IV Pl'oszowlcn('\l wojawództ.. O m:~c'dr-!':"t.jo \ -'., IA, Ki~"'.!C.;;lAR1ł 1.~\JI",'"'\, I '; ~C);).. :,:\~...r. AN- ~OGI ZOł~J on poucz NIE \:P~,~~~b}~\~~J~<:a.~QL.. dczenie majątkowe wypełnia dwie jego integralne części: w części A L._ :.lś\.iiidczenia zawarte są informacje dotyczące stanu majątkowego, w czc(ści B zaś informacje dotyczące daty i miejsca urodzenia, numeru PESEL, adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości - niepodlegające publikacji w Biuletynie Informacji Publicznej w zakresie określonym w art. 62 ust 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji. 2. Osoba składająca oświadczenie majątkowe jest obowiązana do zgodnego z prawdą starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk oświadczenia znajdujących sic( w poszczególnych jego częściach (oznaczonych lit. A i cyframi rzymskimi albo lit. B) oraz punktach i pozycjach tabel (oznaczonych cyframi arabskimi), kierując sic(treścią zamieszczonych objaśnień. 3. Jeżeli poszczególne części i punkty oświadczenia nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy skreślić niewłaściwe sformułowanie w nich zawarte. 4. W przypadku wyczerpania miejsca przewidzianego w formularzu na podanie informacji w ramach poszczególnych części, punktów lub pozycji, do oświadczenia należy dołączyć arkusze formatu A4 zawierające: uzupełnienie wymaganych informacji w układzie i stopniu szczegółowości okreśłonych we właściwych punktach oświadczenia, oznaczenie formularza oświadczenia, części, punktu i pozycji, do których odnoszą sic(te informacje, oraz datc(i podpis składającego oświadczenie.. " OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM POLICJANTA CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany{a), c1es2ek OUĄjV... (i;,;i(at~~j-,;~;:.~~l;,t;;.;;d;;:.~j. po zapoznaniu sic(z przepisami ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2011 r. Nr 287, poz. 1687, z póżn. zm.), składając oświadczenie o stanie majątkowym zgodnie z ar!. 62 tej ustawy'): I) We właści"')' kwadrat wpisać mak X oraz uzupehuć odpowiednie dane. 1/8

2 o w związku z nawiązaniem stosunku służbowego.... "(~'diri;';;;d:j.;,:;~~.~h,' h.i:/u~ -;;::.'~ id;;;bj~i""""'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ~ według stanu na dżień 31 grudnia roku poprzedniego, ti ~..~.:..:!.o!-..:.. ~..!...~:. (""leżypod4ć "'~ za którys*,""""<jojt or..u.jcun~majq-j o w związku z rozwiązaniem stosunku służbowego. o na ~e przełożonego właściwego w sprawach osobowych... (""Idy podać dz~".oa który SkładOMjut o./widdzuo~j podaj/( według stanu na określony powyżej dzień następujące infonnacje o składnikach majątku posiadanych na terytońum Rzeczypospolitej Polskiej oraz poza jej granicami. l. Posiadam ~~Uh IBBe Bieruell9m9ścl I Bie p9sladam d9m6~'jmiesl!i.bń lab Innych niel. (nie dotyczy gospodarstwa rolnego - infonnacje w tym zakresie należy podać w pkt 2) I Niewłdciwe slcreślłć. 218

3 6 WartoŚĆ nieruchomości z ostatniego posiadanego dokumentu określającego tl( wartość albo - w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia z aktu noiańalnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie nieruchomości (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów podać opis nieruchomości i przybliżoną date; jej nabycia lub wybudowania 2. Posiadam gospodal'llłwe felbe!nie posiadam gospodarstwa rolnego.: POL Zakres Informacji Gospodarstwo rolne I. Gospodarstwo rolne 2. I Fonna gospodarstwa rolnego, kierunek prowadzonej w gospodarstwie rolnym produkcji rolnej 2 Powierzchnia gruntów rolnych gospodarstwa rolnego w ha 3 Rodzaj zabudowy (dom, budynki gospodarcze, np. stajnia, stodoła, inne- wymienić) 4 Powierzchnia wskazanych wyżej budynków w m 2 5 Wskazanie, czy gospodarstwo należy do majątku osobistego osoby składającej oświadczenie czy do majątku objl(tego małżeńską wspólnością majątkową 6 Tytuł prawny do władania gospodarstwem (własność, współwłasność: małżeńska Jub z osobą trzecią - wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie. dzierżawa, udział we wspólnocie gruntowej, inny tytuł - wymienić) 7 Fonna nabycia gospodarstwa (kupno, spadek, darowizna, zamiana, zniesienie współwłasności, zasiedzenie, inna forma - wymienić) 8 WartoŚĆ gospodarstwa rolnego z ostatniego posiadanego dokumentu określającego te; wartość albo - w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia z aktu notarialnego lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie gospodarstwa (należy podać rodzaj i datę wydania tych dokumentów). W przypadku braku wymienionych dokumentów podać opis gospodarstwa i przybliżoną datl(jego nabycia lub wybudowania. Niewłaściwe skreślić. 3/8

4 4/ll 3. Posiadam zasoby pieniężne/nie podoiłom zosobów picai,:idycb*' Poz. Zakres Informacji Przynałetnoś~ do Przynaletnoś~ do majlltku objętego majlltku osobistego małżeńsą wspólnościll składajllcego majlltkowll oświadczenie t-jsr L-ok l Kwota środków pieni«żi1ych zgromadzonych w walucie polskiej (suma środków zgromadzonych w golówce oraz na rachunkach bieżących i lokatach prowadzonych przez 1.0;000,--- ~r~t-w banki, spółdzielcze kasy oszc~dnościowo..kredytowe lub inne instytucje fmansowe) 2 Kwota środków pieni'<żl1ych zgromadzonych w walucie obcej (w rozbiciu na poszczególne waluty..suma środków zgromadzonych w golówceoraz na rachunkach, bieżących i lokatach prowadzonych przez banki lub inne instytucje finansowe) ~il./ ~ ln~ ej (l-"..vv / 3 Papiery wartościowe (rodzaj, ilość, data i cena nabycia, a w przypadku papierów wartościowych w obrocie publicznymwartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia) ~I& ~ :.,',90. opq.un / II PoslslłolBtp8slolło MÓj Bł8~8nelt(kftl mienie nahyte. lub nie posiadam I nie posiada mój malżonek(ka) mienia nabytego* od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy łub związku międzygminnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu:, Poz. Zakres informacji Składnik mienia l. Składnik mienia 2. Składnik mienia 3. I Rodzaj mienia 2 Powierzchnia w ba lub m 2 (w przypadku nabycia nieruchomości gruntowej, domu, mieszkania) 3 Wskazanie, czy mienie zostało nabyte do majątku osobistego czy do majątkl obj'<tego małżeńską wspólnością majątkową 4 Tytuł prawny do władania mieniem (własność, współwłasność małżeńska lub z osobątrzecią - wielkość udziału, użytkowanie wieczyste, użytkowanie,.- dzierżawa, inny tytui- wymienić) 5 Dane podmiotu, od którego mienie nabyto (nazwa i adres) Nicwłaściwe akldlić.

5 6 Wartość nabytego mienia z ostatniego posiadanego dokumentu określającego te(wartość. a w przypadku braku takiego dokumentu - data i cena nabycia z aktu notiuialnego"lub innego dokumentu stwierdzającego nabycie mienia (należypodaćrodzaj i datę wydaniatych dokumentów). 1. Jestem I nie jestem" czlonkiem zanądu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego lub spółdzielne): Poz. Zakres Informacji Podmiot 1. Podmiot 2. Po'" liliot 3. I Nazwa i adres spółki, spółdzielni III 2 Pełnione funkcje lub zajmowane stanowiska (w tymczłonkostwow zarządzie,radzie nadzorczej.komisjirewizyjnej) 3 Data rozpoczc;ciapełnienia funkcji lub zajmo~ia stanowisk l. P6s1adam ulkialy lulj alicje I nie posiadam udziałów lub akcji" w spółkach prawa handlowego lub jestem! nie jestem" wspólnikiem w osobowych spółkach handlowych: Poz. Zakres Informacji Spółka 1. Spółka 2. Spółka 3. l Nazwa i adres spółki 2 ilość i wartość nominalna wkładów lub udziałów 3 ilość i wartość nominalna akcji, a w przypadku akcji w obrocie publicznym - wartość rynkowa na dzień złożenia oświadczenia " 4 Data nabycia wkładów, udziałów lub akcji N'łeVo'łaściwe ibdlić. ') Nie ddyczy czioni<ostwa w radacb IIlIdzo=y<:b sp6idzielni mieszlcanjowych. S/8

6 IV PlohadJ:ę I ~wiesilem(llnł)* dl'lalalnah! gospadarezę nr WlaSD)'F8ehunelt lub wspólnie z inn"lftl osobami I nie prowadzę dzialalności gospodarczej na własny rach"unek lub wspólnie z Innymi osobamj*, l!!8r!ęllól!smi nie zarządzam* taką dzlałalnościlllub jestem I nie jestem* przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej dzlałałnośce): Poz. Zakres informacji Podmiot I. Podmiot 2. Podmiot 3. I Nazwalf'inna prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej, lub której osoba składająca oświadczenie jest,. przedstawicielem lub pełnomocnikiem, oraz nwner NIP, REGON lub KRS wlaściwy dla tej działalności 2 Wskazanie, czy działalnośćgospodarcza jest przez oso~ składającą oświadczenie prowadzona czy zarządzana, czyj est przedstawicielem lub pełnomocnikiem tej działalności Uzyskalem(am) w roku ubiegłym przychody I me u'ąrskalem(am) w ł"uku ubiemlym p~h9i1ów*1 Należy podać w poniższej tabeli: v źródla uzyskanego przychodu zgodnie z podzialem fonnulana oświadczenia na części, w których zostal wymieniony stan prawny lub faktyczny związany z uzyskaniem przychodu, np.: C7.ęŚĆA - I: przychód z najmu nieruchomości, przychód z dzierżawy, przychód z gospodarstwa rolnego (z uwi:g1ę<!nieniem rodzaju i wysokości dotacji/dopłat), odsetki z lokat bankowych, przychód z posiadanych papierów wartościowych, część A - II: przychód z posiadanego mienia nabytego od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, gminy lub związku mię<!zygminnego, które podlegało zbyciu w drodze przetargu, część A - III: przychód z tytułu czlonkostwa w organach stanowiących osób prawnych, udziały w zysku podmiotów gospodarczych wymienionych tej części, część A - IV: przychód z prowadzonej lub zarządzanej działalności gospodarczej wymienionej w tej części, inne: wynagrodzenie ze stosunku służbowego lub stosunku pracy, uposażenie, dieta, emerytura lub renta, przychód z umowy zlecenia lub umowy o dzieło, przychód z tytułu zbycia nieruchomości, składników mienia ruchomego lub papierów wartościowych, przychód z otrzymanej darowizny pieniężnej lub spadku, przychód z wygranej pieniężnej w grach hazardowych, przychód z najmu składników mienia ruchomego, odsetek od udzielonych pożyczek, przychód z praw autorskich, inne niewymienione powyżej źródła przychodu należy określić w tabeli; kwoty przychodów faktycznie uzyskane z poszczególnych źródeł; przynależność przychodu do majątku osobistego składającego oświadczenie albo do majątku objętego malżeńską wspólnością majątkową 4 l. Niewlaściwe skreślić. l}nie dolyczy to działalności wytw6laej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej izwic:rzą:ej. w formie izakresie gospodantwa rodzinnc:eo. 4) Zgodnie l. an. 31 S 2 pia I i2 ustaw)' z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny iopielau\czy (Oz. U. Nr 9, poz. 59 z późn. nn.) do maj~ wspólnego nalc:ża.pobrane wynagrodu-ria Zol PBCę i dochody l innej d:ziałajno:ici zarobkowej bitiego z małtonków oraz dochody r. rnaj4tku wspólnego, jllk również z majątku osohistqo każdego z małżonków.

7 CZtŚĆ formularza OkreślenIe tr6dła przycbodu Kwota przycbodu Pnynaletnośc! przycbodu do majątku osobistego albo do majątku objttego malfeńską ws!nośdą majątkow'l Uwagi A -I A-II A-III A-IV Inne Do oświadczenia liałąeó!am IłiRIflslai8Ri8lnie dołączam uzupełnienia. informacji, o którym mowa w pkt 4 pouczenia.. Powyższe oświadczenie składam świadomy(a) odpowiedzialności dyscyplinarnej przewidzianej wart. 132 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990r. o Policji (Dz. U.z201l r.nr287,poz.1687,zp6fu.zm.). +=>~01--0 /.-Y1' e e. J/Lo 21..o.,!..,h,,dr {,, ). (mkjscowojć I data złoienia ośwfddcunla) Niewtuciwe skrełlić. 7/8