Diagnoza psychologiczna i metody psychoterapii u dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy

Transkrypt

1 CHILD NEUROLOGY NEUROLOGIA DZIECIĘCA Vol. 16/2007 Nr 31 PRACA POGLĄDOWA/REVIEW PAPER Diagnoza psychologiczna i metody psychoterapii u dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy Psychological evaluation and methods of psychotherapy in children and adolescents with primary headache Barbara Prajsner, Anna Zając, Aleksandra Gergont, Urszula Stolarska Klinika Neurologii Dziecięcej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków Kierownik: prof. dr hab. n. med. Marek Kaciński Streszczenie Słowa kluczowe: samoistne bóle głowy, ocena i pomoc psychologiczna, dzieci, młodzież Abstract Key words: primary headache, psychological evaluation and treatment, children, adolescent Autorzy przypomnieli o potrzebie diagnostyki psychologicznej u pacjentów w wieku rozwojowym z samoistnymi bólami głowy z uwagi na znaczenie czynników psychologicznych i społecznych w ich wywoływaniu. Omówili metody i cele diagnozy psychologicznej, akcentując znaczenie podmiotowości pacjenta w wyborze rodzaju terapii. Przedstawili zalety metody behawioralnej i poznawczo-behawioralnej oraz stosowanych w przebiegu terapii relaksacji, terapii poznawczej/treningu radzenia sobie ze stresem oraz biofeedbacku. Przypomnieli o mechanizmach i obszernie omówili wyniki dokumentujące skuteczność leczenia psychologicznego. The authors reminded the necessity of psychological diagnosis in patients with primary headache in the developmental age due to the importance of psychological and social factors in its generation. They described methods and the aims of psychological diagnosis and also they stressed the importance of individual s factors for the selection of type of therapy. Authors presented advantages of behavioral and cognitive-behavioral methods as well as relaxation, cognitive/trening make out stress therapy a biofeedback. They discussed both, the mechanisms and results of the psychological therapy. Powtarzające się bóle głowy są jedną z najczęstszych dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów w okresie rozwojowym [1]. Fichtel i Larsson podają, że w populacji dzieci w wieku szkolnym częstość występowania migreny wynosi 3 15%, natomiast występowanie przynajmniej raz w miesiącu bólów niemigrenowych lub typu napięciowego stwierdza się u 23 51% badanych [2]. W innych pracach epidemiologicznych odsetek dzieci i młodzieży z bólami typu napięciowego jest nawet wyższy i stanowi od 49 do 75% [3]. Wzrastająca liczba osób, w tym dzieci i młodzieży, z samoistnymi bólami głowy oraz ich niekorzystny wpływ na jakość życia pacjentów sprzyjają poszukiwaniu coraz bardziej skutecznych metod diagnostycznych i terapeutycznych w tych przypadkach. Pomimo opracowania precyzyjnych kryteriów diagnostycznych nadal rozpoznanie określonej postaci samoistnych bólów głowy u dzieci oraz czynników odpowiedzialnych za ich powstanie jest trudne [4]. Vol. 16/2007, Nr 31 Przyczyniają się do tego mniejsze umiejętności dzieci w opisywaniu bólu i towarzyszących mu objawów oraz w uświadomieniu sobie związku bólu z czynnikami sprzyjającymi jego powstawaniu, a także inna niż u osób dorosłych manifestacja objawów w młodszym wieku. Dotyczy to przede wszystkim dzieci z migreną, u których możliwy jest krótszy czas trwania bólu (1 72 godz.), obustronna ich lokalizacja oraz konieczność wnioskowania o fonofobii czy fotofobii na podstawie zmian w zachowaniu dziecka [3, 4, 5]. Za ważną część procesu diagnostycznego u dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy uznaje się ocenę psychologiczną, wykazano bowiem że w ich powstawaniu i nasilaniu duże znaczenie mogą odgrywać czynniki psychologiczne i społeczne [5, 6]. Przeprowadzenie badania psychologicznego zaleca się szczególnie w przypadku dzieci z bólami głowy powtarzającymi się, przewlekłymi lub zaburzającymi funkcjonowanie dziecka i niereagującymi na zastosowane leczenie [7]. 35

2 Barbara Prajsner, Anna Zając, Aleksandra Gergont et al. Celem oceny psychologicznej jest: określenie czynników osobniczych i środowiskowych sprzyjających utrzymywaniu się samoistnych bólów głowy identyfikacja sposobów radzenia sobie dziecka z objawami oraz ustalenie wpływu bólów głowy na funkcjonowanie pacjenta. Badanie to dodatkowo ułatwia dziecku dokonanie werbalnego i/lub niewerbalnego opisu bólu. Uzyskane wyniki pomagają określić rodzaj bólu głowy i zastosować odpowiednie postępowanie terapeutyczne [8]. W uaktualnionej Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy zwraca się ponadto uwagę na konieczność różnicowania samoistnych bólów głowy z zaburzeniami psychicznymi [4]. Chodzi tu przede wszystkim o zaburzenia lękowe, somatomorficzne oraz zaburzenia nastroju (dystymia, depresja), w których ból głowy u dzieci i młodzieży może być głównym objawem [9, 10, 11]. Należy stwierdzić, że zaburzenia te nie są bezpośrednią przyczyną napadów bólowych, jakkolwiek w niektórych przypadkach mogą współwystępować oba schorzenia [4]. Diagnoza psychologiczna Badanie psychologiczne opiera się na metodach klinicznych oraz testowych, po wcześniejszym wykluczeniu podłoża organicznego bólów [11]. W trakcie wywiadu z rodzicami i rozmowy z dzieckiem oprócz danych biograficznych istotne jest uzyskanie dokładnej charakterystyki bólu głowy: jego lokalizacji nasilenia objawów towarzyszących stanu emocjonalnego oraz wpływu na aktywność w domu i w szkole. Ważne jest ponadto zebranie informacji dotyczących czynników poprzedzających pojawianie się objawów oraz dotychczasowego sposobu radzenia sobie dziecka z bólem, a także zwrócenie uwagi, czy i w jakim stopniu ma ono poczucie kontroli nad objawami. Ocenia się sytuację życiową dziecka i rodziny, m.in. obecność sytuacji emocjonalnie trudnych (konflikty, straty, niemożność sprostania wymaganiom szkolnym), oraz mechanizmy radzenia sobie ze stresem. Część z tych mechanizmów może wpływać na utrzymywanie się bólów, jak unikanie problemu zamiast rozwiązywania go, czy blokowanie i wypieranie emocji negatywnych, mogące prowadzić do somatyzacji napięć [12]. Badanie procesów emocjonalnych dokonuje się w oparciu o testy: Jaki Jesteś według Skrzypek i Choynowskiego, Stan i Cechy Lęku według Spielbergera, Inwentarz Depresyjności Dziecka M. Kovacs, Skala Depresji Becka (stosowana u młodzieży i dorosłych). Można również zastosować kwestionariusze osobowościowe Cattella lub Eysencka oraz test Radzenia sobie w sytuacjach stresowych CISS. W trakcie interpretacji danych należy wziąć pod uwagę, że stan pacjenta w momencie badania (obecność bólu) może modyfikować wyniki testów, a także iż stan psychiczny może wpływać na subiektywną percepcję bólu [13]. Ze względu na związane z wiekiem oraz stosowanymi mechanizmami obronnymi mniejsze umiejętności wglądu w przypadku dzieci, użyteczne mogą być metody projekcyjne. Na podstawie ich wyników uzupełnia się dane dotyczące dolegliwości bólowych, relacji dziecka z innymi osobami oraz osobowości dziecka [8]. Dokładny opis tych technik przedstawił Rembowski [14]; również doświadczenie własne wskazuje na to, że przeprowadzone w tych przypadkach dodatkowo badania ogólnej sprawności umysłowej i wybranych funkcji poznawczych pozwalają na dokładniejsze poznanie funkcjonowania pacjenta w sytuacji oceny oraz źródeł stresu dziecka w środowisku szkolnym (szczególnie jeśli w wywiadzie stwierdzamy niepowodzenia szkolne). Badania własne wykazały, że dzieci z migreną miały istotnie wyższe wyniki I.I. niż dzieci z napięciowymi bólami głowy. Dzieci z migreną miały również istotnie wyższe wyniki w podtestach skali D. Wechslera w zakresie pamięci bezpośredniej, spostrzegawczości oraz organizacji przestrzennej i wzrokowo-ruchowej. Dzieci z migreną w mniejszym stopniu przeżywały do wewnątrz i rzadziej miały poczucie niepewności niż dzieci z bólami napięciowymi. Dzieci z bólami napięciowymi częściej miały trudności w sprostaniu obowiązkom szkolnym [15]. Patogeneza samoistnych bólów głowy nie jest nadal ostatecznie poznana, zwłaszcza patogeneza migreny. Jest ona zaburzeniem układu naczyniowego, dla którego poszukuje się podłoża genetycznego [16, 17, 18]. Istotną rolę w powstawaniu i nasilaniu samoistnych bólów głowy przypisuje się również czynnikom psychologicznym, poszukując specyficznych cech osobowości oraz określając poziom depresji i lęku. Te ostatnie pozostają w związku z migreną, a nie z napięciowymi bólami głowy [19]. U pacjentów w wieku rozwojowym wykazano większy dystans emocjonalny i tendencję do tłumienia złości [20], większą nieśmiałość i wrażliwość oraz częstsze występowanie objawów somatycznych [21]. U dzieci z migreną skłonność do somatyzacji była większa niż u dzieci z napięciowymi bólami głowy [22]. Stosowane metody terapii psychologicznej Terapię behawioralną lub poznawczo-behawioralną uznaje się obecnie za najbardziej popularne metody pomocy w przypadku dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy [9, 23, 24, 25, 26]. Zaobserwowano, że dzieci te łatwiej uczą się technik behawioralnych, a także że nie wiążą się z ich stosowaniem skutki uboczne [11, 23]. W procesie terapeutycznym może 36 Neurologia Dziecięca

3 Diagnoza psychologiczna i metody psychoterapii u dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy uczestniczyć pacjent oraz jego rodzina. Allen i Shiver stwierdzili bowiem, że w części przypadków korzystny wpływ na efektywność leczenia miało uczenie rodziców sposobów wspierania u dziecka zdrowych strategii radzenia sobie ze stresem oraz zachęcania go do uczestniczenia w leczeniu [25]. Metodami stosowanymi w przebiegu terapii są: relaksacja, terapia poznawcza/trening radzenia sobie ze stresem oraz biofeedback. W praktyce klinicznej zazwyczaj używa się więcej niż jednej metody celem bardziej efektywnego i wszechstronnego leczenia [24,25,26]. McGrath wymienia ponadto takie techniki, jak: poradnictwo (counseling), wizualizację, odwracanie uwagi (attention and distraction) oraz hipnozę [27]. Relaksacja Jako metodę psychologicznego leczenia proponuje się ją zarówno pacjentom z migreną jak i z bólami głowy typu napięciowego [11, 24, 25, 26]. Wśród podstawowych technik relaksacji wyróżnia się: Relaks stopniowy metodą Jacobsona, polegający na świadomym rozluźnianiu i napinaniu poszczególnych grup mięśni, dzięki czemu można kontrolować reakcję mięśni i redukować ich napięcie w sytuacji stresowej [25] Trening autogenny Schulza, oparty w dużym stopniu na sugestii i wyobraźni, polegający na stopniowym przyswojeniu sobie sztuki koncentracyjnego samoodprężenia psychicznego dla uzyskania rozluźnienia mięśni [28] Relaksację Bensona, zmniejszenie napięcia mięśni wywoływane przez odpowiednie ćwiczenia oddechowe. Należy również dodać, że pacjent zapoznawany jest zazwyczaj z różnymi technikami i może uczestniczyć w wyborze najbardziej skutecznej metody. Terapia poznawcza/trening radzenia sobie ze stresem Jest to modyfikacja indywidualnych przekonań i oczekiwań oraz uczenie umiejętności efektywnego radzenia sobie z sytuacjami trudnymi. Istotne jest zrozumienie przez pacjenta związku pomiędzy procesami poznawczymi a stresem oraz uczenie go zwracania uwagi na to, co myśli i czuje w odpowiedzi na sytuację trudną. Nierealistyczne lub nieprzystosowawcze przekonania są oceniane i poddawane dyskusji, zmierzającej do ich zmiany oraz rozwijania pozytywnej oceny sytuacji i realnych możliwości radzenia sobie ze stresem. W toku terapii pomaga się dziecku i jego rodzinie zrozumieć, jakie czynniki sprzyjają powstaniu bólów głowy. Uczy się ich także sposobów minimalizowania ich działania (zmiana stylu życia, zbyt wysokich oczekiwań) oraz technik racjonalnego radzenia sobie ze stresem i lękiem (mogących być przyczyną, ale także skutkiem bólu). Pacjenci poznają ponadto techniki poznawczej kontroli bólu w celu zmniejszenia jego nasilenia. Uczą się samokontroli, mogą identyfikować Vol. 16/2007, Nr 31 stres i kontrolować swoje reakcje na trudną sytuację, co sprzyja zmniejszeniu bólu głowy. Dodatkowo można prowadzić trening asertywności i rozwiązywania problemów [24, 25]. Biofeedback Jest techniką wykorzystującą sprzęt monitorujący funkcje biopsychofizyczne, pozwalającą na wykrycie zmian w fizjologicznej odpowiedzi organizmu na wydarzenia. Pacjent otrzymując informacje drogą wzrokową lub słuchową uczy się modyfikować procesy fizyczne, które zwykle pozostają poza jego świadomą kontrolą i może także zmieniać odpowiedź fizjologiczną. Najbardziej popularnym rodzajem tej metody, stosowanym w leczeniu pacjentów z migreną, jest biofeedback termiczny (finger temperature biofeedback). Stwierdzono bowiem, że stres, niepokój i nadmierne pobudzenie obniżają temperaturę skóry. Pacjent, używając sugestii, wyobraźni i relaksacji, próbuje zazwyczaj podwyższyć temperaturę dłoni w stosunku do wyjściowej temperatury indywidualnej, ale może stosować także jej obniżanie. Zmiany w temperaturze palca są sygnalizowane dźwiękiem lub drogą wzrokową. Innymi rodzajami biofeedbacku stosowanego w tych przypadkach są: cephalic artery blood volume puls i EMG biofeedback (częściej stosowany w leczeniu bólów głowy typu napięciowego). Zapis EMG wykonywany jest najczęściej z mięśnia czołowego lub trapeziusa [24, 25, 29]. Mechanizmy i skuteczność leczenia psychologicznego Nadal nieznany jest mechanizm działania metod psychologicznych leczenia samoistnych bólów głowy, jednak sformułowano pewne hipotezy w tym zakresie. Relaksacja i biofeedback mogą prowadzić do ogólnego zmniejszenia autonomicznego pobudzenia [23], terapia poznawczo-behawioralna zwiększa umiejętności radzenia sobie ze stresem, zmienia postawy w stosunku do zdrowia i choroby oraz zwiększa przekonania dziecka co do skuteczności własnych wysiłków w kwestiach związanych z własnym zdrowiem [30]. Wszystkie te hipotezy wymagają jednak weryfikacji. Skuteczność stosowania opisanych metod psychoterapii poddawana jest ustawicznie ocenie. W odniesieniu do migreny Reid i McGrath [24] oraz McGrath [25] podają, że wiele analizowanych przez nich badań potwierdza skuteczność leczenia psychologicznego, również u dzieci i młodzieży. Dodają jednak przy tym, że metody te dają pozytywny efekt u większości, ale nie u wszystkich pacjentów z migreną, a poprawa utrzymuje się co najmniej jeden rok. Skuteczność zastosowania relaksacji i biofeedbacku termicznego (razem lub osobno) jest udokumentowana w większym stopniu 37

4 Barbara Prajsner, Anna Zając, Aleksandra Gergont et al. niż terapii poznawczej, co wynika z większej liczby wykonanych badań niż wyników leczenia technikami behawioralnymi. Prace porównujące efektywność poszczególnych metod nie wykazały jednak jednoznacznie większej skuteczności jednego tylko rodzaju leczenia. Wynik leczenia zależy raczej od indywidualnych preferencji pacjenta. Reid i McGrath [24] cytują ponadto pracę Blancharda, który porównał cztery grupy leczonych: z pseudomedytacją (jako placebo) z połączeniem termicznego biofeedbacku, relaksacji i leczenia poznawczo behawioralnego z termicznym biofeedbackiem i relaksacją oraz grupę kontrolną. Poprawę stwierdzono w grupach 1 3 w porównaniu z grupą kontrolną, natomiast nie było istotnej różnicy wyników między pacjentami, u których stosowano pseudomedytację i biofeedback. Z uwagi na brak innych prac z zastosowaniem placebo autorzy ci powstrzymali się od interpretacji wyników badań Blancharda. Baumann na podstawie analizy wyników innych badań (Richter i wsp., Sartory i wsp., McGrath i wsp. oraz Labbe), wskazał na dobrze udowodnioną skuteczność relaksacji, terapii poznawczej i biofeedbacku termicznego w leczeniu migreny [23]. Jednocześnie jednak przedstawił dane badania McGrath, w których relaksacja nie była bardziej skuteczna od programu koncentrującego się na omówieniu emocji i czynników poprzedzających pojawienie się objawów, a także badania Sartory i wsp., w którym tylko relaksacja istotnie redukowała intensywność bólów głowy w porównaniu z zastosowanym cephalic vasomotor biofeedback oraz z grupą leczoną metoprololem. Zróżnicowania w efektywności działania relaksacji oraz biofeedbacku termicznego nie potwierdził Labbe w pracy z roku 1995 [23]. W odniesieniu do epizodycznych bólów głowy typu napięciowego Verhagen i wsp. na podstawie analizy prac oceniających skuteczność leczenia psychologicznego u dzieci stwierdzili, że istnieją dowody zarówno potwierdzające, jak i zaprzeczające efektywności relaksacji w porównaniu z innym rodzajem leczenia lub z jego brakiem [26]. Natomiast nie znaleziono istotnych statystycznie dowodów przemawiających za skutecznością, ale także jej brakiem w odniesieniu do innych metod (biofeedback, terapia poznawcza). Tylko w jednej pracy nieco większą (nie istotną statystycznie) poprawę obserwowano w grupie leczonej EMG biofeedbackiem niż relaksacją, chociaż wyniki wcześniejszych badań pilotażowych sugerowały nawet odwrotną zależność [30]. W przypadku dzieci i młodzieży z bólami przewlekłymi Grazzi i wsp. sugerują, że techniki behawioralne powinny być częściej stosowane razem z leczeniem farmakologicznym, chociaż w niektórych przypadkach stosowanie leków nie jest konieczne [11]. Zdaniem Hillier i McGrath terapia behawioralna lub poznawczo-behawioralna mogą być nieskuteczne w przypadkach, kiedy: objawy bólowe służą utrzymaniu równowagi w rodzinie koncentracja na chorobie dziecka pomaga unikać rozwiązania prawdziwych konfliktów w rodzinie, a także kiedy rodzice nie współpracują z terapeutą. W tych przypadkach zaleca się stosowanie terapii indywidualnej lub rodzinnej opartej na innych założeniach teoretycznych [9]. Ocena skuteczności leczenia pacjentów z migreną w wieku rozwojowym jest trudna z uwagi na korzystny naturalny jej przebieg w tym wieku. Konieczne jest prowadzenie długofalowych badań nad skutecznością psychoterapii w profilaktyce migreny, stosowanej na ogół wraz z profilaktyką farmakologiczną [31]. W tym zakresie konieczna jest ścisła współpraca neuropediatry, psychologa klinicznego i psychoterapeuty. Piśmiennictwo [1] Just U., Oelkers R., Bender S. et al.: Emotional i behavioural problems in children and adolescents with primary headache. Cephalalgia, 2003:23, 206. [2] Fichtel A., Larsson B.: Does relaxation treatment have differential effects on migraine and tension-type headache in adolescents? Headache, 2001:41, 290. [3] Dilling-Ostrowska E., Lemka M., Mańkowska B. et al.: Bóle głowy w populacji dzieci szkolnych w Gdańsku. Przegl. Pediatr., 1997:27, 136. [4] The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia, 2004:24 Suppl. 1, 1. [5] McGrath P. A.: Headache in Children. The Nature of the Problem. In: The Child with Headache: Diagnosis and Treatment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 1. [6] Karwautz A. Wöber C., Lang T. et al.: Psychosocial factors in children and adolescents with migraine and tension-type headache: a controlled study and review of the literature. Cephalalgia, 1999:19, 32. [7] Rothner A.D.: Differential Diagnosis of Headaches in Children and Adolescents. In: The Child with Headache: Diagnosis and Treatment. McGrath P.A, Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 57. [8] McGrath P. A., Koster A. L.: Headache measures for children: a practical approach. In The child with headache: diagnosis and treatment. McGrath P.A, Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, Neurologia Dziecięca

5 Diagnoza psychologiczna i metody psychoterapii u dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy [9] Hillier L. M, McGrath P. A: A Cognitive-behavioral program for treating recurrent headache. In: The child with headache: diagnosis and treatment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 183. [10] Pużyński S.: Depresje. PZWL, Warszawa [11] Grazzi L., Usai S., Bussone G.: Chronic headache in young patients: clinical aspects and treatment suggestions. Neurol. Sci., 2003:24, S112. [12] McGrath P.A., Hillier L.M.: Recurrent headache: triggers, causes, and contributing factors. In: The child with headache: diagnosis and treatment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 77. [13] Bertolotti G., Vidotto G., Sanavio E. et al.: Psychological and emotional aspects and pain. Neuro. Sci., 2003:24, S71. [14] Rembowski J.: Metoda projekcyjna w psychologii dzieci i młodzieży. PWN, Warszawa [15] Prajsner B., Gergont A., Kaciński M.: Psychologiczna charakterystyka dzieci i młodzieży z samoistnymi bólami głowy. Przegl. Lek., 2004:61, [16] Joutel A., Bousser M.G., Biousse V.: A gene for familial hemiplegic migraine maps to chromosome 19. Nature Genet., 1993:5, 40. [17] Larsson B., Bille B., Pedersen N.L.: Genetic influence in headaches: a Swedish twin study. Headache, 1995:35, 513. [18] Soragna D., Vettori A., Carraro G. et al.: A locus for migraine without aura maps on chromosome 14q21.2-q22.3. Am. J. Hum. Genet., 2003:72, 161. [19] Merikangas K.R., Merikangas J.R., Angst J.: Headache syndromes and psychiatric disorders association and familial transmission. J. Psychiatr. Res., 1993:27, 197. [20] Lanzi G., Zambrino C.A., Ferrari-Ginevra O. et al.: Personality traits in childhood and adolescent headache. Cephalalgia, 2001:21, 53. [21] Kowal A., Pritchard D.: Psychological characteristics of children who suffer from headache: a research note. J. Child. Psychol. Psychiatr., 1990:31, 637. [22] Just U., Oelkers R., Bender S. et al.: Emotional and behavioral problems in children and adolescent with primary headache. Cephalalgia, 2003:23, 206. [23] Baumann R.J.: Behavioral Treatment of Migraine in Children and Adolescents. Pediatr. Drugs, 2002:4, 555. [24] Reid G.J., McGrath P.J.: Psychological treatments for migraine. Biomed. Pharmacother., 1996:50, 58. [25] McGrath P.J.: Clinical Psychology issues in migraine headaches. Can. J. Neurol. Sci., 1999:26, Suppl. 3, 833. [26] Verhagen A.P., Damen L., Berger M.Y. et al.: Conservative treatments of children with episodic tension-type headache. J. Neurol., 2005:252, [27] McGrath P.A., Steward D., Koster A.L.: Nondrug therapies for childchood headache. In: The child with headache: diagnosis and treatment. McGrath P.A., Hillier L.M. (eds.). IASP Press, Seattle 2001, 129. [28] Grochmal S.: Teoria i metodyka ćwiczeń relaksowo-koncentrujących. PZWL, Warszawa [29] Pakszys M.: EEG Biofeedback metoda doskonalenia funkcji poznawczych. IMDz, Warszawa [30] Kröner-Herwig B., Mohn U., Pothmann R.: Comparison of biofeedback and relaxation in the treatment of pediatric headache and the influence of parent involvement on outcome. Appl. Psychophys. Biofeedback, 1998:23, 143. [31] Wendorff J., Wiśniewska B.: Migrena u dzieci i młodzieży. Zasady rozpoznania i terapii ze szczególnym uwzględnieniem problemów psychologicznych. Psychiatr. Psychol. Klin., 2006:6, 133. Adres do korespondencji: Klinika Neurologii Dziecięcej ul. Wielicka 265, Kraków Vol. 16/2007, Nr 31 39

6 40 Neurologia Dziecięca