... Miejscowość, data podpis

Transkrypt

1 Załącznik nr 4a Pieczęć Firmowa ZESTAW I Heparyny LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość kol. 4*5 1 Enoxaparinum natricum(drobnocząsteczkowa) 40mg/04mlx10 amp 2 Enoxaparinum natricum (drobnocząsteczkowa) 60mg/0,6 ml x2amp op 480 op 420 Podatek VAT % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 9 kol Enoxaparinum natricum (drobnocząsteczkowa) 80mg/0,8mlx10amp op 60 Razem Miejscowość, data podpis

2 Załącznik nr 4b Pieczęć Firmowa ZESTAW II Leki krążeniowe LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość kol. 4*5 1 Ticlopidinum tabl.powl. 250mg x 60 (Aclotin) op Nicergolinum 10 mg x30tabl op Nicergolinum liof. 4 mg x 5 op 220 amp. 4 Pentoxifyllinum 100mg x op tabl. 5 Pentoxifyllinum 400mg x20 tabl. op Pentoxifyllinum 20mg/ml x 10 op 10 amp 15ml koncentrat do sporz. roztworu 7 Atenololum tabl. 25 mg x60tabl op 100 Podatek VAT % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol

3 8 Atenololum tabl. 50 mg x30 op 60 tabl. 9 Metoprololum ZOK 50 x28 op 100 tabl. 10 Metoprololum ZOK 100 mg x 28 tabl. op Metoprololum inj. 1mg/ml x 5 op 36 ml 12 Digoxinum tabl 250 mcg x30 op 60 tabl 13 Bisoprololum tabl. powl.5 mg op 420 x30 tabl 14 Captoprilum tabl 12.5 mg x30 op 660 tabl 15 Captoprilum tabl. 25 mg x 30 tabl op Carvedilolum 12.5 mg x 30 tablop Carvedilolum 25 mg x 30 tabl. op Carvedilolum 6,25 mg x 30 tabl op Vinpocetinum inj. 5mg/ml x 10 op 800 amp. 20 Vinpocetinum tabl. 5 mg x100 op 800 tabl. 21 Nifedypinum tabl. 10mg x 50 op 50 tabl 22 Amiodaroni hydrochloridum inj. 50 mg-ml x 6 amp. op 130

4 23 Amiodaronum tabl 200mg x 60 op 40 tabl 24 Digoxinum inj. 0,25 mg/ml x 5 op 120 amp. 25 Dihydroergotaminum krople op 70 15g 26 Dihydroergotoxinum krople op 70 15g 27 Urapidilum inj. 5mg /ml x 5 amp op Enalaprili maleas 5 mg x60tabl. op Enalaprili maleas 10mg x60 op 1000 tabl. 30 Enalaprili maleas 20 mg x 30 tabl op Bencyclanum tabl 100mg x 60 op Metoprololum 50 mg x 30 tabl. op Molsidominum tabl. 2 mg x30 op 200 tabl 34 Molsidomonum tabl 4 mg x 30 op 360 tabl 35 Molsidominum tabl. 8mg x 30tabl op Isosorbidi mononitras 10mg x op Isosorbidi mononitras 20mg x op Isosorbidi mononitras retard op 150

5 60mg x30 39 Glyceroli trinitras inj. 10mg/10ml x10amp op Nitrendypinum tabl. 10mg x 30 op Pentaerythritol tabl. 100mg x 30 op Pentaerythritol comp. tabl.x 20 op Propafenonum tabl. powl. 150 op 360 mg x20 44 Propranololi tabl. 40 mg x 50 op Propranololi tabl. 10 mg x 50 op Proscillaridinum tabl.powl. 250 op 100 mg x Propafenoni hydrochloridum op 550 inj. 3,5 mg/ml x 5 amp 48 Acebutololum 200mg x 30 op Verapamilum tabl. powl. 40mg op 120 x20 50 Verapamilum tabl. 80 mg x 20 op Verapamilum inj. 2,5mg/ml x op 3 50 amp. 52 Ramiprilum tabl. 10 mg x 28 op Cilazaprilum tabl. powl. 2,5 mg op 15 x Amlopinum tabl. 5 mg x30 op Amlopinum tabl. 10 mg x 30 op Glyceroli trinitras tabl. podj. 0,5 mg x 20 op 100

6 57 Nimodipinum tabl. powl. 30 mg x 100(nimotop) op 15 Razem Miejscowość, data podpis

7 Załącznik nr 4c Pieczęć Firmowa ZESTAW III Leki różne LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Acidum acetylsalicylicum 75 mg x60 tabl 2 Acenocumarolum tabl 1 mgx60tabl op 900 op 30 3 Paracetamolum 300mg x20 op 1100 tabl. 4 Paracetamolum 500mg x20 op 1300 tabl. 5 Acidum folicum 15mg x30 op 250 tabl. 6 Allantoinum2% maść 30 g op Alantan zasypka 100g lub równoważny op 60 % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol

8 8 Alax preparat złożony draż x 20 lub równoważny op Ambroxolum płyn do inhalacji op 36 z nebulizatora 7,5 mg/ml flakony 100 ml 10 Cetirizini dihydrochloridum op 300 tabl. powl. 10mg x 30 tabl. 11 Allopurinolu tabl. 100mg op 60 x50tabl 12 Dihydroxyaluminii natrii op 100 carbonas tabl. do ssania x40 tabl. 13 Dihydroxyaluminii natrii fl 750 carbonas zawiesina doustna 340mg/5ml 14 Warfarinum 3 mg x100tabl op Ambroxolum tabl. 30mg x20tabl. op Ambroxolum syrop 30mg /5ml fl 480 flak. 150ml 17 Natrii tetraboras płyn do op 600 stosowania w jamie ustnej 10g 18 Aqua pro inj. 10ml amp. x100 op Ferrosi gluconas draż. 200mg op 60 x50draż 20 Magnesii hydroaspartas forte op mg tabl. x50 tabl. 21 Aspargin tabl. x50 lub op 330

9 równoważny 22 Atecortin krople 5ml op Atropini sulfas inj. 1 mg/ml x op amp. 24 Ipratropii Bromidum 'N op 40 'aerozol 20mcg /na dawke inh.10ml 200 dawek wziewnych(atrovent) 25 Ipratropii Bromidum op 36 (Atrovent) płyn do nebulizatora 20ml 0,25mg /ml. 26 Dimenhydrinatum tabl. 50mg op 50 x5 tabl. 27 Baclofenum tabl. 10mg x50 op 100 tabl. 28 Baclofenum tabl. 25 mg x 50 op 50 tabl. 29 Balsamum Peruvianum maść op g na odleżyny 30 Barium sulfuricum zawiesina op 48 1g/ml 200ml 31 Atropini sulfas tabl. 0,25 mg op 36 x20 tabl.(bellapan) 32 Fenoterolum + ipratropii bromidum aerozol wziewny 200 dawek (Berodual N)/10ml op Berodual płyn do inhalacji do fl 40

10 nebulizatara 20ml. 34 Fenoterolum aerozol 0,1mg/dawkę 200dawek(Berotec N aerozol) op Bisacodylum czopki 10 mg x 5 op Bisacodylum tabl. 5mgx30 op Biseptol tabl.480 mg x20 tabl lub równowazny op Biseptol 480 roztwó do infuzji op 100 5ml x 10amp 39 Bismuthi subgallas 5g op Boldaloin tabl. x30 tabl op Phenylbutazonum czopki 250 op 36 mg x 5 sztuk 42 Phenylbutazonum maść 30g op Calcii lactogluconas op 1000 tablmusujące x Glimepiridum 2 mg x 30 tabl op Glimepiridum 4 mg x 30 tabl op Calcium syrop 150ml op Carbo medicinalis tabl x 20 tabl. op Cardiamid-coffein krople 15ml op Nicethamidum krople 15ml op 150 (Cardiamid) 50 Cardiol C krople 35g op Acidum ascorbicum +rutinosum x125tabl op 800

11 52 Hymecromonum tabl.200mg op 100 x50tabl.(cholestil) 53 Cinnarizinum tabl 25 mg x50 op 200 tabl 54 Clemastinum inj. 1mg/ml x5amp op Clemastinum syrop 1mg/10ml fl. 20 fl.100ml 56 Clemastinum 1mg tablx30 tabl. op Clotrimazolu krem 20 g op Clotrimazolum tabl. vag. 100mg x 6 szt. op Etamsylatum tabl. 250 mg x 30 op 240 tabl.(cyclonamina) 60 Etamsylatum inj.12,5% (250mg/ml0 x 50amp lub równoważny- w przypadku opakowań o zmniejszonej zawartości leku,przeliczyc ilośc zaokrąglając w górę op Glyceroli suppositoria 2g x op szt. 62 Delacet 100g płyn fl Dentosept płyn 50 ml fl Dentosept A płyn 25g fl Methylprednisolonum inj. 40mg/mlx1amp ( Depo- Medrol) op 12

12 66 Chloramphenicolum 2% maść 5 g op Dexamethasonum tabl, 1 mg x op Dexapolcort N aerozol 30ml op Dexapolcort aerozol 30 ml op Gliklazidum tabl. 80mg x60 op 50 tabl. 71 Gliklazidum 30 mg tabl. o op 180 zmodyfik. uwal. X Dicortineff krople do oczu i uszu 5 ml op Promethazinum inj. 25mg/ml x op amp 74 Diprophylinum tabl 200mg x60 op Dobutaminum 250mg fiol. X 5 szt. 100 fiol. 76 Dopaminum inj. i.v. 4% x op amp. 77 Elocom maść15g op Levothyroxinum natricum tabl. op mcg x50 79 Prednisonum tabl. 5 mg x 100 tabl(encorton) op Simeticonum caps. 40mg x 100 op Ethambutolum kaps. 250 mg x op kaps.

13 82 Theophylinum long. 300mg x op kaps. o zmodyfikowanym uwalnianiu 83 Fibrolan maść 25 g op Bromhexinum syrop 4mg/5ml op 620 fl. 200ml 85 Bromhexinum tabl. 8mg x 20 op 800 (Flegamina lub równoważny) 86 Furaginum tabl. 50 mg x 30 op Furosemidum inj. 10mg /ml x op amp. 88 Furosemidum tabl. 40 mgx30 op Glucosum 20% inj. X50 op 50 amp.lub równoważny 90 Glucosum 40% inj. X 50 amp op 60 lub równoważny 91 Inosinum pranobexum tabl. 500mg x 50 ( Groprinosin lub rownoważny) op Midodrini hydrochloridum tabl. op 500 2,5 mg x 20 tabl (Gutron lub równoważny) 93 Gutte stomachicae z pabialginą fl 150 fl 20g 94 Hemofer prol. tabl. x30 op Hemorol czopki x 12 szt. op Ornithinum inj. iv. 500mg/ml x op 60 10amp.(Hepa -Mertz)

14 97 Heparinum krem 300jm/g op 20g op Heparinum inj Jm x 10. op Ornithinum tabl. x 40 tabl. op Aciclovirum tabl.powl. 200mgx30tabl. op Hydrochlorothiazidum tabl. op 50 12,5 mg x Chlortalidonum tabl. 50 mg x 20 tabl. op Inj. Adrenalini 0,1% x 10 amp. op Kalii Chloridum tabl. prol. X op tabl. 105 Kalii Chloridum koncentrat op mg/ml x 10 fiol. 20 ml 106 Ketokonazolum tabl. 200mg op 60 x20 tabl 107 Lactobaccillus acidophilus op 600 +Lactobacillus rhamnosus kaps.2 mld CFU lub równoważny, dopuszczalne w składzie witaminy x Lactulosum syrop 7,5 g/15ml op 1600 fl. 150ml 109 Lignocainum inj. 1% x10amp op Lignocainum 2% inj. 20 ml x 5 op 1400 fiol. 111 Lignocaina żel A 30 g op 160

15 112 Lignocaina żel U 30 g op Lidocaini hydrochloridum + op 300 norepinephrinum inj. 2 ml x 10 amp 114 Lidocaini aerozol 10% 38 g op Linomag krem 30g op Linomag płyn 70g op Loperamidum tabl. 2 mg x 30 op Omeprazolum liof. 40 mg x 1 fiol fiol Progesteronum tabl. podjęz. 50 op 40 mg x 20 tabl. 120 Magnesium sulfuricum 20% op 150 inj. X 10 amp. 121 Diclofenacum tabl. powl. 25,mg x20 op Diclofenacum tabl. powl. 50mg op 360 x Diclofenacum prol. 100mg op 200 x20tabl. 124 Diclofenacum supp. 100 mg x op czopk. 125 Maść ichtiolowa 20g op Maść witaminowa ochronna 25 op 320 g lub równoważna 127 Mentho-paraffinol płyn 125g op Metformini hydrochloridum op mg tabl. x Metformini hydrochloridum op 360

16 850 mg tabl.x Thiamazolum(Metizol) tabl 5mg x50tabl. op Metoclopramidum tabl. 10mg x op tabl. 132 Metoclopramidum inj. 5mg/ml op 260 x 5 amp. 133 Metronidazolum czopki 1g op 36 x10czop. 134 Metronidazolum tabl. 250 mg op 100 x20 tabl. 135 Metronidazolum tabl. vag. 500mgx10 op Metronidazolum 0,5% roztwór fl mg/ml fl 100ml 137 Ambroxolum inj.7,5mg/ml x 10 amp. op Tolperisonum tabl.powl. 50mg op 200 x Naproxenum tabl.250mg x50 op 160 tabl. 140 Naproxenum żel 10% 30g op ,9%Natrii chloridum inj. 5 ml op 150 x100 amp 142 0,9% Natrii chloridum inj. 10 op 150 ml x100 amp % Natrii chloridum inj. x 100amp. op Natrii hydrocarbonas 8,4% inj. op 60

17 x 10 amp 145 Neomycinum aerozol 55ml op Neomycinum tabl. 250mg x16 op Nifuroxazidum tabl. 100mg x24tabl op Galantaminum inj. 2,5 mg/ml x op amp 149 Galantaminum inj. 5 mg /ml op 20 x10amp(nivalin) 150 Norfloxacin 400mg tabl x20 op 24 (Nolicin) 151 Drotaverini hydrochloridum op 1000 tabl 40mg x Drotaverini hydrochloridum op 260 inj. 20mg /ml x 5amp. 153 Novoscabin płyn 150g op Nystatyna tabl. vag. X10 szt. op Nystatinum draż jm x16 op Oxycort aerozol 55ml op Antazolinum inj. 50mg/ml x op 30 10amp 158 Poldanen kaps. X 30 lub op 300 równoważny 159 Polodina R aerozol 20ml fl Acidum acetylsalicylikum tabl. op mg x Omeprazolum tabl. 20mg x28 tabl op Tramadolum krople 100mg/ml fl 100

18 fl 10ml 163 Tramadolum inj. 50mg/ml x op 380 5amp. 164 Tramadolum kaps. 50mg x20 op Puder płynny( zinci fl 30 oxidum+mentholum+benzocain um) fl 100ml 166 Metamizolum natricum 0,5 g/ml inj. 5ml x 5amp. op Metamizolum natricum 750mg op 50 czopki x Metamizolum natricum op 2500 tabl.500mg x Pyrantelum zawiesina 15ml op Pyrazinamidum tabl. 500mg op 60 x Ranitidinum tabl.powl. 150 op 900 mgx Ranitidinum roztw.0,5 mg/ml fl 2800 fl. 100ml 173 Papawerinum hydrochloricum op 50 0,04 g/2ml x 10 amp. 174 Reasec tabl x 20 tabl. op Rectanal 150ml lub fl. 320 równoważny fl. 176 Rifamazid 300mg tabl.x 100 op Ethacridini lactas 100mg tabl. x op 150

19 5 tabl. 178 Xantinoli nicotinas tabl 150 op 60 mgx Xantinoli nicotinas tabl.prol. 500mg x 20 op Sulfasalazinum EN tabl.500mg op 60 x Scorbolamid x 20 lub równoważny op Sebidin tabl. do ssania x20 lub op 1000 równoważny 183 Gynalgin tabl vag x 10tabl. op Selegilinum tabl.5mg x 60 op Septosan mieszanka zioł.fix x op 20 20torebek 186 Simvasterolum tabl. 20 mg x op Sirupus Pini comp. fl 125g fl Solcoseryl pasta stomat. 5 g op Methylprednisolonum inj. fiol mg (Solu -Medrol) 190 Spironolactonum 25mg x 100 tabl. op Spirytus kamforowy 800 g op Spirytus salicylowy 800g op Spirytus skażony hibitanem 0,5% x1kg op 50

20 194 Spirytus etylowy 760g /litr op g 195 Sulfacetamidum natricum op 270 krople ocznex 12szt. 196 Sylimarol 35 mg x 60 tabl. op Syrop tymiankowy 125 g op Syrop z sulfogwajacolem 125 g op Szczepionka tężcowa szt 120 adsorbowana (T) 0,5 ml x1 amp 200 Tanninum albuminatum tabl x op tabl. 201 Syrop tussipect 140g op Theophyllinum inj. 1,2 mg /ml fl 2500 fl 250ml 203 Theophylinum 20mg/ml amp. op ml x Codeinum +sulfogaiacolum op 260 (Thiocodin) tabl.x Rifampicinum 300mg x op kaps. 206 Isoniazidum 100 mg x250 op Propylthiouracilum(Thyrosan) op 15 50mg x Amiloridum + Hydrichlorothiazidum (Tialorid) x 50 tabl. op Thiethylperazinum czopki 6,5 op 30

21 mg x Thiethylperazinum inj. 6,5 mg/ op 10 ml x 5amp. 211 Thiethylperazinum tabl. powl. op 20 X Troxerutinum kaps. 200mg x op Urosept draż x 60 op Phytomenadionum inj. 10 mg/ ml x 10 amp. op Phytomenadionum draż 10 mg op 60 x Vitaminum B compositum x 50 op Vitaminum B1 amp 25 mg /ml op Vitaminum B6 tabl. 50mg x 50 op Vitaminum B12 inj. 1000mcg/2ml x 5 amp op Vitaminum B12 inj. 100mcg/ml op 30 x 10 amp. 221 Vitaminum C 200 mg tabl. x 50 op 360 tabl. 222 Vitaminum C inj. 100mg/ml x 10 amp. op Vitaminum PP 200mg x 20 tabl op Vit. B 1 25mg tabl x50 tabl op Xylometazolini 0,1% krople x op Lactobacillus Rhamnosus (Lakcid) liof. 2 mld CFU x 10 op 360

22 amp. 227 Formoterolum turbohaler 9 op 20 mcg x 60 dawek 228 Budesonidum turbuhaler op mcg x 100 dawek 229 Budesonidum zawiesina do op 30 inhalacji 0,125 mg/ml 20 x2 ml(pulmicort) 230 Ketoprofenum prol. 200 mg op 120 tabl x Salbutamolum roztwór do op 20 nebulizatora 2,5 mg/2,5ml x 20 amp 2,5 ml 232 Salbutamolum aerozol op 20 wziewny 100 mcg/ dawkę inh. 200doz 233 Jodoform subs. 5 g op Nipas wkładka dozębodołowa op Jodyna płyn 800g op Talk subst. 100g op Chlorek Etylu aer. 70 g op Eugenol płyn 10 g op Biopulp proszek 10 g op Chloran 5,25 %płyn 0,5 litra op Spongostan Dental gąbka x 24 op 4 szt. 242 Caustinef fort pasta 4,5 g lub op 2 równoważny 243 Cresophene płyn 13 ml lub op 2

23 równoważny 244 Dexadent maść 5 g lub op 10 równoważna 245 Endometasone proszek 14 g op Perhydrol 30 % płyn x 1kg op Paraffinum solidum subs.x 5 kg op Paraffinum liquidum płyn 0,8 op 40 kg 249 Benzyna apteczna x 1litr op Acidum Boricum subs. 100 g op Glycerolum 86 % płyn 1000 g op Glucosum subs, 1000g op Fluormex płyn do płukania op 15 jamy ustnej 50 g 254 Aqva puryfikata 1000 ml fl Sulfur preacypitatum subs.250 op 15 g 256 Adeps suillus 250 g op Trmetazidini dihydroch. MR 35 op 120 mg tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu x Perindoprilum arginianum tabl. op mg x Indapamidum SR tabl. 1,5 mg op 700 x Milgamma N inj. 2ml x 5 lub równoważny op Benfothiaminum 50 mg draż x op 100

24 Acidum lipoicum 600mg/20 ml op 60 x 5 amp. 263 Salmeterolum Dysk proszek op 120 do inhalacji 50 mcg/dawke inh. 60 dawek 264 Fluticasoni propionas Dysk op 120 proszek do inh. 500mcg/dawkę inh. X 60 dawek 265 Acyclovirum 250 mg x 5 fiol op Sulfathiazolum natricum 20 op 20 mg/g krem 40 g 267 Hydrocortisonum 20 mg tabl. x20 op Hydrocortisonum inj. 100 mg x op fiol. 269 Dexamethasonum inj. 4 mg/ml op 460 x 10 amp 270 Dexamethasonum inj. 8 mg/ 2 ml x 10 amp. op Hydrocortisonum krem 1 % 15 op 150 g 272 Laticort 0,1% krem 15 g op Lorinden A maść 15 g op Clonidyni hydrochl. 0,075 mg x 50 op Pancreatinum tabl.powl 150 mg op 250 x Piroxicam tabl. 10 mg x 20 op 200

25 277 Chlorsuccillin 200 mg inj. x 10 op 3 fiol 278 Heparegen tabl. x 100 op Oxycort A ung. oph 3 g op Neomycinum ung. Oph. 3 g op Aluminii acetotartaras tabl. 1 g op 360 x Bromocriptini mesilas tabl. 2,5 op 60 mg x Diclofenacum natricum inj. 75 op 1000 mg/3 ml x 5 amp. 284 Ferri hydroxydum inj. im. 2 ml op 10 x 50 amp. 285 Ketoporofenum kaps. 50 mg x op Ketoprofenum inj. 50 mg/ml X op amp. 287 Ketoprofenum tabl. powl. 100 op 500 mgx Acidum Pipemidicum kaps. 200 mg x 20 op Thiopentalum natricum inj. 1 g op 5 x 25 fiol. 290 Metildigoxinum 0,1 mg x 30 op 10 tabl. 291 Mebeverinum 200 mg kaps. o przedłuz. uwaln. x30 op Oxybutyninum tabl. 5 mg x 30 op Fortrans x 4 saszetki lub op 24

26 równoważny 294 Propofolum 10 mg/ml x 5 amp 20 ml op 10 Razem Miejscowość, data ` podpis

27 Załącznik nr 4d Pieczęć Firmowa ZESTAW IV- Antybiotyki I LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość kol. 4*5 1 Amoxicillinum + acidum clavulanicum tabl. powl 375 mg x 21 tabl. op Amoxicillinum kaps. 500mg x op kaps. 3 Ampicillinum 1g fiol x 1 fiol. fiol Fusafunginum aerozol 20ml op 36 5 Doxycyclinum kaps. 100 mg x op Doxycyclinum 100mg amp. x 10 op Colistin inj jm x 20 op 5 fiol. 8 Erythromycinum Intravenosum fiol. 100 Podatek VAT % Kwota 7 8 kol. 6*7 Nazwa handlowa Producent Wartość brutto 8 kol

28 300 mg fiol. 9 Streptomycinum 1 g fiol. X 20 fiol 10 Lincomycinum inj. 300 mg/ml x 1 amp lub fiol. 11 Ciprofloxacinum tabl. powl. 500 mg x Ciprofloxacinum inj. iv. 10mg/ ml x 10 amp.10 ml 13 Gentamycinum inj. im/iv 80 mg/2ml x 10 amp. 14 Gentamycinum krople 0,3% 5 ml 15 Clarithromycinum tabl.powl 500mg x14 op 40 amp op 150 op 200 op 250 op 10 op Clarithromycinum inj. 500mg fiol 400 fiol 17 Ofloxacinum tabl. powl. 200 op 100 mg x10 18 Ciprofloxacinum roztwór do fl 360 infuzji 50 ml (100mg) flakony 19 Cefotaksym 1 g fiol. fiol Cefazolinum s.sub 1 g x 1 fiol. fiol Cefuroksym tabl. powl. 0,250 mg x 14 op Cefuroksym tabl.powl. 0,500 x op Amikacin 500mg/2 ml x 1fiol. fiol. 200

29 24 Cefuroksym s. Sub. 1,5 g x 1 fiol 1200 fiol. 25 Ceftazidum 1 g s.subs. x 1 fiol fiol Amoxicillinum +Acidum clavlanicum inj. 1,2 g x 1 fiol. fiol 9000 Razem Miejscowość, data podpis

30 Załącznik nr 4e Pieczęć Firmowa ZESTAW V- Antybiotyki II LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość kol. 4*5 1 Vancomycinum proszek do sporządzania roztworów do infuzji 1 g fiol. 20 ml x 1 fiol 2 Teicoplaninum 400 mg x 1 fiol. + rozp. fiol 100 fiol 50 Razem Podatek VAT % Kwota 7 8 kol. 6*7 Nazwa handlowa Producent Wartość brutto 8 kol Miejscowość, data podpis

31 Załącznik nr 4f Pieczęć Firmowa ZESTAW VI- ALBUMINY LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Albuminum Humanum 20% 50 ml dożylne 200 mg/ml fl 120 Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol Miejscowość, data podpis

32 Załącznik nr 4g Pieczęć Firmowa ZESTAW VII- NARKOTYKI I LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Buprenorfini / naloksoni 2 mg/0,5 mg tabl. podjęzykowe (Suboxon) x 7 tabl. 2 Buprenorfini / naloksoni 8 mg/2 mg tabl. podjęzykowe x 7 op 100 op 120 Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol Miejscowość, data podpis

33 Załącznik nr 4h Pieczęć Firmowa ZESTAW VIII Leki psychotropowe LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Biperidenum inj. 5 mg/ml x 5 amp op 60 2 Biperideni hydrochloridum tabl. op mg x 50 3 Amantidinum inj. 200mg/50ml op 30 x 10 butel. 500 ml 4 Amantidinum tabl. powl. op mg x 30 5 Amitryptylinum tabl. powl. 10 op 120 mg x 60 6 Amitryptylinum tabl. powl. 25 mg x 60 op Carbamazepinum tabl 200mg x op % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol

34 8 Carbamazepinum tabl. prol. op mg x50 9 Clomipramini hydroch. op 60 tabl.powl. 10 mg x Clomipramini hydroch. op 100 tabl.powl. 25 mgx30 11 Clomipramini hydroch.tabl 75 op 500 mg SR x20 12 Fluoxetinum kaps 20 mg x 30 op 600 tabl 13 Fluoxetinum 10 mg tabl. x op 60 30tabl. 14 Trifluoperazinum tabl.powl 5 m,g. X 30 op Trifluoperazinum tabl. powl. 10 op 100 mg x Hydroxyzinum inj. 50 mg/ml x5op 650 amp 17 Hydroxyzinum syrop 200ml op Hydroxyzinum tabl.powl 10 mg op 1600 x30 19 Hydroxyzinum tabl. powl. 25 mg x 30 op Moclobemidum tabl.powl. 150 op 100 mg x Chlorprothixeni hydroch. 15mg op 900 x Chlorprothixeni hydrochl. 50 mg x 50 op 400

35 23 Zuclopenthixolum tabl 10mg x100 op Zuclopenthixolum tabl. powl 25 op 100 mg x Zuclopenthixoli decanos op 40 inj.200mg/ml x 10 amp. 26 Zuclopenthixoli acuphase op 70 inj.50mg/ml x 5 amp. 27 Haloperidolum (Decaldol) inj. op mg/ml x 5 amp. 28 Doxepinum kaps. 10 mgx30 op Doxepinum kaps. 25 mg x 30 op Phenytoinum (Epanutin) inj. 50 op 24 mg /ml x 5 amp 31 Citalopramum tabl. powl. 20 mg x 20 op Flupentixolum draż 0,5mg x 50 op Flupentixolum draż 3 mg x 50 op Flupentixolum inj. 20 mg /ml op 10 amp. 1 ml x10 35 Haloperidolum krople 2mg/ml fl 800 fl 100ml 36 Haloperidolum tabl. 1mg x 40 op Haloperidolum tabl. 5 mg x 30 op Haloperidolum inj. 5 mg/ml x op amp. 39 Clozapinum tabl.25 mg x 50 op Clozapinum tabl. 100mg x 50 op Mianserinum tabl.powl. 60 mg op 200

36 x Mianserinum 10 mg x 30 tabl. op Mianserinum 30 mg x 20 tabl op Lithium carbonicum 250mg x op Carbamazepinum tabl. 300mg op 700 retard x Promazini hydrochl. Draż 25 mg x 60 op Promazini hydroch. draż 100mg op 120 x Promazini hydroch. inj. 50 mg/ op 120 ml x 10 amp.2 ml 49 Perazinum tabl.25mg x 20 op Perazinum tabl. 0,1 mg x 30 op Opipramolum tabl. 50 mg x 20 op Pridinolum x 50 op Sulpiridum caps. 50 mg x 24 op Sulpiridum kaps. 100mg x 24 op Carbamazepinum -CR tabl op mg x50 56 Carbamazepinum-CR tabl op mg x Levomepromazinum inj. 25 op 150 mg /ml x 10 amp 58 Levomepromazinum tabl.powl 25 mh x 50 op 1800

37 59 Perphenazinum tabl.8 mg x 100 op Perphenazinum tabl. 4 mg x 100 op Perphenazinum tabl. 2 mg x100 op Perphenazinum inj. 100mg/ml x op amp 63 Benserazidum + Levodopum op 10 tabl. rozp.62,5mgx Benserazidum + Levodopum HBS kaps.125mg x 100 op Zopiclonum tabl.powl. 7,5 mg x op Phenytoinum tabl. 100mg x 60 op Acidum Valpronicum kaps. 300 op 100 mg x Acidum Valpronicum kaps. 150 op 100 mg x Tianeptinum natricum op 300 tabl.powl. 12,5 mg x Topiramatum tabl. powl. 100 mg x 28 op Paroxetinum tabl. powl. 20 mg op 15 x Lamotriginum tabl. 50 mg x 30 op 20 Razem Miejscowość, data podpis

38 Załącznik nr 4i Pieczęć Firmowa ZESTAW IX Leki psychotropowe LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Natrii Valproas + Acidum Valpronicum (chrono) 300mg x 30 2 Natrii Valproas + Acidum Valpronicu tabl 500mg x30 (chrono) 3 Natrii Valproas s.subs.400 mg x 4 fiol. op 2300 op 2200 op 30 Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol Miejscowość, data podpis

39 Załącznik nr 4j Pieczęć Firmowa ZESTAW X Leki psychotropowe LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Risperidonum Consta 25 mg x 1 op 60 zestaw 2 Risperidonum Consta 37,5 mg x op zestaw 3 Risperidonum Consta 50 mg x 1 op 240 zestaw Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol Miejscowość, data podpis

40 Załącznik nr 4k Pieczęć Firmowa ZESTAW XI Leki grupy IV P LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość kol. 4*5 1 Clonazepamum inj. 1 mg/ml x op amp. 2 Clonazepamum tabl. 2mg x30 op Dikalii clorazepas tabl.5mg x30 op Dikalii clorazepas tabl.10 mg x op Midazolamum inj. 50mg/10ml op 120 x 5 amp. 6 Estazolanum tabl. 2mg x 20 op Lorazepamum 1 mg x 25draż op 60 8 Lorazepamum 2,5 mg x 20 draż op Phenobarbitalum tabl. 100 x 10 op Nitrazepamum tabl. 5 mg x20 op Oxazepamum tabl. 10mg x 20 op 50 Podatek VAT % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol

41 12 Diazepamum inj. 5 mg/ml x 50 op 100 amp. 13 Diazepamum tabl. 2 mg x 20 op Diazepamum tabl. 5 mg x 20 op Temazepamum 10 mg x20 op Dikalii clorazepas inj.20 mg x5 op 60 fiol. 17 Dikalii clorazepas inj. 50mg x 5 op 36 fiol. 18 Midazolamum 15 mg/3ml inj. x5 amp op 50 Razem Miejscowość, data podpis

42 Załącznik nr 4l Pieczęć Firmowa ZESTAW XII Insuliny LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Gensulin M 30 (30/70)inj.100jm/1ml x 5 wkładów op 30 2 Gensulin R inj.100jm /1 ml x 5 op 50 wkładów 3 Gensulin N 100jm /1ml x 5 wkładów op 5 4 Insulin mixtard 30 penfil 100jn/ op 30 1 ml x 5 wkładów 5 Insulin actrapid penfil op 10 inj.100jm/1ml x 5 wkładów 6 Insulin maxrapid WO-S inj,800jm./10ml fiol 10 % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol

43 7 Humulin M 3 (30/70)100jm/ml x 5 wkładów op 3 Razem Miejscowość, data podpis

44 Załącznik nr 4m Pieczęć Firmowa ZESTAW XIII Narkotyki LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Pethidinum 100mg x 10 amp op 20 2 Morphinum tabl.(doltard lub op 5 równoważny) 10mg x 20 3 Morphinum tabl. 30mg x op 5 20(Doltard lub równoważny) 4 Fentanylum inj. 50mcg/ml amp.2 ml x 50 amp. op 10 5 Fentanylum inj. 50mcg /ml amp op ml x 50 amp. 6 Methadonum roztwór 1mg/ml fl. 1000ml fl 300 % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol

45 7 Morphini sulfas 20 mg/ml x 10 op 20 amp Razem Miejscowość, data podpis

46 Załącznik nr 4n Pieczęć Firmowa ZESTAW XIV ŻYWIENIE DOJELITOWE LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Dieta polimeryczna, normokaloryczna 1 kcal/1 ml,oparta wyłącznie na białku kazeinowym i tłuszczach LCT, o meutralnym smaku do podaży przez zgłębnik, bez glutenu, bez laktozy, bezresztkowa w butelce 500 ml kompatybilnym z systemem Flocare 2 Dieta polimeryczna, normokaloryczna 1 kcal/1ml,oparta na białku kazeinowym i tłuszczach LCT o neutralnym smaku do podaży przez szt 500 szt 600 % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol

47 zgłębnik, bez glutenu, bez laktozy, bezresztkowa w opakowaniu typu pack 1000ml kompatybilnym z systemem Flocare 3 Dieta polimeryczna, wysokokaloryczna1,5 kcl/1ml, bogatobiałkowa 6 g/100ml,oparta wyłącznie na białku szt. 500 kazeinowym i tłuszczach LCT,o neutralnym smaku do podaży przez zgłębnik, bez glutenu, bez laktozy, bezresztkowa w opakowaniu szklanym 500ml kompatybilnym z systemem Flocare 4 Dieta polimeryczna szt 600,wysokokaloryczna 1,5 kcl/1 ml,bogatobiałkowa 6 g/100ml,oparta wyłącznie na białku kazeinowym i tłuszczach LCT, o neutralnym smaku do podaży przez zgłębnik, bez glutenu, bez laktozy, bezresztkowa w opakowaniu typu pack 1000 ml kompatybilnym z systemem Flocare 5 Dieta polimeryczna, wysokokaloryczna 1,5 szt 300

48 kcl/1ml,bogatobiałkowa 6g/100ml, oparta wyłącznie na białku kazeinowym i tłuszczach LCT, bez glutenu bez laktozy, dostępna w wielu smakach. Opakowanie wielokrotnego zamykania 200ml. 6 Zgłębnik do żywienia dojelitowego,typu Flocare pur, poliuretanowy przezroczysty elastyczny przewód, niebieska linia kontrastująca w promieniach RTG, podziałka centymetrowa, łącznik umożliwiający połączenie z przyrządem do żywieni dojelitowego,prowadnica umożliwiająca aplikację i utrzymanie cewnika w miejscu wprowadzenia,końcówka zgłębnika z dwoma bocznymi otworami oraz otworem kończącym przewód zgłębnika. Rozmiar 10 Ch, długość 110 cm x 1 sztuka szt Przyrząd do pompy wersja do szt 500 butelek typu Flocare wolne od DEHP ; łącznik pasujący do butelek, komora kroplowa,

49 zacisk rolkowy, końcówka do podawania leków i płukania zgłębnika z nasadka ochronną łącznik do pompy Flocare Przyrząd do pompy do opakowań miękkich typu Pack szt 500 -wymogi techniczne jak poz. 7 z łącznikiem pasujacym do Packa 9 Przyrząd w wersji grawitacyjnej szt 500 do opakowań szklanych -zestaw do butelek 500ml ;łącznik pasujący do butelek, komora kroplowa,zacisk rolkowy, końcówka do podawania leków i płukania zgłębnika,żeńska końcówka do połączenia ze zgłębnikiem,stożkowa końcówka męska minimum 4 stopniowa x 1 sztuka 10 Flocare przyrząd grawitacyjny do packa G /P x 1 szt- łącznik do packa,pozostałe dane poz. 9 szt 500 Razem Miejscowość, data podpis

50 Załącznik nr 4o Pieczęć Firmowa ZESTAW XV Leki różne LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Risperidonum tabl 1 mg x20 op Risperidonum tabl. 2 mg x 20 op Risperidonum tabl. 3 mg x 20 op Risperidonum tabl. 4 mg x 20 op Mirtazapinum tabl. powl. 30 mg op 50 x 30 6 Sertralinum tabl. powl. 50 mg x op Venlafaxinum ER 37,5 x 28 op 50 8 Venlafaxinum ER 75 mg x 28 op 50 9 Olanzapinum 5 mg x 28 tabl.powl op 100 % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol

51 10 Olanzapinum 10 mg x 28 tabl. powl. op 100 Razem Miejscowość, data podpis

52 Załącznik nr 4p Pieczęć Firmowa ZESTAW XVI Toksyna botulinowa LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Toksyna botulinowa typ A z hemaglutyn 100 j.m. szt 60 Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol Miejscowość, data podpis

53 Załącznik nr 4r Pieczęć Firmowa ZESTAW XVII Leki krążeniowe II LP Nazwa leku jm ilość Cena jedn. Wartość Podatek VAT kol. 4*5 1 Piracetamum tabl. powl op 600 mg x 60 2 Piracetamum inj. 12 g/60 ml fl 3000 Razem % Kwota 7 8 kol. 6*7 Wartość brutto Nazwa handlowa Producent 8 kol Miejscowość, data podpis