Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych"

Transkrypt

1 Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych (rodziny zastępcze, rodzinne domy dziecka, rodziny naturalne, wychowankowie rz, rdd) Forma opieki: zaznacz właściwą odpowiedź I. Dane Wnioskodawcy rodzina zastępcza spokrewniona niezawodowa rodzina zastępcza niespokrewniona zawodowa wielodzietna rodzina zastępcza niespokrewniona zawodowa specjalistyczna rodzina zastępcza niespokrewniona rodzina zastępcza niespokrewniona o charakterze pogotowia rodzinnego rodzinny dom dziecka rodzina naturalna wychowanek rodziny zastępczej, rodzinnego domu dziecka Imię: Nazwisko: Adres: ulica nr domu/ mieszkania kod, miejscowość powiat województwo Telefon: Właściciel i nr rachunku bankowego Liczba dzieci w RZ/RDD: Data zawiązania RZ/RDD: Liczba dzieci naturalnych: II. Dochody uzyskiwane w rodzinie* Lp. Osoba Źródło dochodu Kwota netto 1 Ojciec (zastępczy) Matka (zastępcza) dziecko 1 dziecko dziecko 6 dziecko 7 dziecko 8 dziecko 6 9 dziecko 7

2 Inne dochody w rodzinie: * Dochód musi być udokumentowany kopiami: zaświadczenia o zarobkach z miejsca pracy zaświadczenia emerytalnego lub rentowego zaświadczenia z Urzędu Pracy o pobieraniu zasiłku zaświadczenia z PCPR /OPS/ MOPS (pomoc społeczna) o pobieranych dodatkach, zasiłkach, świadczeniach m.in. na dzieci III. Informacje o projekcie 1. Proszę zaznaczyć, czego dotyczy Państwa wniosek: edukacji (zajęcia pozalekcyjne, rozwój zdolności; szkolenia dla opiekunów, konferencje) pomocy psychologicznej opieki zdrowotnej pomocy rzeczowej (używane komputery, meble) inne, jakie?. Czy w przeszłości korzystali Państwo z dotacji Fundacji Ernst & Young? tak nie Jeżeli tak, to proszę podać szczegóły: Lp. Przeznaczenie Data Kwota 1 6 Razem:

3 . Proszę opisać dokładny cel, na którego realizację Państwo wnioskują wraz z uzasadnieniem. Środki zebrane lub planowane do zebrania na wnioskowany cel Źródła Nazwa instytucji Kwoty zebrane 1. Dotacje od samorządu. Darowizny od firm. Darowizny osób indywidualnych. Dotacje od innych instytucji. Wkład własny 6. Kwota wnioskowana od FEY 7. Inne (jakie?) Razem Kwoty spodziewane Termin otrzymania Fundacja Ernst & Young X X Razem

4 . Kosztorys szczegółowy wykorzystania środków wnioskowanych z Fundacji Ernst & Young Cel (np. zakup kursu jęz. angielskiego, opłata za szkolenie psychologiczne, zakup okien etc.) Ilość (np. okna, 1 kurs, szkolenia) Razem: Koszt UWAGA! I. Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z zasadami przyznawania dotacji Fundacji Ernst & Young II. Do wniosku należy załączyć następujące załączniki: 1. Kosztorys (wycena rzeczoznawcy, oferta itp. - w uzasadnionych przypadkach). Kopia - zaświadczenie o ustanowieniu rodziną zastępczą / powołaniu rodzinnego domu dziecka. Kopia - zaświadczenie o zarobkach z miejsca pracy. Kopia zaświadczenie o otrzymywanej emeryturze lub rencie. Kopia - zaświadczenia z urzędu pracy o pobieraniu zasiłku 6. Kopia - zaświadczenia z pcpr /ops/ mops (pomoc społeczna) o pobieranych dodatkach, zasiłkach, świadczeniach m.in. na dzieci 7. Rekomendacje (nieobowiązkowe) 8. Listy intencyjne (nieobowiązkowe) 9. Zdjęcia (nieobowiązkowe) 10. Podpisane: a. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych b. Zgoda na dysponowanie zdjęciami oraz innymi materiałami z wniosku TERMINY Wniosek należy przesłać do w jednym z podanych terminów (liczy się data wpłynięcia wniosku Fundacji) na podany poniżej adres: do 1 grudnia 008 r. do 1 marca 009 r. do 0 czerwca 009 r. do 0 września 009 r. do 1 grudnia 009 r. Fundacja Ernst & Young ul. Domaniewska Warszawa z dopiskiem: Prośba indywidualna W razie jakichkolwiek wątpliwości prosimy dzwonić na nr (0) lub lub mailowo na adres: fundacja@pl.ey.com

5 1. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Fundację Ernst & Young danych osobowych moich oraz moich podopiecznych, zawartych we wniosku o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn ). Data i czytelny podpis. Zgoda na dysponowanie zdjęciami oraz innymi materiałami z wniosku Wyrażam zgodę na dysponowanie zdjęciami i innymi materiałami przesłanymi jako załączniki do wniosku o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young. Zgoda dotyczy ich utrwalania, powielania i wykorzystywania w materiałach informacyjnych i promocyjnych Fundacji. Data i czytelny podpis

Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych

Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów indywidualnych (rodziny zastępcze, rodzinne domy dziecka, wychowankowie rz, rdd) Forma opieki: zaznacz właściwą odpowiedź I. Dane Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów prawnych

Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów prawnych Wniosek o dotację ze środków Fundacji Ernst & Young dla podmiotów prawnych (organizacje pozarządowe, organizacje publiczne) Forma organizacyjna: zaznacz właściwą odpowiedź Nazwa Nr KRS fundacja stowarzyszenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSU 30 MAJA ŚWIĘTUJEMY RAZEM organizacja Dnia Rodzicielstwa Zastępczego 2010 I. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa organizacji: 2. Dokładny adres:

Bardziej szczegółowo

MIĘDZYNARODOWY INSTYTUT dr S. MASGUTOVEJ

MIĘDZYNARODOWY INSTYTUT dr S. MASGUTOVEJ TURNUS TERAPEUTYCZNY STACJONARNY Dla dzieci w wieku 1 13 lat Forma opieki: zaznacz właściwą odpowiedź Imię: I. Dane Opiekuna rodzina zastępcza spokrewniona rodzina zastępcza spokrewniona placówka typu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU KONKURSU 30 MAJA ŚWIĘTUJEMY RAZEM organizacja Dnia Rodzicielstwa Zastępczego 2018 I. PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa wnioskodawcy: 2. Adres: 3. Telefon:

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 ... (data wpływu wniosku do OPS) Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Karczmie WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (zaznaczyć właściwe

Bardziej szczegółowo

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA MIEJSCOWOŚĆ, KOD LICZBA DZIECI PRZYJĘTYCH LICZBA DZIECI WŁASNYCH ROK POWOŁANIA RDD/RZ NR KONTA RDD/RZ WŁAŚCICIEL KONTA

IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA MIEJSCOWOŚĆ, KOD LICZBA DZIECI PRZYJĘTYCH LICZBA DZIECI WŁASNYCH ROK POWOŁANIA RDD/RZ NR KONTA RDD/RZ WŁAŚCICIEL KONTA FERIE Z PASJĄ 2019 I. FORMULARZ DLA OPIEKUNÓW IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA ULICA MIEJSCOWOŚĆ, KOD TELEFON E-MAIL FORMA OPIEKI ZASTĘPCZEJ LICZBA DZIECI PRZYJĘTYCH LICZBA DZIECI WŁASNYCH ROK POWOŁANIA RDD/RZ

Bardziej szczegółowo

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne)

Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Wniosek do Wójta Gminy Nowa Karczma o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym (stypendium szkolne) Dane wnioskodawcy Nazwisko Imiona Adres zamieszkania Telefon kontaktowy Wnoszę o przyznanie

Bardziej szczegółowo

Rodzice ucznia (opiekunowie prawni, rodzice zastępczy, osoby prowadzące rodzinny dom dziecka) nauczyciel pracownik socjalny inna osoba

Rodzice ucznia (opiekunowie prawni, rodzice zastępczy, osoby prowadzące rodzinny dom dziecka) nauczyciel pracownik socjalny inna osoba WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych dla uczniów w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna Podstawa prawna : Rozporządzenie Rady Ministrów

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2014/2015

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2014/2015 Brzeźnio, dn.... WÓJT GMINY BRZEŹNIO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2014/2015 w formie... Forma stypendium to np: - świadczenie pieniężne - pomoc rzeczowa

Bardziej szczegółowo

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Mokrsko w formie stypendium szkolnego rok szkolny 2013/2014 (wniosek wypełnić drukowanymi literami)

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08 zdjęcie WNIOSEK LICEALISTY Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08 Nr ID... wypełnia Fundacja WNIOSKUJĘ PO RAZ PIERWSZY KONTYNUACJA Prosimy

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ...

Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej, której dotyczy wniosek Adres zamieszkania (telefon) przedstawiciela ustawowego ... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr..do Zarządzenia Nr. Dyrektora MOPS w Płocku z dnia.. r. Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2015/2016

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2015/2016 Data wpływu wniosku: (adnotacja urzędowa) Brzeźnio, dn.... WÓJT GMINY BRZEŹNIO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2015/2016 w formie... Forma stypendium to

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE

WNIOSEK WNIOSEK O PRZYZNANIE Data wpływu (wypełnia SZKOŁA) DOCHÓD (wypełnia ZJO) m-czny na 1 os. w rodzinie Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) Nazwisko i Imię wnioskodawcy A. 1. Dane osobowe ucznia / słuchacza Nazwisko Imię PESEL

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia zasad przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się Pieczęd nagłówkowa Znak sprawy: MOPS.SIN.4521. /. Wpłynęło dnia.. L.dz. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się 1. Dane wnioskodawcy lub opiekuna prawnego Adres

Bardziej szczegółowo

... Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

... Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym ... imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data Bukowno ulica, nr domu, mieszkania tel. kontaktowy Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Proszę o przyznanie na okres...

Bardziej szczegółowo

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK

Wniosek złożono w PCPR w dniu WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku Zdroju Ul. Mickiewicza 27 28-100 Busko Zdrój tel. 41 378 84 58, 370 81 88 e-mail: pcprbusko@interia.pl www.centrumbusko.pl Wniosek złożono w PCPR w dniu 200/ /

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego) Data wpływu do szkoły DOCHÓD (wypełnia ZJO) m-czny na 1 os. w rodzinie Nr ewidencyjny wniosku

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations

Wniosek o przyznanie stypendium Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Biuro Korporacyjne Public Relations Program Stypendialny Grupy Azoty S.A. Nowelizacja z dn. 16 września 2013 r. Data wypełnienia wniosku Data wpływu Numer wniosku Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Programu Stypendialnego Grupy Azoty

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... (nazwisko i imię wnioskodawcy). (adres zamieszkania). (kod pocztowy) Do Wójta Gminy Łaziska ROS 02 03 001 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../... I. INFORMACJE O UCZNIU 1. Nazwisko...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY. Część A Informacje o Wnioskodawcy

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY. Część A Informacje o Wnioskodawcy Załącznik nr 2 do Regulaminu zasad korzystania i przyznawania pomocy ze środków finansowych Fundacji Pomocy PSP Solidarni Nr WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Wypełnia Zarząd Fundacji Część A Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r. Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r. w sprawie ustalenia wzoru wniosku o przyznanie świadczenia pomocy materialnej dla uczniów w formie stypendium szkolnego i zasiłku

Bardziej szczegółowo

Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br. BURMISTRZ Nr decyzji (Wypełnia FN) BLACHOWNI WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (zasiłku szkolnego)* na okres od 1 września 2013 r. do 30 czerwca 2014 r. Wniosek należy złożyć w terminie do 15 września

Bardziej szczegółowo

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą Nr akt: ON.7010...2019 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r. Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r. Bydgoszcz, dnia: Załącznik do karty usługi WE.I.0143.1.8.2014 Nr sprawy:. Wydział Edukacji i Sportu Urzędu Miasta

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /. . imię i nazwisko wnioskodawcy (rodzica, opiekuna, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły) miejscowość, data... adres wnioskodawcy. telefon Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Otwocku Wniosek o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych UMiG Pilica na podstawie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK STYPENDIALNY

WNIOSEK STYPENDIALNY WNIOSEK STYPENDIALNY STYPENDIUM EUROPEJSKIE WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM F U N D A C J I E D U K A C J I M I Ę D Z Y N A R O D O W E J W RAMACH PROGRAMU: STYPENDIA DLA STUDENTÓW REALIZUJĄCYCH STUDIA

Bardziej szczegółowo

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego... data wpływu wniosku wypełnia PCPR 2015 nr kolejny wniosku Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

... pieczęć wpływu i podpis pracownika PCPR

... pieczęć wpływu i podpis pracownika PCPR POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŚWIDNIKU UL. ELIZY ORZESZKOWEJ 6, 21-040 ŚWIDNIK TELEFON / FAX 81 751 54 32 e-mail: KANCELARIA@PCPR-SWIDNIK.PL WWW.PCPR-SWIDNIK.PL WYPEŁNIA PCPR...... pieczęć wpływu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08

Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08 zdjęcie WNIOSEK LICEALISTY Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2007/08 Nr ID... wypełnia Fundacja Prosimy o czytelne wypełnienie poniższego formularza,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z zakresu zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ...... pieczęć OPS numer kolejny wniosku.. pieczęć i podpis pracownika WNIOSEK.. data wpływu kompletnego wniosku o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW SZKÓŁ I OŚRODKÓW ORAZ SŁUCHACZY KOLEGIÓW (dotyczy stypendium przyznawanego w ramach pomocy materialnej ze środków finansowych Gminy Wieruszów na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych . Pieczątka wpływu PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier: technicznych, w komunikowaniu się, architektonicznych w miejscu

Bardziej szczegółowo

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Borne Sulinowo w formie stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego Wniosek składany jest przez

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich

Bardziej szczegółowo

Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość PŁOCK Kod pocztowy - Poczta. Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta

Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość PŁOCK Kod pocztowy - Poczta. Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Data wpływu do szkoły Pieczęć szkoły Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia lub rodzica) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) DOCHÓD (wypełnia ZJO) na 1 os. w rodzinie ŚREDNIA OCEN (wypełnia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do...

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do... 1 WNIOSEK KONKURSOWY w Konkursie na inicjatywę kulturalną Nowe perspektywy - nowe otwarcie Włodawskiego Domu Kultury w ramach Programu Narodowego Centrum Kultury Dom Kultury + Inicjatywy lokalne 2015 Nr

Bardziej szczegółowo

Ulica Nr domu Nr mieszkania. Ulica Nr domu Nr mieszkania

Ulica Nr domu Nr mieszkania. Ulica Nr domu Nr mieszkania Do Burmistrza Miasta i Gminy Jaraczewo Ul. Jarocińska 1 63 233 Jaraczewo WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016/17 (pełnoletniego ucznia, rodzica, opiekuna prawnego, dyrektora szkoły*)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. (data wpływu do MOPS) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. I. DANE WNIOSKODAWCY (pełnoletni uczeń, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły) Imię i nazwisko PESEL Adres korespondencji

Bardziej szczegółowo

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372.SR...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

I. Wnioskodawca (rodzic/ opiekun prawny /pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona... PESEL

I. Wnioskodawca (rodzic/ opiekun prawny /pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona... PESEL Nr wniosku Data przyjęcia wniosku/podpis przyjmującego Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania pomocy materialnej 1 DO BURMISTRZA BIAŁEJ PISKIEJ Wniosek o przyznanie na rok szkolny 2016/2017 dla ucznia

Bardziej szczegółowo

Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. IV. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)

Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. IV. Adres korespondencyjny:.. (jeśli jest inny niż adres zamieszkania) S t r o n a 1... PCPR 8215/ / /2010 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup materiałów i urządzeń

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Załącznik nr 2 do Uchwały Nr XXVII/15/2005 Rady Gminy Pruszcz Gdański z dnia 25 lutego 2005r. ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu i numer wniosku Potwierdzenie zamieszkiwania przez Referat Ewidencji Ludności

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz zgłoszeniowy będzie rozpatrzony wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet wymaganych dokumentów Data wysłania wniosku: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE OSOBY PROSZĄCEJ O POMOC ORAZ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM. (data wpływu do MOPS) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM. I. DANE WNIOSKODAWCY (pełnoletni uczeń, rodzic, opiekun prawny, dyrektor szkoły) Imię i nazwisko PESEL Adres do korespondencji

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r.

W N I O S E K o przyznanie wyprawki szkolnej dla uczniów zamieszkałych/zameldowanych na terenie miasta Kobyłka w roku szkolnym 2013/2014r. ... Kobyłka, dnia... 2013 r. / nazwisko i imię wnioskodawcy/. / ulica, nr domu/. /miejscowość/ tel Dyrektor Zespołu Szkół Publicznych nr 1 w Kobyłce ul. Jezuicka 1 05-230 Kobyłka W N I O S E K o przyznanie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie leczenia, terapii, rehabilitacji lub zakupu sprzętu w ramach Programu Pomagajka Fundacji Ogród Marzeń

Wniosek o dofinansowanie leczenia, terapii, rehabilitacji lub zakupu sprzętu w ramach Programu Pomagajka Fundacji Ogród Marzeń .., dnia.. Wniosek o dofinansowanie leczenia, terapii, rehabilitacji lub zakupu sprzętu w ramach Programu Pomagajka Fundacji Ogród Marzeń 1. Dane wnioskodawcy: Imię i Nazwisko Stopień pokrewieństwa (np.

Bardziej szczegółowo

STYPENDIUM SZKOLNE. dotyczy uczniów : szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie gminy Wojaszówka

STYPENDIUM SZKOLNE. dotyczy uczniów : szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie gminy Wojaszówka STYPENDIUM SZKOLNE dotyczy uczniów : szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie gminy Wojaszówka DOCHÓD do 514 zł netto na osobę Wnioski o stypendium szkolne na rok

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny... Data złożenia wniosku: Numer ewidencyjny: WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny... Zgodnie z art. 90 b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U.2015.2156 j.t.

Bardziej szczegółowo

Nr kolejny wniosku... Data wpływu... I A. Dane dotyczące Wnioskodawcy:

Nr kolejny wniosku... Data wpływu... I A. Dane dotyczące Wnioskodawcy: Nr kolejny wniosku... Data wpływu... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w związku z indywidualnymi potrzebami

Bardziej szczegółowo

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium Wniosek nr 91202 /. / imię i nazwisko wnioskodawcy / Załącznik Nr1 do Zarządzenia Burmistrza Nr 164/2009 z dnia 12.08.2009 Data przyjęcia wniosku przez UMC WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK UCZNIA GIMNAZJUM

WNIOSEK UCZNIA GIMNAZJUM zdjęcie WNIOSEK UCZNIA GIMNAZJUM Wniosek o przyznanie stypendium edukacyjnego Fundacji Dzieło Nowego Tysiąclecia na rok szkolny 2006/07 Nr ID.. wypełnia Fundacja Prosimy o czytelne wypełnienie poniższego

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie miasta

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY Prosimy o wypełnienie wniosku na komputerze lub czytelnie pismem ręcznym (w miarę możliwości drukowanymi literami). Prosimy o przekreślenie rubryk zawierających informacje,

Bardziej szczegółowo

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego. data wpływu wniosku wypełnia PCPR 2017 nr kolejny wniosku Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE I. OGÓLNE ZASADY Pomoc finansowa Stowarzyszenia Palium w Lubinie w formie darowizny pieniężnej, skierowana jest wyłącznie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Redy. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

... imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

... imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym ...... imię i nazwisko osoby wnioskującej miejscowość, data Bukowno... ulica, nr domu, mieszkania... tel. kontaktowy Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Proszę o przyznanie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka

Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie Rozwoju Dziecka Nr wniosku.. Data przyjęcia wniosku /.. / 2015r. wypełnia osoba przyjmująca wniosek Wniosek o przyznanie Stypendium Równe Szanse w ramach programu stypendialnego prowadzonego przez Stowarzyszenie Wspieranie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym, Wnioskodawca...... ( imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres i numer telefonu ) Wnoszę

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE , dnia..2012r. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE I. DANE WNIOSKODAWCY* (Proszę wypełnić czytelnie drukowanymi literami) 1. Imię i nazwisko/nazwa... 2. Pesel

Bardziej szczegółowo

PESEL Sposób przekazania dofinansowania: a) konto bankowe.. Imię i nazwisko właściciela konta ...

PESEL Sposób przekazania dofinansowania: a) konto bankowe.. Imię i nazwisko właściciela konta ... Załącznik Nr.. do Zarządzenia Nr. Dyrektora MOPS w Płocku z dnia. Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły URZĄD GMINY LUBAŃ ul. Dąbrowskiego 18, 59-800 Lubań tel. 0 75 646 59 20, fax 0 75 612 68 50 e-mail : info@luban.ug.gov.pl www : www.luban.ug.gov.pl Termin złożenia wniosków do 15 września 2014r. Stypendium

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r. UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie zmiany uchwały Nr XXXII/308/05 Rady Miejskiej w Bełchatowie z dnia 17 marca 2005r. w spawie ustalenia regulaminu udzielania

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego (adresat) Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego 1. Wnioskodawca. Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń) 2. Dane o uczniu. Nazwisko i imię ucznia Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Wniosek o przyznanie stypendium

Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Wniosek o przyznanie stypendium Fundusz Rozwiń skrzydła im. J. i J. Putka Wniosek o przyznanie stypendium 1. Dane osoby ubiegającej się o stypendium Imię i nazwisko... Adres zameldowania ul.... nr domu... nr lokalu... Kod poczt.... poczta...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły) adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych i Alimentacyjnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko osoba

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO * WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO * Dane wnioskodawcy Nazwisko Imię Pokrewieństwo/funkcja (rodzic, prawny opiekun, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły, z urzędu) Telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek

Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 108/10 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia r. 1. Ustalam termin składania wniosków na dofinansowanie zakupu

Zarządzenie Nr 108/10 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia r. 1. Ustalam termin składania wniosków na dofinansowanie zakupu Zarządzenie Nr 108/10 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia 17.08.2010 r. w sprawie ustalenia terminu składania wniosków na dofinansowanie zakupu podręczników dla uczniów objętych Rządowym programem pomocy

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym*

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym* Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym* Proszę o przyznanie stypendium szkolnego za okres od dnia... do dnia 1. DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr PESEL Nr

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO ... (miejscowość i data ) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Na podstawie art. 90 ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U.Z 2004r. Nr 256, poz. 2572 ze zm.) składam wniosek

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu (data wpływu wniosku) Nr wniosku: (wypełnia PCPR w Lublińcu) WNIOSEK o dofinansowanie usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. Strona 1... PCPR 8215/ / /2010 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup materiałów i urządzeń

Bardziej szczegółowo

Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego I. Wnioskodawca. Nazwisko i imię Dane wnioskodawcy (czy jest to rodzic, dyrektor szkoły lub pełnoletni uczeń) Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia 15 37-470 Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Bardziej szczegółowo

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów Załącznik do Uchwały Nr XVIII/206/2005 Rady Gminy Dobrcz z dnia 31 marca 2005 r. Wniosek do Wójta Gminy Dobrcz o przyznanie stypendium szkolnego na okres od września 2017 r. do czerwca 2018 r. dla ucznia/słuchacza

Bardziej szczegółowo

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osób... Wydany przez...

2. Adres zamieszkania(telefon) osoby niepełnosprawnej... PESEL... Seria i nr dowodu osób... Wydany przez... Załącznik Nr...do Zarządzenia Nr... Dyrektora MOPS w Płocku z dnia... Pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Wniosek osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 23/2014 Dyrektora MOPR w Chełmie z dnia 22 grudnia 2014 MOPR.PFRON.41510 - /2015 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna

W N I O S E K o udzielenie pomocy finansowej w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r. Wyprawka szkolna (przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z instrukcją oraz informacjami dodatkowymi strona numer 4 i 5).. nazwisko i imię wnioskodawcy miejscowość, data adres zamieszkania PESEL telefon kontaktowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.4032-2. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DOFINANSOWANIA DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DOFINANSOWANIA DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO Nr wniosku.. WNIOSEK O PRZYZNANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH DOFINANSOWANIA DO ZAKUPU SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO UWAGA: w celu właściwego wypełnienia wniosku prosimy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./. Nazwa podmiotu realizującego: Urząd Gminy Dębno Adres: 32-852 Dębno Wola Dębińska 240 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./. 1.Dane osoby składającej wniosek

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA PROŚBA O POMOC BĘDZIE ROZPATRYWANA TYLKO WTEDY, GDY ZOSTANĄ DO NIEJ DOŁĄCZONE DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO OCENY SYTUACJI RODZINY I DZIECKA WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA data złożenia wniosku Dane

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych

Wniosek o udzielenie dofinansowania na likwidację barier technicznych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym*

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym* Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym* Proszę o przyznanie stypendium szkolnego za okres od dnia... do dnia 1. DANE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr PESEL Nr

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA PROŚBA O POMOC BĘDZIE ROZPATRYWANA TYLKO WTEDY, GDY ZOSTANĄ DO NIEJ DOŁĄCZONE DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO OCENY SYTUACJI RODZINY I DZIECKA WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DLA DZIECKA data złożenia wniosku Dane

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna

Wniosek o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 Wyprawka Szkolna (imię i nazwisko wnioskodawcy).. (miejscowość, data) (adres zamieszkania: ulica) (adres zamieszkania: kod pocztowy, miejscowość) (nr telefonu) Dyrektor I. Dane osobowe ucznia...... (nazwa i adres szkoły)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ... WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka... (imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego lub pełnoletniego ucznia (słuchacza) składającego wniosek)...

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie. w dniu nr WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie. w dniu nr WNIOSEK Powiat Łódzki Wschodni w Łodzi Wniosek przyjęto w PCPR w dniu nr WNIOSEK Osoby niepełnosprawnej o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) WNIOSEK Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy : WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo