Reforma polskiego Systemu Ochrony Zdrowia Uwagi Rzecznika Praw Obywatelskich przedstawione na spotkaniu z Minister Zdrowia w dniu 14 lutego 2008 r.

Transkrypt

1 Reforma polskiego Systemu Ochrony Zdrowia Uwagi Rzecznika Praw Obywatelskich przedstawione na spotkaniu z Minister Zdrowia w dniu 14 lutego 2008 r. Pogłębiający się kryzys w systemie ochrony zdrowia i wynikający z niego brak warunków realizacji konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia stanowią przesłanki szczególnego zainteresowania tym obszarem Rzecznika Praw Obywatelskich. Wszyscy uczestnicy systemu, a w szczególności pacjenci, odczuwają brak gwarancji ze strony państwa. Przed państwem stoi więc obecnie zadanie stworzenia właściwych ram instytucjonalno-prawnych i określenia reguł zapewniających odpowiedni poziom finansowania nowoczesnego systemu ochrony zdrowia, przyjaznego przede wszystkim dla pacjenta, ale także pozostałych stron. W istniejących, dramatycznych wręcz warunkach zadaniem powołanego przez Rzecznika Praw Obywatelskich w 2006 roku Zespołu ekspertów było opracowanie założeń docelowego systemu ochrony zdrowia, zawierającego najważniejsze cechy gwarantujące jego sprawne funkcjonowanie. System powinien być mechanizmem samoregulującym się dzięki decyzjom podmiotów go tworzących. Największym zagrożeniem jest bowiem ręczne sterowanie polityków co nie oznacza, że regulatorem jest rynek. System ochrony zdrowia jest szczególną sferą gospodarowania, dotyczącą zdrowia i życia ludzkiego, i dlatego konieczny jest udział państwa. Polegać on powinien na sformułowaniu odpowiednich przepisów prawnych eliminujących, a co najmniej ograniczających, niesprawności mechanizmu rynkowego i umożliwiających efektywne egzekwowanie praw pacjenta. Elementem niezbędnym jest upowszechnianie wiedzy o ekonomicznych i finansowych uwarunkowaniach systemu ochrony zdrowia i prawach rządzących jego funkcjonowaniem. Bez zrozumienia i przychylności uczestników systemu niemożliwe jest jego stworzenie w postaci zupełnie odmiennej od obecnej, gdzie dominują roszczeniowe postawy ogromnej części społeczeństwa. Jednak trudno będzie zdobyć tę przychylność w sytuacji, kiedy wielu pacjentów nie otrzymuje obecnie świadczeń, które im się słusznie należą, tj. bez których stan ich zdrowia może ulec istotnemu pogorszeniu (szczególnie alarmujące są informacje dotyczące onkologii!). 1

2 Konieczne jest budowanie świadomości wszystkich obywateli oraz poczucia ich odpowiedzialności za własne zdrowie i życie. Racjonalne zachowania, uwzględniające działania profilaktyczne, mogą istotnie wpłynąć na stan zdrowotności społeczeństwa i przesunąć część środków na finansowanie innych procedur medycznych, których poziom skomplikowania i kosztów nieustannie rośnie. Najważniejszą proponowaną zmianą jest likwidacja monopolu NFZ, przy wzmocnieniu pozycji płatnika, i otwarcie przestrzeni dla konkurencji między płatnikami, publicznym(-i) i prywatnym(-i). Płatnicy konkurujący między sobą o świadczeniodawców będą pilnować efektywności kosztowej oraz dbać o jakość świadczeń. Jednocześnie świadczeniodawcy zabiegać będą o kontrakty z płatnikami, dzięki dbałości o efektywność kliniczną i ekonomiczną. Rynek świadczeń medycznych jest jednym z najbardziej zyskownych i do zadań państwa należy stworzenie warunków instytucjonalno-prawnych do zarządzania systemem przez konkurencję przy jednoczesnym zabezpieczeniu praw pacjentów. Po okresie socjalizmu i ukształtowaniu się postaw roszczeniowych niezwykle ważną kwestią jest kształtowanie odpowiedzialności obywatelskiej. Mądry i odpowiedzialny obywatel to także racjonalny i odpowiedzialny pacjent, dbający o swoje zdrowie i ze względu na silne ograniczenie budżetowe systemu, współuczestniczący w finansowaniu leczenia. Dlatego najbardziej bolesną koniecznością jest wprowadzenie dodatkowych, poza obowiązkową składką, opłat w postaci: dodatkowego ubezpieczenia, czyli składek płaconych dobrowolnie lub dopłat bezpośrednich, czyli kosztów pokrywanych bezpośrednio przez pacjenta w przypadku skorzystania z określonego świadczenia medycznego. Zakres i siła koniecznych zmian jest ogromna. Niezbędne jest zwiększenie nakładów na finansowanie systemu ochrony zdrowia. Pacjenci powinni bowiem mieć umożliwiony dostęp do świadczeń medycznych w zakresie i o standardzie, który odpowiada aktualnym potrzebom zdrowotnym społeczeństwa (populacji). Pracownicy służby zdrowia powinni otrzymywać wynagrodzenie adekwatne do wykształcenia i ponoszonej odpowiedzialności, jednakże w wysokości relatywnej do innych wysokokwalifikowanych zawodów i warunków ekonomicznych państwa (na uwzględnienie zasługują jedynie roszczenia usprawiedliwione). Należy zastanowić się nad źródłem pozyskania dodatkowych środków. Oczywiście, podwyższenie składki umożliwi dopływ większej ilości pieniądza do systemu, ale przy odpowiednim zarządzaniu finansami nie wydaje się to być 2

3 konieczne. Sama składka powinna być pobierana przez urzędy skarbowe i powinna być nią objęta jak największa część społeczeństwa, czyli także rolnicy i ta część bezrobotnych, którzy uchylają się od pracy. Niemożliwa jest zmiana systemu ochrony zdrowia bez poruszenia także innych elementów tworzących system finansów publicznych. Docelowo wskazana jest zmiana formuły opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne przez rolników (likwidacja lub gruntowna reforma KRUS 1 ; uwzględniając przyjętą relację miedzy uzyskiwanym dochodem a opłacaną składką, uzasadnianie obecnych zasad ubezpieczenia stosowanych w stosunku do dość licznej grupy społecznej m. in. trudnościami z określeniem zasad służących ustalaniu wysokości przychodowości działalności rolniczej w XXI wieku nie może być wystarczające dla takiego jak obecne uprzywilejowania!) i rewizja polityki socjalnej. Państwa nie stać, aby wszyscy dostawali wszystkie świadczenia przy finansowaniu wyłącznie ze składek, i to płaconych przez część społeczeństwa. Państwo, deklarując dostęp wszystkim obywatelom do wszystkich usług medycznych w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, tworzy warunki do istnienia szarej strefy i drogich usług medycznych dla wybranych. Nie wspominając o tym, że w praktyce łamie zasadę równego dostępu obywateli do usług medycznych. Utrzymywanie wpływów do publicznego systemu ochrony zdrowia na obecnym poziomie wymusza ograniczenie ilości i jakości świadczeń. Obecna składka nie może nam gwarantować odpowiedniej dostępności i poziomu świadczeń. Dlatego trzeba poszukiwać innych rozwiązań. Należy podkreślić, że dalsze równoległe funkcjonowanie systemu prywatnego i publicznego pogłębia różnice wynikające z zasobności portfela poszczególnych osób. Sposób włączenia do systemu dodatkowych strumieni pieniądza stanowi wyzwanie dla Rządu. Nowy system nie powinien w całości zastępować poprzedniego. Podobnie, jak w przypadku reformy emerytalnej, nowy system powinien być wprowadzony dla ludzi do pewnego wieku, np. do 45 roku życia, a następnie obejmować coraz starszych wraz ze starzeniem się początkowej kohorty. Jest to uwarunkowane koniecznością zagwarantowania ludziom starszym, a więc i droższym dla systemu, co najmniej nie gorszych w porównaniu do uczestników zmienionego systemu warunków leczenia. Warszawa, Por. wniosek RPO do Trybunału Konstytucyjnego złożony w dniu 12 listopada 2007 r. 3

4 Tezy dotyczące kierunków zmian systemowych w organizacji i finansowaniu ochrony zdrowia 1. Demonopolizacja płatnika przy wzmocnieniu jego pozycji. Wprowadzenie konkurencji między płatnikami, publicznymi i prywatnymi, w obszarze świadczeń zawartych w koszyku świadczeń gwarantowanych I filar i dodatkowych II filar. Stworzenie UNUZ. a. NFZ BIS Pomysł na reformę polega na stworzeniu równoległego do NFZ płatnika NFZ BIS, działającego jako prywatna instytucja ubezpieczeniowa. Instytucja ta zajęłaby się kontraktowaniem oraz kontrolą umów o realizację świadczeń medycznych. Działałaby na rzecz prywatnych firm ubezpieczeniowych. Miałaby taką samą ofertę ubezpieczeniową i odpowiedzialność. Instytucja ta mogłaby być kontrolowana również przez państwo, np. poprzez wykupienie przez Skarb Państwa części udziałów. Obydwie instytucje podlegałby kontroli państwa poprzez UNUZ (Urząd Nadzoru nad Ubezpieczeniami Zdrowotnymi). Narodowy Fundusz Zdrowia Możliwość ruchu pacjentów Narodowy Fundusz Zdrowia BIS Prywatni Ubezpieczyciele 4

5 Należy podkreślić, że pacjenci w tej koncepcji mają możliwość wyboru płatnika i zawsze mogą go zmienić. Płatnik zobowiązany jest wtedy do przelania całości lub ustalonej wcześniej części budżetu zgromadzonego przez pacjenta z opłacanych przez niego składek. Kosztem wejścia na rynek prywatnego ubezpieczyciela będzie współfinansowanie DRG, koszyka świadczeń gwarantowanych, systemu informatycznego i innych nowoczesnych metod zarządzania w ubezpieczeniach zdrowotnych. 2. Wprowadzenie zasady współodpowiedzialności pacjenta za swoje zdrowie i ograniczenie w ten sposób roszczeniowej postawy niektórych pacjentów w zamian za realny dostęp do świadczeń medycznych przy jednoczesnym wyznaczeniu zakresu obowiązków państwa. a. Zakres odpowiedzialności państwa realizowanej w ramach solidaryzmu społecznego zawiera się w: - obowiązku zdefiniowania koszyka świadczeń gwarantowanych i zapewnienia środków na ich realizację, - zagwarantowaniu dostępu do procedur medycznych ratujących życie, - zapewnieniu opieki medycznej osobom niepełnosprawnym, znajdującym się w trudnej sytuacji materialnej z powodów losowych, chorym psychicznie, kobietom w ciąży, nieletnim, niezależnie od ich sytuacji materialnej - reaktywowania UNUZ-u, tj. instytucji realizującej politykę zdrowotną państwa i później sprawującą kontrolę nad płatnikami. b. Zakres odpowiedzialności (każdego, obywatela, ubezpieczonego, świadczeniobiorcy): partycypacja obywateli w systemie ochrony zdrowia (SOZ) jest obowiązkowa i zgodna z zasadą: każdy stosownie do możliwości bez względu na zakres potrzeb zdrowotnych. Jest to wyraz idei solidaryzmu społecznego. Obywatel ponosi ryzyko związane z ewentualnym nieprzystąpieniem do systemu, przez co podkreśla się suwerenność podejmowanych decyzji i konieczność ponoszenia ich konsekwencji. c. Wzmacnianie postawy odpowiedzialności ubezpieczonego za swoje zdrowie poprzez współpłacenie, np. tzw. opłaty hotelowe i za dostęp do droższych procedur medycznych, w zależności od wypełniania poleceń lekarza, np. schudnij, nie pal, bierz regularnie leki. d. Tworzenie indywidualnych kont, tzw. składka na długie życie. 5

6 3. Obowiązkowa partycypacja obywateli w systemie ochrony zdrowia, zgodnie z zasadą każdy stosownie do możliwości, bez względu na zakres potrzeb zdrowotnych, która oznacza ponoszenie ryzyka związanego z nieprzystąpieniem do systemu ochrony zdrowia, co podkreśla suwerenność podejmowanych decyzji i konieczność ponoszenia konsekwencji. a. Każdy ma obowiązek ubezpieczenia się w pierwszym i drugim filarze. Trzeci filar jest dobrowolny, podobnie jak w systemie emerytalnym. b. Odprowadzanie składek za osoby nie partycypujące w utrzymaniu systemu powinno być zadaniem pomocy społecznej, a więc gminy, a nie budżetu państwa. Tylko na poziomie społeczności lokalnej możliwe jest weryfikowanie realnej sytuacji dochodowej i majątkowej obywateli, stosowanie jakichkolwiek środków dyscyplinujących, zwłaszcza wobec bardzo zróżnicowanej grupy tzw. bezrobotnych. Tylko gmina może wreszcie zidentyfikować osoby, które powinny zostać objęte ubezpieczeniem z urzędu. c. Samorząd nie podejmuje działań z urzędu osoba, która nie jest ubezpieczona, i której nie stać na opłacenie składki na zasadach ogólnych powinna zgłosić się do odpowiedniego organu z wnioskiem o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w ramach pomocy społecznej. To rozwiązanie ma na celu skłonienie zdecydowanie większej liczby osób do samodzielnego opłacania składki. Nastąpiło odwrócenie sytuacji: to obywatel ma obowiązek zapłacenia składki, a jeśli tego nie może zrobić, to musi iść do gminy i wykazać, że tak jest w rzeczywistości. 4. Zdefiniowanie koszyka świadczeń gwarantowanych finansowanych w I filarze ubezpieczenia. Według danych NFZ 80% kosztów ponoszonych jest na 10% procedur: Dla szybkiego osiągnięcia bardzo wyraźnych korzyści wystarczy TE procedury skatalogować i poddać szczegółowej weryfikacji pod kątem: rzeczywistej liczby wykonanych świadczeń, ich kosztów, zasadności ich wykonania. 5. Skonstruowanie trójfilarowego systemu ubezpieczenia zdrowotnego opartego na doświadczeniach reformy emerytalnej. Skorzystajmy z doświadczeń reformy, która uważana jest w Europie za jeden z największych sukcesów. I filar obejmuje świadczenia gwarantowane, II filar 6

7 obejmie świadczenia wymagające dodatkowego ubezpieczenia i składkę na długie życie, III filar obejmuje świadczenia efektywniejsze klinicznie, ale zdecydowanie droższe. 6. Wprowadzenie II i III filara komercyjnych ubezpieczeń gwarantujących dostęp do szerszego zakresu świadczeń, a nie omijania kolejki, podnoszenia standardu pobytowego lub wybór lekarza. a. System ubezpieczeniowy oparty o składkę naliczaną oprócz podatku dochodowego i pobieraną przez US do Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych jest realizacją zasady solidaryzmu społecznego. Rozłożenie obowiązku partycypacji powinno być sprawiedliwe, a więc również rolnicy i część bezrobotnych (co najmniej ci, którzy kilkakrotnie odmówią przyjęcia oferty pracy) powinni być obciążeni obowiązkiem opłacania składki, np. na podstawie posiadanego majątku. Formułę objęcia ubezpieczeniem można określić następująco: każdy, kto płaci podatek, ma płacić składkę, a obowiązek wnoszenia składki jest egzekwowany w trybie publiczno-prawnym. b. Dobrowolne ubezpieczenia dodatkowe można wykupić u ubezpieczycieli prywatnych i publicznych, które podlegają nadzorowi ubezpieczeniowemu i gwarancjom ze strony budżetu państwa: ubezpieczenia komercyjne przyjmą się dopiero za jakieś 10 lat. Na obecnym etapie rozwoju materialnego społeczeństwa nie będzie to znaczące źródło finansowania. 7. Wprowadzenie częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w szpitalach, według zasad stosowanych w zakładach opiekuńczoleczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych w celu zapewnienia pacjentom należytych standardów utrzymania. Ponadto wprowadzenie współpłacenia za wizyty u lekarza. 8. Wprowadzenie standardów procedur medycznych i ustalenie poziomu referencyjnego oddziałów szpitalnych odpowiednio do rodzaju i jakości wykonywanych świadczeń medycznych, a nie według klucza akademickiego. a. Określenie referencyjności szpitali: Powinno nastąpić odejście od sztywnej klasyfikacji. MZ powinno narzucać kwalifikacje personelu i wymagany sprzęt stanowiące warunki konieczne do zastosowania danej procedury medycznej. 7

8 Ponieważ obecnie kwalifikacja (standardy lub wytyczne) odbywa się na podstawie wcześniejszego postępowania i doświadczenia lekarza, a nie po zastosowaniu odpowiedniej procedury, to zaistnieje konieczność wprowadzenia odpowiedzialności za podjętą decyzję o charakterze cywilnym, bądź karnym. System prawny będzie w stanie wyegzekwować wewnętrzną kontrolę bez nadzoru ministra poprzez wypłaty odszkodowań. Pomocną byłaby tutaj instytucja, finansowana przez Ministerstwo Zdrowia, odpowiedzialna za edukację pracowników szpitali. b. Wydaje się, że na początku nie należy wprowadzać żadnych stopni referencyjności, a z czasem przydzielać je oddziałom, a nie szpitalom, ze względu na spełnienie określonych wymogów. Biorąc pod uwagę realia powinniśmy odwołać się do standardów światowych, które na ogół nie są ponad miarę wyśrubowane. Próby wprowadzenia własnych standardów mogą zakończyć się niepowodzeniem ze względu na zbyt trudne/niemożliwe warunki spełnienia procedur narzucone przez ich autorów. Jednocześnie należy udrożnić ścieżkę podnoszenia kwalifikacji lekarzy. c. Prowadzenie przez wojewodów rejestrów szpitali i konieczność uaktualniania ich przez odpowiednie służby. Jest to również miejsce dla instytucji przewodnika dla pacjentów (powołanie takich instytucji jest szczególnie istotne, uwzględniając problemy z pozyskiwaniem informacji w SOZ). 9. Uporządkowanie i zmiana przepisów prawnych regulujących funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia, w tym m. in.: a. umożliwienie funkcjonowanie ZOZ jako spółek prawa handlowego, tj. przedsiębiorstw ponoszących konsekwencje finansowe prowadzonej działalności, b. wprowadzenie faktycznej egzekucji praw pacjenta, np. kolejki w procedurach pilnych powinny być związane z koniecznością wypłacania odszkodowań za uszczerbek na zdrowiu związany ze zbyt długim okresem oczekiwania na udzielenie świadczenia c. poprawa warunków sanitarnych (zaniechanie dalszego przedłużania terminów realizacji programów dostosowawczych), mających istotny wpływ na sytuację epidemiologiczną. 8

9 10. Etapowe wprowadzanie nowych zasad funkcjonowania systemu ochrony zdrowia i ubezpieczeń zdrowotnych dla osób poniżej np. 45 roku życia przy zachowaniu gwarancji bezpieczeństwa zdrowotnego dla osób starszych. Opracowanie merytoryczne: prof. SGH dr hab. Ewelina Nojszewska Grzegorz Nogas 9